2. OBJETIVOS
2.1. Objetivo geral
Avaliar a deglutição em pacientes portadores de manifestações extra-esofágicas compatíveis com refluxo laringofaríngeo, através da avaliação fonoaudiológica clínica e videofluoroscópica, comparativamente a um grupo controle.
2.2. Objetivos específicos
1. Comparar o padrão de deglutição nas fases oral e faríngea entre pacientes portadores de manifestações extra-esofágicas compatíveis com refluxo laringofaríngeo e indivíduos normais.
2. Comparar os tempos da deglutição nas fases oral e faríngea entre pacientes que apresentaram exame de pHmetria esofágica alterado (RGE patológico) e pacientes que apresentaram exame de pHmetria esofágica normal.
3. CASUÍST IC A E M ÉTODOS
3.1. Conside ra çõe s Ética s
O presente trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (HCFMRP-USP), em 27 de abril de 2011, de acordo com o Processo HCRP no 3498/2011 (ANEXO A).
Todos os participantes assinaram um termo de Consentimento Livre e Esclarecido de acordo com as normas do Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos do HCFMRP – USP, sobre a pesquisa em questão, que informou os objetivos, procedimentos aos quais seriam submetidos e o seu poder decisório de participar ou não, ou mesmo de desistir a qualquer momento da pesquisa, sem prejuízo em seu tratamento e seguimento na instituição. Os procedimentos propostos e realizados neste estudo não ofereceram riscos à saúde dos participantes. O exame de videofluoroscopia é um exame que apresenta baixa dosagem de radiação (ANEXO B).
3.2. Casuística
A coleta de dados foi realizada nas dependências do HCFMRP-USP, no Ambulatório de Laringe e Voz (ALVO), que faz parte da Otorrinolaringologia (ORL), e no Ambulatório de Prevenção ao Câncer de Laringe (APCL), que faz parte da Cirurgia de Cabeça e Pescoço (CCP). Os pacientes que possuíam sintomas ou queixas compatíveis com RLF (como rouquidão, tosse frequente, dor de garganta frequente, pigarro, globus faríngeo, odinofagia e disfagia) foram encaminhados para realização de uma videolaringoscopia (VDL), onde realizou-se a seleção. Os pacientes selecionados, que apresentavam algum tipo de
manifestação extra-esofágica compatível com RLF, segundo a VDL, e que se enquadravam nos critérios de inclusão, foram convidados a participar do estudo.
Participaram do estudo 21 pacientes, que formaram o Grupo Pesquisa (GP) sendo 14 do gênero feminino e sete do gênero masculino, com faixa etária entre 35 a 62 anos (média: 50 anos).
Foram adotados os seguintes critérios de inclusão e exclusão para o GP:
Critérios de Inclusão: Idade entre 21 a 70 anos
Diagnóstico clínico e videolaringoscópico de manifestações extra-esofágicas compatíveis com RLF
Após o diagnóstico de manifestações extra-esofágicas, somente foram incluídos no estudo pacientes que aceitaram serem submetidos ao exame de pHmetria esofágica de 24 horas.
Critérios de Exclusão:
Tabagismo, etilismo e exposição a químicos inalatórios abrasivos (tais fatores causam processo inflamatório na mucosa respiratória, podendo mimetizar as alterações encontradas no RLF)
Pacientes que fizeram uso de drogas inibidoras da secreção gástrica, pró-cinéticos, antiácidos ou antiinflamatórios hormonais e não hormonais nas últimas duas semanas (influência dessas drogas na mucosa do aparelho digestivo e na secreção gástrica) Pacientes com lesões pré-neoplásicas ou neoplásicas de laringe e faringe (presentes ou
previamente tratadas)Pacientes com doenças neurológicas ou psiquiátricas Pacientes com alterações cognitivas (não compreensão de ordens simples)
No caso do gênero feminino, gravidez (exposição à radiação no exame de videofluoroscopia)
Não assinatura do termo de consentimento informado de acordo com o Comitê de Ética do HCFMRP-USP
Também fizeram parte do estudo 21 indivíduos normais, assintomáticos e sem qualquer tipo de queixa de saúde, para formação do Grupo Controle (GC). Assim como no GP, foram selecionados apenas indivíduos que não eram tabagistas e que não faziam uso de álcool de forma crônica. Os controles eram similares aos pacientes do GP, em relação ao gênero e idade, sendo 14 do gênero feminino e sete do gênero masculino, com faixa etária entre 35 a 65 anos (média: 50 anos).
