Características da amostra

No presente estudo, as principais alterações laríngeas encontradas nos pacientes selecionados para o grupo pesquisa foram: hiperemia e edema de laringe em região posterior (71,4%), hiperemia e edema de pregas vocais (28,6%) e paquidermia posterior de laringe (19,0%). Essas alterações encontradas são características da Laringite Posterior, ou mais comumente chamada de Laringite de Refluxo ou Laringite Crônica, que é definida como um processo inflamatório que ocorre na laringe devido a uma agressão irritativa, cujos fatores etiológicos podem ser tabaco, alergias, infecções rinofaríngeas e/ou RLF (HUCHE; ALLALI, 2005). Os achados laríngeos nos casos de laringite posterior vão desde hiperemia e edema em região posterior de laringe, hiperemia e edema de pregas vocais, paquidermia (como encontrado no presente estudo), até quadros dramáticos como úlcera de contato em processo vocal, granulomas e estenose subglótica (CAPELLA et al., 2002; ECKLEY; COSTA, 2006; COCA-PELAZ et al., 2013a). Esses achados laríngeos frequentemente vem acompanhados de queixas dos pacientes, que serão discutidas adiante.

Apesar dos 21 pacientes apresentarem os sinais clínicos compatíveis com RLF na VDL, após realização da pHmetria, observou-se que apenas 10 dos 20 pacientes que realizaram o procedimento (exclusão de um paciente dos 21 selecionados, por mal posicionamento do cateter, como já explicado acima), apresentaram RGE patológico. Isso pode ser explicado pelo fato da mucosa da laringe ser bastante sensível a substâncias como pepsina, ácido gástrico, enzimas pancreáticas e bile, e não estar adaptada a esta exposição. O epitélio laríngeo é mais sensível ao refluxo gástrico do que o epitélio esofágico (COCA- PELAZ et al., 2013a). Sabe-se que episódios de RLF, mesmo que intermitentes e em pequena quantidade, podem causar graves lesões inflamatórias (KOUFMAN, 1991; ECKLEY; RIOS; RIZZO, 2007; MARTINS, 2007), devido a falta de mecanismos de defesa anti-refluxo, ao

contrário dos mecanismos de defesa presentes no esôfago (SHAKER et al., 1995; CAPELLA et al.,2002; ECKLEY; RIOS; RIZZO, 2007). A quantidade de conteúdo gástrico necessária para produzir sintomas de RLF é muito menor do que a quantidade necessária para produzir os sintomas esofágicos do RGE (COCA-PELAZ et al., 2013a). Desta forma, fica claro que independente da pHmetria normal, ou seja, valores de exposição ácida “normais” para o esôfago podem coexistir com lesões graves na laringe, lesada mesmo com uma única e breve exposição ao ácido diariamente ou em dias alternados. Portanto nem a ausência de lesão na mucosa esofágica, observada pela endoscopia, e nem pHmetria normal são suficientes para excluir o diagnóstico de que as alterações laríngeas ou manifestações extra-esofágicas encontradas na VDL são decorrentes do refluxo (CAPELLA et al., 2002).

5.2. Avaliação clínica da deglutição

Anamnese

Segundo a literatura, os principais sintomas referidos por pacientes com RLF são rouquidão, pigarro, faringite, globus faríngeo, tensão na musculatura laringofaríngea, tosse, laringoespasmos, otalgia, dor torácica não cardíaca, sinusite, asma e apnéia do sono, odinofagia e disfagia (ECKLEY et al., 2000; KOUFMAN; SATALOFF; TOOHIL, 2001; CAPELLA et al., 2002; MENDELL; LOGEMANN, 2002; BURATI et al., 2003; OLIVEIRA et al., 2005; GURSK et al., 2006; RICHTER 2007; COCA-PELAZ et al., 2013a).

Neste estudo, as queixas predominantes foram rouquidão e pigarro (85,7%), seguidas por pirose e regurgitação ácida (76,2%) e globus faríngeo (71,4%), dados muito semelhantes aos encontrados por Burati et al. ( 2003), que pesquisou as principais queixas em pacientes que apresentaram sinais de RLF no exame de imagem da laringe (videolaringoscopia). Este autor relatou que a principal queixa foi disfonia (rouquidão), seguida pelo pigarro e globus faríngeo. A pirose que foi uma queixa encontrada em grande porcentagem em nosso estudo

também foi relatada como uma queixa frequente nos pacientes do estudo deste autor. Capella et al. (2002), analisaram os sintomas otorrinolaringológicos em pacientes com manifestações extra-esofágicas compatíveis com RLF, e assim como no presente estudo, encontraram disfonia, pigarro e pirose como sintomas mais prevalentes nesses pacientes.

