ISABELA MODA
Avaliação da deglutição em pacient es com manifestações extra
-esofágicas compatíveis com refluxo laringofaríngeo
Ribeirão Preto 2014
ISABELA MODA
Avaliação da deglutição em pacient es com manifestações extra
-esofágicas compatíveis com refluxo laringofaríngeo
Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto para obtenção do título de Mestre.
Área de Concentração: Morfofisiologia de Estruturas Faciais.
Orientador: Prof. Dr. Roberto Oliveira Dantas
Ribeirão Preto 2014
Autorizo a reprodução e divulgação total ou parcial deste trabalho, por qualquer meio convencional ou eletrônico, para fins de estudo e pesquisa, desde que citada à fonte.
FICHA CATALOGRÁFICA
Moda, Isabela
Avaliação da deglutição em pacientes com manifestações extra-esofágicas compatíveis com refluxo laringofaríngeo. Ribeirão Preto, 2014.
116 p.: il.; 30 cm
Dissertação de Mestrado, apresentada à Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto/USP – Área de concentração: Morfofisiologia de Estruturas Faciais.
Orientador: Dantas, Roberto Oliveira
1. Refluxo Laringofaríngeo 2. Manifestações extra-esofágicas 3. Laringite 4. Deglutição.
FOLHA DE APROVAÇÃO
ISABELA MODA
Avaliação da deglutição em pacientes com manifestações extra-esofágicas
compatíveis com refluxo laringofaríngeo
Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto para obtenção do título de Mestre.
Área de Concentração: Morfofisiologia de Estruturas Faciais. Aprovada em: ___/___/___ Banca Examinadora Prof. Dr.:___________________________________________________________________ Instituição:__________________________________________________________________ Assinatura:__________________ Prof. Dr.:___________________________________________________________________ Instituição:__________________________________________________________________ Assinatura:__________________ Prof. Dr.:___________________________________________________________________ Instituição:__________________________________________________________________ Assinatura:__________________
DEDICATÓRIA
Aos meus pais, Sergio e Neide, que são o alicerce da minha vida. Agradeço por serem meu PORTO SEGURO, tendo sempre uma palavra de apoio, incentivo e amor durante os obstáculos que encontro na vida, e por nunca pouparem esforços para ver minha felicidade.
Vocês são os principais responsáveis pelas minhas conquistas, nunca conseguiria sem o incentivo e dedicação de vocês.
AGRADECIMENTOS
À Deus, por me proporcionar saúde para que eu conseguisse realizar esse trabalho.
Ao meu querido orientador, Prof. Dr. Roberto Oliveira Dantas, que ao longo desses anos de convivência me mostrou que a humildade é o caminho para o sucesso. Obrigada por confiar e dar a mim a oportunidade da realização desse trabalho, pela extrema paciência e atenção durante as dúvidas, e por partilhar sua sabedoria que tanto contribui para o meu crescimento profissional e científico!
Aos pacientes e voluntários que aceitaram participar dessa pesquisa, e assim contribuíram para um melhor entendimento do assunto que busquei estudar.
Ao Prof. Dr. Hilton Ricz e Profa. Dra. Lilian Ricz, por me ajudarem tanto no recrutamento dos pacientes nos ambulatórios da CCP e Otorrino. Agradeço pelo incentivo e parceria neste trabalho.
À enfermeira Ilzaneia e a Dra. Lilian Aprile do Ambulatório de Gastroenterologia do HCFMRP-USP, pelo auxílio e dedicação durante a realização desta pesquisa.
Aos técnicos do setor de radiologia, em especial a Keila, pela simpatia e por nunca medir esforços para me ajudar na realização dos exames de videofluoroscopia da deglutição.
Aos meus irmãos Sergio e Guilherme, pelo companheirismo e incentivo.
Aos meus sobrinhos Davi e Vitorio, por tornarem meus finais de semana mais felizes e lúdicos!
À minha querida madrinha Celia, que está presente em todos os momentos da minha vida, sempre pronta a me ajudar. Obrigada por ser tão amiga e sempre ter uma palavra de incentivo e carinho.
Às minhas queridas amigas do quarteto, Aline Pacheco, Ariana e Nathalia Reis, antes pelos momentos inesquecíveis de diversão, estudo e companheirismo durante a faculdade, e hoje,
além da amizade que se mantém, pelo incentivo e troca de experiências tanto na carreira profissional quanto na científica.
Aos meus amigos Aline Porteiro, Elen e Ricardo Davids pela amizade que se mantém há anos.
Às minhas amigas da pós-graduação Leda, Luana e Marcia, pela troca de experiências no ramo da pesquisa e também por partilhar as mesmas angústias, amenizando a ansiedade, que faz parte do trajeto até que se chegue ao resultado final.
À minha querida amiga fonoaudióloga Stella Querido. Não tenho palavras para agradecer o imenso aprendizado na prática clínica e o incentivo nos momentos de incerteza.
“O que vale na vida não é o ponto de partida e sim a caminhada.
Caminhando e semeando, no fim terás o que colher.”
RESUMO
Moda, I. Avaliação da deglutição em pacientes com manifestações extra-esofágicas compatíveis com refluxo laringofaríngeo. 2014. 116 f. Dissertação (Mestrado) - Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 2014.
O refluxo laringofaríngeo (RLF) é uma variação clínica do refluxo gastroesofágico (RGE), e alcança regiões acima do esôfago, podendo comprometer laringe, faringe, seios paranasais e ouvido médio. O RLF é causador de várias manifestações extra-esofágicas, dentre elas, a disfagia, que apesar de ainda ser um assunto pouco abordado na literatura, é um sintoma presente em indivíduos com estas manifestações. O objetivo deste estudo foi comparar o padrão de deglutição nas fases oral e faríngea entre pacientes portadores de manifestações extra-esofágicas compatíveis com RLF e indivíduos normais e, dentro do grupo de pacientes que apresentavam manifestações extra-esofágicas, comparar a deglutição, também nas fases oral e faríngea, entre pacientes que apresentaram exame de pHmetria esofágica alterado e pacientes que apresentaram exame de pHmetria esofágica normal. Participaram do estudo 21 pacientes (14 do gênero feminino e sete do gênero masculino), com idades entre 35 e 62 anos (média: 50 anos), que apresentaram manifestações extra-esofágicas compatíveis com RLF no exame videolaringoscópico; estes formaram o grupo pesquisa (GP). Também participaram 21 indivíduos saudáveis e assintomáticos, com a mesma distribuição de gênero e idades entre 35 a 65 anos (média: 50 anos), para formação do Grupo Controle (GC). Ambos os grupos passaram pelas avaliações clínica (constou de anamnese, avaliação miofuncional orofacial e avaliação funcional) e videofluoroscópica da deglutição, sendo que o GP, antes da realização das avaliações da deglutição, foi submetido à pHmetria esofágica de 24 horas de dois canais. Tanto na avaliação clínica quanto na videofluoroscópica, foram estudadas as deglutições nas consistências líquida, pastosa e sólida, sendo que na videofluoroscópica, as mesmas consistências foram acrescidas de sulfato de bário. Foram medidas as durações dos tempos de preparo oral, trânsito oral, faríngeo, do esfíncter esofágico superior e orofaríngeo, depuração faríngea, e do movimento do hióide. Também foi medido o intervalo entre o tempo do início do movimento do hióide e início da fase faríngea. Para análise estatística dos parâmetros qualitativos foi realizado o teste exato de Fischer, e para os parâmetros quantitativos foi utilizado o modelo de regressão linear com efeitos mistos. Na comparação entre os grupos, na análise qualitativa, foi observado que o GP apresentou maior ocorrência de escape prematuro
posterior para as consistências líquida (P= 0,006) e pastosa (P= 0,0001), sendo que na consistência sólida não houve diferença em nenhuma variável. Na comparação entre os tempos da deglutição, para a consistência pastosa foi observado aumento do tempo de preparo oral (TDPO) (P= 0,002) no GP. Na consistência sólida, o GP apresentou menor tempo de trânsito oral (TTO) (P=0,012). Não houve diferença estatisticamente significativa em nenhuma variável de tempo na consistência líquida. Também não foi observada diferença estatisticamente significativa nos tempos da deglutição entre os pacientes que apresentaram exame de pHmetria esofágica alterado e pacientes que apresentaram exame de pHmetria esofágica normal. Não houve influência de gênero e idade. Os resultados deste estudo permitiram concluir que pacientes com manifestações extra-esofágicas compatíveis com refluxo laringofaríngeo apresentam tempo diferente de duração de alguns eventos da deglutição, comparado a pessoas saudáveis, o que podemos relacionar à maior sensibilidade que esse pacientes apresentam nas áreas laríngea e faríngea devido ao contato com o ácido gástrico refluído.
