9.1. Validade nos estudos científicos
A Cochrane Collaboration baseia a capacidade de extração de conclusões relativas aos efeitos de determinada intervenção em indivíduos ou grupo, na validade dos estudos. A análise e tratamento de dados provenientes de estudos não válidos ou inválidos, conduz invariavelmente a estimativas de efeito e conclusões erradas. Posto isto, a avaliação da validade dos estudos e respetivos resultados tem de ser realizada, constituindo uma componente essencial na análise, interpretação e estabelecimento de conclusões relativas a qualquer intervenção ou investigação (Higgins et al. 2017).
A validade dos estudos estende-se por duas dimensões. A primeira, a validade externa, relaciona-se com a pergunta de estudo, ou seja, se a investigação em análise se baseia numa pergunta de estudo apropriada. Esta dimensão tem uma relação próxima com a capacidade de generalização e aplicação dos resultados de estudo (Higgins et al. 2017). A segunda dimensão, chamada validade interna, relaciona-se com a maior ou menor capacidade que os estudos têm de responder à pergunta de estudo de forma correta/o mais próximo possível do seu valor real, ou seja, sem interferência de enviesamentos (Higgins et al. 2017).
A Cochrane Collaboration, por intermédio do Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions concentra-se principalmente na apreciação da validade de estudos RCT (Randomized Controlled Trials), ainda assim, abordam métodos de apreciação deste parâmetro em estudos não RCT ou NRS (Non-Randomized Studies).
A avaliação da validade interna é frequentemente referida como “avaliação da qualidade metodológica” dos estudos ou “avaliação da qualidade” dos estudos. Contudo, a Cochrane Collaboration recomenda que estes termos não sejam utilizados.
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9.2. O método de avaliação de enviesamentos proposto pela Cochrane
Collaboration
O instrumento para avaliação do risco de enviesamentos nos estudos recomendado pela Cochrane Collaboration consiste numa avaliação de domínios de estudo onde normalmente os enviesamentos se manifestam e expressam. Os tipos de enviesamentos e respetivos domínios a que estão ligados encontram-se representados na tabela 2.
Tabela 2-Enviesamentos e respetivos domínios associados [Adaptado de Higgins et al. (2017)]
Tipo de
enviesamento Descrição Domínios associados
Enviesamentos de seleção
Diferenças sistemáticas entre características base nos grupos em comparação.
Sequência de geração
Ocultação da sequência de geração
Enviesamentos de performance
Diferenças sistemáticas entre os grupos em estudo relacionadas com outras variáveis para além das exposições/intervenções de interesse.
Utilização de técnicas blinding nos sujeitos em investigação e intervenientes
Outras potenciais ameaças à validade
Enviesamentos de deteção
Diferenças sistemáticas na forma como o desfecho é avaliado entre os grupos de estudo.
Utilização de técnicas blinding no processo de recolha de dados relativos ao desfecho
Outras potenciais ameaças à validade
Enviesamentos de atrito
Diferenças sistemáticas entre grupos relativamente à participação de indivíduos na investigação.
Dados incompletos relativos ao desfecho
Enviesamentos de relato
Diferenças sistemáticas entre dados
reportados e não reportados. Relato seletivo do desfecho
Outros
enviesamentos
Diferenças sistemáticas de análise ou execução dos estudos em circunstâncias particulares, que criam oportunidade de interferência destas diferenças com os resultados da investigação.
Outras características
A avaliação do risco de enviesamentos em estudos RCT segundo o método proposto pela Cochrane Collaboration divide-se em duas etapas: suporte para avaliação/julgamento (the support for the judgement); avaliação/julgamento em si (the judgement); incidindo principalmente sobre 7 domínios específicos (domínios a negrito na tabela 2) (Higgins et al. 2017).
A primeira etapa, suporte para a avaliação/julgamento (the support for the judgement), consiste numa descrição devidamente detalhada das características do estudo em análise, relativamente aos diferentes tipos de enviesamentos e respetivos domínios. Esta etapa tem o objetivo de suportar/justificar a avaliação do risco de enviesamentos realizada na etapa seguinte (avaliação/julgamento) (Higgins et al. 2017).
Na segunda etapa, avaliação/julgamento (the judgement), procede-se à avaliação do risco de enviesamentos detetado. Esta avaliação é feita para cada domínio dos diferentes tipos de enviesamentos e exprime-se mediante os termos: baixo risco de enviesamento; elevado risco de enviesamento; ou risco de enviesamento não claro (Higgins et al. 2017).
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9.3. Sumário/síntese da avaliação do risco de enviesamentos para determinado
desfecho
O instrumento de avaliação do risco de enviesamentos da Cochrane Collaboration começa com a avaliação do risco de enviesamentos de forma individual nos domínios dos estudos um a um. Esta tarefa resulta numa apreciação por estudo, do risco de enviesamentos presentes por domínio. Posteriormente é necessário proceder-se à apreciação do risco de enviesamentos geral para o desfecho em análise, consequente da integração da totalidade dos estudos incluídos numa revisão (Higgins et al. 2017).
Os autores de revisões sistemáticas têm de analisar e interpretar quais os domínios mais importantes para a revisão em questão e estudos incluídos, por exemplo, em estudos que investigam desfechos de avaliação subjetiva como a dor, os autores das revisões sistemáticas poderão entender que a utilização de técnicas blinding nos indivíduos em estudo constitui um parâmetro crítico para a validade dos resultados e respetivos estudos (Higgins et al. 2017).
A avaliação e interpretação do grau de importância dos domínios para a validade dos estudos e interpretação do desfecho deve ser explicada e basear-se: em evidências empíricas de que o incumprimento de determinados procedimentos nas investigações em questão resulta em enviesamentos; na direção dos enviesamentos (se o seu impacto se dá no sentido de sobrestimar ou subestimar o efeito/desfecho em estudo); na magnitude dos enviesamentos (a forma/grau de interferência dos enviesamentos nos respetivos domínios, por exemplo, a magnitude dos enviesamentos relativos à aplicação de técnicas blinding é provavelmente mais expressiva em investigações que pretendem avaliar desfechos subjetivos) (Higgins et al. 2017).
O sumário ou síntese da avaliação do risco de enviesamentos numa revisão sistemática para determinado desfecho pode ser considerado em 4 níveis (Higgins et al. 2017). Apenas são mencionados 2, pelo facto de serem os únicos relevantes segundo a Cochrane Collaboration.
-Sumário/síntese do risco de enviesamentos para o desfecho entre domínios, para cada estudo individualmente.
-Sumário/síntese do risco de enviesamentos para o desfecho entre estudos.
Os autores de revisões sistemáticas devem fazer uma descrição clara e pormenorizada das avaliações que realizam sobre o risco de enviesamentos nos desfechos, tanto a nível de cada estudo individualmente, como entre estudos. Esta tarefa passa por identificar quais os domínios de maior importância e avaliar o respetivo risco de enviesamentos presente na globalidade dos estudos integrados na revisão. A tabela 3 exemplifica uma forma de demonstrar um sumário/síntese do risco de enviesamentos relativos à avaliação de determinado desfecho nos estudos, tanto individualmente como entre estudos (Higgins et al. 2017).
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Tabela 3-Exemplo de forma de apresentação do sumário/síntese de avaliação do risco de enviesamentos para determinado desfecho entre domínios a nível dos estudos individualmente e entre estudos [extraído de Higgins et al. (2017)]