O espectro de doenças produzido por estas micobactérias tem vindo a ser alargado devido á sua inter‐relação com a SIDA, outras doenças e transplantes de órgãos; em todas estas situações os doentes encontram‐se imunossuprimidos e tornam‐se altamente susceptíveis a microrganismos com baixa virulência. Algumas destas micobactérias desenvolvem uma doença idêntica à Tuberculose: ‐ Mycobacterium bovis; ‐ Mycobacterium kansaii. Outras causam infecções localizadas nos gânglios linfáticos: ‐ Mycobacterium scrofulaceum.
Por últimas as que têm um temperatura óptima mais baixa e que por isso originam infecções cutâneas:
‐ Mycobacterium ulcerans;
‐ Mycobacterium marinum; ‐ Mycobacterium baemophilum.
Grande parte destas micobactérias foi isolada no solo e na água, podendo ocasionalmente infectar animais. Apenas no caso do M. bovis e de outras relacionadas com o M. tuberculosis ocorre transmissão pessoa‐pessoa.
Micobactérias de Crescimento Rápido
Existem 5 membros deste grupo que são reconhecidos como importantes agentes de infecções oportunistas em humanos, sendo os mais frequentemente isolados: ‐ Mycobacterium fortuitum; ‐ Mycobacterium chelonae; ‐ Mycolbacetrium abscessus.As espécies de crescimento rápido possuem um baixo potencial de virulência, coram de forma irregular e são susceptíveis aos antimicrobianos convencionais para micobactérias.
É raro estes microrganismos serem responsáveis por infecções disseminadas, estando mais associadas a infecções dos tecidos subcutâneos, após introdução das bactérias por traumatismo ou acções iatrogénicas. Infelizmente as infecções têm vindo a aumentar, o que se deve ao aumento das intervenções em pacientes cuja vida é prolongada e se encontram em estados de imunossupressão.
Diagnóstico Laboratorial
Teste Cutâneo
A reactividade de uma injecção intradérmica de antigénios micobacterianos pode estabelecer a diferença entre pessoas infectadas e não infectadas. A única evidência de infecções por micobactérias consiste na reacção positiva do teste cutâneo e evidências radiográficas de calcificações dos focos activos iniciais nos pulmões ou em outros órgãos.
Actualmente o antigénio tuberculínico recomendado para estes testes é o PPD da parede celular, sendo inoculado intradérmicamente no doente e a reactividade medida ao fim de 48 horas. Este teste é positivo ao fim de 3 a 4 semanas após a exposição a M. tuberculosis. A exposição a outras micobactérias pode levar a um falso‐positivo, tal como no caso de
pacientes infectados anérgicos podem não apresentar resposta a este teste, o que é particularmente relevante em doentes infectados pelo HIV. A reactividade à lepromina, preparada a partir de M. leprae inactivados, é valiosa na confirmação do diagnóstico de Lepra Tubercolóide. No caso da Lepra Lepromatosa este teste não utilizado porque estes pacientes são anérgicos ao antigénio. Microscopia
A detecção de bacilos ácido‐resistentes em amostra clínica constitui a forma mais rápida de confirmação de doença micobacteriana. Isso pode ser feito corando a amostra com carbofucsina, pelo método de Zeilh‐Neelsen ou de Kinyoun, ou com corantes de auramina e rodamina.
A sensibilidade deste teste é alta para amostras respiratórias de doentes com evidências radiológicas e amostras com numerosas micobactérias isoladas em cultura. Sabe‐se que uma reacção ácido‐resistente positiva corresponde a uma infecciosidade elevada, sendo a especificidade do teste maior do que 95%.
Sondas de Ácido Nucleico
Apesar de a microscopia nos poder informar quanto à presença de doença micobacteriana, não nos é possível através dela saber qual a espécie em causa. Com o intuito de saber qual a espécie foram desenvolvidas técnicas para detectar sequências específicas de ácidos nucleicos micobacterianos presentes em amostras clínicas. Este método é regra geral específico para M. tuberculosis, mas são pouco sensíveis.