Palavras-chave: Refluxo laringofaríngeo. Manifestações extra-esofágicas. Laringite. Deglutição.
ABSTRACT
Moda, I. Evaluation of swallowing in patients with extraesophageal manifestations compatible with laryngopharyngeal reflux. 2014. 116. Dissertação (Mestrado) - Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 2014.
The laryngopharyngeal reflux (LPR) is a clinical variation of gastroesophageal reflux (GER), and reaches regions above the esophagus, which can compromise the larynx, pharynx, paranasal sinuses and middle ear. The LPR is causing several extra-esophageal manifestations, among them, dysphagia, which although still a subject rarely addressed in the literature, is present in individuals with these symptom manifestations. The aim of this study was to compare the pattern of swallowing the oral and pharyngeal phases between patients with extra-esophageal manifestations compatible with LPR and normal individuals and within the group of patients who had extra-esophageal manifestations, also compare oral and pharyngeal phases of swallowing, among patients who presented abnormal esophageal pH-metry and patients who had normal esophageal pH-pH-metry. The study included 21 patients (14 females and 7 males), with ages from 35 to 62 years (mean: 50 years), who presented extra-esophageal manifestations compatible with LPR in videolaryngoscopy; these formed the research group (RG). It was also included 21 healthy, asymptomatic individuals, with the same distribution of gender and ages from 35 to 65 years (mean: 50 years), to form the control group (CG). Both groups performed clinical (composed of anamnesis, orofacial myofuntional evaluation and functional evaluation) and videofluoroscopic evaluations of swallowing, and the RG performed to 24hdouble-probe pH-metry before the evaluations of swallowing. Both in clinical as the videofluoroscopic evaluation, swallows were studied in liquid, paste and solid consistencies, and in the videofluoroscopy was added barium sulfate in the same consistencies. It were measured durations of: oral preparation time; oral , pharyngeal, upper esophageal sphincter and oropharyngeal transits; pharyngeal clearance; and movement of the hyoid. Also were measured the time interval between the beginning of the movement of the hyoid and the beginning of the pharyngeal phase. For the statistical analysis of the qualitative parameters it was used exact Fisher’s test, and the quantitative parameters were measured through linear regression with mixed effects. Comparing the groups, the qualitative analysis showed that the RG had a higher incidence of posterior premature escape of liquid and pasty, and the solid consistency there was no difference in any variable. Comparing the times of swallowing, was observed increased of oral preparation time (OPT) for pasty consistency in
RG. In solid consistency, the GP showed lower oral transit time (OTT). There was no statistically significant difference in any variable of time in liquid consistency. No statistically significant difference also was observed in the time of swallowing among patients with abnormal esophageal pH-metry and patients who had normal esophageal pH-metry. There wasn’t influence of gender and age. This study’s results showed that patients with extra-esophageal manifestations compatible with laryngopharyngeal reflux have different duration of some events of swallowing compared to healthy people, which can be related to the higher sensitivity that patients present in laryngeal and pharyngeal areas due to contact with refluxed gastric acid.
Keywords: Laryngopharyngeal reflux. Extra-esophageal manifestations. Laryngitis. Swallowing.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1- Definição Global Montreal de DRGE e suas síndromes constituintes ... 21
Figura 2- Imagem de um exame de videolaringoscopia ... 25
Figura 3- Imagem de um exame de videofluoroscopia da deglutição ... 36
LISTA DE TABELAS
Tabela 1- Distribuição da amostra segundo grupo, gênero e média de idade ... 44
Tabela 2- Alterações laríngeas encontradas no exame de videolaringoscopia no grupo pesquisa ... 58
Tabela 3- Resultados do exame de pHmetria dos pacientes do grupo pesquisa (refluxo proximal) ... 61
Tabela 4- Resultados do exame de pHmetria dos pacientes do grupo pesquisa (refluxo distal). ... 61
Tabela 5- Queixas relacionadas ao refluxo referidas pelo grupo pesquisa e porcentagens das respostas ... 62
Tabela 6- Comparação entre grupo pesquisa e grupo controle, para variáveis qualitativas, nas consistências líquida, pastosa e sólida ... 66
Tabela 7- Comparação entre grupo pesquisa e grupo controle, dos tempos de deglutição (em milissegundos), para a consistência líquida ... 67
Tabela 8- Comparação entre grupo pesquisa e grupo controle, dos tempos de deglutição (em milissegundos), para a consistência pastosa ... 68
Tabela 9- Comparação entre grupo pesquisa e grupo controle, dos tempos de deglutição (em milissegundos), para a consistência sólida ... 69
Tabela 10- Descritivas dos grupos patológico e normal por gênero ... 70
Tabela 11- Comparação entre os grupos patológico e normal, em relação aos tempos da deglutição (em milissegundos), na consistência líquida para as variáveis TTO, TTF e TDF...70
Tabela 12- Comparação entre os grupos patológico e normal, em relação aos tempos da deglutição (em milissegundos), na consistência pastosa para as variáveis TTO, TTF e TDF...71
Tabela 13- Comparação entre os grupos patológico e normal, em relação aos tempos da deglutição (em milissegundos), na consistência sólida para as variáveis TTO, TTF e TDF ... 71
LISTA DE ABREVIATURAS
ALVO: Ambulatório de laringe e voz
APCL: Ambulatório de prevenção ao câncer de cabeça e pescoço CCP: Cirugia de cabeça e pescoço
DRGE: Doença do refluxo gastroesofágico. EEI: Esfíncter esofágico inferior
EES: Esfíncter esofágico superior GC: Grupo controle
GP: Grupo pesquisa
HCFMRP-USP: Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – Universidade de São Paulo
IBPs: Inibidores de bomba de prótons IMC: Indíce de massa corporal ORL: Otorrinolaringologia RGE: Refluxo gastroesofágico RLF: Refluxo laringofaríngeo. TDF: Tempo de depuração faríngea
TIMH-TIFF: Intervalo entre Tempo do início do movimento do hióide – Tempo de início da fase faríngea
TMH: Tempo de movimento do osso hióide TPO: Tempo de preparação oral
TTEES: Tempo de trânsito pelo esfíncter esofágico superior TTF: Tempo de trânsito faríngeo
TTO: Tempo de trânsito oral
TTOF: Tempo de trânsito orofaríngeo VDL: Videolaringoscopia
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ... 17
1.1 Refluxo gastroesofágico e Refluxo laringofaríngeo ... 18
1.2 Deglutição ... 28
1.3 Disfagia Orofaríngea ... 31
1.4. Deglutição e manifestações extra-esofágicas ... 35
2. OBJETIVOS ... 38 2.1 Objetivo Geral ... 39 2.2 Objetivos Específicos ... 39 3. CASUÍSTICA E MÉTODOS ... 40 3.1 Considerações Éticas ... 41 3.2 Casuística ... 41 3.3 Procedimentos ... 44 3.3.1 Videolaringoscopia ... 44 3.3.2 Manometria ... 45 3.3.3 PHmetria de 24 horas ... 46
3.3.4 Avaliação clínica da deglutição... 48
3.3.5 Avaliação videofluoroscópica da deglutição ... 50
3.4 Análise estatística ... 55
4. RESULTADOS ... 57
4.1 Características dos pacientes ... 58
4.2 Phmetria ... 59
4.3 Avaliação clínica da deglutição ... 61
4.4 Avaliação videofluoroscópica da deglutição ... 65
4.4.1 Análise qualitativa grupo pesquisa – grupo controle ... 65
4.4.2 Análise quantitativa grupo pesquisa – grupo controle ... 67
4.4.3 Análise quantitativa grupo patológico – grupo normal ... 69
5. DISCUSSÃO ... 72
5.1 Características da amostra ... 73
5.2 Avaliação clínica da deglutição ... 74
5.3 Avaliação videofluoroscópica da deglutição ... 80
5.4 Considerações finais ... 86
6. CONCLUSÕES ... 88
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 90
1. INTROD UÇÃO
1.1. Refluxo gastroesofágico e refluxo laringofaríngeo
O Refluxo gastroesofágico (RGE) é definido como o movimento espontâneo do conteúdo gástrico do estômago para o esôfago (SHAKER et al., 1995; KOUFMAN et al., 2002; MORAES-FILHO et al., 2002; BURATI et al., 2003; ECKLEY; COSTA, 2006; LAZARINI; SILVA, 2007) O refluxo ocorre diariamente em todo ser humano, geralmente após as refeições e, quando cursa assintomático e sem causar lesões à mucosa esofágica, é considerado fisiológico (KOUFMAN et al., 2002; RICHTER, 2007).
