Característica da Oferta e do Financiamento no Sector da Saúde

“O problema da gestão da saúde situou-se, até ao século XVIII, no âmbito da filosofia da moral aplicada, relativa aos deveres de cada um para consigo próprio e aos deveres de cada um para com os outros. Face ao sofrimento humano, a Igreja e outras instituições, movidas pela compaixão, fizeram do cuidado dos doentes uma das suas iniciativas de maior alcance social. Contribuíram, assim, de modo decisivo para a noção da responsabilidade social na gestão da saúde. Com a civilização industrial, surgem preocupações com a higiene pública, pelo que se torna pertinente a intervenção do Estado” (Parecer 14/CNECV/95).

As estruturas de assistência médica passam a ser uma preocupação dos governos somente após a 2ª Guerra Mundial, quando a política social entende que os cuidados de saúde devem ser um atributo da cidadania. É a partir dos anos 50 e 60 que os gastos públicos com a saúde passam a crescer em largas proporções, especialmente no conjunto das economias desenvolvidas (Medici 1995).

O financiamento da saúde é hoje uma das questões mais complexas que se colocam nos países da OCDE, seja qual for o sistema de saúde. Segundo Simões (2006) esta questão é também complexa no nosso país dado que as despesas com a saúde representam 10% do PIB e crescem a ritmo acelerado, superior ao da riqueza produzida. Pelo que se não forem tomadas as medidas adequadas os gastos com a saúde irão aumentar. E, em terceiro lugar, a questão é complexa porque as despesas dos cidadãos no sector privado representam já 24% da despesa total em saúde.

Capítulo 3 – Saúde e Cuidados de Saúde: Especificidades do Sector

De acordo com o grau de intervenção do Estado, em relação ao financiamento e provisão dos cuidados de saúde, Medici (1995) considera que os sistemas de saúde podem ser do tipo assistencialista, providencialista e universalista. Os de tipo assistencialista ocorrem, fundamentalmente, em países muito pobres, dependentes de ajudas externas, voltados sobretudo para a prestação de cuidados para os grupos mais desfavorecidos, sendo que as classes com mais possibilidades têm que procurar os cuidados no mercado. Os recursos são financiados pelos impostos e há uma pré-alocação dos mesmos.

Os de tipo providencialista são também não universais, sendo o seu financiamento baseado nas contribuições que os trabalhadores fazem, habitualmente para fundos de seguros muito ligados às empresas, o que deixa sem cobertura os que se apresentam no desemprego. Aqui a prestação pode ser pública ou privada (Medici 1995, Esperança Pina 2003). Este tipo de sistemas está presente nos EUA.

Por último, referimos os sistemas do tipo universalista que cobrem toda a população e apresentam uma forte intervenção do Estado. São financiados pelos impostos e contribuições sociais, sendo que a prestação é essencialmente pública, cobrindo teoricamente toda a população em igualdade de condições (Medici 1995, Esperança Pina 2003).

De um modo geral, podemos definir dois grandes grupos de sistema de saúde: sistemas tipo Serviço Nacional de Saúde e sistemas de Mercado de Livre Concorrência (Escoval 1999, Medici 1995). Nos sistemas tipo Serviço Nacional de Saúde a cobertura é universal, o financiamento assenta em impostos ou em contribuições obrigatórias e a prestação é efectuada em instituições públicas. Nestes países a contribuição compulsiva é normalmente progressiva sendo que desta forma é permitida uma transferência de recursos dos saudáveis para os doentes e dos ricos para os pobres (Donaldson e Gerard 1993). Existe gratuitidade, ou quase gratuitidade, no momento do consumo de cuidados (Esperança Pina 2003). Na prática não existe nenhum sistema de SNS puro, a tendência é para o decréscimo do papel do Estado (exemplo: Reino Unido e Portugal).