Os indivíduos do GC foram selecionados nas dependências do HCFMRP-USP e na comunidade. A maior parte dos indivíduos selecionados dentro do hospital eram acompanhantes dos pacientes dos ambulatórios e funcionários do próprio hospital, e os indivíduos selecionados na comunidade eram amigos e familiares da pesquisadora responsável.
O número de participantes de cada grupo, assim como gênero e média de idade, está demonstrado na tabela abaixo:
Tabela 1. Distribuição da amostra segundo grupo, gênero e média de idade.
Gênero
N
Média Idade
Feminino
14
50 anos
Masculino
7
51 anos
Feminino
14
49 anos
Masculino
7
51 anos
GP
GC
Legenda: GP= Grupo Pesquisa, GC= Grupo Controle,
3.3. Procedimentos
Após o exame de videolaringoscopia e assinatura do termo de consentimento em participar do estudo, os pacientes selecionados para o GP foram encaminhados para realização dos exames de manometria esofágica e pHmetria esofágica de 24h, seguidos pelas avaliações clínica e videofluoroscópica da deglutição.
Os pacientes selecionados para o GC, também após assinatura do termo de consentimento, passaram apenas pelas avaliações clínica e videofluoroscópica da deglutição. Por serem pacientes saudáveis e sem queixas, optamos por não expor os indivíduos a videolaringoscopia, manometria e pHmetria, por serem exames invasivos.
3.3.1. Videolaringoscopia
Os exames de videolaringoscopia foram realizados por otorrinolaringologistas ou cirurgiões de cabeça e cabeça, e acompanhados pela pesquisadora responsável. Como já informado acima, os exames foram realizados no HCFMRP-USP, no ALVO e no APCL. O equipamento utilizado para a realização da videolaringoscopia conta com um sistema composto por monitor de vídeo, laringoscópio rígido ou nasofibroscópio flexível com microcâmera, fonte de luz com fibras óticas e lente de 70° (modelo LC 960, marca SCOTT®, Curitiba - PR).
Inicialmente o exame foi solicitado com o objetivo de investigar possíveis lesões ou sinais compatíveis com RLF, de acordo com a queixa do paciente.
A videolaringoscopia, como já mencionado, é um exame de imagem que permite vizualizar a laringe e outras áreas como cavidade oral, orofaringe e hipofaringe. Pode ser realizada pelo laringoscópio (aparelho endoscópico rígido), em que a introdução do aparelho se dá pela cavidade oral, ou pelo nasofibroscópio (tubo flexível de fibras óticas) que é introduzido pelo nariz. No caso dos pacientes que não toleravam a introdução do
laringoscópio, era aplicado um anestésico local em cavidade oral, e se ainda assim houvesse intolerância ao exame, era realizada a videonasolaringoscopia, através do nasofibroscópio, que permite visualizar além das áreas citadas, a nasofaringe.
3.3.2. Manometria
Os testes de manometria esofágica foram realizados por um médico gastroenterologista e acompanhados pela pesquisadora responsável, no HCFMRP-USP, laboratório de provas funcionais da Divisão de Gastroenterologia. O sistema utilizado para realização da manometria conta com a sonda de manometria que é um cateter flexível de silicone de 4,5 mm de diâmetro, composto por oito canais, conectados a transdutores externos de pressão que transformam as oscilações pressóricas do esôfago em sinais elétricos (voltagem) enviados ao polígrafo (ALACER® Biomedical São Paulo SP). O polígrafo recebe, amplifica e registra os sinais provenientes de cada transdutor.
A sonda de manometria foi perfundida com água continuamente a um fluxo de 0,5 ml/minuto através de um sistema pneumohidráulico.
O teste foi realizado para verificar o funcionamento e motilidade do esôfago e para direcionar a colocação do cateter de pHmetria.
Para realização do teste foi necessário que o paciente estivesse em um período de jejum de 12 horas. Inicialmente, foi aplicada lidocaína gel a 2% na narina pela qual o paciente referiu respirar melhor. A seguir, foi introduzida a sonda de manometria pela narina que recebeu o gel anestésico, e com o paciente deitado, foi realizado o teste. O médico solicitou que o indivíduo realizasse 10 deglutições com 5ml de água. A visualização das oscilações pressóricas eram acompanhadas em um monitor, e o registro das mesmas em computador, que fazia parte do sistema.
Por meio da manometria foi caracterizada a localização (distância em cm, em relação à narina) do EEI, para o posicionamento adequado dos cateteres de pHmetria.
3.3.3. PHmetria de 24 horas
Após a manometria esofágica, era realizada a pHmetria, pelo mesmo médico gastroenterologista e acompanhados pela fonoaudióloga pesquisadora, no mesmo laboratório. O sistema consta de um aparelho digital portátil de monitorização do pH (Medtronic-Synetcs), cateteres com eletrodos que possuem sensores de pH e soluções de calibrações (Alacer). Os eletrodos dos cateteres eram sistematicamente calibrados antes de cada exame.