No entanto, o RGE pode ser causador de grande morbidade quando passa a ser excessivo e sintomático, causando lesões na mucosa esofágica (KOUFMAN et al., 2002; ECKLEY; COSTA, 2006; LAZARINI; SILVA, 2007). Nessas circunstâncias acontece a Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE), que foi definida por um grupo internacional de especialistas como “uma condição desenvolvida quando o refluxo de conteúdos do estômago
causam sinais perturbadores e/ou complicações” (VAKIL et al., 2006). É causado por falha
anatômica e/ou funcional dos mecanismos de contenção do conteúdo gástrico. Está relacionado à incompetência do esfíncter esofágico inferior (EEI) e depuração esofágica ineficaz por diminuição do peristaltismo (MINCIS, 1997). Os sintomas clássicos, ou mais recentemente nomeados de sintomas típicos da DRGE são pirose e regurgitação ácida (KOUFMAN; SATALOFF; TOOHIL, 1996; NASI et al., 2001; MORAES-FILHO et al., 2002; AGUERO et al., 2007; RICHTER, 2007; MOTA et al., 2008; COCA-PELAZ et al., 2013a) seguidos por outros sintomas como epigastralgia, plenitude pós-prandial, dor retroesternal, náusea e disfagia (WONG, WARING e SHAW, 1998). A DRGE pode ser classificada em doença do refluxo erosiva, pelo encontro de erosões ou evidências de suas complicações na mucosa esofagiana, na presença de sintomas típicos, e doença do refluxo não
erosiva, quando existem os mesmos sintomas, porém sem erosões na mucosa do esôfago (AGUERO et al., 2007).
A DRGE ocorre em elevada e crescente incidência na prática clínica diária (OLIVEIRA et al., 2005; ECKLEY; COSTA, 2006)e por apresentar sintomas de intensidade variável, que se manifestam por tempo prolongado, podem prejudicar a qualidade de vida do paciente (COLEY; BARRY; SPECHLER, 1979; RICHTER, 2007). As taxas de prevalência da DRGE são bastante variáveis, mas principalmente em países ocidentais, são sempre elevadas(OLIVEIRA et al., 2005; RICHTER, 2007), considerando que na Ásia, a prevalência é referida como sendo menos que 5% (RICHTER, 2007). Observa-se um significante aumento anual na prevalência dos sintomas do refluxo de, em média, 5% na América do Norte, 27% na Europa e apenas 1% na Ásia (EL-SERAG, 2007). Embora os dados epidemiológicos sejam bastante escassos, estima-se que 40% da população adulta apresente sintomas de RGE em alguma fase da vida. No estudo de Oliveira et al. (2005), taxas mais elevadas de prevalência de sintomas da DRGE encontraram-se associadas ao sexo feminino, cor não-branca, estado civil (viúvo ou separado/divorciado), menor escolaridade e renda, faixas etárias mais elevadas, insônia, baixos índices de bem estar psicológico, ocorrência de eventos estressantes no último ano, índice de massa corporal (IMC) elevado, tabagismo e consumo de bebidas alcoólicas. Há também forte correlação da DRGE com maus hábitos alimentares (SAEIAN et al., 2002; NANDURKAR et al., 2002).
Embora os sintomas típicos da DRGE atinjam grande parcela da população, um subgrupo de pacientes, cuja prevalência na prática clínica vem aumentando nos últimos anos, apresenta um conjunto de sinais e sintomas que não estão relacionados diretamente ao dano esofágico. A esse conjunto dá-se o nome de manifestações extra-esofágicas, ou sintomas atípicos do RGE (GURSKI et al., 2006).
Essas manifestações extra-esofágicas são causadas quando o RGE alcança regiões acima do esôfago. O primeiro relato de refluxo ácido atingindo a laringe foi feito por CHERRY & MARGULIES em 1968. Quando isso ocorre, o refluxo é chamado de refluxo laringofaríngeo (RLF) (KOUFMAN, 1991; ECKLEY; COSTA, 2006; LAZARINI; SILVA, 2007), que é referido por Mota et al. (2008) e Coca-Pelaz et al. (2013b) como uma variação clínica do RGE.
Como o RLF alcança regiões acima do esôfago, pode comprometer laringe, faringe, seios paranasais e ouvido médio. Enquanto há muito tempo a DRGE tem sido relacionada à doença esofágica, apenas nos últimos anos o RLF foi associado a afecções do trato aerodigestivo superior (JECKER; ORLOFF; MANN, 2005; LIPAN; REINDENBERG; LAITMAN, 2006; YUKSEL; VAEZI, 2012; COCA-PELAZ et al., 2013a).
O mesmo grupo internacional de pesquisadores citado anteriormente (VAKIL et al., 2006), que fez uma definição globalmente aceitável de DRGE para ser aplicada tanto na prática clínica como na pesquisa, também dividiu as manifestações da DRGE em síndromes esofágicas e extra-esofágicas, relacionando-as com associações estabelecidas ou propostas.
Figura 1. Definição Global Montreal de DRGE e suas síndromes constituintes (VAKIL et al., 2006)
A prevalência do RLF têm aumentado nos últimos anos. Milhões de pessoas sofrem as manifestações extra-esofágicas do RLF (LAZARINI e SILVA, 2007). O RGE sem causar DRGE esofágica, ou seja, sem os sintomas típicos como pirose e regurgitação, pode estar presente em parcela significativa dos pacientes com RLF. Segundo a literatura, pacientes com RGE e sem as queixas típicas, são comumente encontrados no otorrinolaringologista, pois se queixam de sintomas relacionados ao refluxo do conteúdo gástrico dentro do trato aerodigestivo superior (KLINKENBERG, 1998), ou seja, manifestações exclusivamente extra-esofágicas que também podem ser chamadas de manifestações atípicas do RGE. Dentro das manifestações extra-esofágicas estão alterações anatômicas como laringite posterior, lesões inflamatórias nas pregas vocais, amigdalite, edema e eritema glótico posterior, ulcerações de contato em processo vocal, estenose subglótica, granuloma de prega vocal, leucoplasia, carcinoma de laringe, edema de Reinke, pólipo vocal, cisto vocal, entre outras.
(CIELO et al., 2011). Além disso, estes pacientes apresentam grande incidência de erosões dentárias (CORRÊA; LERCO; HENRY, 2008).
O RLF tem sido a maior causa de lesões na mucosa laríngea (CHARLES; FORD, 2005; COCA-PELAZ et al, 2013a). Devido a essas evidências, nos últimos anos muitos pesquisadores e clínicos têm proposto uma associação entre o RLF e a laringite posterior, que também pode ser encontrada na literatura como laringite de refluxo e laringite crônica. Os achados laríngeos nos casos de laringite posterior variam de acordo com a gravidade do caso, podendo ir desde hiperemia e edema posterior de laringe, até quadros de úlceras de contato em processo vocal, tecidos cicatriciais exuberantes, alterações do revestimento laríngeo, estenose subglótica e degeneração neoplásica do epitélio (KOUFMAN, 1991; ECKLEY; COSTA, 2006; ECKLEY et al., 2004).
Além das alterações anatômicas, dentro das manifestações extra-esofágicas são encontrados sintomas como rouquidão, pigarro, faringite, globus faríngeo, tensão na musculatura laringofaríngea, tosse, laringoespasmos, otalgia, dor torácica não cardíaca, sinusite, asma, apnéia do sono, odinofagia e disfagia (BOWREY; PETERS; DEMEESTER, 2000; POELMANS et al., 2004; OLIVEIRA et al., 2005; GURSKI et al., 2006; CIELO et al., 2011). A maioria dos pacientes que apresentam as manifestações extra-esofágicas ou sintomas atípicos como queixa principal, geralmente não apresentam os sintomas típicos do RGE, citados anteriormente (GURSKI et al., 2006). No entanto, alguns autores referem que pacientes com manifestações extra-esofágicas também apresentam sintomas típicos como pirose e regurgitação ácida, o que pode ser explicado pela hipótese deste grupo de pacientes apresentarem além do RLF, a DRGE (HEWSON; SINCLAIR; DALTON, 1991; CAPELLA et al., 2002).