Capítulo 3 – Saúde e Cuidados de Saúde: Especificidades do Sector

Os sistemas de Mercado de Livre Concorrência assentam, sobretudo, no facto dos serviços e recursos serem privados, lucrativos ou não lucrativos, geridos com autonomia, e o acesso à prestação de cuidados de saúde não é universal. Aqui operam as forças de mercado, sendo o seu financiamento maioritariamente privado e através de fundos sociais (Escoval 1999). Normalmente a gestão dos fundos financeiros é tripartida. Podem existir um ou vários organismos seguradores e o sistema financiador pode ser parcialmente prestador.

Contudo, a realidade mostra que não existe na prática um sistema puramente baseado no mercado de livre concorrência. Na verdade, torna-se necessário que o Estado garanta a regulamentação da qualidade dos cuidados (acreditação dos profissionais de saúde e das instituições prestadoras), que desenvolva programas de saúde pública e que preste cuidados aos mais desfavorecidos (Donaldson e Gerard 1993). Este sistema desenvolveu-se nos países mais liberais, com uma acentuada economia de mercado, por exemplo nos EUA. A complicação é que aparecem importantes franjas da população sem qualquer sistema de protecção na doença, ou em que esta é parcial (Escoval 1999).

Se à forma de financiamento juntarmos a forma de prestação, poderemos dividir os países da OCDE (Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Económico) em três grupos (OCDE 1992):

 Financiamento misto através de seguros privados e segurança social com prestação essencialmente privada (Holanda);

 Financiamento através de um sistema de segurança social em que a prestação é assegurada por prestadores públicos e prestadores independentes (Alemanha, Bélgica, França e Luxemburgo);

 Financiamento através de impostos e de contribuições sociais onde a prestação é assegurada por serviços públicos (Espanha, Reino Unido, Dinamarca, Grécia, Irlanda, Itália e Portugal).

Em países como a Holanda, em que existe um seguro social obrigatório, é permitido o opting-out⁵⁷, o que leva a que muitos indivíduos de rendimentos elevados troquem o

57O opting-out remete para a possibilidade do cidadão optar por sair do âmbito da protecção do seguro social público. No caso do sistema português corresponderia à saída da protecção do SNS e à adesão a um plano de promoção da saúde e protecção da doença num seguro privado. A este propósito ver Nunes R, Rego G: Prioridades na Saúde. Mc Graw Hill, Portugal, 2002.

Capítulo 3 – Saúde e Cuidados de Saúde: Especificidades do Sector

seguro social obrigatório pelo seguro privado. Tal medida pode levar à limitação do factor redistributivo de recursos.

Um outro factor com influência decisiva no financiamento relaciona-se com a concepção de partilha de riscos. Num modelo de mercado “puro” o que existe é uma relação entre utilizador (agente de procura) e prestador (agente da oferta) em que teríamos um utilizador que paga pelos serviços prestados directamente ao prestador, sem que haja uma qualquer partilha de risco. No entanto, em muitos países desenvolvidos há uma partilha de risco assegurada por uma rede de seguros públicos ou privados, portanto, o que havia a privilegiar era sobretudo a redistribuição de recursos financeiros. Deste modo, em vez de confiarem num sistema em que são os utilizadores a pagar aos prestadores total e directamente, privilegiaram uma organização formal do sistema de financiamento em que a organização financeira paga aos prestadores e a relação bilateral torna-se trilateral. Com este modelo introduz-se a noção de terceiro pagador, que, não raras vezes, introduz imperfeições e ineficiências na forma da provisão dos cuidados de saúde (Dunlop⁵⁸ et al 1995 cit. Escoval 1999). No modelo trilateral, o financiador possui um duplo papel, o de mobilizador de recursos e o de pagador aos prestadores. A organização financiadora obtém as suas receitas através de impostos, de contribuições para esquemas de segurança social ou de prémios de seguros, pagos por todos os cidadãos (Escoval 1999).