Outros estudos têm estimado que 10% dos pacientes com tosse crônica, 5 a 10% dos pacientes com rouquidão, 25 a 50% dos pacientes com sensação de globus, e um pequeno, mas definido grupo com câncer laríngeo, tem DRGE como fator etiológico primário (KLINKENBERG, 1998).

Podemos explicar a rouquidão como sintoma mais frequente relatado no GP pelo fato dos pacientes serem coletados em ambulatórios de voz, o que dá a nossa amostra uma tendência a detectar indivíduos com disfonia. Do ponto de vista clínico, ainda podemos fazer uma correlação entre a rouquidão, que foi o sintoma mais frequente, com a porcentagem elevada de pacientes com hiperemia e edema de laringe, que foi a lesão mais encontrada na VDL. Esse tipo de lesão inflamatória altera a dinâmica da produção vocal, causando a disfonia (BURATI et al., 2003).

Discute-se na literatura se as alterações vocais provocadas pelo RLF são decorrentes de uma adaptação hiperfuncional da laringe, devido à parte distal do esôfago ser mais sensível ao ácido gástrico, e por meio do reflexo mediado pelo nervo vago, gerar pigarro e tosse. O primeiro estudo que diferenciou RGE de RLF, constatou que dos indivíduos que tinham RLF, 87% apresentavam pigarro, contrariamente aos que tinham RGE, que referiram esse sintoma em apenas 3% dos casos (CIELO et al., 2011). Como outra hipótese podemos colocar a presença do pigarro como sendo uma tentativa de “limpeza da garganta”, já que grande parte dos pacientes que apresentam sinais de refluxo, queixam-se de alimento parado na garganta (BURATI et al., 2003).

Contrário ao relato da maior parte dos autores que pesquisam sobre o tema, a segunda queixa mais frequente nos pacientes do nosso estudo foi pirose e regurgitação ácida, que são os sintomas típicos do RGE, e encontrados em pequena porcentagem de pacientes com manifestações extra-esofágicas compatíveis com RLF. Esse dado nos leva a sugerir que os pacientes que se queixaram de pirose e regurgitação ácida, além do RGE, apresentavam RLF, já que muitos deles apresentavam também os sintomas atípicos como rouquidão, pigarro, globus faríngeo, entre outros; e achados da VDL compatíveis com RLF. Apesar de serem poucos, alguns estudos também apresentaram pirose como uma queixa com alta prevalência em pacientes com sintomas compatíveis com RLF (COSTA et al. 1997; ECKLEY et al., 2000).

O globus faríngeo é outro dado bastante relevante, encontrado com grande prevalência em pacientes com sinais de refluxo (KOUFMANN et al., 2002; PARISE et al., 2004; BURATI et al., 2003; LAZARINI; SILVA, 2007; RICHTER 2007; CIELO et al. 2011), porém não está claro se o sintoma representa desconforto por esofagite, dismotilidade esofágica, hipertonicidade do cricofaríngeo (que causa a sensação de algo parado) ou inoculação de ácido nas estruturas laringofaríngeas (ECKLEY et al., 2000). Mendell e Logemann (2002), afirmam que essa sensação acontece devido à irritação do tecido da faringe, causando alterações sensórias, pela exposição ao ácido gástrico, que como comentado acima, causa efeitos devastadores nas mucosas laríngea e faríngea, devido à ausência de mecanismos de defesa contra o mesmo.

Em relação à deglutição, que é o grande interesse para o presente estudo, a literatura mostra que, apesar da baixa prevalência, a odinofagia e a disfagia são queixas presentes (MENDELL; LOGEMANN, 2002; CAPELLA et al.,2002; GAVAZONNI, 2002; COCA- PELAZ et al., 2013a). Em nossos pacientes, 23,8% relataram odinofagia e 47,6% disfagia. Burati et al. (2003) relacionaram a prevalência dessas queixas ao grau do refluxo, ou seja, são

mais frequentes em grupos de pacientes com refluxo moderado a intenso. Nesses pacientes, sintomas como odinofagia e disfagia são associados a irritação das estruturas laringofaríngeas e distúrbios na faringe e/ou no EES (BRETAN et al., 1995; BURATI et al., 2003).

Avaliação miofuncional orofacial

Durante a fase preparatória oral na deglutição, o alimento é organizado dentro da cavidade oral, por intermédio da movimentação da língua, da insalivação e da mastigação. Ao final desta fase, o bolo alimentar estará formado e será posicionado entre a língua e o palato duro para sua posterior ejeção em direção à faringe, caracterizando a fase oral propriamente dita, que finaliza com o disparo da deglutição (JUNQUEIRA, 2003).

