Spirochaetales foram agrupadas com base nas suas propriedades morfológicas comuns. As espiroquetas são microrganismos gram‐ negativos, delgadas e helicoidais. Desta grande
família apenas três géneros são responsáveis por doença humana: Treponema, Borrelia e
Leptospira.
Em baixo podemos encontrar resumido a associação entre o género, a espécie e a patologia: ‐ Género Treponema: ‐ Treponema pallidum pallidum Sífilis ‐ Treponema pallidum pertenue Framboésia ‐ Treponema pallidum endemicum Bejel ‐ Treponema carateum Pinta ‐ Género Borrelia: ‐ Borrelia spp. Febre Recorrente Endémica ‐ Borrelia recurrentis Febre Recorrente Epidémica ‐ Borrelia burgdorferi Doença de Lyme ‐ Género Leptospira: ‐ Leptospira interrogans Leptospirose
Treponema
As duas espécies de treponema que causam doença humana são Treponema pallidum e Treponema carateum. Estes dois microrganismos são diferentes pelas suas características epidemiológicas e manifestações clínicas. O Treponema pallidum pallidum é o agente etiológico da doença venérea Sífilis.Fisiologia e Estrutura
A espiroqueta patogénica é exclusiva dos humanos, como causadora de doença. A T. pallidum é uma espiroqueta delgada incapaz de sobreviver em culturas sem células. Já foramconsiderados anaeróbios estritos, mas sabe‐se hoje que são capazes de utilizar a glicose de forma oxidativa.
As formas móveis podem ser visualizadas em microscopia de campo escuro ou por coloração com anticorpos marcados com corantes fluorescentes.
Patogenia e Imunidade
As proteínas de membrana externa estão associadas à aderência à superfície das células do hospedeiro, e mediante a produção de hialuronidase as estirpes virulentas podem forma facilitada invadirem os territórios vasculares. As estirpes virulências são ainda recobertas por fibronectina, sendo este um mecanismo de escape à fagocitose.
A destruição e lesões teciduais verificadas na sífilis são consequência da respostas imunitária do paciente, ocorrendo 3 fases distintas:
‐ Fase Inicial ou Primária, é caracterizada por uma ou mais lesões cutâneas indolores no local de penetração das espiroquetas. Os microrganismos são ingeridos pelas células fagocíticas, no entanto é frequente a sua sobrevivência intra‐celular;
‐ Fase Secundária, surgem os sinais clínicos da doença disseminada, com a presença de lesões cutâneas em toda a superfície do corpo. Pode ocorrer a remissão espontânea após o estágio primário ou secundário, ou a doença pode progredir para uma outra fase; ‐ Fase Tardia, nesta fase quase todos os tecidos podem ser afectados. Verifica‐se um elevado número de microrganismo na fase primária e secundária, o que revela um enorme risco de contágio.
Epidemiologia
A sífilis é encontrada no mundo inteiro e constitui a 3ª doença bacteriana sexualmente transmitida mais comum nos EUA.A sífilis natural é exclusiva dos Humanos e não possui outros hospedeiros naturais,
sendo o seu agente, T. pallidum, extremamente lábil e incapaz de sobreviver à exposição à desidratação ou a desinfectantes. A via mais comum de transmissão é através do contacto sexual directo, mas pode ainda ser adquirida de forma congénita ou por transfusão de sangue. Apesar de ser uma das doenças mais comuns, a sífilis não é uma doença altamente contagiosa. A transmissão congénita de mãe para o feto pode ocorrer em qualquer altura da gestação.
Apesar da redução da duração da infectividade dos indivíduos infectados devido ao uso dos antibióticos, a incidência de sífilis primária e secundária permanece elevada como consequência de determinadas práticas sexuais e prostituição como meio de manter o vício das drogas.
