Estes géneros consistem em bacilos gram‐negativos espiralados com baixa relação de bases guanosina e citosina do DNA, incapacidade de fermentar ou oxidar glícidos e exigências microaerofílicas de crescimento.
As espécies de Campylobacter e Helicobacter são os membros mais frequentemente isolados e com mais relevância clínica da grande família das Campylobacteriaceae, e por isso apenas estes serão abordados.
Campylobacter
O género Campylobacter consiste em pequenos bacilos gram‐negativos em forma de vírgula ou de gaivota que se locomovem por meio de um flagelo polar. A maioria das espécies é microaeróbia, necessitando de atmosferas com baixos níveis de oxigénio e níveis de hidrogénio e dióxido de carbono aumentados para o crescimento aeróbio.
Estes microrganismos não formam esporos, são oxidase positivos e móveis devido a 1 ou 2 flagelos polares.
As doenças que habitualmente causam são a gastroenterite e septicemia. Sabe‐se que cerca de 5% das gastroenterites são causadas por Campylobacter coli e ainda que o
Campylobacter upsaliensis é possivelmente um agente importante de gastroenterite no
homem.
Por outro lado existe uma outra espécie que desenvolve infecções sistémicas, como é o caso de bacteriémia, tromboflebite séptica, artrite, aborto séptico e meningite, a
Campylobacter fetus.
Fisiologia e Estrutura
Os microrganismos desta espécie possuem uma estrutura de parede celular gram‐ negativa típica, sendo o principal antigénio o lipopolissacárido da membrana externa, no entanto possui ainda numerosos antigénio somáticos O, antigénio flagelares e capsulares termo‐lábeis.
O seu crescimento é favorecido numa atmosfera com baixos níveis de oxigénio e dióxido de carbono aumentado, sabe‐se que no caso particular de C. jejuni a sua temperatura óptima está nos 42º e não nos habituais 37ºC. Uma característica importante é o facto de Campylobacter não ficar retida nos filtros de 0,45 µm, onde a maior parte das outras bactérias ficam. Fig. 39 ‐ Campylobacter
Patogenia e Imunidade
A espécie mais bem estudada é Campylobacter jejuni; tendo sido já detectada a presença de adesinas, enzimas citotóxicas e enterotoxinas, no entanto o seu papel ainda não foi suficientemente bem definido. Os microrganismos morrem quando expostos ao ácido gástrico, e como tal os alimentos ou condições que diminuam a acidez gástrica promovem a doença por esta espécie. A hipogamaglobulinemia é uma condição de risco para a infecção por
C. jejuni, levando a uma doença grave e prolongada.
A doença gastro‐intestinal por C. jejuni leva a lesões histológicas das superfícies mucosas do jejuno, do ílion e do cólon, apresentando‐se ulcerada, edematosa e sanguinolenta. É comum observarem‐se abcessos em forma de cripta nas glândulas epiteliais e infiltração da lâmina própria por neutrófilos, células mononucleadas e eosinófilos. Este processo inflamatório encontra‐se relacionado com a invasão de microrganismos no tecido intestinal. Apesar de esta patologia estar extensamente caracterizada não se conhece ainda o papel das toxinas citopáticas, das enterotoxinas e da actividade endotóxica da C. jejuni. Sabe‐se porém que as estirpes desprovidas de adesinas e/ou de movimento são avirulentas.
A Campylobacter jejuni foi associada à síndrome de Guillain‐Barré17, um distúrbio auto‐ imune do sistema nervoso periférico caracterizado pelo desenvolvimento de fraqueza simétrica durante um período de vários dias, com um longo período de recuperação. Pensa‐se que esta doença esteja relacionada com a reacção antigénica cruzada entre oligassacáridos de
Campylobacter e os glicoesfingolípidos presentes na superfície dos tecidos neurais. Assim a
quando da infecção por Campylobacter os anticorpos produzidos podem ser igualmente dirigidos contra componentes do sistema nervoso, provocando a sua destruição.