Assim como as outras fases que a procedem, a fase oral é de muita importância para a dinâmica da deglutição. Esta fase é influenciada e depende da integridade e funcionalidade das estruturas orofaciais para um bom desempenho. Dessa forma, a avaliação miofuncional orofacial se torna indispensável no processo de avaliação clínica da deglutição.

Na avaliação miofuncional orofacial, ambos os grupos (GP e GC) apresentaram sensibilidade oral preservada, aspecto e postura de lábios, bochechas e mandíbula adequadas, mobilidade adequada de bochechas, de lábios no movimento de retração, e mandíbula nos movimentos de abaixar, elevar e lateralizar.

Já em relação ao aspecto e postura de língua, mobilidade de lábios e língua nos movimentos de protrusão e lateralidade, mobilidade de véu palatino, higiene oral e conservação das arcadas dentárias, o GP apresentou resultados inferiores ao GC. Podemos relacionar esses dados ao estudo realizado por Freitas (1998), que encontrou grandes alterações motoras orais em pacientes com RGE, principalmente em força e mobilidade de língua, aspectos importantes na fase oral da deglutição, como já relatado acima. Mendell e Logemann (2002) observaram em seu estudo, comparando pacientes diagnosticados com

RGE a um grupo controle, que apesar de discreta diferença, o grupo com RGE apresentou menor contração na base de língua no momento da ejeção do bolo (fase oral). A exposição da faringe ao ácido refluído do estômago pode tornar o tecido das estruturas orais vulneráveis a mudanças estruturais e fisiológicas.

Mamede et al. (2001), demonstraram uma associação entre DRGE e hipertrofia dos folículos linfóides localizados na base de língua e, apesar dos mesmos não estarem envolvidos na fase orofaríngea da deglutição, sua susceptibilidade ao ácido pode indicar que outros tecidos nessa mesma área podem ser afetadas pelo ácido gástrico.

O fato do GP apresentar maior índice de higiene oral inadequada, comparado ao GC, pode ser devido a vários motivos, dentre eles, classe social e gênero (SANTOS, 2006). No nosso caso, relacionamos esse dado à classe social e possivelmente a falta de orientações sobre saúde bucal, já que o GP foi composto exclusivamente por pacientes do HCFMRP- USP, em sua maioria de baixa renda; diferente do GC, que foi composto por acompanhantes, funcionários do hospital e amigos e familiares da pesquisadora responsável.

No que se refere à conservação das arcadas, o número de pacientes com alterações e falhas dentárias também foi superior no GP. Esse achado se assemelha aos resultados encontrados no estudo de Corrêa, Lerco e Henry (2008), que analisaram alterações na cavidade oral em 50 pacientes com DRGE comparativamente a um grupo controle. Os autores relataram que o grupo com DRGE apresentou maior incidência de erosões dentárias que os controles. No caso de pacientes com DRGE, as erosões dentárias ocorrem devido ao contato constante dos dentes com o ácido, causando um processo de descalcificação, em que a perda de estrutura dental não se relaciona com o envolvimento bacteriano e que, geralmente, é um sinal secundário de alguma desordem sistêmica. Devido a isso, a erosão dentária é um sinal importante na descoberta de pacientes que apresentam a doença do refluxo gastroesofágico e desordens alimentares. (SANTOS, 2006).

Avaliação funcional da deglutição

Como no estudo de Mendell e Logemann (2002), tanto o GP quanto o GC, apresentaram deglutição clinicamente normais. Entretanto, na avaliação funcional da deglutição observamos algumas diferenças entre os grupos.

O GP apresentou pior desempenho comparado ao GC em alguns aspectos. Dentre eles, observamos que os pacientes do GP apresentaram maior número de deglutições múltiplas, manobras compensatórias no momento de deglutição, sensação de alimento parado, episódios de tosse, e sobra de resíduos em cavidade oral. No entanto, este último item, apesar de existirem dados na literatura que mostram maiores chances de pacientes com RGE apresentarem sobra de resíduos em cavidade oral após a deglutição (FREITAS, 1998; MENDELL; LOGEMANN, 2002), relacionamos o fato à consistência da bolacha, que após a mastigação se torna muito viscosa, o que dificultava a limpeza dos resíduos que sobravam. Apesar de existir uma discreta diferença na porcentagem entre os grupos (GP apresentou 42,9% e GC 33,3%), observamos essa mesma dificuldade no GC.