Síndromes Clínicas
Vamos dividir consoante os vários estágios da doença: ‐ Sífilis Primária, as lesões cutâneas surgem no local onde a espiroqueta é inoculada. No caso de pacientes imunodeprimidos podem surgir múltiplas lesões disseminadas. A lesão inicia‐se como uma pápula, mas sofre erosão, tornando‐se uma úlcera26 indolor com bordos elevados. Na maioria dos indivíduos verifica‐se linfoadenopatia27 regional indolor após 1 a 2 semanas do aparecimento das lesões. Durante esta fase devido ao grande número de microrganismos ocorre com frequência a disseminação sistémica por meio da corrente sanguínea e linfática. Ao fim de cerca de 2 meses estas lesões desaparecem, o que induz uma sensação de alívio enganadora;‐ Sífilis Secundária, caracteriza‐se pela evidência da doença disseminada, apresentado o doente um síndrome semelhante à gripe, com dores de garganta, cefaleias, febre, mialgias, anorexia, linfoadenopatia e exantema28 muco‐cutâneo generalizado. O exantema na sífilis
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Úlcera ‐ é o nome genérico dado a quaisquer lesões superficiais em tecido cutâneo ou mucoso.
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Linfoadenopatias ‐ é o crescimento de um ou mais gânglios linfáticos, especialmente dos situados no pescoço, axilas e virilhas. É um sintoma de muitas doenças.
28 Exantema ‐ é uma erupção cutânea que ocorre em consequência de doenças agudas
provocadas por vírus ou cocos, como o sarampo ou a escarlatina, e também por parasitas helmintas, como o Schistosoma mansoni, durante a fase inicial. Exantema também é sinónimo de rash cutâneo, que pode ser causado em decorrência do uso de alguns medicamentos. O rash tem aspecto avermelhado e pode se elevar na pele.
secundária é altamente infeccioso, particularmente as lesões denominadas condiloma lata. O exantema e os sintomas gradualmente sofrem resoluação espontânea, e o paciente entra num estado latente;
‐ Sífilis Tardia, surge num número muito reduzido de casos e consiste numa inflamação crónica difusa que pode causar a destruição devastadora de qualquer órgão. Surgem lesões granulomatosas na pela, ossos e outros tecidos. Nesta fase pode surgir a neurosífilis, sífilis cardiovascular, etc; ‐ Sífilis Congénita, as infecções in útero podem resultar em doença fetal grave, levando a infecções latentes, malformações ou morte do feto. É frequente a destruição óssea tardia e sífilis cardiovascular em lactentes não tratados que sobreviveram ao estágio inicial da doença.
Diagnóstico Laboratorial
MicroscopiaO diagnóstico de sífilis primária, secundária ou congénita pode ser feito pelo exame microscópio de campo escuro do exsudado das lesões cutâneas. Este exame apenas é fidedigno quando na amostra colhida é possível identificar espiroquetas moveis. O Treponema
pallidum pode ainda ser identificado utilizando anticorpos específicos marcados com
fluoresceína. Cultura Não devem ser realizados esforços no sentido de cultivar o microrganismo, pois este não cresce em meio artificial. Serologia A sífilis é diagnosticada na maior parte dos pacientes com base nos testes serológicos. Os testes serológicos podem ser divididos em não‐treponémicos e treponémicos. Os primeiros medem os anticorpos IgG e IgM desenvolvidos contra os lípidos libertados das células lesadas durante os estádios iniciais da doença e presentes na superfície do treponema. O antigénio utilizado nos testes não‐treponémicos é a cardiolipina, sendo os testes mais utilizados o VDRL e o RPR. Apenas o teste VDRL deve ser utilizado no LCR de pacientes com suspeita de neurosífilis.
Os testes treponémicos são anticorpos específicos utilizados para confirmar as reacções positivas obtidas nos testes VDRL e RPR. Na sífilis primária os resultados dos testes treponémicos também podem ser positivos antes dos testes não terponémicos se tornarem positivos. Os testes mais utilizados são o FTA‐ABS e o MHA‐TP. Sendo o segundo tecnicamente mais fácil e os resultados mais fáceis de interpretar.
As reacções positivas com testes não‐treponémicos surgem tardiamente durante a primeira fase da doença e as evidências sorológicas são negativas em muitos pacientes com lesões cutâneas. Os resultados serológicos tornam‐ se positivos após 3 meses e permanecem positivos em pacientes com sífilis secundária não tratada.
sucedido da sífilis primária ou secundária, e em menor grau da sífilis tardia, leva a uma diminuição dos títulos medidos nos testes VDRL e RPR.