Acredita-se que a causa da DRGE seja uma disfunção no esfíncter esofágico inferior, enquanto no RLF seja uma disfunção no esfíncter esofágico superior (EES) (KOUFMAN et al., 2002).
No esôfago há o refluxo fisiológico, e os principais mecanismos de defesa contra a ação corrosiva do ácido gástrico são a depuração esofágica (que se dá pela peristalse promovendo a remoção do líquido refluído e pela neutralização do ácido através do bicarbonato e proteínas presentes na saliva e muco esofágico) e a resistência da mucosa. Alguns autores também sugerem quatro barreiras anatômico/fisiológicas como proteção contra o RLF(KOUFMAN, 1991; SILVA, 2007):
1. Junção gastroesofágica
2. Motilidade esofágica e depuração do ácido 3. Esfíncter esofágico superior
4. Resistência das mucosas da faringe e laringe
No entanto, a maioria dos pesquisadores do assunto defende a idéia de que nas mucosas laríngea e faríngea, faltam mecanismos de proteção contra o ácido gástrico. Pode ser que tal defesa não exista na região de laringe e faringe, e que por causa da sensibilidade ao ácido, uma pequena quantidade de refluxo ácido possa ter efeitos devastadores (WONG, WARING e SHAW, 1998; ECKLEY et al., 2001; CAPELLA et al., 2002; MENDELL; LOGEMAN, 2002; FERREIRA et al., 2009; DANTAS, 2011).
Há pelo menos dois possíveis mecanismos que explicam a associação entre refluxo e doença laríngea. Um mecanismo postula um reflexo do esôfago distal mediado pelo nervo vago, sensível ao ácido gástrico, o que provoca queixas laríngeas e lesões epiteliais. O segundo descreve que o contato do ácido com o trato aerodigestivo superior causa lesão direta nas mucosas e estruturas laríngeas (KOUFMAN; TOOHIL, 2001; GAVAZZONI et al., 2006; YUKSEL; VAEZI, 2012).
Alguns estudos encontraram que a maioria dos pacientes com RLF não apresentam esofagite, ao contrário da maioria dos pacientes com DRGE (AGUERO et al., 2007; SILVA, 2007). Há várias hipóteses que justificam o fato. Alguns autores relatam que isso ocorre porque pacientes com RLF tem refluxo diurno com depuração esofágica adequada e menos exposição da mucosa esofágica ao ácido. Já os pacientes com DRGE apresentam episódios de refluxo predominantemente à noite, com exposição prolongada da mucosa esofágica ao pH ácido e à pepsina, desencadeando os sintomas clássicos da esofagite (KOUFMAN; BELAFSKY; BACH, 2002; SILVA, 2007). Outra hipótese levantada por Eckley e Costa (2006), é que o reflexo esôfago-salivar causa aumento da produção de saliva, com consequente aumento da presença desta no esôfago quando ocorre qualquer estímulo mecânico neste órgão, como no caso do RLF. Assim sendo, ocorre uma maior disponibilização das substâncias inorgânicas e orgânicas da saliva no esôfago, além do próprio volume salivar que, juntos, contribuem para uma diluição e neutralização do conteúdo refluído, não prejudicando a mucosa. Outra hipótese, já citada anteriormente, é que mesmo episódios intermitentes de RGE que alcançam a laringe e faringe (RLF) podem causar graves lesões nas mucosas, enquanto este mesmo RGE não afeta a mucosa esofágica.
Como já discutido, essa falta de defesa na mucosa laríngea pode causar as manifestações extra-esofágicas compatíveis com o RLF, descritas anteriormente.
Diagnóstico
Muitos autores concordam com a idéia de que tanto o diagnóstico do RGE como do RLF deve se iniciar com uma anamnese dirigida, investigando sintomas e os hábitos de vida diária do paciente (KOUFMAN, 1991; BRETAN; TAGLIARI, 2001; GAVAZZONI et al., 2002).
Há um grande número de testes disponíveis para avaliar esses pacientes. Muitas vezes esses testes não são necessários, principalmente no caso de suspeita de DRGE, porque a presença de pirose e regurgitação ácida podem ser suficientes para detectar a doença e começar o tratamento médico. Porém, isso não é aplicado em todos os casos, e os médicos devem decidir que testes escolher, assim como tornar o diagnóstico, confiável, oportuno e com bom custo-benefício, dependendo da informação desejada. (GOMES et al., 2001)
No caso do RLF, o diagnóstico deve ser suspeitado quando os hábitos diários, sintomas e achados laríngeos são sugestivos. A videolaringoscopia, que é defendida como exame essencial em pacientes com queixas sugestivas de RLF (GAVAZZONI et al., 2002; GURSKI et al., 2006), é realizada com endoscópio flexível com fibras óticas, que permite não apenas a visualização de toda a cavidade nasal, como também possibilita o exame da rinofaringe, orofaringe e hipofaringe e da laringe (HUNGRIA, 2000).
Figura 2. Exame de imagem da laringe (videolaringoscopia)
Mas ainda há controvérsias sobre critérios diagnósticos eficazes do RLF. Atualmente não há nenhum consenso universal em como diagnosticar RLF. Além de o diagnóstico ser
baseado nos sintomas e achados laríngeos, duas linhas de pensamento foram desenvolvidas para confirmar o diagnóstico:
Tratamento empírico com inibidores de bomba de prótons (IBPs): o objetivo desse método é tratar empiricamente com inibidores de bomba de prótons (IBPs) os pacientes com suspeita de RGE ou RLF a níveis patológicos, e usar a resposta da terapia como prova da presença da doença, ou seja, se os sintomas melhoram com a terapêutica, e retornam quando o medicamento é suspenso, então a presença do RLF é provável (NUMANS et al., 2004)
PHmetria de dois canai (esofágico e faríngeo, com a segunda sonda locada na hipofaringe): O exame tem a capacidade de estudar os refluxos ácidos gastroesofágicos proximal e distal do paciente por 24 horas, período no qual o paciente desempenha suas atividades normais do dia a dia. Os dados são registrados em um gravador digital, de modo que os refluxos patológicos sejam identificados e qualificados, sendo que é possível verificar quando o paciente referiu o sintoma e se este foi ou não em decorrência de episódio de refluxo (DEMEESTER, 1986). É considerado o exame padrão ouro para detecção do RGE, e apesar de ainda ser considerado por alguns autores também como o melhor para diagnosticar RLF, apresenta grandes limitações pela baixa especificidade, sensibilidade e reprodutibilidade para mensuração desse refluxo que atinge regiões acima do esôfago (SILVA, 2007). Dentre as limitações, a pHmetria mensura apenas refluxos ácidos, com pH abaixo de quatro, ou seja, refluxos não ácidos ou com pH entre quatro e cinco, que podem ser a causa das manifestações extra-esofágicas, não são considerados. Além disso, outra grande limitação para mensuração do RLF é a ausência de valores normais claramente definidos para o sensor proximal, o que pode ser consequência da diferença de posição do sensor proximal em cada paciente, causando controvérsias na identificação do local ideal (CAPELLA et al., 2002; DANTAS, 2011).