Mendell e Logemann (2002), também encontraram dados semelhantes em relação a deglutições múltiplas, manobras compensatórias e sensação de alimento parado. Assim como neste estudo, as autoras encontraram que o grupo de pacientes com RGE apresentou, de modo significativo, mais deglutições por bolo e ocorrências espontâneas de manobras compensatórias durante a deglutição, em comparação ao grupo controle.

Outra característica bastante relevante referida pelo GP, também encontrada nos pacientes do estudo de Mendell e Logemann (2002) como citado no parágrafo anterior, e em concordância com outros autores (BRETAN; TAGLIARI, 2001), é a sensação de alimento parado. A maioria dos pacientes refere “a garganta” como o local do alimento parado, e como já discutido anteriormente, a exposição ao ácido pode fazer com que o indivíduo que possui a

queixa, tenha maior sensibilidade no momento em que o bolo faz contato com a área faríngea, que estaria lesionada, devido aos episódios de refluxo (MENDELL; LOGEMANN, 2002).

Henderson, Woolf e Marryatt (1976), realizaram um estudo com uma grande amostra de 1000 pacientes com diagnóstico de DRGE. Foi observado que vários pacientes dessa amostra apresentaram tosse e engasgo durante a deglutição devido a escape prematuro de resíduos do alimento parado, queixa de grande parte dos pacientes com RLF, o que pode acabar resultando na aspiração do alimento. Esses autores sugerem que a incoordenação secundária a contração prematura do músculo cricofaríngeo pode ser causa da disfagia faríngea, já que esses mesmos pacientes com DRGE referiram dificuldade em relação à deglutição, que foi atribuída à região do músculo cricofaríngeo. No presente estudo, como mencionado, apesar da pequena porcentagem, no GP, dois (9,5%) pacientes apresentaram tosse para consistência líquida, um para a consistência pastosa e dois (9,5%) para a consistência sólida, o que nos leva a concordar com a afirmação desses autores, que observou que pacientes com DRGE apresentam alguma dificuldade durante a deglutição, diferente do GC, que não apresentou nenhuma intercorrência ou sinal de dificuldade durante a avaliação clínica da deglutição.

5.3. Avaliação videofluoroscópica da deglutição

Como citado anteriormente, o exame videofluoroscópico é considerado o melhor recurso para avaliação dos distúrbios da deglutição (ANÉAS; DANTAS, 2014). Permite a visualização de todas as fases (preparatória oral, oral, faríngea e esofágica) (SPADOTTO et al., 2008).

Análise qualitativa

As variáveis qualitativas escape anterior, escape prematuro posterior, resíduo em cavidade oral, estase em valéculas, estase em recessos piriformes, fracionamento e penetração e aspiração laringotraqueal foram analisadas nas três consistências oferecidas (líquida, pastosa e sólida).

O escape prematuro posterior está relacionado com o comprometimento motor da fase oral da deglutição, estruturas osteomúsculo-articulares responsáveis pela qualidade da ejeção, onde há o escape do alimento da cavidade oral para a faringe antes do disparo da deglutição, o que pode resultar em uma aspiração traqueal, pois neste momento a via aérea encontra-se desprotegida (QUEIROZ; HAGUETTE; HAGUETTE, 2009).

No presente estudo, houve diferença significativa na variável escape posterior para as consistências líquida (P= 0,006) e pastosa (P=0,0001), com o GP apresentando maior ocorrência de escape prematuro posterior em seus pacientes, em comparação ao GC. Na consistência sólida não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos para esta mesma variável. Mendell e Logemann (2002) observaram que alguns pacientes com DRGE hesitaram antes do início da deglutição, como se fosse uma forma de defesa devido à sensibilidade da faringe pela exposição ao ácido gástrico, o que fez com que o bolo caísse dentro da faringe antes da real ejeção do mesmo, ou seja, esses pacientes apresentaram mais ocorrências de escape prematuro posterior em relação ao grupo controle ao qual foi comparado.

No estudo de Queiroz, Haguette e Haguette (2009), a maior ocorrência do escape prematuro posterior foi durante a deglutição da consistência líquida, presente em 43,2% dos indivíduos do estudo, sendo seguida pela pastosa fina em 31,1%, pela pastosa grossa em 18,9%, e pela sólida em 8,1%, dados que se assemelham aos encontrados no presente estudo.

Acredita-se que esta dificuldade para a contenção da consistência líquida seja decorrente do volume de difícil controle e da menor densidade e viscosidade desta, o que exige um maior controle oral (LANGMORE; SCHATZ; OLSON, 1988).