Os testes treponémicos são menos influenciados pelo tratamento, existindo soroconversão em menos de 25% dos doentes tratados com sucesso durante o estágio primário.
Os falso‐positivos surgem com elevada frequência em pacientes com doenças auto‐ imunes ou infecções que envolvam o fígado ou que causem uma extensa destruição tecidual. Os resultados positivos dos testes serológicos em lactentes de mães infectadas podem representar transferência passiva de anticorpos (IgG) ou uma resposta imunológica específica à infecção pelo treponema (IgM).
RPR TPHA (IgM e IgG) FTA‐ABS (IgM) Clínica
+ + ‐ ‐ ‐ + Sífilis Primária + + + Sífilis Secundária ‐ + + Sífilis Latente ou Tratada ‐ + ‐ Sífilis Tratada
Treponema
Fisiologia e Estrutura ‐ Espiroqueta delgada; ‐ Microscopia de Campo Escuro; ‐ Não cresce in vitro; Virulência ‐ Adesinas; ‐ Hialuronidase ‐ Coagulação do Fibrinogénio; ‐ Destruição tecidual resulta da resposta do hospedeiro; Epidemiologia ‐ O homem é o único hospedeiro natural‐ A sífilis venérea é transmitida por contacto sexual ou de forma congénita; ‐ Os pacientes de risco são adultos e crianças em contacto com lesões infecciosas; ‐ A sífilis venérea tem distribuição mundial; ‐ Não existe incidência sazonal; Doenças ‐ Sífilis venérea (Treponema pallidum pallidum); ‐ Sífilis endémica (Treponema pallidum endemicum); ‐ Bouba (Treponema pallidum pertenue); ‐ Pinta (Treponema carateum); Diagnóstico ‐ Microscopia de Campo Escuro; ‐ Coloração com Anticorpos Fluorescentes; ‐ Não se realiza cultura; ‐ Testes Não‐Treponémicos: ‐ VDRL ‐ RPR (mais utilizado) ‐ Testes Treponémicos: ‐ FTA‐ABS ‐ MHA‐TP Terapêutica, Prevenção e Controlo ‐ A Penicilina é o antibiótico de eleição; ‐ Tetraciclina, Eritromicina ou Cloranfenicol no caso de alergia; ‐ Prevenção por meio de práticas sexuais seguras; ‐ Parceiros de pacientes infectados devem ser tratados; ‐ A sífilis endémica, a Bouba e a Pinta podem ser elimindas por meio de medidas sanitárias adequadas;
Terapêutica, Prevenção e Controlo
A Penicilina constitui o fármaco de eleição no tratamento das infecções por
Treponema pallidum. Nos estágios iniciais da sífilis é recomendada a Penicilina benzatina de
acção prolongada, sendo a penicilina G indicada nos casos de sífilis congénita e tardia.
A Tetraciclina e a Doxiciclina podem ser utilizadas no caso de pacientes alérgicos à Penicilina.
Nos casos de neurosífilis apenas a Penicilina pode ser utilizada, pelo que os pacientes alérgicos devem ser dessensibilizados, o que se aplica igualmente às mulheres grávida alérgicas que não devem ser tratadas com Tetraciclinas.
A sífilis só pode ser controlada através da prática de sexo seguro, bem como o contacto adequado e tratamento de parceiros sexuais de pacientes que apresentam registo de infecção.
Borrelia
Os membros do género Borrelia são agentes de duas importantes patologias humanas, a febre recorrente e a doença de Lyme. A febre recorrente é caracterizada por episódios recorrentes de febre e septicemia separados por períodos afebris. Existem duas formas da doença:‐ Febre Recorrente Epidémica, cujo agente é a Borrelia recurrentis e a transmissão é mediada pelo piolho Pediculus humanus;
‐ Febre Recorrente Endémica, que pode ser causada por 15 espécies diferentes de
Borrelia e é transmitida por carraças, Ornithodoros.