Existem ainda outros tipos de agrupamentos que permitem classificar os cuidados de saúde. Segundo Escoval (1999) qualquer definição adoptada nunca é exaustiva, uma vez que os países adoptam normalmente combinações entre todos os tipos definidos. O que se procura muitas vezes é a componente dominante para que tal agrupamento seja permitido.

A forma como cada país financia o seu sistema de saúde surte efeito no comportamento dos seus actores: doentes, profissionais de saúde, indústria farmacêutica e companhias de seguro.

58 Ver a este propósito Escoval A: Sistemas de Financiamento da Saúde, Análise e Tendências.

Edição de Associação Portuguesa de Economia da Saúde, Lisboa, 1999.

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Em Portugal, de acordo com a Lei de Bases da Saúde (Base XII)⁵⁹, o sistema de saúde é constituído pelo SNS e por todas as entidades públicas que desenvolvam actividades de promoção, prevenção e tratamento na área da saúde, bem como por todas as entidades privadas e por todos os profissionais livres que acordem com a primeira prestação de todas ou de algumas daquelas actividades.

Segundo a Lei de Bases da Saúde⁶⁰ (Base XXVI), o SNS é tutelado pelo Ministro da Saúde e é administrado a nível de cada região de saúde pelo conselho de administração da respectiva administração regional de saúde. De acordo com a mesma Lei (Base XXXIII)⁶¹, o SNS é financiado pelo Orçamento de Estado através do pagamento dos actos e actividades efectivamente realizados segundo uma tabela de preços que consagra uma classificação dos mesmos actos, técnicas e serviços de saúde. Contudo, os serviços e estabelecimentos do SNS podem cobrar as seguintes receitas: “o pagamento de cuidados em quarto particular ou outra modalidade não prevista para a generalidade dos utentes; o pagamento de cuidados por parte de terceiros responsáveis, legal ou contratualmente, nomeadamente subsistemas de saúde ou entidades seguradoras; o pagamento de cuidados prestados a não beneficiários do SNS quando não há terceiros responsáveis; o pagamento de taxas por serviços prestados ou utilização de instalações ou equipamentos nos termos legalmente previstos; o produto de rendimentos próprios; o produto de benemerências ou doações e o produto da efectivação de responsabilidade dos utentes por infracção às regras de organização e de funcionamento do sistema e por uso doloso dos serviços e do material de saúde”.

59Lei nº 48/90: Lei de Bases da Saúde. Diário da República, I série, 24 de Agosto, 1990. Esta Lei foi alterada pela Lei n.º 27/2002, de 8 de Novembro, que também aprova o novo regime jurídico da gestão hospitalar.

60 Lei nº 48/90: Lei de Bases da Saúde. Diário da República, I série, 24 de Agosto, 1990. Esta Lei foi alterada pela Lei n.º 27/2002, de 8 de Novembro, que também aprova o novo regime jurídico da gestão hospitalar.

61 A Base XXXIII da Lei n.º 48/90 foi alterada pela Lei n.º 27/ 2002. Lei n.º 48/90: Lei de Bases da Saúde (publicada no Diário da República, I série, 24 de Agosto de 1990) foi alterada pela Lei n.º 27/2002, de 8 de Novembro de 2002, que também aprova o novo regime jurídico da gestão hospitalar. O anexo III deste trabalho apresenta a Lei de Bases da Saúde com as respectivas alterações efectuadas pela Lei nº 27/2002, de 8 de Novembro.

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Segundo Bentes et al (2004) estes pagamentos cobrados nos estabelecimentos de saúde representam cerca de 8% da receita do SNS e 20% da receita dos hospitais.

O financiamento das unidades de saúde pode ser retrospectivo ou prospectivo. O financiamento por orçamento retrospectivo (histórico) é realizado com base no histórico dos gastos. Esta forma de financiamento não entra em linha de conta com a produtividade e tem sido a base de financiamento dos hospitais públicos tradicionais. Também não incentiva à eficiência por parte dos prestadores, não correndo os mesmos qualquer risco.

