O aspecto mais importantes do tratamento da Difteria é a administração da antitoxina diftérica para neutralizar especificamente a exotoxina antes da sua ligação às células do hospedeiro, pois uma vez internalizada a morte celular é inevitável.
A antibioticoterapia com Penicilina ou Eritromicina também é utilizada para eliminar o microrganismo e paralisar a produção da toxina. O repouso, o isolamento para evitar a disseminação secundária e a manutenção de uma via aérea desobstruída em pacientes com dificuldades respiratórias são medidas indispensáveis ao tratamento e controlo da infecção.
A imunidade à Difteria é medida pelo teste de Schick que mede os anticorpos neutralizantes presentes no indivíduo. Pessoas que estejam em contacto com pacientes devem efectuar culturas de amostras da nasofaringe e iniciar terapêutica profilática com Penicilina ou Eritromicina.
As pessoas expostas à Difteria Cutânea devem ser tratadas da mesma maneira que aquelas que foram exposta á difteria respiratória, no entanto se a infecção for causada por uma estirpe não‐toxigénica é desnecessário instituir a profilaxia nos contactos.
Corynebacterium jeikeium
Responsável por septicémia, endocardite, infecções em feridas, infecções por corpo estranho e infecções oportunistas. É resistente a muitos antibióticos, sendo a Vancomicina aquele que surte algum efeito.
Corynebacterium urealyticum
Responsável por infecção urinária (muito incidente em indivíduos que realizam diálise peritoneal ambulatória), septicemia, endocardite e infecções oportunistas. Não apresenta resistência a antibióticos.Pasteurellaceae
Os membros da família Pasteurellaceae são pequenos bacilos, gram‐negativos, não
formadores de esporos, imóveis, aeróbios ou anaeróbios facultativos. Quando observadas em
culturas jovens apresentam cápsula, o que deixa de se verificar em culturas envelhecidas. Grande parte destes microrganismos têm exigências fastidiosas de crescimento, necessitando de meios de cultura enriquecidos para o seu isolamento.
Haemophilus
Os microrganismos deste género são pequenos bacilos gram‐negativos, algumas vezes pleomórficos, aeróbios ou anaeróbios facultativos, catalase variável e oxidase‐positivos. São parasitas obrigatórios encontrados nas mucosas de animais e seres humanos.
O Haemophilus influenzae é a espécie mais frequentemente associada a doença, mas existem outras espécies com importância clínica, como é o caso de Haemophilus parainfluenzae e
Haemophilus ducreyi.
Esta família distingue‐se facilmente das Enterobacteriaceae pela presença de oxidase.
Fisiologia e Estrutura
A maioria das espécies de Haemophilus necessita de meios de cultura enriquecidos com factores estimuladores de crescimento, Factor X e V. Deve ser utilizada a Gelose de Chocolate, pois com o aquecimento do sangue de Carneiro são destruídos os inibidores do Factor V.
A parede celular apresenta uma estrutura idêntica à dos outros bacilos gram‐ negativos, apresentando o lipolissacárido com função de Endotoxina e outras proteínas estirpe‐específicas encontradas na membrana externa.
A superfície de muitas das estirpes de H. influenzae é coberta por uma cápsula de polissacárido, tendo já sido identificados seis soro‐tipos de antigénios. A espécie H. influenzae encontra‐se dividida em oito bio‐tipos tendo em conta: ‐ Produção de Indol; ‐ Actividade da Urease; ‐ Actividade da Ornitina Descarboxilase;
Patogenia e Imunidade
As espécies Haemophilus, especialmente Haemophilus parainfluenzae e Haemophilus
influenzae não capsulado, colonizam as vias aéreas superiores, podendo disseminar‐se para o
ouvido médio, seios peri‐nasais, vias aéreas inferiores, causando doença.
A colonização da orofaringe com H. influenzae é mediada por pillis e outras adesinas, sendo que componentes da parede celular comprometem a função dos cílios e consequente
lesão no epitélio respiratório. As bactérias podem atravessar a barreira de células endoteliais ou epiteliais e entrar na corrente sanguínea. O principal factor de virulência do H. influenzae tipo B é a sua cápsula antifagocítica. Sendo que os anticorpos dirigidos para este componente promovem uma fagocitose activa e a actividade bactericida do sistema de complemento.
A gravidade da doença sistémica está inversamente relacionada com a taxa de eliminação das bactérias da corrente sanguínea.
Epidemiologia
As espécies Haemophilus são encontradas em quase todos os indivíduos, e apesar de o
H. influenzae tipo B ser o mais patogénico ele é raramente isolado em crianças saudáveis.
Contrariamente o H. parainfluenzae constitui cerca de 10% da flora microbiana da saliva, estando outras espécies associadas à placa dental ou peri‐odontal.