A Campylobacter fetus possui uma propensão para se disseminar do tracto gastro‐ intestinal para a corrente sanguínea e focos distais. Esta disseminação é particularmente comum em pacientes debilitados e imunocomprometidos, bem como os que possuam doença hepática, diabetes mellitus, alcoolismo crónico ou neoplasias. O C. fetus é revestido por uma proteína semelhante a uma cápsula (Proteína S) que evita a morte mediada pelo complemento do soro, caso esta cápsula seja removida o microrganismo perde a sua virulência.
Epidemiologia
As infecções por Campylobacter são zoonoses, como uma enorme variedade de animais servindo de reservatório, sendo a transmissão para o homem feita por intermédio de consumo de alimentos, leite ou água contaminados, no caso de o microrganismo ser C. jejuni e C. coli. Para C. upsaliensis a transmissão ocorre geralmente por contacto com cães domésticos. No caso do C. jejuni e C. lari o maior reservatório são as aves, enquanto no caso do C. coli o maior reservatório é o porco. Os alimentos ou substância que reduzem a acidez gástrica reduzem de maneira eficaz a dose infectante18. Poderá ainda existir uma transmissão fecal‐oral de pessoa para pessoa ou pode ocorrer a transmissão por meio de pessoas em contacto com alimentos contaminados. A incidência máxima é observada nos adultos jovens, sendo que nos países em vias de desenvolvimento a doença sintomática ocorre em crianças de pouca idade, sendo o estado de portado assintomático e persistente observado em adultos. 17
Síndrome de Guillain‐Barré ‐ é caracterizada por uma inflamação aguda com perda da mielina dos nervos periféricos e às vezes de raízes nervosas proximais e de nervos cranianos.
18 Dose Infectante – quantidade mínima necessária de microrganismos de uma determinada
Síndromes Clínicas
As infecções gastro‐intestinais causadas por C. jejuni, C. coli, C. upsaliensis e outros patogénos entéricos são observadas mais frequentemente na forma de enterite aguda com diarreia, mal‐estar, febre e dor abdominal. Os pacientes afectados podem ter 10 ou mais evacuações por dia durante o pico da doença, e as fezes podem ser macroscopicamente sanguinolentas. A doença é geralmente auto‐limitada, no entanto pode persistir por uma semana ou mais.
Na apresentação mais comum de infecção por C. fetus o paciente inicialmente apresenta gastroenterite, seguida de septicemia com disseminação para múltiplos órgãos. Sabe‐se que este microrganismo é uma causa comum de abortos espontâneos.
Diagnóstico Laboratorial
Microscopia
Os microrganismos do género Campylobacter são delgados e não podem ser facilmente observados em amostras coradas. O microrganismo, possui uma característica motilidade denominada “em disparada” que através da microscopia de campo escuro ou de contraste de fase em amostras de fezes frescas permite a sua detecção.
Os microrganismos sujeitos a cultura aparecem como pequenos bacilos curvos, isolados ou dispostos aos pares unidos pela extremidade. Cultura No caso de C. jejuni, C. coli e C. upsaliensis o seu isolamento requer crescimento em atmosfera microaerofílica em elevada temperatura de incubação, cerca de 42ºC, e um meio de cultura selectivo. Este meio deve conter sangue ou carbono para remover os radicais de oxigénio tóxicos, e são adicionados antibióticos para inibir o crescimento de microrganismos 19 F – Reacção Fraca 20 V – Reacção Variável 21 S ‐ Suscetível 22 R ‐ Resistente Propriedades Fenotípicas de Espécies Seleccionadas de Campylobacter
Características C. jejuni C. coli C. upsaliensis C. fetus
Oxidase
+
+
+
+
Catalase+
+
‐/F
19+
Redução do Nitrato+
+
+
+
Urease‐
‐
‐
‐
Hidrólise de:‐ Hipurato
+
‐
‐
‐
‐ Indoxil Acetato+
+
+
‐
Crescimento a:‐ 25ºC
‐
‐
‐
+
‐ 37ºC+
+
+
+
‐ 42ºC+
+
+
‐
Crescimento em Glicina a 1%
+
+
V
20+
Suscetibilidade a:
‐ Ácido Nalidíxico
S
21S
S
V
contaminantes. O meio comercial mais utilizado é o Meio de Preston. Os Campylobacter são microrganismos de crescimento lento, exigindo uma incubação de 48 a 72h, ou mais.
