A chamada “pirâmide da força de evidência” constitui-se como uma forma de apresentar a hierarquia de força de evidência dos diferentes tipos de desenho de estudo/investigação, com base nas suas características intrínsecas, na forma gráfica de uma pirâmide. No topo encontra-se o modelo de investigação cujas características intrínsecas permitem a maior força de evidência/validade relativa e até à base estão dispostos progressivamente os modelos de investigação cuja força de evidência relativa/validade é menor, sendo o modelo de estudo que se encontra na base o mais fraco.
Nas figuras 9; 10; 11; 12; 13; 14; 15; 16; 17 e 18; demonstra-se alguns modelos da “pirâmide de força de evidência” apresentados pela bibliografia consultada.
71
Figura 9-Pirâmide de força de evidência representada por Akobeng (2005).
Figura 10-Pirâmide de força de evidência representada por McKeon et al. (2006).
Figura 11-Pirâmide de força de evidência representada por Masic et al. (2008).
Figura 12-Pirâmide de força de evidência representada por Aslam et al. (2012).
72
Figura 13-Pirâmide de força de evidência representada por Süt (2014).
73 Figura 15-Pirâmide de força de evidência representada por Sayre et al. (2017).
Figura 16-Pirâmide de força de evidência representada por Budsberg (2017).
Figura 17-Pirâmide de força de evidência representada por EunJin Ahn e Hyun Kang (2018).
Figura 18-Pirâmide invertida de força de evidência representada por Thrustfield (2018).
74
Como é possível observar, as pirâmides de força de evidência expostas não são exatamente iguais. Algumas destas diferenças em princípio serão inócuas para avaliação da força e potencial de validade dos estudos. No entanto, outras podem suscitar alguns problemas e enviesamentos na interpretação da força de evidência relativa dos estudos.
As pirâmides representadas nas figuras 9; 11; 13; 14; 15; 16; 17 e 18, não contemplam estudos transversais (cross-sectional studies), sendo estes apenas mencionados nas figuras 10 e 12. Este tipo de desenho é um dos principais modelos de estudo observacional em investigação epidemiológica e a maior parte das pirâmides consultadas não o inclui.
Os estudos NRCT (Non-Randomized Controlled Trials) não são referidos explicitamente em nenhuma das figuras, contudo, a figura 14 exibe num dos seus patamares estudos Non-Randomised Trials onde em princípio estarão incluídos os estudos NRCT.
Os estudos “série de casos” por vezes encontram-se num patamar acima dos estudos “relato de caso” (fig. 9; 11; 16; 17), demonstrando que os primeiros têm maior potencial de força de evidência que os últimos; contudo, estes dois estudos são apresentados com um mesmo nível de força de evidência noutras pirâmides, ocupando o mesmo patamar (fig. 12; 13; 14; 15;).
A figura 10 não inclui estudos “relato de caso”. À exceção desta, nenhuma das outras menciona “estudos de caso”. Possivelmente os diferentes autores entendem que estudos “relato de caso” e “estudos de caso” são termos sinónimos, visto que ambos os desenhos de estudo se encontram em patamares equivalentes pelas diferentes pirâmides representadas.
Estudos coorte e caso-controlo não são referidos na pirâmide da figura 14.
As figuras 11; 13; 15; 16; e 17, apresentam um patamar hierárquico onde inserem a categoria “editoriais”. A esta, nas referidas figuras, é atribuída uma validade superior à categoria “estudos in vitro”, exceto na figura 16, onde é exibida uma força de evidência para a categoria “editoriais” inferior à de “estudos in vitro”.
Alguns desenhos de estudo como estudos caso-controlo aninhado não são contemplados nas pirâmides de força de evidência expostas.
Para além das observações feitas e das inconsistências que se podem detetar entre as pirâmides demonstradas, os diferentes significados, formas de designar, classificar e interpretar os estudos relativamente aos seus desenhos de investigação, leva a que diferentes pessoas possam atribuir ao mesmo estudo forças de evidência relativa diferentes, pelo facto de não o entenderem e interpretarem de forma concordante. A avaliação da força de evidência dos estudos também está predisposta a enviesamentos, se o sujeito que utiliza determinada “pirâmide de força de evidência” designar, classificar e interpretar os desenhos de estudo de forma diferente dos autores da dita “pirâmide”.
A aplicação da pirâmide de força de evidência como forma de inferir força de evidência relativa, qualidade e validade dos estudos, embora seja prática, demonstra-se demasiado simplista face à diversidade de desenhos de estudo descritos, respetivas características e revela-se incapaz de desfazer e prevenir erros na atribuição de níveis de validade aos estudos, tendo em conta as diferentes formas de os entender, interpretar e classificar entre autores/comunidade científica.
Apesar deste método pretender facilitar aos agentes das ciências médicas, entre outros, a aplicação e concretização dos princípios da EBM, na prática pode ter como consequência a sua perversão.
“Os investigadores necessitam de melhor treino relativamente a métodos e terminologia, e os editores e revisores deveriam escrutinar os artigos mais cuidadosamente…” (Esene et al. 2014, p.11, tradução livre).
75
“…os autores por vezes denominam de forma incorreta o tipo de estudo realizado.” (Grimes and Schulz 2002, p.2, tradução livre).
“O risco de classificações erradas é particularmente elevado pelo facto dos autores frequentemente classificarem de forma errada os seu próprios estudos ou não os classificarem de todo.” (Mathes and Pieper 2017, p.2, tradução livre).
“A identificação incorreta [dos modelos de investigação] prejudica a indexação e organização da evidência” (Dekkers et al. 2012, p.37, tradução livre).
“Infelizmente a terminologia [de designação e classificação de desenhos de estudo observacionais] é utilizada de forma incorreta ou imprecisa” (Vandenbroucke 2007, p.807, tradução livre).
No capítulo 11 é apresentada uma proposta de hierarquia genérica e relativa do potencial das características intrínsecas dos estudos para avaliação de relações de associação entre variáveis principalmente e, em segundo plano, para determinação de estimativas de efeito de intervenções/exposições. Esta inspira-se no modelo das “pirâmides da força de evidência” e hierarquiza os diferentes desenhos de estudo descritos neste trabalho, de acordo com a interpretação, conceção e metodologia de classificação aqui proposta.