Quanto á doença de Lyme sabe‐se que a sua transmissão é feita por intermédio de uma carraça, podendo apresentar diversas manifestações, nomeadamente anormalidades dermatológicas, reumatológicas, neurológicas e cardíacas. Existem pelo menos 10 espécies de
Borrelia responsáveis por esta doença em humanos e animais. Destas 3 causam doença em
Humano, B. burgdorferi, B. garinii e B. afzelii. Neste capítulo iremos abordar os assuntos à luz da Borrelia burgdorferi.
Fisiologia e Estrutura
Os membros deste género são bacilos gram‐negativos que coram fracamente e são semelhantes a outras espiroquetas, sendo maiores do que as restantes.
Coram bem com corantes de anilina e são facilmente identificados em esfregaços de sangue de pacientes com febre recorrente, mas não com doença de Lyme.
Apresentam flagelos periplasmáticos entre o cilindro periplasmático e o invólucro externo, os quais são responsáveis pela sua motilidade sinuosa. As borrélias são microrganismos microaerofílicos e possuem exigências nutricionais complexas, o que torna difícil a sua cultura. Devido a este facto o diagnóstico é geralmente feito por microscopia ou testes serológicos.
Patogenia e Imunidade
Os membros deste género não produzem toxinas e são rapidamente eliminados quando o hospedeiro desenvolve uma resposta imunitária humoral específica. Os ciclos febris e afebris devem‐se ao facto de a borrélia sofrer variação antigénica. Quando existe a formação de IgM específicos ocorre a aglutinação com lise mediada pelo complemento, sendo as
bactérias rapidamente eliminadas da corrente sanguínea. Em simultâneo os microrganismos que colonizam os tecidos internos podem alterar as suas proteínas de revestimento externo e surgirem como microrganismos antigénicamente novos. As manifestações da febre recorrente são em parte uma resposta à libertação de endotoxina.
Epidemiologia
O agente etiológico da febre recorrente epidémica transmitida por piolho é o B.
recurrentis, o vector é o piolho que parasita o corpo do homem e o ser humano o único
reservatório. Os piolhos infectados possuem um tempo de vida limitado e por isso a manutenção da doença necessita de condições de aglomerações sem medidas sanitárias, como é o caso de guerras ou desastres naturais.
A febre recorrente endémica transmitida por carraça é uma doença zoonótica, que possui como principal reservatório os roedores, pequenos mamíferos e carraças, sendo em grande número as espécies de Borrelia responsáveis por esta doença. Contrariamente ao que acontece nas infecções transmitidas por piolhos, as borrélias que causam doença endémica produzem infecção disseminada nas carraças, assim sendo estas podem sobreviver e manter um reservatório endémico de infecção por transmissão transovariana.
Apesar de a doença poder ser observada durante todo o ano, os pacientes são infectados em grande número nos meses de Maio a Agosto.
Síndromes Clínicas
Como já foi dito anteriormente este género possui duas grandes doenças associadas a ele:‐ Febre Recorrente, apesar de existirem duas formas desta doença as manifestações clínicas são as mesmas. Após um período de incubação de cerca de uma semana a doença manifesta‐se com o inicio súbdito de calafrios, febre, mialgias e cefaleias. É frequente os pacientes apresentarem esplenomegalia e hepatomegalia. Estes sintomas correspondem à fase de bacteriémia da doença e desaparecem ao fim de 3 a 7 dias. A bacteriémia e a febre surgem de novo após o período de 1 semana afebril. É característica a ocorrência de uma única recaída na doença transmitida por piolho, no entanto na transmitida por carraça é comum existirem múltiplas recaídas;
‐ Doenças de Lyme, as directrizes para a definição do quadro clínico da doença são a presença de um eritema29 migratório, o comprometimento do sistema muscoloesquelético, sistema nervoso central ou cardiovascular e a confirmação laboratorial da infecção. Sendo que para o Diagnóstico Laboratorial necessita de pelo menos um dos seguintes aspectos: isolamento de Borrelia burgdorferi, demonstração de anticorpos IgM e IgG contra espiroquetas ou aumento significativo do título de anticorpos entre as amostras de soro das fases aguda e convalescente. O período de incubação dura entre 3 a 30 dias, desenvolvendo‐se lesões cutâneas no local da picada. O eritema migratório inicia‐se como uma pequena mácula ou pápula, e de seguida aumenta passando a cobrir uma área entre 5 a 50 cm de diâmetro. A lesão diminui e desaparece em poucas semanas, mas novas lesões transitórias podem surgir. Outros sintomas da doença incluem mal‐estar, fadiga, cefaleias, febre, calafrios, dores musculoesqueléticas, mialgias, linfoadenopatias. As manifestações tardias surgem em cerca de 80% dos pacientes não tratados e incluem numa primeira fase sintomas neurológicos e disfunção cardíaca. A segunda fase é caracterizada por artralgias e artrites. Estas complicações
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Eritema ‐ é o nome dado à coloração avermelhada da pele ocasionada por vasodilatação capilar, sendo um sinal típico da inflamação. Ao pressionar a superfície afectada com uma lâmina de vidro (manobra denominada vitroscopia), deve desaparecer, reaparecendo ao cessar a pressão.