Cultura
As micobactérias que causam doença pulmonar, principalmente na presença de evidências radiológicas, são abundantes nas secreções pulmonares. O isolamento do microrganismo é quase garantido a quando da recolha matinal das amostras respiratória pela manhã durante 3 dias consecutivos. Caso a doença seja disseminada para outros locais torna‐ se mais complicado proceder ao isolamento do microrganismo.
O crescimento destas bactérias em cultura é difícil devido ao seu lento crescimento e pelo possível crescimento rápido de outras bactérias contaminantes que irão inibir o crescimento das micobactérias. Para evitar esta situação trata‐se a cultura com álcali, que elimina a maior parte das bactérias de crescimento rápido, no entanto é tolerado pelas micobactérias.
Tradicionalmente a cultura em feita em meio à base de ovo, meio de Lowenstein‐ Jensen, e de gelose, meio de Middlebrook, mas os períodos de incubação eram muito longos. Actualmente surgiram meios especiais que permitem um crescimento mais rápido da maioria das micobactérias, o que reduziu o tempo de cultura de 3 a 4 semanas para 10 a 14 dias.
Identificação Preliminar
As propriedades de crescimento e a morfologia colonial podem ser utilizadas na identificação preliminar das espécies mais comuns de micobactérias, o que se revela importante para medidas de controlo no caso de M. tuberculosis. Assim apenas no caso de ser este microrganismo é que as pessoas devem ser isoladas, e as pessoas em contacto próximo iniciarem um tratamento profilático, pode ainda servir para orientar o tratamento empírico.
Identificação Definitiva
Os testes bioquímicos são o método padrão para identificar as micobactérias, no entanto, mais uma vez, o tempo constitui uma grande limitação, estando os resultados disponíveis após 3 semanas. Outro dos métodos é a analise cromatográfica dos lípidos característicos da parede celular, mas por enquanto as sondas moleculares constituem o método mais específico para identificar definitiva o microrganismos e a sua espécie.
Terapêutica, Prevenção e Controlo
Tratamento O tratamento e a profilaxia das infecções causadas por micobactérias são complexos e difíceis de gerir pelo facto de muitas das micobactérias de crescimento lento serem resistentes à maioria dos antibióticos utilizados com mais frequência. Para contornar estes problemas o tratamento é geralmente feito por longos períodos e de forma ininterrupta, num mínimo de 6 a 9 meses, para evitar que surjam novas resistências. Apesar de todos os cuidados em 1990 registaram‐se os primeiros casos em pacientes com SIDA de M. tuberculosis multi‐ resistentes37.
Actualmente devido a algumas das estirpes já serem resistentes a alguns dos antibacilares utilizados, o esquema terapêutico inicia‐se com Isoniazida, Rifampicina, Pirazinamida e Etambutol ou Estreptomicina durante 2 meses até que se saiba o perfil de sensibilidade da estirpe em causa, podendo a terapêutica ser posteriormente ajustada.
No caso do complexo M. avium a resistência a muitos dos antimicrobianos é igualmente comum, e por isso devem ser tratadas com Claritromicina ou Azitromicina combinadas com Etambutol ou Rifabutina. A duração do tratamento é influenciada pela resposta à terapêutica.
As micobactérias de crescimento rápido são também resistentes a alguns antibióticos, no entanto são susceptíveis à Claritromicina, Imipenem, Amicacina, Cefoxitina e às Sulfonamidas. No caso das infecções estarem associadas à pele ou a próteses pode ser necessário o desbridamento cirúrgico ou a remoção das próteses. Recomenda‐se que forma tubercolóide da lepra seja tratada apenas com Dapsona ou numa associação de Dapsona e Rifampicina. A forma Lepramatosa é mais infecciosa e deve ser tratada com Dapsona, Clofazimina e Rifampicina. Quimioprofilaxia Os esquemas recomendados são: ‐ Isoniazida diariamente ou 2 vezes por semana durante 9 meses; ‐ Rifampicina diariamente durante 4 meses; ‐ Rifampicina e Pirazinamida durante 2 meses.
Caso tenham sido expostos a uma forma multi‐resistente devem receber profilaxia com Pirazinamida associada ao Etambutol ou à Levofloxacina durante 6 a 12 meses.