Há outros exames complementares, que não indicam diretamente a presença de RLF, mas sugerem a presença de RGE, como a endoscopia digestiva alta, que é indicada como abordagem inicial diagnóstica em casos de anemia, emagrecimento, odinofagia e disfagia (GURSKI et al., 2006; RICHTER, 2007); a manometria, que avalia o funcionamento de todo o esôfago, por meio de medições de pressões, além de estabelecer o ponto preciso de instalação do eletrodo de pHmetria e ser utilizada para investigação complementar de disfagia; e a cintilografia, que é um exame de custo elevado e pouco disponível, mais utilizada para diagnóstico do RGE em crianças (SILVA; DANTAS; FABIO, 2010)
Tratamento
Tanto o tratamento do RGE quanto do RLF geralmente é feito inicialmente com IBPs, entretanto depende dos sintomas e da gravidade do RLF. Em casos mais leves de RLF, o tratamento pode ser feito com mudanças na dieta e no estilo de vida da pessoa (COCA-PELAZ et al., 2013a). Geralmente após 1 ou 2 semanas os pacientes já percebem discreta melhora (RICHTER, 2007) e dentro de 2 ou 3 meses de tratamento, os pacientes referem melhora significante nos sintomas, entretanto, o tempo esperado para as alterações laríngeas se resolverem é de aproximadamente 6 meses. Quando o paciente não responde ao tratamento clínico (pacientes já diagnosticados com RGE), ou que sofrem recidiva dos sintomas dentro de 4 semanas após a interrupção da terapia com IBPs, é indicado o tratamento cirúrgico, sendo a técnica mais utilizada a fundoplicatura de Nissen, que consiste no envolvimento completo de 360º do esôfago distal pelo fundo gástrico, formando uma válvula anti-refluxo (GAVAZZONI et al., 2002; GURSKI et al., 2006).
1.2. Deglutição
A deglutição é uma função vital no ser humano, que assegura nutrição e hidratação (LANG et al., 2002). Em uma deglutição eficiente ocorre o transporte de material ou saliva da cavidade oral para o estômago, não permitindo a entrada de nenhuma substância na via aérea (MILLER, 1982; DODDS; STEWART; LOGEMANN, 1990; MARCHESAN, 1999). Sua dinâmica envolve a coordenação e interação de diversos músculos e nervos (LOGEMANN, 1983).
Os componentes anatômicos de cabeça e pescoço que participam da deglutição incluem estruturas de suporte cartilaginosas e ósseas, músculos estriados e lisos e elementos neurais. (DODDS; STEWART; LOGEMANN, 1990). As estruturas ósseas são hióide, esfenóide, mandíbula e vértebras cervicais. Os músculos e tecidos importantes são: orofaringe; músculos constritores faríngeos; palato mole; língua; músculos genioglosso, hioglosso e estiloglosso; epiglote, esôfago, cartilagens cricóide e tireóide e os músculo do pescoço.
Os elementos de controle neural da deglutição envolvem 4 principais componentes (DODDS; STEWART; LOGEMANN, 1990):
- Fibras motoras eferentes dos pares cranianos - Fibras sensoriais aferentes dos pares cranianos
- Fibras neurais, do mesencéfalo e cerebelares que fazem sinapse com os centros da deglutição no tronco cerebral
- Pares centrais da deglutição no tronco cerebral
Os 6 pares de nervos cranianos envolvidos no processo da deglutição são: trigêmeo (V), facial (VII), glossofaríngeo (IX), vago (X), acessório (XI) e hipoglosso (XII).
Na fase oral da deglutição o controle motor dos lábios, das bochechas e da boca é feito através do Facial - VII. Ele controla não apenas a musculatura envolvida na fase oral, mas
também os músculos envolvidos na expressão facial. Os movimentos da língua na fase oral são controlados pelo Hipoglosso - XII. Os movimentos da mandíbula são controlados pelo Trigêmio - V. Quanto ao controle sensorial, o trigêmio - V é responsável por determinar a forma, a textura e as qualidades estereognósticas do estímulo oral, e também a posição da mandíbula. O paladar é estimulado através do Facial - VII e Glossofaríngeo – IX.
A inervação motora dos componentes faríngeos da deglutição ocorre através dos seguintes pares: V, VII, IX, X e XII, com algumas contribuições dos segmentos cervicais C1-C3. A inervação sensorial da fase faríngea da deglutição é controlada primeiramente pelos pares V, IX e X. A maior parte da entrada sensorial da faringe e da laringe que elicia e guia a deglutição é transmitida pelos nervos Glossofaríngeo - IX e Vago - X. Sensações iniciadas na parte posterior da língua, na úvula e no palato mole são captadas pelo IX par.
A parte motora da fase esofágica da deglutição começa com a inibição simultânea de ambos os músculos estriados e lisos em toda a extensão do esôfago, seguida pela excitação. Isto ocorre de cima para baixo através dos sinais excitatórios descendentes. Ambos os sinais inibitórios e excitatórios são estimulados pelo Vago - X. A retroalimentação sensorial durante o peristaltismo vem através do Vago. O nervo laríngeo superior inerva o EES e o esôfago superior; o nervo laríngeo recorrente inerva o esôfago inferior. Os ramos torácicos do nervo Vago - X, inervam o esôfago distal e o esfíncter esofágico inferior (MARCHESAN, 1999).
Apesar de ser um processo contínuo, que depende de um complexo controle neuromuscular para ser eficiente, de acordo com Marchesan (1999), pode ser dividido em quatro fases para ser melhor compreendido: fase preparatória oral, fase oral, fase faríngea e fase esofágica. As fases preparatória oral e oral são consideradas voluntárias, e as fases faríngea e esofágica são consideradas involuntárias (LOGEMANN, 1984; DODDS; STEWART; LOGEMANN, 1990).
Fase preparatória oral: durante essa fase, ocorre o preparo do bolo, que se dá pela mastigação (incisão, trituração e pulverização) e mistura do bolo com a saliva (MARCHESAN, 1999). A língua forma o bolo e o posiciona contra o palato duro, deixando-o pronto para ser transportado posteriormente até a orofaringe(JOTZ; DORNELLES, 2009).
Fase oral: durante a fase oral, o bolo que já está posicionado na porção central da língua e é propelido da cavidade oral para dentro da faringe. Nesta fase, assim como na fase preparatória oral que a antecede, a língua exerce vários papéis importantes: sua ponta apoia-se contra as bordas do alvéolo maxilar ou os incisivos superiores; é responsável pela contenção do bolo em cavidade oral e por levar o alimento para ser mastigado em ambas as laterais; e finalmente, com um movimento ântero-posterior, propulsionar o bolo para trás. Quando o bolo é levado para a faringe, o palato mole deve se fechar para que o alimento não vá para a nasofaringe. Os músculos que participam desta fase são: elevador do véu palatino, tensor do véu e o palatofaríngeo. A fase oral dura menos de 1 segundo (MARCHESAN, 1999).
Fase faríngea: a fase faríngea começa com a produção de uma deglutição e a elevação do palato mole para fechar a nasofaringe. Consiste de contração peristáltica dos constritores faringeais para propulsionar o bolo através da faringe. Na orofaringe, inúmeros sensores podem desencadear a fase faríngea da deglutição, espalhados em palato mole, úvula, dorso de língua, superfície faríngea da epiglote, pilares, recessos piriformes, parede posterior da faringe e transição faringoesofágica (ou EES). Ao iniciar a fase faríngea, ocorre o fechamento velofaríngeo (o qual previne o refluxo nasal), a elevação, anteriorização e o fechamento da laringe em três válvulas: pregas vocais, falsas pregas e pregas ariepiglóticas. O movimento da base de língua é considerado a principal força geradora de pressão para a ejeção do bolo por meio da faringe, enquanto a presença de ondas centrais craniocaudais na faringe permite a
passagem do bolo e a limpeza de resíduos. O sincronismo da fase oral (ejeção) e mecanismos protetores laríngeos contribuem para a passagem do alimento pela transição faringoesofágica de forma adequada (FURIA, 2009). A fase faríngea envolve uma sequência complexa de movimentos coordenados e dura aproximadamente 1 minuto. Aproximadamente 600 a 900 milissegundos depois do início da fase faríngea, o bolo passa através do esfíncter esofágico superior e entra no esôfago. O músculo cricofaríngeo, que é o principal componente do EES relaxa por aproximadamente 500 milissegundos durante a deglutição para passagem do bolo (MARCHESAN, 1999).
Fase esofágica: É iniciada quando o bolo atinge o esfíncter esofágico superior e, através dos movimentos peristálticos esofágicos e relaxamento do esfíncter esofágico inferior, chega até o estômago (FURIA, 2009). O RGE é também evitado através da contração tônica do músculo cricofaríngeo. Segundo Dantas (1996) a fase esofágica tem início quando o bolo alimentar passa através da transição faringoesofágica (EES) e tem duração de três a nove segundos. Nesta fase há um relaxamento da musculatura supra-hióidea e a laringe retorna à posição de repouso.