Tal situação pode ser penalizadora em situação de défice crónico e para quem quer fazer mais e melhor (Rego 2008, Barros 2006).

No recurso a métodos prospectivos, a produção e os preços são negociados previamente entre o poder político (financiador) e os agentes (unidades de saúde). O financiamento por orçamento prospectivo é baseado no que se pretende fazer, há um compromisso para a realização de um conjunto de actividades, e estimula por isso a produtividade. Aqui há uma estratégia de gestão diferente, muito voltada para os aspectos da eficiência que podem ser ganhos quer pelo prestador, quer pelo financiador. Lima (2000b)⁶² conclui que, após a implementação do método prospectivo em Portugal, aumentou o número de admissões para cirurgias e, tendo em atenção que o número de camas se manteve constante, houve então um aumento da produtividade. Tal facto, permite uma distribuição mais equitativa de recursos por mais indivíduos.

A base para o financiamento são os grupos de diagnóstico homogéneo (GDH)⁶³. Tal conceito representa um “Sistema de Classificação de Doentes tratados em hospitais de

62O estudo de Lima analisa o impacto do sistema de financiamento hospitalar no período de 1985-1994. Este estudo revela que apesar de apesar de coabitarem os dois sistemas de financiamento (retrospectivo e prospectivo), com a implementação do modelo prospectivo ocorreu uma diminuição do tempo de internamento e consequentemente um aumento do número de cirurgias programadas. Ver a este propósito Lima M E: The financing systems and the performance of portuguese hospitals. Associação Portuguesa de Economia da Saúde, Documento de Trabalho nº4, 2000 (b).

63 A espiral crescente dos custos hospitalares levou à procura de sistemas de pagamento que contivessem este crescendo de custos. Uma solução adoptada num dos programas federais dos EUA, o Medicare, foi o de converter o financiamento em pagamento prospectivo baseado em grupos de diagnóstico homogéneo. Ver a este propósito Barros P P: Economia da Saúde: conceitos e comportamentos. Livraria Almedina, Coimbra, 2006.

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agudos em classes clinicamente coerentes e similares do ponto de vista do consumo de recursos. Estas classes são definidas a partir de um conjunto de variáveis que caracterizam clinicamente os doentes e que explicam os custos associados à sua estadia no hospital”

(IGIF), sendo os doentes agrupados, segundo o diagnóstico, numa das categorias de GDH.

Em 1990 foram publicados e definidos preços base para os GDH, contudo a sua aplicação prática enquanto forma de pagamento só foi utilizada mais tarde. Os GDH foram introduzidos paulatinamente de forma a permitir uma adaptação gradual das unidades de saúde à nova metodologia. Se em1997 apenas 10% do orçamento hospitalar era realizado através dos GDH, em 2001 já era de 40% (Lima 2000a). Assim, actualmente, assiste-se à substituição do modelo público integrado, com base no financiamento retrospectivo, por um modelo público contratual que favorece o financiamento prospectivo. O incentivo à implementação deste modelo advém, por um lado, da possibilidade de poder alcançar o interesse dos utentes de modo mais satisfatório, e, por outro, de os contratos serem um instrumento de planeamento através do qual se pode promover um financiamento mais adequado (Nunes e Rego 2002).

O financiamento baseado nos GDH permite aferir quais as unidades de saúde, por serviço prestado, que ministram os melhores cuidados de saúde, assim como a monitorização contínua dos diversos processos, por comparação, a partir da análise das unidades que apresentem os melhores resultados. Um dos objectivos do programa de classificação de doentes em grupos de diagnósticos homogéneos é o de “financiar o internamento promovendo uma distribuição racional dos recursos financeiros pelas instituições e criando incentivos para aumentar a eficiência, sem pôr em risco a qualidade dos cuidados prestados” (IGIF). Contudo, neste tipo de financiamento verifica-se o perigo da ocorrência de práticas de “desnatagem” (“cream skiming” ou “hidden action”), ou seja, o perigo da

“escolha dos doentes” mais lucrativos⁶⁴ (Nunes e Melo 2007, Rego 2008). Outra das

64 Práticas de desnatagem e de selecção adversa podem ocorrer quando o prestador, o hospital ou uma companhia de seguros discriminem doentes pelo elevado custo associado ao seu tratamento.