Em relação ao escape prematuro posterior para o pastoso, podemos também relacioná- lo à falta de controle oral e de eficiência na ejeção da língua que seriam necessários para deglutir alimentos de maior viscosidade (QUEIROZ; HAGUETTE; HAGUETTE, 2009). Como vimos anteriormente, vários estudos citam as alterações de mobilidade e força de língua, encontradas em grupos de pacientes com manifestações extra-esofágicas compatíveis com RLF, assim como encontrado no GP deste estudo.

Observa-se piora da dificuldade para preparar, organizar, manipular e propulsionar o bolo alimentar, de acordo com o aumento das consistências alimentares (DANIELS et al., 2004). Além disso, as variações de textura e quantidade de alimento oferecido estão associadas ao tempo do disparo da deglutição, à estase após deglutição e à aspiração (ROGERS et al., 1994)

Observamos que apesar do GP ter maiores chances de apresentar resíduo em cavidade oral, estase em valéculas e recessos piriformes, e fracionamento do alimento, não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos. Acredita-se, a partir da prática clínica que pacientes saudáveis também podem apresentar certo grau de resíduos em cavidade oral, dependendo da funcionalidade das estruturas fonoarticulatórias que participam da deglutição, assim como estase em valéculas e recessos piriformes, sem afetar de maneira importante o desempenho da deglutição.

Tanto o GP quanto o GC, em sua totalidade, não apresentaram ocorrência de penetração e/ou aspiração laríngea, o que nos remete novamente ao estudo de Mendell e Logemann (2002), que referiram que apesar do grupo com manifestações extra-esofágicas do

RGE mostrar discretas alterações de motilidade durante a deglutição, o mesmo apresentou deglutição clinicamente normal, assim como o grupo controle.

Análise quantitativa (grupo pesquisa – grupo controle)

A obtenção de parâmetros quantitativos é importante, pois possibilita uma análise mais

objetiva dos eventos da deglutição, além de mensurar a velocidade dos eventos envolvidos (SPADOTTO et al., 2008).

Analisamos, nas três consistências oferecidas (líquida, pastosa e sólida), os seguintes

eventos da deglutição: TDPO, TTO, TTF, TDF, TTEES, TMH, IMH – IFF e TTOF.

Na consistência líquida, apesar do GP apresentar maiores tempos em relação aos eventos da deglutição mensurados, não houve diferença significativa entre os grupos (GP e GC), diferente das consistências pastosa e sólida.

Para a consistência pastosa, foi observada diferença significativa entre os grupos apenas na variável tempo de preparo oral (TDPO). Os pacientes do GP apresentaram maior TDPO (P=0,002), comparado ao GC. Dantas et al. (1990) inferiram que o volume, assim como a viscosidade do bolo afetam, de formas diferentes, a deglutição. Cassiani et al. (2011), estudaram as relações entre a fase oral e faríngea da deglutição e, apesar de serem fases independentes, observaram que existe uma inter-relação entre as duas fases na deglutição do alimento pastoso, que requer um preparo oral mais elaborado devido a sua viscosidade. O estudo de Queiroz, Haguette e Haguette (2009), também corrobora esses fatos e referiu que com o aumento do volume e da viscosidade do bolo, há um aumento do tempo de preparo oral.

Partindo desse pressuposto, notou-se que o GP necessitou de um melhor preparo do alimento em fase oral, antes de deglutir. Dessa forma, podemos hipotetizar algumas justificativas a partir dos dados colocados acima e pelo estudo de Mendell e Logemann

(2002), que observaram que pacientes com manifestações extra-esofágicas da DRGE apresentaram lentidão significativamente maior em alguns eventos faríngeos durante a deglutição assim como no movimento de base de língua para a realização da ejeção do bolo, no movimento do hióide e na abertura do cricofaríngeo. Como relatado anteriormente, os pacientes do GP deste estudo, apresentaram alterações em força e mobilidade de língua, que interferem diretamente na preparação e posicionamento do bolo para a deglutição. Dessa forma, podemos relacionar essa ineficiência a uma dificuldade na ejeção do bolo, que depende diretamente da mobilidade e força de língua. Assim, podemos sugerir que devido a isso, ocorreu esse aumento do TDPO do GP para o alimento pastoso, que, como discutido acima, necessita de um maior controle oral e de uma ejeção eficiente para que a deglutição aconteça. Fundamentando essa hipótese, Mendell e Logemann (2002), referiram que na comparação entre pacientes com DRGE e seu GC, o movimento ântero-posterior de língua é comprovadamente reduzido no GP, o que influencia diretamente na ejeção do bolo alimentar.

Para a consistência sólida, houve diferença estatisticamente significativa (P = 0,012) no tempo de trânsito oral (TTO) entre os grupos. O GP apresentou menor tempo de trânsito