1.3. Disfagia Orofaríngea
Qualquer alteração na dinâmica da deglutição é denominada disfagia orofaríngea. A disfagia é um distúrbio que afeta qualquer parte do trato digestivo proximal, desde a cavidade oral até o estômago. Pode causar alterações em uma ou mais fases da deglutição – fase oral, fase faríngea, fase esofágica. A disfagia pode trazer graves consequências para o paciente, como a aspiração de alimento e/ou saliva para a árvore traqueobrônquica, trazendo prejuízo aos aspectos nutricionais, de hidratação, no estado pulmonar, prazer alimentar e social do indivíduo, podendo até levar o paciente a óbito devido a essas complicações(FURIA, 2009).
Pode ser resultante de causas neurológicas, mecânicas, psicogênicas, iatrogênicas e idiopáticas (SPADOTTO et al., 2008) e ocorrer em diferentes faixas etárias, podendo ser congênita ou adquirida.
A disfagia orofaríngea pode ser manifestada com um ou mais sintomas, como dificuldade no preparo e ejeção do bolo alimentar, escape de alimento pela cavidade nasal, atraso no início da deglutição, penetração e/ou aspiração de alimentos para as vias aéreas superiores, acúmulo de alimentos na cavidade oral e/ou recessos faríngeos após a deglutição (COOK, 2009).
É um sintoma e não uma doença, podendo ser a primeira manifestação clínica de uma doença de base (MARCHESAN, 1995).
Métodos de avaliação da deglutição
Avaliação clínica da deglutição
O fonoaudiólogo é o profissional capacitado para diagnosticar e tratar a disfagia orofaríngea, de forma a estabelecer uma deglutição mais segura para o indivíduo (CARRARA-DE-ANGELIS, 1999). A avaliação clínica da deglutição precede qualquer avaliação instrumental.
A completa avaliação clínica da deglutição normalmente consiste basicamente de duas etapas: inicialmente o fonoaudiólogo coleta informações de anamnese (queixas a respeito da dificuldade de deglutição e revisão da história médica), e avalia os órgãos fonoarticulatórios e a condição dentária do paciente a fim de verificar se eles fornecem condições adequadas para que o processo de deglutição ocorra sem alterações. (VALE-PRODOMO; CARRARA-DE-ANGELIS; BARROS, 2009).
Em seguida, para os pacientes capazes de realizar a avaliação funcional da deglutição, são oferecidos alimentos em diferentes consistências (líquida, pastosa, sólida) e volumes com o objetivo de analisar a biodinâmica da deglutição e determinar as consistências alimentares mais seguras para o paciente (VALE-PRODOMO; CARRARA-DE-ANGELIS; BARROS, 2009).
Geralmente, é reconhecida como um dos componentes da avaliação global, e seus resultados determinarão se a avaliação instrumental da disfagia será necessária (MATHERS-SCHMIDT; KURLINSKI, 2003).
Avaliação instrumental da deglutição
Existem métodos instrumentais para complementar a avaliação clínica da deglutição, como a videoendoscopia da deglutição, na qual a fase faríngea da deglutição pode ser examinada objetivamente, permitindo a avaliação funcional da deglutição na região faringo-laríngea (MANRIQUE; MELO; BÜHLER, 2001); a manometria esofágica, que permite verificar a coordenação da contração faríngea com o relaxamento do EES (COOK, 2009) e a cintilografia que é um método mais utilizado em crianças para verificar a presença de resíduos faríngeos e tempo de trânsito em cada fase da deglutição (SILVA; DANTAS; FABIO, 2010). No entanto, a videofluoroscopia da deglutição é defendida como exame padrão-ouro na avaliação objetiva da dinâmica da deglutição (COSTA, 1999; SPADOTTO et al., 2008; ANÉAS; DANTAS, 2014) e na detecção e monitoramento da disfagia oral e faríngea, e da aspiração traqueal (MARTINO et al., 2009).
Videofluoroscopia da deglutição
A videofluoroscopia da deglutição permite a visualização de todas as fases da deglutição (preparatória oral, oral, faríngea e esofágica) (SPADOTTO et al., 2008). É o
melhor exame para avaliação das fases oral e faríngea, no qual é permitida uma clara identificação de quais e em que extensão se deu o acometimento destas fases. (COSTA, 1999). É importante a presença do fonoaudiólogo, que é o profissional frequentemente envolvido no diagnóstico e tratamento da disfagia, e de um radiologista durante o exame (ANÉAS; DANTAS, 2014).
Trata-se de um exame radiológico o qual utiliza a movie-typex-ray denominado fluoroscopia (ANÉAS; DANTAS, 2014), que tem como objetivo diagnosticar as alterações de deglutição e definir a conduta terapêutica para os diferentes distúrbios, proporcionando ao fonoaudiólogo dados anatômicos e funcionais minuciosos, permitindo a avaliação de diferentes consistências alimentares e volumes misturados ao contraste de bário, em diferentes visões (CARRARA-DE-ANGELIS, 1998). Com a visualização do percurso do bolo alimentar no trato aerodigestivo em tempo real, o exame apresenta alta sensibilidade e especificidade no diagnóstico da aspiração traqueal (BHATTACHARYYA; KOTZ; SHAPIRO, 2003). Pode ser utilizado em pacientes de todas as idades e com as mais diversas patologias. Dentre as desvantagens deste exame estão: exposição à radiação (apesar de serem doses expressivamente menores que as admitidas para avaliações médicas), utilização do contraste de bário e a subjetividade na análise pelos examinadores (ANÉAS; DANTAS, 2014).
As primeiras observações do exame videofluoroscópico devem ser dirigidas ao estudo da integridade morfológica das estruturas anatômicas regionais. A integridade dos ossos também deve ser observada (COSTA, 1999).
Há alguns anos, era possível apenas avaliar imagens da videofluoroscopia da deglutição de forma qualitativa. Na análise qualitativa, observamos dentro das fases preparatória e oral, aspectos descritivos do tempo para iniciar a manipulação do bolo na cavidade oral, incontinência labial, alteração na formação de bolo coeso e único, perda prematura, aumento do tempo de trânsito oral e estase em cavidade oral. Na fase faríngea
observamos aspectos como tempo para iniciar a fase faríngea da deglutição, redução do contato da língua contra a faringe, estase em valécula e recessos piriformes, redução da elevação laríngea, estase na constrição faringoesofágica, deglutições múltiplas, aumento do tempo de trânsito faríngeo, penetração e aspiração laringotraqueal (BARROS; CARRARA-DE-ANGELIS, 2009).
Spadotto et al., 2008, desenvolveram um software para a obtenção de parâmetros quantitativos do exame videofluoroscópico, possibilitando dessa forma, uma análise mais objetiva dos eventos da deglutição, como mensuração da velocidade destes mesmos eventos e da área residual em recessos faríngeos.
A duração dos eventos da deglutição, principalmente nas fases oral e faríngea, é influenciada pelo volume e consistência do bolo ingerido (DANTAS et al., 1990) e por doenças e alterações sistêmicas, que afetam de alguma forma a dinâmica da deglutição.
Figura 3. Imagem de um exame de videofluoroscopia da deglutição
1.4. Deglutição e manifestações extra-esofágicas
Embora seja um sintoma ainda pouco abordado e discutido, alguns autores referem a presença de disfagia (KLINKENBERG, 1998; ECKLEY et al., 2000; KOUFMAN; SATALOFF; TOOHIL, 2001; GAVAZZONI et al., 2002; MENDELL; LOGEMANN, 2002;
OLIVEIRA et al., 2005; ECKLEY; COSTA, 2006; COCA-PELAZ et al., 2013a) assim como a ocorrência de pneumonia por aspiração do conteúdo gástrico refluído em alguns pacientes com manifestações extra-esofágicas (OLIVEIRA et al., 2005; YUKSEL; VAEZI, 2012).
No estudo de Burati et al. (2003), observou-se que a disfagia é uma queixa mais frequente em pacientes que apresentam refluxo moderado e grave.
A disfagia no RLF pode ser causada por três possíveis mecanismos: Irritação direta das estruturas laringofaríngeas
Desconforto na região cervical secundário à disfunção esofágica Disfunção do esfíncter esofágico superior
Entre outras causas, alguns estudos citam a hipertonia do músculo cricofaríngeo e distúrbios diversos da motilidade esofágica causados pelo refluxo. No esfíncter, esta hipertonia de repouso interfere no mecanismo de abertura e fechamento, comprometendo o evento, que dura menos que um segundo, levando a retenção de parte do bolo (BRETAN; TAGLIARI, 2001).
