2 CONTEXTUALIZANDO FIOS DA TEIA DO CUIDADO À CRIANÇA NA
2.3 COMENTANDO SOBRE INTEGRALIDADE DO CUIDADO: UM FIO
No Brasil, a discussão sobre a integralidade foi iniciada na década de setenta. A partir dos anos 80, a integralidade em saúde vem sendo colocada como importante questão nas políticas governamentais, em programas de intervenção e em todo discurso do movimento sanitário. Inicialmente a integralidade foi pensada a partir da articulação entre os aparatos institucionais prestadores de serviços, da integração entre os setores público e privado na produção dos cuidados de assistência médica, ou entre os sub-setores de saúde pública e de medicina previdenciária. Depois, foi pensada como alternativa para a gerência dos serviços de saúde. (KELL, 2005). De qualquer modo, a integralidade em saúde esteve sempre explicitada como intenção e necessidade da ação pública para a consolidação do SUS. E como tal, inscreve-se no artigo 198 da Constituição Federal Brasileira (BRASIL, 1998a) e como uma das diretrizes do sistema de saúde, no artigo quarto da Lei 8.080. (BRASIL, 1990).
O Ministério da Saúde (BRASIL, 1990) define integralidade como
o reconhecimento na prática dos serviços, de que cada pessoa é um todo indivisível e integrante de uma comunidade; as ações de promoção, proteção e recuperação da saúde formam também um todo indivisível e não podem ser compartimentalizadas; as unidades prestadoras de serviço com seus diversos graus de complexidade formam também um todo configurando um sistema capaz de prestar assistência integral; o homem é um ser integral, bio-psico-social, e deverá ser atendido com esta visão integral por um sistema de saúde também integral, voltado a promover, proteger e recuperar sua saúde.
Assim, o princípio da integralidade consiste no direito que as pessoas têm de serem atendidas no conjunto de suas necessidades, e no dever que o Estado tem de oferecer serviços de saúde organizados para atender a essas necessidades de forma integral. A integralidade está intimamente ligada à concepção de saúde e de doença, e aponta para a necessidade de superação da dicotomia entre ações preventivas/curativas e individuais/coletivas, em direção às ações que satisfaçam as necessidades relacionadas à promoção e à recuperação da saúde.
SUS devem ser desenvolvidos obedecendo, entre outros, ao princípio da integralidade, entendido como um “conjunto articulado e contínuo das ações e serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os níveis de complexidade do sistema”. (BRASIL, 1994). Portanto, pensar a integralidade sob essa perspectiva é aceitar a necessária articulação entre os vários profissionais que compõem a equipe de saúde e entre os distintos níveis de hierarquização tecnológica e de assistência do sistema de saúde. Dessa forma, a integralidade passa a ser sustentada e defendida como valor nas práticas dos profissionais de saúde que se expressa na forma como esses respondem às necessidades das pessoas atendidas. (MATOS, 2006). Insere-se e amplia-se na percepção e discussão do processo de trabalho e para as diferentes formas de organização dos serviços. A integralidade, no contexto do SUS, pode ser vista como uma imagem objetiva, uma noção amálgama, com vários sentidos:
Integralidade como crítica à atitude médica fragmentária, a um sistema que privilegia a especialização e a segmentação, à atitude médica reducionista e à formação dos profissionais de saúde. Sob essa dimensão a integralidade recusa reduzir o usuário/sujeito ao aparelho ou sistema biológico que supostamente produz o sofrimento e, portanto a queixa. Aqui a integralidade é compreendida a partir do referencial da Medicina Integral;
Integralidade como crítica às práticas dos profissionais de saúde. Como dimensão das práticas, a integralidade busca compreender o conjunto das necessidades de ações e serviços de saúde demandadas por um indivíduo. Pressupõe a interação das ações de promoção e prevenção na atenção à saúde e as ações curativas e reabilitadoras. Nesse sentido, a integralidade é tomada a partir do referencial da Medicina Preventiva;
Integralidade como modo de organizar as práticas: relaciona-se com a organização dos serviços e das práticas de saúde, critica a separação entre práticas de saúde pública e práticas assistenciais, entre ações de saúde coletiva e atenção individual, e fortalece uma crítica aos programas verticais instituídos pelo Ministério da Saúde. A integralidade é aqui compreendida como horizontalização dos programas;
Integralidade como modo de organizar o processo de trabalho em saúde, de modo a otimizar o seu impacto epidemiológico. A integralidade sob essa dimensão objetiva articular atenção à demanda espontânea com a oferta programada de
atenção à saúde, busca ampliar as possibilidades de apreensão e satisfação das necessidades de um grupo populacional e de ampliação da eficiência. A integralidade é apresentada como oferta de programa de atenção à saúde;
Integralidade como acesso às técnicas de diagnóstico e tratamento: significa articulação a partir da atenção básica aos meios de diagnóstico e atenção especializada quando necessário, de ampliação de acesso ao sistema de saúde e de resolutividade da atenção. A integralidade diz respeito ao acesso aos diversos níveis de atenção no sistema de saúde;
Integralidade como construção de políticas especificamente desenhadas para dar respostas a um determinado problema de saúde ou aos problemas de saúde que afligem um determinado grupo populacional, articulação intra e intersetorial, ampliação dos âmbitos e articulação de diversos espaços para a busca de soluções e de qualidade de vida. Nesse aspecto, a integralidade aponta para ampliação do horizonte de intervenção sobre problemas.