Antes da introdução das vacinas conjugadas contra H. influenzae este microrganismo constituía uma das grandes causas de infecção nas crianças com menos de 5 anos, sendo que as primeiras vacinas apenas protegiam crianças com mais de 18 meses. Só com as vacinas contendo antigénios PRP purificados conjugados com proteínas transportadoras passou a existir uma resposta humoral eficaz a partir dos 2 meses.
As infecções dos ouvidos e dos seios peri‐nasais são consideradas doenças pediátricas, mas podem ocorrer nos adultos. A doença pulmonar afecta mais os idosos, principalmente os com doença pulmonar obstrutiva ou condições que predispõem a aspiração.
O H. ducreyi é uma causa importante de úlceras genitais, sendo mais comum nos países em vias de desenvolvimento do que nos já desenvolvidos. Revela‐se importante pelo necessidade de diagnóstico diferencial entre a infecção por este microrganismo e a Sífilis, sendo que a grande diferença no exam objectivo baseia‐se no facto de a úlcera na Sífilis ser indolor e nesta caso é extremamente dolorosa e incómoda.
Síndromes Clínicas
As síndromes clínicas que podem ser observadas em pacientes infectados por H.
influenzae são as seguintes:
‐ Meningite, o H. influenzae tipo B era a causa mais comum de meningite pediátrica antes da introdução das vacinas conjugadas. Os sintomas iniciais consistem em história de 1 a 3 dias de infecção ligeira das vias aéreas superiores, seguida dos sinais típicos de meningite;
‐ Epiglotite, é caracterizada por celulite e edema dos tecidos supraglóticos, constituindo uma doença essencialmente pediátrica, podendo constituir uma emergência médica. As crianças com epligotite apresentem faringite, febre e dificuldade respiratória, que podem progredir rapidamente para a completa obstrução das vias aéreas e morte;
‐ Celulite, tal como a meningite e epligotite, também esta é uma doença pediátrica causada por H. influenzae que foi eliminada em grande parte pela vacinação. Os sintomas são febre e celulite caracterizada pelo desenvolver de placas rubrocianóticas nas bochechas ou em áreas peri‐orbitárias;
‐ Artrite, antes das vacinas constituía a forma mais comum de artrite em crianças com menos de 2 anos, sendo geralmente detectada nas grandes articulações. E muito rara em adultos, afectando geralmente apenas os pacientes imunocomprometidos ou com lesões articulares prévias;
‐ Otite, Sinusite e Doenças das Vias Aéreas, geralmente são causadas pelas estirpes não‐capsuladas de H. influenzae, pois estas na sua maioria são microrganismos oportunistas
que causam infecções nas vias aéreas superiores e inferiores. A pneumonia primária é rara em crianças e adultos que apresentem uma função pulmonar normal;
‐ Conjuntivite e Febre Purpúrica Brasileira, tanto a conjuntivite epidémica como a endémica podem ser causadas pelo H. influenzae. Sabe‐se ainda que uma estirpe específica do
H. influenzae do biogrupo aegyptius é a causa da febre purpúria brasileira, que é uma doença
pediátrica caracterizada por uma conjuntivite seguida de início agudo de febre, vómitos e dores abdominais;
‐ Cancróide, é uma doença sexualmente transmitida, mais frequentemente detectada nos homens, o que deriva do facto de muitas das mulheres serem assintomáticas. Após 5 a 7 dias da exposição ao microrganismo verifica‐se o aparecer de um pústula com base eritematosa na região genital ou peri‐anal, de seguida a lesão sofre ulceração e torna‐se dolorosa;
‐ Outras Infecções, outras espécies de Haemophilus podem causar infecções oportunistas como otite média, conjuntivite, sinusite, meningite e abcessos dentários. No caso de H. aphrophilus podem disseminar‐se da boca até à corrente sanguínea e então infectar uma válvula cardíaca previamente danificada, levando a uma endocardite sub‐aguda.
Diagnóstico Laboratorial
Colheita e Transporte das Amostras
É necessária a obtenção de amostras de líquido cefalorraquidiano e sangue para o diagnóstico de meningite causada por Haemophilus. A hemocultura deve ser realizada para o diagnóstico de epiglotite, celulite, artrite ou pneumonia.
A cultura do material obtido por aspiração directa com agulha é necessária para a confirmação microbiológica de diagnóstico de infecções das vias aéreas superiores.
As amostras não devem colhidas na faringe posterior em pacientes com suspeita de epiglotite, visto que este procedimento pode estimular a tosse e provocar a obstrução das vias aéreas.