Alguns autores afirmam que a disfagia pode ser referida na região apontada como sendo a da cartilagem cricóide (nível onde está o músculo cricofaríngeo, principal estrutura da transição faringoesofágica). As principais queixas relacionadas à disfagia, referidas por pacientes com manifestações extra-esofágicas, é a dificuldade de transferir o bolo alimentar da cavidade oral para o esôfago (BRETAN; TAGLIARI, 2001) seguida pela ocorrência de manifestações respiratórias, como tosse, asma e pneumonias recorrentes, devido talvez, a microaspirações do conteúdo gástrico atingindo a laringe e a traquéia (NASI et al, 2001; YUKSEL; VAEZI, 2012), como já citado acima.
Além disso, Mendell e Logemann (2002) encontraram que pacientes com DRGE apresentaram tempos maiores nos eventos da fase faríngea da deglutição, comparado a pessoas saudáveis.
Diante dos dados levantados na literatura, sabe-se que o RLF é causador de várias manifestações extra-esofágicas, incluindo a disfagia, como discutido acima. Entretanto, esta relação ainda é um assunto pouco abordado.
Desta forma, considerando que o ato de comer é fundamental para a manutenção de nossa vida e visando um melhor conhecimento da dinâmica da deglutição em pacientes com manifestações extra-esofágicas compatíveis com refluxo laringofaríngeo, foi proposto este estudo.
2. OBJETIVOS
2.1. Objetivo geral
Avaliar a deglutição em pacientes portadores de manifestações extra-esofágicas compatíveis com refluxo laringofaríngeo, através da avaliação fonoaudiológica clínica e videofluoroscópica, comparativamente a um grupo controle.
2.2. Objetivos específicos
1. Comparar o padrão de deglutição nas fases oral e faríngea entre pacientes portadores de manifestações extra-esofágicas compatíveis com refluxo laringofaríngeo e indivíduos normais.
2. Comparar os tempos da deglutição nas fases oral e faríngea entre pacientes que apresentaram exame de pHmetria esofágica alterado (RGE patológico) e pacientes que apresentaram exame de pHmetria esofágica normal.
3. CASUÍST IC A E M ÉTODOS
3.1. Conside ra çõe s Ética s
O presente trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (HCFMRP-USP), em 27 de abril de 2011, de acordo com o Processo HCRP no 3498/2011 (ANEXO A).
Todos os participantes assinaram um termo de Consentimento Livre e Esclarecido de acordo com as normas do Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos do HCFMRP – USP, sobre a pesquisa em questão, que informou os objetivos, procedimentos aos quais seriam submetidos e o seu poder decisório de participar ou não, ou mesmo de desistir a qualquer momento da pesquisa, sem prejuízo em seu tratamento e seguimento na instituição. Os procedimentos propostos e realizados neste estudo não ofereceram riscos à saúde dos participantes. O exame de videofluoroscopia é um exame que apresenta baixa dosagem de radiação (ANEXO B).
3.2. Casuística
A coleta de dados foi realizada nas dependências do HCFMRP-USP, no Ambulatório de Laringe e Voz (ALVO), que faz parte da Otorrinolaringologia (ORL), e no Ambulatório de Prevenção ao Câncer de Laringe (APCL), que faz parte da Cirurgia de Cabeça e Pescoço (CCP). Os pacientes que possuíam sintomas ou queixas compatíveis com RLF (como rouquidão, tosse frequente, dor de garganta frequente, pigarro, globus faríngeo, odinofagia e disfagia) foram encaminhados para realização de uma videolaringoscopia (VDL), onde realizou-se a seleção. Os pacientes selecionados, que apresentavam algum tipo de
manifestação extra-esofágica compatível com RLF, segundo a VDL, e que se enquadravam nos critérios de inclusão, foram convidados a participar do estudo.
Participaram do estudo 21 pacientes, que formaram o Grupo Pesquisa (GP) sendo 14 do gênero feminino e sete do gênero masculino, com faixa etária entre 35 a 62 anos (média: 50 anos).
Foram adotados os seguintes critérios de inclusão e exclusão para o GP:
Critérios de Inclusão: Idade entre 21 a 70 anos
Diagnóstico clínico e videolaringoscópico de manifestações extra-esofágicas compatíveis com RLF
Após o diagnóstico de manifestações extra-esofágicas, somente foram incluídos no estudo pacientes que aceitaram serem submetidos ao exame de pHmetria esofágica de 24 horas.
Critérios de Exclusão:
Tabagismo, etilismo e exposição a químicos inalatórios abrasivos (tais fatores causam processo inflamatório na mucosa respiratória, podendo mimetizar as alterações encontradas no RLF)
Pacientes que fizeram uso de drogas inibidoras da secreção gástrica, pró-cinéticos, antiácidos ou antiinflamatórios hormonais e não hormonais nas últimas duas semanas (influência dessas drogas na mucosa do aparelho digestivo e na secreção gástrica) Pacientes com lesões pré-neoplásicas ou neoplásicas de laringe e faringe (presentes ou
previamente tratadas)Pacientes com doenças neurológicas ou psiquiátricas Pacientes com alterações cognitivas (não compreensão de ordens simples)
No caso do gênero feminino, gravidez (exposição à radiação no exame de videofluoroscopia)
Não assinatura do termo de consentimento informado de acordo com o Comitê de Ética do HCFMRP-USP
Também fizeram parte do estudo 21 indivíduos normais, assintomáticos e sem qualquer tipo de queixa de saúde, para formação do Grupo Controle (GC). Assim como no GP, foram selecionados apenas indivíduos que não eram tabagistas e que não faziam uso de álcool de forma crônica. Os controles eram similares aos pacientes do GP, em relação ao gênero e idade, sendo 14 do gênero feminino e sete do gênero masculino, com faixa etária entre 35 a 65 anos (média: 50 anos).
Os indivíduos do GC foram selecionados nas dependências do HCFMRP-USP e na comunidade. A maior parte dos indivíduos selecionados dentro do hospital eram acompanhantes dos pacientes dos ambulatórios e funcionários do próprio hospital, e os indivíduos selecionados na comunidade eram amigos e familiares da pesquisadora responsável.
O número de participantes de cada grupo, assim como gênero e média de idade, está demonstrado na tabela abaixo:
Tabela 1. Distribuição da amostra segundo grupo, gênero e média de idade.
Gênero
N
Média Idade
Feminino
14
50 anos
Masculino
7
51 anos
Feminino
14
49 anos
Masculino
7
51 anos
GP
GC
Legenda: GP= Grupo Pesquisa, GC= Grupo Controle,
3.3. Procedimentos
Após o exame de videolaringoscopia e assinatura do termo de consentimento em participar do estudo, os pacientes selecionados para o GP foram encaminhados para realização dos exames de manometria esofágica e pHmetria esofágica de 24h, seguidos pelas avaliações clínica e videofluoroscópica da deglutição.
Os pacientes selecionados para o GC, também após assinatura do termo de consentimento, passaram apenas pelas avaliações clínica e videofluoroscópica da deglutição. Por serem pacientes saudáveis e sem queixas, optamos por não expor os indivíduos a videolaringoscopia, manometria e pHmetria, por serem exames invasivos.
3.3.1. Videolaringoscopia
Os exames de videolaringoscopia foram realizados por otorrinolaringologistas ou cirurgiões de cabeça e cabeça, e acompanhados pela pesquisadora responsável. Como já informado acima, os exames foram realizados no HCFMRP-USP, no ALVO e no APCL. O equipamento utilizado para a realização da videolaringoscopia conta com um sistema composto por monitor de vídeo, laringoscópio rígido ou nasofibroscópio flexível com microcâmera, fonte de luz com fibras óticas e lente de 70° (modelo LC 960, marca SCOTT®, Curitiba - PR).
Inicialmente o exame foi solicitado com o objetivo de investigar possíveis lesões ou sinais compatíveis com RLF, de acordo com a queixa do paciente.