Quer tomemos a integralidade como princípio orientador das práticas, quer como princípio orientador da organização do trabalho ou das políticas, ela implica uma recusa ao reducionismo, à objetivação dos sujeitos e uma abertura para o diálogo. (KELL, 2005).
Na opinião de Pinheiro e Luz (2003), a concretização de um sistema integral de saúde não passa pela aplicação exclusiva dos saberes disciplinares, mas pela construção incessante de práticas eficazes. A ação integral é entendida como “o entre-relações de pessoas, com efeitos e repercussões de interações positivas entre usuários, profissionais e instituições traduzidas em tratamento digno e respeitoso, com qualidade, acolhimento e vínculo”. (PINHEIRO, GUIZARDI, 2004, p. 21). Nessa medida, o cuidado só é possível se há condições concretas para o diálogo, para o vínculo, para a solidariedade. O cuidado só pode existir “na medida em que supõe uma ação mútua, marcada não apenas pelo estabelecimento, mas pela manutenção da relação social” (AYRES, 2001, p. 45).
É importante considerar o enunciado de Mattos (2004, p. 121) quando diz que:
O que caracteriza o melhor cuidado é a sua contribuição para uma vida decente, e não a sua cientificidade. O que não significa que devamos rejeitar as contribuições da ciência para o cuidar. Ao contrário, significa que devemos utilizar o conhecimento científico com responsabilidade, buscando o equilíbrio entre as aparentes possibilidades de intervenção e nossa capacidade de
antever as conseqüências desse cuidado.
Defender a integralidade, segundo as reflexões de Mattos (2004), não implica deixar de lado todo o conhecimento sobre as doenças; significa um uso prudente desse conhecimento sobre a doença, guiado, sobretudo, por uma visão abrangente das necessidades dos sujeitos.
A organização do SUS tem como grande desafio, a construção de um modelo tecnoassistencial coerente com as necessidades da população. Reconhecemos que o SUS vem se esforçando nesse sentido, pois tem buscado desenvolver, atualmente, dentro do princípio proposto, uma abordagem cada vez mais centrada no sujeito, além de promover a discussão sobre os direitos de o cidadão receber um atendimento de qualidade na área da saúde. Para Favoreto (2007b), a integralidade, quando centrada no sujeito (em suas necessidades e expectativas) o objeto da atenção dos serviços e de seus profissionais, obriga a discussão de questões que são transversais às ações de saúde, tais como a efetividade, continuidade e terminalidade do cuidado ofertado. Dá relevo às relações entre os sujeitos envolvidos no projeto do cuidado e, por conseguinte, abre o cenário dos serviços e das práticas para o diálogo entre diferentes saberes (biomédicos e não biomédicos). A integralidade, portanto, é da ordem da multidisciplinaridade e envolve múltiplas especialidades que se entrecruzam para dar resposta a demandas
e necessidades. (SPINK, 2007).