A pHmetria foi realizada para detectar e quantificar o RGE, através da medição do nível de acidez do esôfago, e assim caracterizar o GP, o qual possuía as queixas relacionadas ao refluxo.
O exame é realizado através de uma sonda nasal que é introduzida até a região do EEI. Há dois tipos de procedimento, a pHmetria de 24 horas de um canal, na qual a sonda contém apenas um eletrodo com sensor de pH, posicionado a cinco cm do EEI; e a pHmetria de 24 horas de dois canais, que fornece um diagnóstico mais preciso, e é mais recomendada para pacientes com sintomas de RLF, pois possui dois eletrodos, sendo um posicionado a cinco cm do EEI e outro 20 cm acima do EIE, dessa forma medindo tanto os episódios de refluxo proximal quanto distal. A sonda era fixada no corpo do paciente com fita adesiva e conectada ao aparelho digital portátil de registro do pH. Os registros do pH foram obtidos durante 24 horas. Os pacientes foram orientados a manterem suas atividades e dieta normais. Receberam um diário para anotações e foram instruídos a registrar os episódios de sintomas, hora e duração das refeições, hora e duração das posições ereta e supina. No dia seguinte, depois de retirado, o equipamento era conectado a um computador, para o qual eram transferidas as informações para o programa de análise da pHmetria esofágica (Esophagram Medtronic - Synetics), e inseridas as informações do diário para análise dos dados registrados, que ao final, relatava os eventos (número e duração dos episódios de refluxo) e tempo total de exposição ácida ao longo do estudo. Foram considerados portadores de refluxo gastresofágico
patológico todos os pacientes em que a fração total do tempo (FT) com pH abaixo de quatro, fosse maior que 4,2% do tempo total (TT) do exame, registrados no sensor distal (BEHLAU; FEIJÓ; PONTES, 2005; RICHTER 2007)
Para chegar ao resultado, a análise do estudo pHmétrico permite a obtenção dos seguintes parâmetros:
Número de refluxos ácidos (NRA):
Refere-se ao número total de episódios de refluxos ácidos que ocorrerram durante o procedimento, normalizados para um período de 24 horas.
Número de refluxos ácidos longos (NRAL):
Este parâmetro é apenas para os refluxos iguais ou superiores a 5,0 minutos de duração, também normalizado para um período de 24 horas.
Refluxo ácido mais longo (RAML):
É o maior episódio de refluxo registrado em minutos.
DeMeester (Refluxo Distal):
O índice de DeMeester é uma medida da exposição do esôfago para níveis de pH≤ 4 para os períodos totais de refluxo dos indivíduos, nas posições supina e em pé. A pontuação DeMeester é calculada com base nos níveis de pH ≤ 4 usando valores de indivíduos normais.
Dos 21 pacientes que passaram por este procedimento, 19 realizaram a pHmetria de 24 horas de dois canais e dois realizaram a pHmetria de 24 horas de um canal (devido a problemas técnicos com a sonda na data destes exames). Além disso, dos pacientes que
realizaram a pHmetria de 2 canais, um foi excluído devido ao mal posicionamento do cateter (apesar de orientação prévia, o paciente manuseou a sonda durante as 24 horas do exame).
3.3.4. Avaliação clínica da deglutição
Todos os participantes da pesquisa (GP e GC) passaram pela avaliação clínica da deglutição, que foi realizada em uma sala de atendimento fonoaudiológico no Ambulatório de Cirurgia de Cabeça e Pescoço pela fonoaudióloga pesquisadora. Foi dividida em 3 etapas: anamnese, avaliação miofuncional orofacial e avaliação funcional da deglutição. Todos os dados da avaliação clínica da deglutição foram anotados em um protocolo elaborado pela fonoaudióloga pesquisadora, para análise posterior (ANEXO C).
Anamnese
Na primeira etapa da avaliação clínica da deglutição foi realizada uma anamnese com os participantes. No protocolo, foram registrados:
Informações pessoais do paciente
Diagnóstico médico (videolaringoscopia, manometria e pHmetria). Queixa principal
Saúde geral
Medicamentos (se fizesse uso)
Presença ou ausência de sintomatologia relacionada ao refluxo (manifestações digestivas e otorrinolaringológicas)
Aspectos Nutricionais (tipo de alimentação)
Aspectos relacionados à alimentação e deglutição (consistências utilizadas e dificuldades ou alterações antes, durante e/ou após a deglutição)
Avaliação miofuncional orofacial
Em ambos os grupos, foram observados aspectos como: Sensibilidade orofacial
Aspecto e postura das estruturas orofaciais (lábios, língua, bochechas, mandíbula) Mobilidade (lábios, língua, bochechas, mandíbula e véu palatino)
Condições de higiene oral
Arcadas dentárias (presença ou ausência dentária e utilização de próteses).