Por sua vez no caso de C. fetus não é necessária uma temperatura de 42ºC, sendo que o microrganismo cresce melhor a 25ºC, no entanto continua a ser precisa uma atmosfera microaerofílica.
Identificação
A identificação é baseada nas condições selectivas de crescimento e na morfologia microscópica típica. No entanto a identificação definitiva de todos os microrganismos isolados deve ser feita tendo conta as análises bioquímicas.
Terapêutica, Prevenção e Controlo
A gastroenterite causada por Campylobacter é tipicamente uma infecção auto‐limitada cujo tratamento consiste na reposição dos líquidos e electrólitos perdidos. A antibioticoterapia pode ser utilizada em pacientes com infecções graves ou septicemia. O microrganismos é sensível a uma grande variedade de antibióticos, incluindo Macrólidos, Tetraciclinas, Aminoglicosídeos, Cloranfenicol, Quinolonas, Clindamicina, Amoxicilina e Ácido Clavulânico e Imipenem. A maioria dos microrganismos isolados mostra‐se resistente às penicilinas, Cefalosporinas e Sulfonamidas. A eritromicina constitui o antibiótico de escolha para a terapêutica, sendo a tetraciclina ou as Quinolonas utilizadas como antibióticos secundários.Campylobacter
Fisiologia e Estrutura ‐ Bacilos Delgados e Curvos; ‐ Gram‐Negativos ‐ Não Observáveis em Microscopia de Campo Claro; Virulência ‐ Factores de Adesão, Motilidade e Invasão; ‐ Proteína S inibe ligação de C3b (C. fetus); Epidemiologia ‐ Infecção Zoonótica; ‐ Adquirida por Ingestão de Alimentos Contaminados; ‐ Disseminação Pessoa‐Pessoa pouco provável; ‐ Dose Infectante Alta, reduz drasticamente quando o pH gástrico baixa; ‐ Distribuição Mundial; ‐ Infecção Entérica mais comum nos meses Quentes; Doenças ‐ Gastroenterite; ‐ Septicemia; ‐ Meningite Neo‐Natal e Aborto; ‐ Doença Peri‐odontal; ‐ Gastrite; Diagnóstico ‐ Microscopia não é sensível;‐ Cultura requer meio especializado com baixo teor de O2 e CO2 aumentado e elevadas temperaturas; ‐ Incubação de 2 ou mais dias; ‐ Não Fermentadores; Terapêutica, Prevenção e Controlo ‐ Gastrite: Reposição de Líquidos e Electrólitos;
‐ Gastroenterite e Septicemia: Eritromicina, Tetraciclinas e Quinolonas;
‐ Gastroenterite é evitada pela preparação adequada dos alimentos;
A associação de Amoxicilina e Ácido Clavulânico pode ser utilizada em substituição da Tetraciclina, que é contra indicada em crianças de pouca idade.
As infecções sistémicas são tratadas com Aminoglicosídeos, Cloranfenicol ou Imipenem. Esta terapêutica apenas é eficaz no início da doença.
A prevenção da gastroenterite por Campylobacter inclui a preparação adequada do alimento, a não utilização de lacticínios não pasteurizados e a implementação de medidas para prevenir a contaminação de suprimentos de água. É pouco provável que seja eliminado o estado de portador de Campylobacter em reservatório animais como frangos e perus, assim o risco de infecção a partir destes focos continua.
Helicobacter
Os microrganismos deste género são bacilos gram‐negativos espiralados. A bactérias mais relevante é a Helicobacter pylori que está associada a gastrite, úlcera péptica e adenocarninoma gástrico, e linfomas de células B do tecido linfoide associado a mucosa gástrica.
O tracto intestinal é colonizado por várias espécies de Helicobacter, incluindo Helicobacter cinaedi e
Helicobacter fennelliae que foram
igualmente isolados em homossexuais com proctite, proctocolite ou enterite.
Estes microrganismos caracterizam‐se por serem bacilos gram‐negativos não
esporulados, oxidase e catalase positivos, possuindo mobilidade devido a 1 a 6 flagelos
terminais.