podem prolongar‐se por meses a anos e as espiroquetas raramente são identificadas nos tecidos lesados.
Diagnóstico Laboratorial
Microscopia Devido ao tamanho relativamente grandes das borrélias, estas podem ser identificadas em pacientes durante o período de febre em preparações de sangue coradas pelo método de Giemsa ou de Wright. O exame microscópico de sangue ou tecidos de paciente com doença de Lyme não é recomendado uma vez que B. burgdorferi é raramente observado em amostras clínicas.
Cultura
As culturas raramente são realizadas pois os meios de cultura necessários não estão facilmente disponíveis e o crescimento dos microrganismos é muito lento. A sensibilidade da cultura é baixa para todas as amostras, com excepção da lesão cutânea inicial que é patognomónica.
Serologia
Os testes serológicos não são de grande utilidade para o diagnóstico de febre recorrente, uma vez que as borrélias sofrem variação genica. No entanto no caso da doença de Lyme os testes serológicos têm um papel muito importante, sendo a imunofluorescência e o ensaio do imunossorvente ligado a enzima (ELISA) os mais utilizados. O ELISA é mais sensível e específico para todos os estádios da doença, no entanto infelizmente todos os testes são relativamente insensíveis no estádios mais iniciais da doença. Os anticorpos IgM aparecem cerca de 4 semanas após o surgir do eritema migratório, atingem o seu máximo 6 a 8 semanas após a doença e regressam a níveis normais ao fim de 4 a 6 meses. Os anticorpos IgG aparecem posteriormente, e os sues níveis são máximo 4 a 6 meses depois da doença e persistem mesmo nos estádios tardios. A detecção de anticorpos no LCR constitui um forte indício de neroborreliose.
A maioria das reacções falso‐positivas ocorre em pacientes com sífilis, podendo estes resultados ser excluídos por um teste não‐treponémico para a sífilis.
O antigénio flagelar constitui o principal alvo das IgM.
Estudos preliminares revelaram que a detecção de DNA específico de Borrelia amplificado pode constituir um teste de diagnóstico eficaz.
Terapêutica, Prevenção e Controle
A febre recorrente tem sido tratada com mais eficácia com Tetraciclina ou Eritromicina. A Tetraciclina é o fármaco de eleição, mas é contra‐indicada em mulheres grávidas e crianças. Pode ocorrer a reacção de Jarisch‐Herxheiner poucas horas após o início do tratamento, o que corresponde a uma destruição rápida das borrélias e consequente libertação de produtos tóxicos.
As manifestações iniciais da doença de Lyme são eficazmente tratadas com administração oral de Doxiciclina ou Amoxacilina. O tratamento com antibióticos diminui a probabilidade e gravidade de complicações posteriores. No pequeno número de pacientes que desenvolve artrite de Lyme, a Ceftriaxona, a Doxiciclina ou Amoxiciclina foram utilizadas no seu tratamento.
A prevenção destas doenças inclui medidas que evitem o contacto com carraças e os seus habitats naturais, utilizando roupas compridas e repelentes de insectos. O controlo de