CARCINOMA EPIDERMÓIDE ORAL

Os tumores malignos da cabeça e pescoço correspondem a 10% de todas as neoplasias humanas, os quais acometem aproximadamente 40.000 pessoas anualmente (MILLER; HENRY; RAYENS, 2003), sendo responsável por 3% das mortes relacionadas ao câncer no ocidente e 40% na Índia e Sri-Lanka (GANNOT; BUCHNER; KEISARI, 2004). O câncer oral é o oitavo tipo de câncer mais comum do mundo, havendo diferenças de incidência dependendo da localização geográfica

(MASSANO et al, 2006). Deste, o carcinoma epidermóide oral (CEO) é o responsável por cerca de 90 a 95% dos casos (CHOI et al, 2006; HARDISSON, 2003), sendo também reconhecido por carcinoma de células escamosas e carcinoma espinocelular (DANTAS et al, 2003; MOORE et al, 2000). Segundo estes últimos autores, é caracterizado por uma proliferação desordenada das células da camada espinhosa do epitélio, expressando vários graus de similaridade com suas células de origem.

O câncer de boca é neoplasia maligna que mais acomete a região de cabeça e pescoço, excetuando-se o câncer de pele. A incidência desta entidade no Brasil é uma das mais altas do mundo, estando entre os seis tipos de câncer mais freqüentes no sexo masculino e entre os 8 que mais afetam o sexo feminino (COSTA et al, 2000; DEDIVITIS et al, 2004; NAGPAL; DAS, 2003). O sexo masculino exibe risco duas a três vezes maior de desenvolver o CEO do que o feminino. Esta diferença, entretanto, vem diminuindo, muito provavelmente devido ao aumento do consumo do fumo entre as mulheres (REGEZI; SCIUBBA, 2000). Segundo O’Regan et al (2005), nos últimos 40 anos houve um aumento na incidência do CEO em mulheres jovens, com idade inferior a 40 anos, acometendo principalmente a língua.

Conforme dados do Instituto Nacional do Câncer – INCA, a estimativa de ocorrência de câncer oral no Brasil, para o ano de 2006, era de 13.470 casos, dos quais 10.060 deveriam acometer o sexo masculino e 3.410 o feminino. No Rio Grande do Norte, para cada 100.000 homens, 5,82% seriam acometidos por tal lesão (INCA, 2006).

O CEO exibe elevadas taxas de mortalidade, mesmo com o avanço nas modalidades terapêuticas nos últimos 10 anos, o que se atribui principalmente à resposta variada ao tratamento e à falha no diagnóstico precoce (BHATTACHARYYA; NAYAK, 2005; CHOI et al, 2006). O grau histológico de malignidade, tamanho da lesão, comprometimento dos tecidos vizinhos, presença de metástase no momento do diagnóstico e localização anatômica do tumor, podem ser considerados como indicadores de agressividade desta neoplasia (BRYNE, 1998; MASSANO et al, 2006).

A etiologia multifatorial do câncer oral já está bem estabelecida. Estão envolvidos tanto fatores extrínsecos quanto intrínsecos, sendo provavelmente necessária a ação de mais de um destes carcinógenos para a produção da malignidade (NAGPAL; DAS, 2003; NEVILLE et al, 2004). Conforme cita Boshoff e Weiss (2001), antes da expansão clonal de células transformadas, o que ocorre na grande parte dos casos, é um acumulo seqüencial de mutações somáticas por muitos anos.

Durante o desenvolvimento do câncer oral, vários fenômenos estão envolvidos, principalmente alterações na estrutura e regulação gênica. A proliferação celular e a diferenciação, desordenadas nestas alterações, são freqüentemente acompanhadas de atipias cromossômicas, sendo dois tipos principais de genes os envolvidos no desenvolvimento dos tumores, os oncogenes e os genes supressores de tumor. Além disto, também se verificam falhas nos mecanismos estimuladores e controladores do desenvolvimento celular (TODD; DONOFF; WONG, 1997).

A carcinogênese oral, portanto, é um processo multifásico que requer a desestabilização de vários sistemas de controle e reparo que coordenam o comportamento celular (PANDE et al, 2002; RAMALHO et al, 2002; SCHLIEPHAKE, 2003). Existem rupturas na sinalização celular, reparo de DNA e ciclo celular, que são fundamentais para homeostase (BETTENDORF; PIFFKO; BÁNKFALFI, 2004). Segundo Kerrebijn et al (1999), as lesões que se tornam clinicamente aparentes são as que muito provavelmente são resistentes aos mecanismos de defesa da imunidade celular.

Vários fatores de risco estão implicados na etiologia do CEO, dentre os quais, pode-se citar o betel, álcool, vírus e dieta, sendo o tabagismo e o etilismo crônicos os principais fatores de risco para o desenvolvimento do câncer de boca (BETTENDORF; PIFFKO; BÁNKFALFI, 2004; CANTO; DEVESA, 2002; MOORE et al, 2000; REGEZI; SCIUBBA, 2000; TROMP et al, 2005; ZAVRAS et al, 2001). Esses fatores relacionados com a herança genética podem ter um efeito carcinogênico sobre as células normais dos sistemas respiratório e digestivo (ZAVRAS et al, 2001). Apenas 15 a 20% dos portadores de lesões malignas não têm história destes

hábitos deletérios. O risco de desenvolvimento de CEO aumenta em aproximadamente 7 vezes com o tabagismo associado ao etilismo (VENTURI; CABRAL; LOURENÇO, 2004).

A faixa etária mais comumente acometida está entre a 5ª e 8ª décadas de vida, tendo ocorrido, nos últimos anos, um aumento na incidência em pacientes mais jovens, com menos de 45 anos de idade (MACKENZIE et al, 2000; NAGLER et al, 2002). Nestes, curiosamente, a etiologia parece estar mais ligada à infecção pelos vírus oncogênicos, em especial o HPV, do que ao tabagismo e etilismo (VENTURI; CABRAL; LOURENÇO, 2004; VENTURI; PAMPLONA; CARDOSO, 2004).

Sawair et al (2003), estudando 102 casos de CEO, verificaram que 68,8% destes pacientes faziam uso do tabaco e 67,6% do álcool. A idade média foi de 64 anos, com pico de incidência entre os 50 e 79 anos.

Dedivitis et al (2004), avaliando o perfil de pacientes portadores de CEO, evidenciaram uma proporção de homem-mulher de 3,35:1. As idades variaram de 46 a 91 anos, com mediana de 62 anos. 76,8% se declararam tabagistas e 74% etilistas.

Tromp et al (2005) evidenciaram 134 neoplasias orais em uma série de 306 carcinomas de cabeça e pescoço. A faixa etária variou de 34 a 89 anos, com média de 62 anos. Os homens foram cerca de duas vezes mais afetados do que as mulheres.

Os sítios anatômicos mais acometidos são língua, lábio inferior e assoalho da boca, de onde podem originar metástases, sendo considerado um problema de saúde pública devido aos altos índices de morbidade e mortalidade, em função de sua detecção tardia (GERVÁSIO et al, 2001; INCA, 2006; NEVILLE et al, 2004).

O carcinoma de lábio representa entre 25 e 30% dos casos de câncer bucal e ocorre especialmente em indivíduos de pele clara, que se expõe excessivamente ao sol, geralmente agricultor. Além da radiação solar, o tabagismo parece ter importante papel na etiologia desta neoplasia, que eventualmente aparece na área que serve

de apoio para o cigarro, cachimbo ou charuto (NEVILLE et al, 2004; REGEZI; SCIUBBA, 2000). Aproximadamente 90% dos carcinomas epidermóides labiais estão localizados no lábio inferior, estando, na maioria das vezes, associados à queilite actínica (ABREU et al, 2004; VARTANIAN et al, 2004).

Abreu et al (2004) avaliaram 57 casos de carcinomas epidermóides de lábio e observaram que 89,47% estavam localizados em lábio inferior, 78,47% eram do sexo masculino e 89,47% leucodermas.

Para os casos intra-orais, o sítio mais acometido é a língua, sendo a borda lateral posterior a região mais afetada (NEVILLE et al, 2004; O'CHAROENRAT et al, 2003; REGEZI; SCIUBBA, 2000). Além disso, segundo Neville et al (2004), é a localização anatômica mais freqüente de lesões agressivas. O carcinoma epidermóide de língua apresenta grande predisposição para produzir metástase em linfonodos regionais (HARRISON et al, 2003; O'CHAROENRAT et al, 2003), com índices que variam de 15 a 75% a depender da extensão da lesão primária (DANTAS et al, 2003), sendo a neoplasia que apresenta as piores taxas de sobrevida (WUNSCH-FILHO, 2002).

O´Charoenrat et al (2003) avaliaram as características de 50 casos de carcinomas epidermóide de língua e constataram que o sexo masculino foi o mais acometido e que a média de idade foi de 60 anos. Em 84% dos casos, a lesão primária estava localizada na borda lateral de língua, enquanto o dorso e ventre sediaram, respectivamente, 12% e 4%.

O CEO tem uma apresentação clínica variada, podendo ser exofítico - com formação de massa, fungiforme, papilar, verrucoso; endofítico – podendo ser crateriforme, ulcerada, invasiva; leucoplásica; eritroplásica; ou eritroleucopláscia. É caracterizado histopatologicamente por células dispersas, ilhas ou cordões de células epiteliais escamosas malignas que invadem o tecido conjuntivo. Por vezes, encontra-se uma intensa resposta celular inflamatória, áreas de necrose, angiogênese, pérolas de ceratina, dentre outras inúmeras características. O tratamento é guiado pelo estágio clínico da doença e consiste em ampla excisão

cirúrgica, radioterapia, quimioterapia ou combinação de cirurgia com radioterapia (NEVILLE et al, 2004).