No caso de detecção de H. ducreyi deve ser utilizada uma zaragatoa humedecida para recolher material da base da úlcera. O laboratório deve ser informado da suspeita destes microrganismos, uma vez que este necessita de meios de cultura especiais.
Microscopia
Se for feita de forma cuidada a detecção de espécies de Haemophilus é tão sensível quanto específica. No caso de meningite são identificados cocobacilos gram‐negativos no líquido cefalorraquidiano, sendo a coloração de Gram utilizada para o diagnóstico rápido de artrite e de doenças do tracto respiratório inferior causadas por estes microrganismo.
Cultura
É relativamente fácil o isolamento de H. influenzae a partir de amostras clínicas quando são utilizados meios de cultura suplementados com factores de crescimento. A gelose de chocolate ou a gelose de Levinthal é utilizado na maioria dos laboratório para a sua cultura.
Pode ainda surgir o fenómeno de satelitismo, que neste caso de caracteriza pelo crescimento em redor de colónias de Staphylococcus aureus
em gelose de sangue, o que é Fig. 38 ‐ Cutura de Haemophilus influenzae (Fenómeno de Satelismo)
conseguido pela obtenção do factor V intracelular proveniente da lise dos eritrócitos mediada pelos S. aureus.
O crescimento de Haemophilus é lento pois grande parte dos meios comercializados não possui suplementos de Factor X e V. Caso a cultura seja incubada num meio anaeróbio o
H. influenzae não necessita do Factor X para o seu crescimento.
Detecção de Antigénio
A detecção imunológica do antigénio de H. influenzae é um método rápido e sensível para o diagnóstico de doença causada pelo H. influenzae tipo B. No entanto este teste é limitado, pois apenas possui especificidade para esta estirpe, sendo que as restantes não possuem reacção positiva. Identificação O H. influenzae é facilmente identificado pela demonstração da exigências do Factor X e V e pelas suas propriedades bioquímicas.
Haemophilus
Fisiologia e Estrutura ‐ Pequenos Bacilos ou Coco‐Bacilos, Pleomórficos; ‐ Gram‐Negativos; ‐ Anaeróbios Facultativos e Fermentadores; ‐ Necessita dos Factores de Crescimento X e V; Virulência ‐ H. influenza tipo b é o mais virulento, pela presença de PRP; ‐ Aderência mediada por pilli e proteínas não‐pilli;Epidemiologia ‐ Haemophilus não capsulados colonizam os humanos normalmente;
‐ H. influenza tipo b é incomum na flora microbiana normal; ‐ Doenças associadas a crianças e ausentes na população imunizada;
‐ A maior parte das infecções é endógena, com excepção do H.
ducreyi, cuja transmissão é feita por via sexual;
‐ Grupo de Risco: doentes com baixos níveis de anticorpos, com deficiência do complemento e com esplenectomia; Doenças ‐ Meningite; ‐ Epiglotite; ‐ Celulite; ‐ Artrite; ‐ Otite e Sinusite; ‐ Doenças das Vias Aéreas Inferiores; ‐ Conjuntivite; ‐ Infecção Genital Ulcerativa (H. ducreyi); Diagnóstico ‐ Análise Microscópica do LCR, Liquido Sinovial e Expectoração; ‐ Cultura em Gelose de Chocolate; ‐ Testes de Detecção de Antigénio H. influenza tornaram‐se menos úteis com a introdução da vacinação; Terapêutica, Prevenção e Controlo ‐ Cefalosporinas de Largo Espectro; ‐ Azitromicina ou Fluoroquinolonas; ‐ Muitas estirpes são resistentes às Penicilinas; ‐ Vacinação com PRP impede infecção por H. influenza tipo b; ‐ Profilaxia com Rifampicina em crianças de alto risco;
O H. influenzae é catalase‐positivo, necessita de Factor X e V, consegue fermentar apenas glicose.
O H. parainfluenzae pode ser catalase‐positivo, necessita apenas de Factor V e fermenta glicose e sacarose.
Terapêutica, Prevenção e Controlo
Os pacientes com infecções sistémicas provocadas por H. influenzae necessitam de terapêutica antimicrobiana imediata, pois as taxas de mortalidade para a epiglotite e meningite se aproximam de 100%.
As infecções graves são tratadas com Cefalosporinas de amplo espectro.
As infecções menos graves, como sinusites e otites, podem ser tratadas com Ampicilina ou Amoxicilina com Ácido Clavulânico, uma Cefalosporina de 3ª Geração, Azitromicina ou uma Fluroquinolona.
A principal medida de prevenção contra o H. influenzae do tipo B consiste na vacinação eficaz. A quimioprofilaxia antibiótica é utilizada para eliminar o estado de H. influenzae do tipo B em crianças com alto risco de adquirir a doença, tendo sido utilizada a Rifampicina nestas situações.