Fisiologia e Estrutura
As espécies de Helicobacter são caracterizadas pela análise da sequências dos genes de rRNA 16S, pelos ácidos gordos celulares e pela presença de flagelos polares. As espécies de
Helicobacter em culturas recentes adquirem uma forma espiralada, no entanto em culturas
mais antigas podem apresentar formas cocóides.
A Helicobacter pylori é móvel, possuindo uma motilidade característica em zigue‐ zague, e produz abundantes quantidades de urease, esta característica é indicadora da patogenicidade do microrganismo. Sabe‐se que este género não fermenta nem oxida glícidos, mas pode metabolizar aminoácidos por vias fermentativas. O crescimento destes microrganismos necessita de um meio suplementado com sangue, soro, carbono, amido ou gema de ovo, em condições microaerofílicas e com temperaturas entre os 30º e os 37ºC.
Patogenia e Imunidade
São vários os factores que contribuem para a inflamação gástrica, salientando‐se a alteração na produção de ácido gástrico e a destruição tecidual, estes factores são característicos de uma infecção por H. pylori.
Sabe‐se que a colonização inicial é facilitada pelo bloqueio de produção de ácido pela
proteína inibidora de ácido da bactéria e pela neutralização dos ácidos gástricos pela amónia
produzida em decorrência da actividade da urease bacteriana. A actividade da urease é aumentada pela proteína do choque térmico que é co‐expressada com a urease na superfície bacteriana. Os microrganismos que são activamente móveis podem atravessar o muco gástrico, alojando‐se neste e estando graças a ele protegidos da acidez gástrica, e aderir às células epiteliais.
A lesão tecidual é mediada por subprodutos da urease, mucinase e fosfolipase, e ainda pela actividade da citotoxina vacuolizante que induz lesão das células epiteliais. Sabe‐se que a urease juntamente com o LPS estimula a respostas inflamatória.
O H. pylori é protegido da fagocitose e da morte intracelular pela produção de
superóxido dismutase e catalase. Este microrganismo produz factores que estimulam a
secreção de IL‐8, factor de activação plaquetar, a hipersecreção de ácido gástrico e a morte programada das células epiteliais gástricas.
Epidemiologia
A colonização por H. pylori em pessoas saudáveis é relativamente baixa durante a infância, mas aumenta até os 45% na população adultos com mais idade. Sabe‐se que 70% a 100% dos pacientes com gastrite, úlcera gástrica ou úlcera duodenal estão infectados por H.
pylori.
Os seres são o reservatório mais importante deste microrganismos, e transmissão se faz mais provavelmente por via fecal‐oral, e por isso sabe‐se que com o aumento das condições de higiene existe uma tendência para diminuir o risco de colonização.
Entretanto estudos indicam que a colonização por H. pylori pode ser um factor protector no caso da doença de refluxo gastro‐esofágico e adenocarcinomas do esófago inferior e da cárdia gástrica.
Síndromes Clínicas
Actualmente existem evidências clínicas definitivas de que o H. pylori é o agente etiológico em praticamente todos os casos de gastrite tipo B. Existe ainda um consenso geral relativamente ao facto de este microrganismos ser a causa da maioria das úlceras gástricas e duodenais, o que se comprova pela cicatrização das úlceras face ao tratamento contra o microrganismo.
A colonização por H. pylori está ainda associada ao linfoma das células B associadas ao tecido linfoide da mucosa gástrica. Assim sendo uma terapia activa contra esta bactéria está associada a uma regressão da neoplasia.
Helicobacter cinaedi e H. fennelliae podem causar gastroenterite e protocolite com
septicemia em homens homossexuais. H. cinaedi pode ainda ser agente de celulite recorrente com febre e bacteriémia em pacientes imunocomprometidos.
Diagnóstico Laboratorial
Microscopia O H. pylori pode ser detectado por exame histológico de biópsias gástricas. Apesar de poder usar‐se H&E ou coloração de Gram, a coloração com prata de Warthin‐Starry é a maissensível, sendo que a análise histológica possui uma especificidade e sensibilidade perto dos 100%.
Teste da Urease
Constitui o método mais rápido de detecção de H. pylori. A grande quantidade de urease produzida pelos microrganismos permite a detecção do subproduto alcalino em menos de 2 horas. A sensibilidade do teste directo, com amostras de biópsias, varia de 75 a 95%, estando a especificidade perto dos 100%.