Imunoprofilaxia
A vacinação com M. bovis atenuado é utilizada em muitos países onde a tuberculose é endémica ou tem uma elevada prevalência. A vacina BCG pode levar a uma redução significativa na incidência de tuberculose em pacientes jovens, mas não pode ser utilizada em paciente imunocomprometidos. Outro dos problemas associados a esta vacina é a possibilidade de dar origem a um teste cutâneo positivo, o que pode persistir por um longo período de tempo.
37 Multi‐Resistência – caracteriza‐se pela resistência a pelo menos um antibiótico de cada
Controlo
Visto que cerca de 1/3 da população Mundial está infectada por M. tuberculosis a eliminação da doença é altamente improvável. Mas esta pode ser controlada pela associação de vigilância activa, intervenção profilática e terapêutica e monotorização cuidadosa dos casos.
Mycobacterium tuberculosis
Fisiologia e Estrutura ‐ Bacilos Aeróbios; ‐ Fracamente Gram‐Positivos e Fortemente Ácido‐Resistentes; ‐ Parede Celular Rico em Lípidos, e por isso é resistente a Desinfectantes, Antibióticos Comuns e Corantes Tradicionais;Virulência ‐ Capaz de Cresce Intracelularmente nos Macrófagos Alveolares Não‐Activados;
‐ A Doença Resulta em Grande Parte da Respostas do Hospedeiro;
Epidemiologia ‐ Destribuição Mundial, cerca de 1/3 da População Mundial Infectada;
‐ Elevado Risco nos Doentes Imunodeprimidos, Toxicodependentes ou Alcoólicos, população de rua ou Indivíduos Expostos à Doença;
‐ Disseminação Pessoa‐Pessoa (Aerossóis);
Doenças ‐ Infecção Primária é Pulmonar;
‐ Disseminação para outras partes do corpo ocorre em doentes imunodeprimidos ou não tratados; Diagnóstico ‐ Microscopia e Cultura são métodos sensíveis e específicos; ‐ Sondas Moleculares são relativamente pouco sensíveis; Terapêutica, Prevenção e Controlo ‐ Esquema com: Isoniazida, Rifampicina, Pirazinamida e Etambutol ou Estreptomicina (9 meses); ‐ Profilaxia:
‐ Isoniazida diariamente ou 2 vezes por semana durante 9 meses;
‐ Rifampina diariamente durante 4 meses; ‐ Rifampina e Pirazinamida durante 2 meses. ‐ Imunoprofilaxia coom BCG;
‐ Controlada pela associação de vigilância activa, intervenção profilática e terapêutica e monotorização cuidadosa dos casos;
Virologia
Mecanismos da Patogenia Viral
Os vírus causam doenças após quebrarem as barreiras protectoras normais do corpo, escaparem ao controlo imunológico e destruiem as células de um tecido importante ou desenvolverem uma resposta inflamatória e imunológica destrutiva. Apesar de muitas vezes a resposta imunológica ser fundamental para a resolução da infecção, esta é em grande parte dos casos o centro da patogenia viral.
A gravidade da doença é determinada por factores virais e por factores do hospedeiro, como é o caso da estirpe viral, do tamanho do inoculo e o estado geral de saúde da pessoa infectada.
Uma determinada doença pode ser causada por vários vírus que possuem um
tropismo tecidual comum, mas por outro lado um mesmo vírus pode causar diversas doenças
ou a infecção ser assintomática.
Muitos vírus codificam actividades que promovem a eficiência da replicação e transmissão virais, o acesso e a ligação do vírus ao tecido alvo, ou a evasão às defesas do hospedeiro e resolução imunológica – factores de virulência. A ausência destes factores, ou a sua perda, conduzem a uma atenuação dos vírus, o que se pode tornar útil para o desenvolver de vacinas.
Etapas Básicas na Doença Viral
No organismo a doença viral progride através de etapas definidas, que são as seguintes:
‐ Aquisição;
‐ Início da Infecção; ‐ Período de Incubação;
O período de incubação pode ser assintomático ou pode manifestar‐se de forma inespecífica – prodómicos. Os sintomas surgem como resultado da destruição tecidual e dos efeitos sistémicos, que são causados tanto por acção directa do vírus como pela resposta do sistema imunitário. Na fase terminal, quando o organismo repara o dano, os sintomas podem persistir, a esta fase dá‐se o nome de fase de convalescença.