Ao contrário, os serviços e os profissionais, quando centram as suas ações e atitudes na enfermidade, deixando em segundo plano a pessoa enferma, desresponsabilizam-se da integralidade dos sujeitos. (FAVORETO, 2007b). Assim, a intervenção estaria reduzida ao aparelho ou sistema biológico, resultando em “silenciamentos”. (GOMES, PINHEIRO, 2005). Esquecendo-se do subjetivo e do social, abordam-se mais a doença que o sujeito e, quanto menos esse é considerado, maior é a fragmentação da atenção. (CAMPOS, 2003). Como alternativa a uma clínica tradicional ou oficial, o autor propõe a “Clínica do Sujeito”, que buscaria superar o mecanicismo, a fragmentação e o tecnicismo biologicista.
Do ponto de vista individual, a abordagem das pessoas em seu todo, não fragmentando o cuidado em aparelhos, órgãos ou patologias, significa incorporar um olhar sobre as questões que dizem respeito à subjetividade e ao contexto social
dessas pessoas. Ou seja, não só a integralidade do corpo, mas a integralidade do sujeito portador de singularidades e inserido em um dado processo histórico. É o que pode ser chamada de integralidade vertical. Há ainda a integralidade horizontal, ou linhas de cuidado, caracterizada pelo conjunto articulado de serviços de saúde em que há uma permanente facilitação para “o caminhar” do sujeito na rede (MATTOS, 2006).
Outro enfoque é a abordagem integral pela equipe de saúde, no qual a sinergia de disciplinas e saberes das várias categorias da saúde interagem, para abordar o sujeito numa atitude integral de olhar de equipe e não como um simples somatório de vários saberes e práticas. Essa abordagem exige um olhar e uma atuação que vão além das queixas imediatas e do relato dos sofrimentos auto- referidos, para alcançar os aspectos da prevenção de agravos e da promoção da saúde.
Para Mattos (2006), a integralidade é uma expressão polissêmica com muitos sentidos que se contrapõem ao reducionismo, à fragmentação e à objetivação dos sujeitos. O caráter polissêmico do termo integralidade impede, na opinião do autor, uma definição unívoca capaz de abraçar o conjunto de sentidos dados ao termo. No entanto, cabe ressaltar a discussão feita pelo autor de que, para a biomedicina, a assistência consiste fundamentalmente na busca da doença e na aplicação das tecnologias para combatê-la, ocupando-se, dessa forma, do sofrimento atribuído à doença. Negam todo e qualquer sofrimento do sujeito. A integralidade do cuidado opõe-se a essa prática reducionista. Nesse sentido, o olhar do profissional deve apreender o sujeito em suas múltiplas dimensões e contextos.
Como definição operatória, Merhy (1997), Mattos (2006) compreendem a integralidade como modo de atuar democrático, do saber fazer integrado, em um cuidar que é mais alicerçado numa relação de compromisso ético-político, de sinceridade, responsabilidade e confiança. Não se refere apenas ao acesso aos serviços de saúde, mas “ao conjunto de direitos da pessoa” (Idem, p. 57), onde elas “são vistas como sujeitos, que tem direitos, demandas que devem ser ouvidas, necessidades que devem ser supridas”. (Idem, p. 58).
Para Pinheiro (2006), a integralidade tem, no campo das práticas, um espaço privilegiado para a materialização da saúde como direito e como serviço. O que significa dizer que, a integralidade, deverá ser construída cotidianamente, por permanentes interações dos sujeitos, pela garantia da autonomia e pelo exercício da
solidariedade.
A integralidade é, pois, não só um desafio, mas um caminho a ser percorrido cotidianamente como questão institucional, política, social e cultural para romper com as formas cristalizadas de pensar e de produzir saúde.
Cabe lembrar que, o Programa de Atenção à Criança, deve ser capaz de atender às necessidades globais da saúde infantil, concretizando-se por um processo horizontal e dialógico, acompanhado da compreensão e abordagem à criança como ser em crescimento e desenvolvimento.
A partir dos referenciais até aqui apontados, adotamos, para esta investigação, a compreensão de que a integralidade está associada aos aspectos das políticas do cuidado à criança, definidas pelo Ministério da Saúde a partir das Linhas de Cuidado. Mas, e em especial, salientamos as práticas dos profissionais de saúde, a organização do processo de trabalho, assim como a garantia de acesso da criança a todos os níveis de atenção.