Cultura
Este microrganismo cresce em meio enriquecido, suplementado com sangue, hemina ou carbono, em atmosfera microaerofílica. A suplementação do meio protege a bactéria dos radicais livres de óxigénio, peróxido de hidrogénio e ácidos gordos. No entanto a cultura é pouco sensível, a não ser que seja obtida de múltiplas amostras de biópsia gástrica.
Identificação
A identificação preliminar dos microrganismos baseia‐se nas suas características de crescimento em condições selectivas, morfologia microscópica típica e detecção da actividade da oxidase, catalase e urease. A identificação definitiva das bactérias deve ser orientada pelas seguintes reacções:
Propriedades Fenotípicas de Espécies Seleccionadas de Helicobacter
Características H. pylori H. cinaedi H. fennelliae
Oxidase
+
+
+
Catalase+
+
+
Redução do Nitrato‐
+
‐
Urease+
‐
‐
Hidrólise de:‐ Hipurato
‐
‐
‐
‐ Indoxil Acetato‐
‐
+
Crescimento a:‐ 25ºC
‐
‐
‐
‐ 37ºC+
+
+
‐ 42ºC‐
‐
‐
Crescimento em Glicina a
1%
‐
+
+
Suscetibilidade a:‐ Ácido Nalidíxico
R
S
S
‐ CefalotinaS
I
23S
SerologiaA infecção por H. pylori estimula a resposta humoral que persiste em resposta à contínua exposição à bactéria. Pelo facto de os títulos de anticorpos persistirem por um longo período de tempo, chegando a anos, o teste não pode ser utilizado para distinguir uma infecção recente de uma mais antiga. Por outro lado este tipo de testes não se demonstra
23
muito relevante pois a quantidade de anticorpos não tem qualquer relação com a gravidade da doença.
Terapêutica, Prevenção e Controlo
Os resultados mais satisfatórios na cura da gastrite ou úlcera péptica foram conseguidos com a combinação de um inibidor da bomba de protões e um ou mais antibióticos. Pode ainda adicionar‐se bismuto24, ou a terapia de combinação de Tetraciclinas, Metronidazol, bismuto e Omeprazol por 2 semanas, apresentando uma taxa de erradicação de mais de 90%.
As infecções por H. cinaedi e H. fennelliae podem ser tratadas com Amoxicilina ou Claritromicina.
Têm sido realizados esforços no sentido de desenvolver uma vacina contra H. pylori, tentando usar‐se a urease e a proteína do choque térmico como alvo, pois estas apenas são expressas na superfície deste microrganismos. 24 Bismuto ‐ é um elemento químico de símbolo Bi. temperatura ambiente, o bismuto encontra‐ se no estado sólido.
Helicobacter pylori
Fisiologia e Estrutura ‐ Bacilos Gram‐Negativos Curvos; ‐ Produção de Urease em elevados Níveis; Virulência ‐ Urease; ‐ Proteína do Choque Térmico; ‐ Proteína Inibitória de Ácido; ‐ Flagelos; ‐ Adesinas; ‐ Mucinase; ‐ Fosfolipases; ‐ Superóxido Dismutase; ‐ Catalase; ‐ Citotoxina da Vacuolização; Epidemiologia ‐ Infecções mais comuns em pessoas de classes sócio‐económicas baixa ou em países em desenvolvimento; ‐ Seres Humanos são o principal reservatório; ‐ Disseminação Pessoa‐Pessoa (Fecal‐Oral); ‐ Não existe reservatório animal; ‐ Ubíquos de Distribuição Mundial; ‐ Sem incidência Sazonal; Doenças ‐ Gastrite, Úlcera péptica e Adenocarcinoma Gástrico (H. pylori); ‐ Gastrite, Septicemia, Protocolite e Celulite (H. cinaedi); ‐ Gastrite, Septicemia e Protocolite (H. fennelliae); ‐ Gastrite (H. canis, H. pullosrum, H. rappini e H. cannadensis); Diagnóstico ‐ Microscopia: análise se biópsia é sensível e específico; ‐ Cultura em condições microaerofílicas; ‐ Crescimento Lento; ‐ Serologia útil na demonstração de exposição a H. pylori; Terapêutica, Prevenção e Controlo ‐ Tetraciclina, Metronidazol, Bismuto e Omeprazol por 2 semanas; ‐ Vacinas para Humanos ainda não disponíveis;Pseudomonas
As Pseudomonas são microrganismos oportunistas de vegetais, animais e seres humanos. Sabe‐se que de todos os microrganismos isolados o mais importante deste género é a Pseudomonas aeruginosa.