Avaliação funcional da deglutição
Para a avaliação funcional foram oferecidas as 3 consistências: Líquida (água)
Pastosa (obtida com a mistura de 50 mililitros (ml) de água com 4 gramas (g) de espessante alimentar Bem Vital® da marca Diacom)
Sólida (bolacha Maizena® da marca Nestlé)
As consistências pastosa e líquida foram oferecidas e avaliadas em duplicata, no volume de cinco ml cada (ambas as consistências medidas em seringa), sendo a consistência líquida oferecida ao participante na própria seringa, e a consistência pastosa oferecida em uma colher (tamanho sobremesa). A consistência sólida foi avaliada com uma unidade da bolacha oferecida em duas partes iguais (2,2 g), sendo que os pacientes foram instruídos a morder a bolacha até o meio (indicado pela avaliadora), e depois foi oferecida a parte final. A ordem de oferta das consistências foi definida por sorteio, para que não houvesse influência da sequência nos resultados obtidos.
Durante a oferta foi observado e devidamente registrado no protocolo os seguintes aspectos:
Vedamento labial Escape oral anterior Refluxo nasal
Presença e número de deglutições Presença de manobras compensatórias
Lacrimejamento durante e/ou após deglutição
Alteração no padrão respiratório durante e/ou após deglutição Presença de tosse e engasgos antes, durante e/ou após a deglutição Presença de resíduos em cavidade oral após deglutição
Qualidade vocal antes e após deglutição
3.3.5. Avaliação videofluoroscópica da deglutição
Após a avaliação clínica da deglutição, os pacientes foram encaminhados para a avaliação viodefluoroscópica da deglutição, que foi realizada no Setor de Radiologia do HCFMRP-USP. Contou com a presença da fonoaudióloga pesquisadora, responsável pelas orientações e direcionamento do exame; o técnico em radiologia, para manuseio do equipamento; e o médico gastroenterologista, que acompanhou o exame. O equipamento utilizado para o exame foi Angiógrafo Arcomax, da marca Philips, modelo BV 300. As imagens foram gravadas em 30 quadros por segundo no mesmo aparelho. (Figura 4).
Figura 4. Aparelho utilizado na realização da videofluoroscopia da deglutição.
O exame foi realizado com o paciente na posição sentada. A captação da imagem foi em incidência látero-lateral. Os participantes foram orientados a deglutir conforme o habitual e não movimentar a cabeça durante as deglutições para não interferir nos resultados e na análise posterior.
Durante o exame, foi possível observar a integridade morfológica das estruturas anatômicas e a dinâmica da deglutição. Apesar do exame possibilitar a visualização de todas as fases da deglutição (preparatória oral, oral, faríngea e esofágica) (SPADOTTO et al., 2008), no estudo foram analisadas apenas as fases oral e faríngea.
Foram oferecidos os alimentos nas 3 consistências:
Pastosa (obtida com a mistura de 50 ml de sulfato de bário 100% - Bariogel® da marca Cristália - com 4g de espessante alimentar - Bem Vital® da marca Diacom)
Sólida (1 bolacha maizena® da marca Nestlé acrescida de sulfato de bário 100%) . Assim como na avaliação funcional da deglutição, as consistências pastosa e líquida foram oferecidas e avaliadas em duplicata, no volume de cinco ml cada (ambas as consistências medidas em seringa), sendo a consistência líquida oferecida ao participante na própria seringa, e a consistência pastosa oferecida em uma colher (tamanho sobremesa). A consistência sólida foi avaliada com uma unidade da bolacha adicionada ao sulfato de bário 100% , oferecida em duas partes iguais (2,2 g), sendo que os pacientes foram instruídos a ingerir (mordendo) a bolacha até o meio, e depois, quando fosse oferecida, ingerir a outra metade. Como cada uma das consistências foram testadas duas vezes, foram realizadas seis deglutições para cada indivíduo. A ordem de oferta das consistências no exame videofluoroscópico também foi definida por sorteio, antes da realização do exame.
Posteriormente, os exames videofluoroscópicos foram submetidos à análise em tempo real e quadro a quadro (com 30 quadros por segundo). Além de observar as estruturas anatômicas em repouso, foram realizadas as análises qualitativa e quantitativa das fases oral e faríngea, na dinâmica da deglutição. As análises foram feitas pela fonoaudióloga pesquisadora, que recebeu treinamento prévio.