A videolaringoscopia, como já mencionado, é um exame de imagem que permite vizualizar a laringe e outras áreas como cavidade oral, orofaringe e hipofaringe. Pode ser realizada pelo laringoscópio (aparelho endoscópico rígido), em que a introdução do aparelho se dá pela cavidade oral, ou pelo nasofibroscópio (tubo flexível de fibras óticas) que é introduzido pelo nariz. No caso dos pacientes que não toleravam a introdução do
laringoscópio, era aplicado um anestésico local em cavidade oral, e se ainda assim houvesse intolerância ao exame, era realizada a videonasolaringoscopia, através do nasofibroscópio, que permite visualizar além das áreas citadas, a nasofaringe.
3.3.2. Manometria
Os testes de manometria esofágica foram realizados por um médico gastroenterologista e acompanhados pela pesquisadora responsável, no HCFMRP-USP, laboratório de provas funcionais da Divisão de Gastroenterologia. O sistema utilizado para realização da manometria conta com a sonda de manometria que é um cateter flexível de silicone de 4,5 mm de diâmetro, composto por oito canais, conectados a transdutores externos de pressão que transformam as oscilações pressóricas do esôfago em sinais elétricos (voltagem) enviados ao polígrafo (ALACER® Biomedical São Paulo SP). O polígrafo recebe, amplifica e registra os sinais provenientes de cada transdutor.
A sonda de manometria foi perfundida com água continuamente a um fluxo de 0,5 ml/minuto através de um sistema pneumohidráulico.
O teste foi realizado para verificar o funcionamento e motilidade do esôfago e para direcionar a colocação do cateter de pHmetria.
Para realização do teste foi necessário que o paciente estivesse em um período de jejum de 12 horas. Inicialmente, foi aplicada lidocaína gel a 2% na narina pela qual o paciente referiu respirar melhor. A seguir, foi introduzida a sonda de manometria pela narina que recebeu o gel anestésico, e com o paciente deitado, foi realizado o teste. O médico solicitou que o indivíduo realizasse 10 deglutições com 5ml de água. A visualização das oscilações pressóricas eram acompanhadas em um monitor, e o registro das mesmas em computador, que fazia parte do sistema.
Por meio da manometria foi caracterizada a localização (distância em cm, em relação à narina) do EEI, para o posicionamento adequado dos cateteres de pHmetria.
3.3.3. PHmetria de 24 horas
Após a manometria esofágica, era realizada a pHmetria, pelo mesmo médico gastroenterologista e acompanhados pela fonoaudióloga pesquisadora, no mesmo laboratório. O sistema consta de um aparelho digital portátil de monitorização do pH (Medtronic-Synetcs), cateteres com eletrodos que possuem sensores de pH e soluções de calibrações (Alacer). Os eletrodos dos cateteres eram sistematicamente calibrados antes de cada exame.
A pHmetria foi realizada para detectar e quantificar o RGE, através da medição do nível de acidez do esôfago, e assim caracterizar o GP, o qual possuía as queixas relacionadas ao refluxo.
O exame é realizado através de uma sonda nasal que é introduzida até a região do EEI. Há dois tipos de procedimento, a pHmetria de 24 horas de um canal, na qual a sonda contém apenas um eletrodo com sensor de pH, posicionado a cinco cm do EEI; e a pHmetria de 24 horas de dois canais, que fornece um diagnóstico mais preciso, e é mais recomendada para pacientes com sintomas de RLF, pois possui dois eletrodos, sendo um posicionado a cinco cm do EEI e outro 20 cm acima do EIE, dessa forma medindo tanto os episódios de refluxo proximal quanto distal. A sonda era fixada no corpo do paciente com fita adesiva e conectada ao aparelho digital portátil de registro do pH. Os registros do pH foram obtidos durante 24 horas. Os pacientes foram orientados a manterem suas atividades e dieta normais. Receberam um diário para anotações e foram instruídos a registrar os episódios de sintomas, hora e duração das refeições, hora e duração das posições ereta e supina. No dia seguinte, depois de retirado, o equipamento era conectado a um computador, para o qual eram transferidas as informações para o programa de análise da pHmetria esofágica (Esophagram Medtronic - Synetics), e inseridas as informações do diário para análise dos dados registrados, que ao final, relatava os eventos (número e duração dos episódios de refluxo) e tempo total de exposição ácida ao longo do estudo. Foram considerados portadores de refluxo gastresofágico
patológico todos os pacientes em que a fração total do tempo (FT) com pH abaixo de quatro, fosse maior que 4,2% do tempo total (TT) do exame, registrados no sensor distal (BEHLAU; FEIJÓ; PONTES, 2005; RICHTER 2007)
Para chegar ao resultado, a análise do estudo pHmétrico permite a obtenção dos seguintes parâmetros:
Número de refluxos ácidos (NRA):
Refere-se ao número total de episódios de refluxos ácidos que ocorrerram durante o procedimento, normalizados para um período de 24 horas.
Número de refluxos ácidos longos (NRAL):
Este parâmetro é apenas para os refluxos iguais ou superiores a 5,0 minutos de duração, também normalizado para um período de 24 horas.
Refluxo ácido mais longo (RAML):
É o maior episódio de refluxo registrado em minutos.
DeMeester (Refluxo Distal):
O índice de DeMeester é uma medida da exposição do esôfago para níveis de pH≤ 4 para os períodos totais de refluxo dos indivíduos, nas posições supina e em pé. A pontuação DeMeester é calculada com base nos níveis de pH ≤ 4 usando valores de indivíduos normais.
Dos 21 pacientes que passaram por este procedimento, 19 realizaram a pHmetria de 24 horas de dois canais e dois realizaram a pHmetria de 24 horas de um canal (devido a problemas técnicos com a sonda na data destes exames). Além disso, dos pacientes que
realizaram a pHmetria de 2 canais, um foi excluído devido ao mal posicionamento do cateter (apesar de orientação prévia, o paciente manuseou a sonda durante as 24 horas do exame).
3.3.4. Avaliação clínica da deglutição
Todos os participantes da pesquisa (GP e GC) passaram pela avaliação clínica da deglutição, que foi realizada em uma sala de atendimento fonoaudiológico no Ambulatório de Cirurgia de Cabeça e Pescoço pela fonoaudióloga pesquisadora. Foi dividida em 3 etapas: anamnese, avaliação miofuncional orofacial e avaliação funcional da deglutição. Todos os dados da avaliação clínica da deglutição foram anotados em um protocolo elaborado pela fonoaudióloga pesquisadora, para análise posterior (ANEXO C).
Anamnese
Na primeira etapa da avaliação clínica da deglutição foi realizada uma anamnese com os participantes. No protocolo, foram registrados:
Informações pessoais do paciente
Diagnóstico médico (videolaringoscopia, manometria e pHmetria). Queixa principal
Saúde geral
Medicamentos (se fizesse uso)
Presença ou ausência de sintomatologia relacionada ao refluxo (manifestações digestivas e otorrinolaringológicas)
Aspectos Nutricionais (tipo de alimentação)
Aspectos relacionados à alimentação e deglutição (consistências utilizadas e dificuldades ou alterações antes, durante e/ou após a deglutição)
Avaliação miofuncional orofacial
Em ambos os grupos, foram observados aspectos como: Sensibilidade orofacial
Aspecto e postura das estruturas orofaciais (lábios, língua, bochechas, mandíbula) Mobilidade (lábios, língua, bochechas, mandíbula e véu palatino)
Condições de higiene oral
Arcadas dentárias (presença ou ausência dentária e utilização de próteses).
Avaliação funcional da deglutição
Para a avaliação funcional foram oferecidas as 3 consistências: Líquida (água)
Pastosa (obtida com a mistura de 50 mililitros (ml) de água com 4 gramas (g) de espessante alimentar Bem Vital® da marca Diacom)
Sólida (bolacha Maizena® da marca Nestlé)
As consistências pastosa e líquida foram oferecidas e avaliadas em duplicata, no volume de cinco ml cada (ambas as consistências medidas em seringa), sendo a consistência líquida oferecida ao participante na própria seringa, e a consistência pastosa oferecida em uma colher (tamanho sobremesa). A consistência sólida foi avaliada com uma unidade da bolacha oferecida em duas partes iguais (2,2 g), sendo que os pacientes foram instruídos a morder a bolacha até o meio (indicado pela avaliadora), e depois foi oferecida a parte final. A ordem de oferta das consistências foi definida por sorteio, para que não houvesse influência da sequência nos resultados obtidos.
Durante a oferta foi observado e devidamente registrado no protocolo os seguintes aspectos:
