CASOS CLÍNICOS - – APRESENTAÇÃO DOS CASOS CLÍNICOS

CAPÍTULO II – APRESENTAÇÃO DOS CASOS CLÍNICOS

2. CASOS CLÍNICOS

Caso clínico nº 1:

Identificação

Cão, raça Pastor Alemão 9 anos e 9 meses de idade Fêmea castrada

História

O animal foi referenciado após cerca de 3 meses de ataxia de progressão lenta nos membros posteriores, que evoluiu para paresia. Revelava dificuldades crescentes associadas ao exercício. O tratamento com carprofeno não produziu qualquer diferença na sua condição.

Exame Físico

Apresentou-se alerta e responsivo, sem qualquer alteração observável além das observadas no exame neurológico.

Exame Neurológico

O estado mental, nervos cranianos, marcha dos membros anteriores, reflexos espinhais e posicionamento propriocetivo revelaram-se normais. No entanto, observou- se ataxia dos membros posteriores com oscilação do tronco e paresia. O animal transportava a cauda abaixo do normal e a articulação tibiotársica esquerda parecia descaída.

Tanto os reflexos patelares como os flexores eram normais em ambos os membros posteriores. Não existia desconforto aparente à palpação da coluna.

Diagnósticos Diferenciais

Os diagnósticos diferenciais possíveis são: hérnia discal tipo II, mielopatia degenerativa, estenose lombossagrada, espondilose deformante, ossificação dural, hiperostose esquelética idiopática difusa, quisto sinovial, neoplasia.

Exames Complementares

 Realizou-se o teste genético para radiculomielopatia degenerativa crónica (RMDC), sendo o resultado positivo. A ocorrência de homozigotia da mutação do gene SOD1 é considerada um fator de risco para o desenvolvimento desta doença.

 A ressonância magnética das regiões lombar e lombossagrada da medula espinhal revelou imagens consistentes com uma compressão das raízes nervosas sobre o espaço discal L7- S1, com predominância da compressão a nível ventral por protusão de um disco. A compressão parecia mais grave do lado esquerdo. Observaram-se ainda várias protusões ligeiras de discos na zona lombar da coluna.

 No exame eletrofisiológico verificou-se um prolongamento da latência da onda F no membro posterior esquerdo, assim como uma polifasia com dispersão temporal.

Diagnóstico

Com as informações obtidas, o diagnóstico mais provável parece ser o de estenose lombossagrada, causada predominantemente por compressão de origem discal. No entanto, é possível a ocorrência concomitante de RMDC.

Tratamento

Em conjunto com os proprietários, optou-se por um tratamento conservativo com exercício controlado e anti-inflamatórios. Foi prescrita prednisolona numa dose de 20 mg PO SID durante 7 dias, sendo nesta altura a dose reduzida para 20 mg SID. Aconselharam-se passeios curtos, de 5 a 10 min, à trela, 3 a 4 vezes por dia.

Foi discutida a possibilidade de uma laminectomia dorsal para descompressão das raízes nervosas afetadas. No entanto, diversos aspetos levaram à rejeição desta hipótese por parte dos proprietários, nomeadamente:

Figura 6 – Ondas F obtidas a partir da estimulação do

n. tibial esquerdo ao nível da articulação tibio-társica. Latência onda F = 35,8 ms

Observa-se polifasia e dispersão temporal

Figura 7 – Ondas F obtidas a partir da estimulação do

n. tibial direito ao nível da articulação tibio-társica. Latência onda F = 21,4 ms

 a idade do animal;

 a possibilidade de RMDC concomitante;

 o facto de se tratar de uma cirurgia invasiva e, possivelmente, com um processo de recuperação prolongado.

Caso clínico nº 2:

Identificação

Cão, raça Labrador

8 anos e 6 meses de idade Macho inteiro

História

O animal foi referenciado para investigação de neuropraxia do nervo ciático e uma possível prótese total de anca. Uma fratura do fémur enquanto cachorro tornou necessária a colocação cirúrgica de uma cavilha intramedular e, desde essa altura, a marcha revela alterações. No entanto, os proprietários referem uma degradação progressiva ao longo do último ano. Foi visto a arrastar o membro posterior direito ao caminhar ou a segurá-lo no alto, pendendo frouxamente a partir da articulação tibiotársica.

Exame Físico

O animal apresentou-se alerta e responsivo, claudicando do membro posterior direito. Observou-se uma atrofia muscular marcada deste membro, exceto do músculo quadríceps femoral.

Exame Neurológico

No exame neurológico não se verificaram alterações associadas ao estado mental ou nervos cranianos. Observaram-se défices no posicionamento propriocetivo do membro posterior direito. Não se conseguiu obter qualquer reflexo flexor neste membro e a dor profunda estava ausente. A sensação estava presente na face medial do membro e acima da articulação tibiotársica, o que localiza a lesão no nervo ciático.

Diagnósticos Diferenciais

Os diagnósticos diferenciais possíveis são: traumatismo (ósseo, muscular, de tendões ou ligamentos), osteomielite, neoplasia (osteossarcoma, mieloma múltiplo, metástases ósseas,

tumor nervoso periférico, síndrome paraneoplásico), doença articular, polimiosite idiopática canina, dermatomiosite, miosite protozoária, doença vestibular periférica idiopática, hiperquilomicronemia, neuromiopatia isquémica (tromboembolismo aórtico caudal).

Exames Complementares

 Realizaram-se radiografias onde se observou uma correta colocação da cavilha intramedular femoral, sem qualquer interferência aparente com o nervo. Estas revelaram ainda uma displasia marcada da anca do lado direito, sem qualquer alteração do lado esquerdo, assim como uma fratura antiga da cabeça do fémur.

 Uma ecografia do nervo ciático permitiu observar um espessamento difuso na zona proximal do membro (entre o sacro e o trocânter maior). Apresentava 8mm de espessura, 4 vezes superior ao valor determinado para o nervo do membro esquerdo. Citologias por aspiração desta zona revelaram-se inconclusivas.

 Após a ecografia, optou-se pela realização de radiografias torácicas que não revelaram qualquer alteração.

 O exame do membro posterior direito através de ressonância magnética revelou um espessamento difuso das raízes nervosas da medula espinhal. As alterações patológicas observadas pareciam estender-se pela região da cauda equina.

 Os estudos eletrofisiológicos detetaram diversas alterações:

o Fibrilhação nos músculos interósseos, gastrocnémio, quadríceps e glúteos do membro posterior direito;

o Atividade elétrica anormal marcada nos músculos paralombares do lado direito; o Pequenas alterações no interósseo do membro posterior esquerdo;

o Não foi observada qualquer condução nervosa motora no nervo afetado; o As VCN apresentavam valores normais no membro esquerdo.

Diagnóstico

A partir das informações diagnósticas obtidas, parece altamente provável um tumor de raiz nervosa. No entanto, não pode ser eliminada a hipótese de se tratar de uma neurite.

Tratamento

Iniciou-se terapêutica com prednisolona nas seguintes doses:

 1 mg/kg PO SID durante uma semana;

 0.5 mg/kg PO SID durante uma semana;

Associou-se a gabapentina numa dose de 10 mg/kg PO BID, visando a dor neuropática associada ao processo patológico.

Caso clínico nº 3:

Identificação

Cão, raça Golden Retriever 8 anos de idade

Macho castrado

História

O animal foi referenciado para investigação de claudicação crónica do membro anterior esquerdo. O proprietário descreve uma claudicação mais evidente depois de um período de descanso após exercício, e que melhora em apenas alguns minutos, assim como dificuldade recorrente em levantar-se. As radiografias realizadas pelo veterinário que referiu o caso revelavam sinais ligeiros de osteoartrite no carpo e cotovelo esquerdos.

Exame Físico

No exame físico, o animal apresentava claudicação ligeira do membro anterior esquerdo com amplitude de movimento reduzida no carpo e dor à sua flexão, extensão do cotovelo e ombro, assim como à palpação da axila. No entanto, revelou sinais semelhantes à manipulação do membro anterior direito, o que dificulta a sua interpretação. Observou-se também dor à extensão bilateral dos joelhos e uma marcha curta dos membros posteriores.

Exame Neurológico

Não se observaram quaisquer alterações.

Diagnósticos Diferenciais

Os diagnósticos diferenciais possíveis são: traumatismo (ósseo, muscular, de tendões ou ligamentos), osteomielite, neoplasia (osteossarcoma, mieloma múltiplo, metástases ósseas, tumor nervoso periférico, síndrome paraneoplásica), doença articular, polimiosite idiopática canina, dermatomiosite, miosite protozoária, doença vestibular periférica idiopática, hiperquilomicronemia, neuromiopatia isquémica (tromboembolismo aórtico caudal).

Exames Complementares

 Recorreu-se à tomografia computorizada para análise dos ombros e cotovelos, a qual revelou apenas sinais ligeiros de osteoartrite;

 As radiografias dos joelhos apresentaram-se normais;

 A artrocentese do ombro, cotovelo e carpo indicou doença articular degenerativa ligeira;

 Realizou-se ainda ressonância magnética da coluna cervical e plexo braquial esquerdo, também sem alterações observáveis;

 Na EMG detetaram-se algumas regiões localizadas de fibrilhação nos 4 membros mas nenhuma alteração generalizada. A VCNM e amplitude do nervo tibial esquerdo encontravam-se dentro dos limites estabelecidos.

Figura 10 – Estudo de condução nervosa do MPE. Potenciais obtidos a partir do m. interósseo plantar, após

estimulação do nervo ciático ao nível do grande trocânter (A1) e inserção do tendão gastrocnémio – tuberosidade calcânea (A2). VCN = 78 m/s

Figura 8 – Fibrilhação de densidade moderada detetada no

exame eletromiográfico do m. extensor carpo-radial esquerdo

Figura 9 – Fibrilhação grave detetada no exame

Diagnóstico

Todos os dados obtidos apontam para um caso de doença articular degenerativa. Torna-se difícil definir uma causa exata para a claudicação observada, mas é possível que esta se deva às alterações provocadas pela doença articular no carpo.

De acordo com as alterações observadas no exame eletromiográfico, é possível que exista também uma polineuropatia generalizada ligeira ou uma polimiopatia.

Tratamento

Foi prescrito um curso de 1 mês de Meloxicam

Caso clínico nº 4:

Identificação

Gato, raça Bengal

1 ano e 2 meses de idade Macho inteiro

História

O animal apresentou-se à consulta após 2 episódios de alterações na marcha afetando os membros posteriores, com incapacidade para saltar. O tratamento com corticosteróides durante 3 meses, numa dose inicial de 1 mg/kg BID de prednisolona resolveu todos os sinais clínicos. No entanto, após um mês sem medicação ocorre o segundo episódio. Desta vez os fármacos resultaram apenas numa melhoria parcial e, após uma semana sem medicação, os sinais retornaram.

As alterações de marcha são descritas pelos proprietários como episódicas ao longo do dia, estando o animal bem num momento, e sem capacidade para subir ou descer escadas no outro, por exemplo. Referem ainda plantigradismo ocasional.

As análises sanguíneas e as radiografias de coluna realizadas pelo veterinário que referiu o caso foram consideradas normais.

Exame Físico

O animal apresentou-se alerta e responsivo. Não foi observada nenhuma alteração além das detetadas no exame neurológico.

Exame Neurológico

O estado mental e o comportamento pareciam normais. Observaram-se alterações na marcha. O animal apresentava protusão dos ombros ao deslocar-se. Verificaram-se défices no posicionamento propriocetivo, assim como nas restantes reações posturais e reflexo flexor dos 4 membros. Detetou-se ainda uma atrofia ligeira dos músculos proximais dos membros, paraespinhais e temporais.

Diagnósticos Diferenciais

Polineuropatia diabética, hipotiroidismo, miastenia gravis, botulismo, polimiosite idiopática felina, miosite protozoária, polimiopatia por hipocalemia, miotonia, síndrome paraneoplásica, lúpus sistémico eritematoso, intoxicação crónica por organofosforados, doenças de metabolismo (hiperquilomicronemia, gangliosidose GM2 atípica, leucodistrofia das células globoides).

Exames Complementares

 Não se observaram quaisquer alterações no hemograma e painel bioquímico. Os valores de T4 eram normais.

 A serologia para Toxoplasma era negativa e os resultados do teste para anticorpos dos recetores de ACh foram negativos também.

 A EMG realizada detetou atividade elétrica anormal (PF e OAP) em todos os músculos analisados: músculos apendiculares, paraespinhais e temporais do lado esquerdo.

 A VCNM estava reduzida nos nervos dos membros posteriores, nomeadamente, os ramos tibial e peroneal do nervo ciático (< 50m/s). A VCNM dos membros anteriores, i.e., nervos ulnar e radial, encontrava-se dentro dos limites de referência.

 Todos os potenciais evocados observados apresentavam dispersão temporal e amplitudes bastante baixas (cerca de 5 mV).

 A estimulação nervosa repetitiva apresentou resultados normais.

Diagnóstico

Os resultados obtidos e a apresentação clinica são compatíveis com uma polineuropatia. Considerando a raça e a idade do animal parece ser provável uma polineuropatia desmielinizante-remielinizante que está descrita nos gatos Bengal.

Figura 11 – Fibrilhação moderada detetada no

exame eletromiográfico do m. temporal esquerdo

Figura 12 – Estudo de condução nervosa motora

do MPE. Potenciais obtidos a partir do m. interósseo plantar após estimulação do nervo tibial

ao nível da articulação tibio-társica (A1), inserção do tendão gastrocnémio – tuberosidade calcânea

(A2) e grande trocânter (A3). VCN = 42, 50 e 46 m/s, respetivamente.

Figura 13 – Estudo de condução nervosa motora do

MAE. Potenciais obtidos a partir do m. extensor digital comum, após estimulação do nervo radial ao

nível do antebraço (A1) – ausência de potenciais – zona lateral do úmero (A2) e axila (A3).

VCN = 103 m/s

Figura 14 – Estudo de condução nervosa sensorial

do MAE. Potenciais obtidos ao nível medial do cotovelo após estimulação do nervo ulnar

Tratamento

Prescreveu-se prednisolona de acordo com o seguinte regime:

 2 mg/Kg PO SID durante 2 semanas;

 1 mg/Kg PO SID durante 1 mês;  0,5 mg/Kg PO SID durante 1 mês;  0,25 mg/Kg PO SID durante 1 mês;  0,25 mg/Kg PO QOD durante 1 mês;  Parar o tratamento Caso clínico nº 5: Identificação

Cão, raça Labrador 11 anos de idade Fêmea castrada

História

O animal apresentou-se com história de cerca de 1 ano de claudicação do membro anterior direito. De acordo com os proprietários, esta claudicação flutua no tempo e piora com exercício. Foram realizados diversos cursos de medicação visando a dor, incluindo anti-inflamatórios e tramadol que não resolveram os sinais clínicos. O exercício foi restrito por mais de 6 meses mas a situação parece progressivamente pior. Após pararem a medicação (por 1 semana) os proprietários relatam bastante relutância por parte do animal em movimentar-se, anorexia de 3 dias e dificuldades respiratórias.

Exame Físico

O animal apresentou-se à consulta alerta e responsivo mas a arfar continuamente. Não foram observadas alterações além das detetadas no exame neurológico.

Exame Neurológico

Observou-se uma claudicação marcada do membro anterior direito e, ocasionalmente, o animal como que sacudia o carpo para apoiar o membro no solo. Em repouso, mantia este membro erguido com o carpo fletido de forma exagerada. À palpação, detetou-se atrofia muscular de todo o membro e dor na região axilar.

Apresentava uma boa amplitude de movimento de todas as articulações nos 4 membros.

O animal apresentava anisocoria e miose do olho direito. O reflexo do tronco cutâneo estava ausente no lado direito e o reflexo flexor do membro anterior deste lado era reduzido. Os restantes reflexos pareciam normais. Não se observou qualquer sinal de dor à manipulação do pescoço ou palpação da coluna.

Diagnósticos Diferenciais

Traumatismo (ósseo, muscular, de tendões, ligamentos ou nervos), osteomielite, neoplasia (osteossarcoma, mieloma múltiplo, metástases ósseas, tumor nervoso periférico), doença articular, polimiosite idiopática canina, miosite protozoária, doença vestibular periférica idiopática, hiperquilomicronemia, neuromiopatia isquémica (tromboembolismo aórtico caudal).

Exames Complementares

 Radiografias do úmero e tórax não mostraram quaisquer alterações;

 A ressonância magnética revelou uma massa de grandes dimensões na região da axila direita que seguia várias raízes nervosas ate à medula espinhal;

 Realizou-se uma biópsia ecoguiada da massa no plexo braquial (análise cancelada)1;

 A EMG detetou fibrilhação nos músculos interósseos e flexor do carpo do membro anterior direito;

 Não se observaram potenciais com a estimulação do plexo braquial do lado direito e gravaram-se apenas potenciais de baixa amplitude com a estimulação do nervo radial ao nível distal do úmero.

Os proprietários optaram pela eutanásia

Figura 16 – Fibrilhação suave ou de densidade

baixa detetada no exame eletromiográfico do m.flexor carpo-radial direito

Figura 15 – Fibrilhação suave ou de densidade

baixa detetada no exame eletromiográfico do m.interósseo dorsal do MAD

Diagnóstico

Com base nos sinais clínicos e informações obtidas a partir dos diferentes exames diagnósticos, suspeita-se de um tumor de raiz nervosa.

Tratamento

O animal foi hospitalizado e mantido com uma infusão constante de quetamina e metadona enquanto se aguardava pelos resultados da biópsia. Foi proposta aos proprietários a alta com tramadol e gabapentina para controlo da dor enquanto se aguardavam os resultados. No entanto, estes optaram pela eutanásia com base no mau prognóstico (alta probabilidade de um tumor da bainha nervosa e extensão à medula espinhal) e na dor associada à doença.

Caso clínico nº 6:

Identificação

Cão, raça Labrador 8 anos de idade Macho

História

O animal foi referenciado ao serviço de neurologia com história de cerca de 3 meses de claudicação do membro anterior esquerdo e atrofia muscular marcada.

Figura 17 – Estudo de condução nervosa do MAD com estimulação do nervo radial ao nível do

antebraço (A1) – ausência de potenciais, zona distal lateral do úmero (A2) – potenciais de baixa amplitude (0,7 mV), e plexo braquial (A3) – ausência de potenciais

Exame Físico

Apresentou-se sem apoiar peso no membro anterior esquerdo, com dor acentuada à manipulação do ombro, especialmente à extensão, e palpação da axila. A atrofia muscular era marcada e mais visível nos músculos proximais.

Exame Neurológico

O posicionamento propriocetivo do membro em questão era bastante lento em comparação com os outros membros, assim como o reflexo flexor. Não se observaram mais alterações do sistema neurológico.

Diagnósticos Diferenciais

Exames Complementares

 A ressonância magnética da coluna, plexo braquial e nervo radial não revelou quaisquer sinais de protusão de disco. Observou-se uma massa de 4-6 cm na área das raízes nervosas. Não havia envolvimento da medula espinhal.

 Na ecografia observou-se um nódulo linfático aumentado de tamanho, presumivelmente o pré-escapular, e realizou-se uma citologia por aspiração.

 Na análise abdominal observou-se um aumento da próstata. Os testículos pareciam normais e estava presente um pequeno quisto no rim esquerdo.

 Radiografias torácicas em diferentes planos não revelaram quaisquer alterações.

 A citologia do nódulo linfático mostrou uma hiperplasia reativa marcada, compatível com uma linfadenite eosinofílica.

 A citologia do nervo foi inconclusiva.

 Análise de urina:

o Densidade 1018 o Proteína +++ o Ratio P:C = 6,1 o Sangue ++

 A EMG do membro anterior esquerdo detetou PF de alta frequência e DRC em todos os grupos musculares avaliados.

Diagnóstico

Suspeita de tumor do plexo braquial.

Tratamento

Em conjunto com os proprietários optou-se pela amputação do membro. Durante a cirurgia observou-se um espessamento marcado das raízes nervosas e alterações do nódulo linfático associado (descoloração e aspeto granular). O membro completo, plexo braquial e o nódulo linfático foram enviados para análise histopatológica. Uma vez que o úmero apresentava uma coloração escura à vista desarmada, foi pedida também uma análise do material ósseo.

Figura 20 – Ausência de atividade elétrica

espontânea no exame eletromiográfico do MAD

Figura 18 – DRC detetadas no exame

eletromiográfico do m. extensor carpo-radial esquerdo

Figura 19 – Fibrilhação grave detetada no exame

eletromiográfico do m. bíceps braquial esquerdo, intercalada com OAP

O relatório histopatológico preliminar revelou diversas alterações:

 As secções do nódulo linfático eram compatíveis com a análise citológica e revelavam inflamação;

 As amostras de tecido nervoso retiradas do plexo braquial demonstravam inflamação também;

 As secções do úmero proximal eram compatíveis com osteossarcoma.

O tratamento de eleição nestes casos consiste na amputação do membro e quimioterapia com carboplatina. O animal foi reencaminhado para o serviço de oncologia do hospital para acompanhamento. Foi prescrito paracetamol numa dose de 400 mg PO BID durante 3 dias e cefalexina 750 mg PO BID durante 5 dias.

Caso clínico nº 7:

Identificação

Cão, raça Airedale Terrier 10 anos de idade

Macho castrado

História

O animal foi referenciado ao serviço de neurologia para investigação de paresia e ataxia intermitentes do membro posterior direito. O primeiro episódio desta natureza ocorreu há cerca de 3 meses. Trata-se de episódios súbitos de fraqueza ou colapso do membro que ocorrem com frequência. A recuperação é rápida, mas as alterações na marcha mantêm-se. Não parece haver qualquer manifestação de dor.

Exame Físico

O animal apresentou-se alerta e responsivo. Todos os parâmetros avaliados se encontravam dentro dos limites normais. O linfonodo poplíteo do lado direito estava ligeiramente aumentado.

Exame Neurológico

Observou-se uma ataxia ligeira de ambos os membros posteriores com paresia mais marcada do membro direito. As unhas de ambos os membros apresentavam-se gastas. O reflexo flexor estava intacto em todos os membros. O patelar foi bastante difícil de avaliar devido ao temperamento nervoso do animal. A avaliação do posicionamento

propriocetivo revelou défices no membro posterior direito. Verificou-se alguma resistência à manipulação do pescoço mas nenhum sinal óbvio de dor.

Diagnósticos Diferenciais

Hérnia discal tipo II, mielopatia degenerativa, estenose lombossagrada do canal vertebral,

No documento Eletrofisiologia em neurologia de animais de companhia (páginas 48-68)