Análise Qualitativa
Fase oral: foi observado escape anterior e posterior, resíduos na cavidade oral após a deglutição, e deglutições múltiplas.
Fase faríngea: observou-se refluxo nasal, resíduo em valécula e recessos piriformes, penetração e/ou aspiração laringotraqueal.
Foi considerada penetração quando houve a presença de contraste ou resíduos alimentares em via aérea, acima das pregas vocais, sem ultrapassar as mesmas. Já a aspiração laringotraqueal foi considerada com a presença de materiais contrastados abaixo das pregas vocais, ou seja, quando os resíduos contrastados ultrapassaram as pregas vocais.
Análise Quantitativa
Após a análise qualitativa, foi realizada a análise quantitativa, através de um software desenvolvido por pesquisadores do Departamento de Neurologia e Psiquiatria da UNESP de Botucatu e Departamento de Engenharia Elétrica de São Carlos USP (SPADOTTO et al., 2008). O software possibilitou a avaliação do tempo, em milissegundos, pela análise dos quadros de vídeo e dos eventos da deglutição. Esta análise foi realizada quadro a quadro, onde se marcou o início e o término do trajeto do bolo, obtendo-se assim o tempo de duração da fase através da contagem dos quadros. Foram registrados e analisados os seguintes tempos da dinâmica da deglutição:
Tempo de Preparo Oral (TDPO): Intervalo entre o momento em que ocorre a oclusão labial após a preensão do bolo alimentar até o momento em que ponta de língua é posicionada na região da papila retroincisal para iniciar a ejeção para a faringe.
Tempo de Trânsito Oral (TTO): Intervalo entre o momento em que a língua toca o palato duro para ejeção do bolo alimentar, até o momento em que a cauda do bolo ultrapassa o palato mole.
Tempo de Trânsito Faríngeo (TTF): Intervalo entre o momento em que a cauda do bolo alimentar passa pelo palato mole até o momento em que a mesma atravessa totalmente o EES (transição faringoesofágica).
Tempo de Depuração Faríngea (TDF): intervalo entre o momento em que cabeça do bolo alimentar ultrapassa o palato mole até o momento em que a cauda da mesma transpõe totalmente o EES (transição faringoesofágica).
Tempo de Trânsito pelo Esfíncter Esofágico Superior (TTEES): Intervalo entre o momento em que a cabeça do bolo alimentar entra no EES até o momento em que a cauda do bolo alimentar transpõe totalmente o EES.
Tempo de Duração do Movimento do Osso Hióide (TMH): Intervalo entre o início e o fim do movimento do osso hióide.
Tempo de Início do Movimento do Hióide - Tempo de Início da Fase Faríngea - (TIMH-TIFF): Intervalo entre o momento do início do movimento do hióide em relação à chegada da cabeça do bolo na faringe.
Tempo de Trânsito Orofaríngeo (TTOF): Intervalo entre o início da fase oral, momento em que ponta da língua toca a região da papila retroincisal propulsionando o bolo para faringe, até a passagem completa do mesmo pelo esfíncter esofágico superior.
3.4 Análise estatística dos dados
Para a análise dos dados, foram utilizados os resultados da avaliação videofluroscópica da deglutição dos grupos pesquisa e controle, para comparação entre eles. Como já informado, foi realizada a análise qualitativa dos dados (na qual observou-se aspectos descritivos) e a análise quantitativa dos dados (observou-se os tempos em cada fase da deglutição). Posteriormente, o GP foi subdividido em dois grupos, grupo patológico, composto por indivíduos que apresentaram episódios de RGE a nível patológico na pHmetria, e o grupo normal, composto pelos pacientes que apresentaram sinais de RLF na videolaringoscopia, porém pHmetria normal. Após essa subdivisão, comparou-se os dois grupos com nova análise quantitativa.
Antes de serem submetidos aos testes estatísticos, todos os dados coletados foram tabulados em um banco de dados do programa Excel, Microsoft 2007. Inicialmente foi realizada uma análise exploratória de dados através de gráficos de Box-plot e medidas de resumo (média, desvio-padrão, mediana, valor mínimo e máximo).
Para a análise qualitativa, foi realizado teste exato de Fischer; o ajuste do modelo foi feito através do procedimento PROC MIXED do software SAS® 9.1.
Para a análise quantitativa dos dados do GP e do GC, inicialmente foi realizada uma análise exploratória de dados através de gráficos de box-plot e medidas de resumo (média,