No sector da saúde aquilo que importa evitar é a discriminação infundada de doentes no SNS pelo custo ou pela gravidade da doença. Ver a este propósito Nunes R, Melo H: A nova carta dos direitos dos utentes In Nunes R, Brandão C: Humanização da Saúde. Associação Portuguesa de Bioética, Serviço de Bioética e Ética Médica da FMUP, Colectânea Bioética Hoje XIII, Gráfica de Coimbra, 2007.

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desvantagens deste método é a possibilidade dos hospitais tentarem maximizar as suas receitas líquidas classificando os doentes em grupos que ofereçam maior pagamento⁶⁵.

O impacto do financiamento prospectivo e da sua implementação ficou aquém das expectativas, apesar das inegáveis melhorias na produtividade quando comparado com o método retrospectivo (Rego 2008). Assim, dando continuidade à forma de pagamento existente e tendo em conta o desenvolvimento de hospitais SA (Sociedades Anónimas, actualmente EPE – Entidades Públicas Empresariais), a partir de 2003 surge um novo instrumento de pagamento, o contrato-programa. Este instrumento financeiro conduz claramente a uma melhor organização e planeamento dos cuidados de saúde a prestar e dos serviços de saúde a desenvolver pelas unidades de saúde (Rego 2008).

Por conseguinte, o regime de financiamento definido para as unidades de saúde integradas no sector empresarial do Estado determina que o pagamento dos actos e actividades é realizado através de contratos-programa a celebrar com o Ministério da Saúde. Estes contratos “deverão estabelecer os objectivos, as metas qualitativas e quantitativas da actividade produzida, os preços e os indicadores de avaliação de desempenho dos serviços e do nível de satisfação dos utentes” (Despacho nº701/2006). Os contratos-programa baseiam-se em princípios de gestão criteriosa, qualidade na prestação de cuidados de saúde e cumprimento de metas a alcançar de acordo com os recursos disponíveis (Despacho n.º 721/ 2006)⁶⁶.

As linhas de produção no ano 2007 foram as seguintes: internamento, ambulatório médico e cirúrgico, consultas externas (primeiras e subsequentes), atendimentos urgentes, sessões de hospital de dia, dias de doentes crónicos, serviço domiciliário, dias de permanência em Lar (IPO) (Ministério da Saúde 2006). A valorização dos actos e serviços efectivamente prestados assenta numa tabela de preços base a fixar anualmente pelo Ministro da Saúde.

Os representantes do Ministério da Saúde na outorga dos contratos-programa são a ARS

65 Este fenómeno é muitas vezes denominado de “DRG- creep” . Ver a este propósito Barros P P:

Economia da Saúde: conceitos e comportamentos. Livraria Almedina, Coimbra, 2006.

66 Publicado no Diário da República – II Série, nº8, de 11 de Janeiro de 2006.

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(Administração Regional de Saúde) e o IGIF (Instituto de Gestão Informática e Financeira da Saúde) ⁶⁷ (Despacho n.º 721/ 2006).

67 Às ARS compete acompanhar a execução dos contratos-programa, em especial na vertente operacional, e promover uma articulação eficiente e multifuncional com as restantes unidades de saúde do SNS. Ao IGIF compete acompanhar a execução dos contratos-programa, em especial na vertente da consolidação financeira, através do acesso e arquivo de dados, informações e documentos que considerar necessários e apropriados, bem como auditorias periódicas. Ver a este propósito Despacho n. º721/2006 (2ªsérie), Diário da República, Série II, nº8, de 11 de Janeiro de 2006.