A sua distribuição é ubíqua no solo, em matéria orgânica em decomposição, em vegetais e na água. São ainda encontradas em reservatórios hospitalares húmidos, como alimentos, flores cortas, sanitários, esfregões de limpeza, etc. A persistência do estado de portador apenas é comum em doentes imunodeprimidos ou hospitalizados.
Esta distribuição ubíqua no meio‐
ambiente é conseguida pela ausência de necessidades fastidiosas para o crescimento desta bactéria.
As espécies de Pseudomonas também possuem numerosos factores estruturais, enzimas, toxinas que levam a uma elevada virulência, tornando‐as resistentes a grande parte dos antibióticos.
Estes bacilos gram‐negativos são aeróbios, embora algumas espécies possam crescer em ambiente anaeróbio, não fermentam os glícidos, obtendo energia por oxidação dos mesmos. Todos os membros deste género são móveis, com excepção da P. malli.
Esta bactéria não pertence à nossa flora comensal, sendo muitas vezes associada a ambientes hospitalares, como tal adquire elevada importância nas infecções nosocomiais.
Fisiologia e Estrutura
As Pseudomonas são bacilos gram‐negativos rectos ou ligeiramente curvos, com flagelos polares que lhes conferem movimento. Não são fermentadoras, utilizando mecanismos oxidativos tendo como aceitador final o oxigénio.
Apesar de as pseudomonas serão definidos como aeróbios obrigatórios, elas podem
crescer anaeróbiamente, passando a utilizar nitrato ou arginina como aceitador final dos
electrões. A presença de citocromo oxidase em espécies de Pseudomonas é utilizado para as diferenciar das Enterobacteriaceae.
Na microscopia algumas espécies parecem mucoides devido à grande quantidade de cápsula polissacárida disposta em torno de si mesma. Actualmente este género é composto por cerca de 10 espécies e a mais comum e com mais relevo clínico é a Pseudomonas aeruginosa.
Patogenia e Imunidade
A Pseudomonas aeruginosa possui diversos factores de virulência, incluindo componentes estruturais, enzimas e toxinas. Apesar de existirem diversos factores é
complicado perceber qual possui um papel mais importante na infecção, e desse modo pensa‐ se que a infecção resulte de uma virulência multi‐factorial.
‐ Adesinas, através de adesinas presentes nos pilli e outras não associadas a pilli a
bactéria consegue permanecer unida às células do hospedeiro. Os pilli são importantes para a ligação do microrganismo às células epiteliais e são idênticos aos encontrados na Neisseria
gonorrhoeae. A P. aeruginosa produz neuraminidase, que remove os resíduos de ácido siálico
dos receptores dos pillis, aumentando desta forma a aderência das bactérias às células;
‐ Cápsula Polissacárida, a P. aeruginosa produz uma cápsula polissacárida que possui múltiplas funções, uma delas é fixar a bactéria às células epiteliais ou à mucina traqueo‐ brônquica. A cápsula protege ainda o microrganismo da fagocitose e da actividade de alguns antibióticos, como é o caso dos aminoglicosídeos. Sabe‐se que a produção deste mucóide polissacárido é altamente regulada;
‐ Endotoxina, a endotoxina polissacárida é o principal antigénio da parede celular da P.
aeruginosa, sendo o lípido A o responsável por muitos dos efeitos biológicos da síndrome da
sépsis;
‐ Piocianina, sabe‐se que a P. aeruginosa produz um pigmento azul, a piocianina, que catalisa a produção de superóxido e peróxido de hidrogénio. Na presença deste pigmento ocorre a produção do radical hidroxil mais tóxico, o que conduz a uma lesão tecidual. Por outro lado este pigmento vai estimular a resposta inflamatória;
‐ Exotoxina A, pensa‐se que seja um dos factores de virulência mais importante