As competências comuns do Enfermeiro Especialista estão divididas em quatro domínios que são a responsabilidade profissional, ética e legal, a melhoria contínua da qualidade, a gestão dos cuidados, e o desenvolvimento das aprendizagens profissionais (OE, 2019). Cada domínio apresenta várias competências que serão apresentadas, de forma esquemática, no quadro seguinte, de forma a conhecer o conteúdo das mesmas.
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Domínio Competências
Responsabilidade Profissional, Ética e Legal
•Desenvolve uma prática profissional, ética e legal, na área de especialidade, agindo de acordo com as normas legais, os princípios éticos e a deontologia profissional;
•Garante práticas de cuidados que respeitem os direitos humanos e as responsabilidades profissionais.
Melhoria da Qualidade • Garante um papel dinamizador no desenvolvimento e suporte das iniciativas estratégicas institucionais na área da governação clínica; • Desenvolve práticas de qualidade, gerindo e colaborando em programas de melhoria contínua;
• Garante um ambiente terapêutico e seguro.
Gestão dos Cuidados •Gere os cuidados de enfermagem, otimizando a resposta da sua equipa e a articulação na equipa de saúde;
•Adapta a liderança e a gestão dos recursos às situações e ao contexto, visando a garantia da qualidade dos cuidados.
Desenvolvimento das Aprendizagens Profissionais
•Desenvolve o autoconhecimento e a assertividade;
•Baseia a sua praxis clínica especializada em evidência científica.
Quadro 24- Competências Comuns do Enfermeiro Especialista adaptado de OE (2019).
Tendo por base a teoria das relações interpessoais de Peplau, assente na premissa que o enfermeiro pode ter vários papéis no estabelecimento da relação terapêutica com a pessoa cuidada (Almeida, Lopes & Damasceno, 2005), foi relacionada esta teoria com os diversos papéis que foram desempenhados durante este percurso. Inicialmente houve a sensação de papel de estranho, pois ainda não havia conhecimentos acerca das pessoas que integravam o grupo de HD nem delas em relação ao papel que a mestranda estava ali a efetuar. Inicialmente, a mestranda experienciou uma sensação de medo do desconhecido.
Com o passar dos dias, as pessoas com doença mental foram reconhecendo a mestranda como elemento que estava a ser integrado naquela equipa e já a solicitavam como pessoa de recurso. Quando já estava estabelecida uma relação terapêutica considera-se que houve uma evolução na prestação de cuidados e nas relações interpessoais, tendo a mestranda desempenhado o papel de professor, líder e conselheiro, no desenrolar das atividades e intervenções efetuadas. O papel de professor foi desempenhado, maioritariamente, nas sessões de psicoeducação, onde se pretendia uma transmissão de conhecimentos para que houvesse aplicabilidade no seu dia-a-dia. O papel de líder foi desenvolvido no processo de tomada de decisão, em relação a algumas atividades; e a figura de conselheiro foi visível em várias ocasiões individuais e grupais, em que a mestranda forneceu estratégias para que fosse possível uma tomada de decisão ou mudança de comportamento.
Todas as intervenções foram executadas com responsabilidade profissional, ética e legal, constantes no código deontológico do enfermeiro que serviu de base para a tomada de decisão,
87 incluindo a pessoa nesse processo. De acordo com o artigo 99 do Código Deontológico (OE, 2015) a prestação de cuidados deve reger-se conforme os seguintes valores: igualdade, liberdade, responsabilidade, capacidade de escolha, verdade, justiça, competência e aperfeiçoamento profissional. Todos estes foram tidos em conta na prestação de cuidados ao longo do estágio final.
Para a elaboração do projeto de intervenção foi pedida a autorização à Comissão de Ética e ao Conselho de Administração do CHUA respeitando todos os preceitos éticos e legais (Anexo I).
Ao longo das semanas de estágio o planeamento de intervenções foi sempre efetuado a pensar no respeito dos direitos humanos, o direito à informação e ao sigilo, o respeito pela dignidade, privacidade e autodeterminação das pessoas, incluindo-as no processo de reabilitação. Através do contrato terapêutico, é feita uma proposta de intervenção observando as dificuldades expressas e as necessidades avaliadas pelos profissionais, decidindo-se os dias que a mesma irá frequentar o HD em conjunto com ela.
Neste percurso nunca houve desrespeito pelos valores, crenças, práticas ou costumes individuais da pessoa com doença mental, tendo sido reconhecidos e aceites os seus direitos, promovendo a sensibilidade, consciência e respeito pelas mesmas.
As intervenções terapêuticas efetuadas visaram a promoção da saúde e prevenção da doença com a manutenção de um ambiente seguro, promovendo o bem-estar e o aumento da literacia. Todas as sessões ocorridas tiveram sempre em consideração o grupo de pessoas presentes, adaptando-se às suas capacidades de compreensão, por exemplo quando estava presente um elemento que não sabia ler ou outro com hipoacusia. Desta forma, pretendia-se que fosse compreendido o que estava a ser transmitido podendo aplicá-lo no seu dia-a-dia, pelo que foi respeitado o nível de literacia da mesma.
Os registos foram efetuados no processo individual de cada pessoa, com vista à manutenção da segurança da informação e continuidade de cuidados.
No artigo 112º do Código Deontológico (OE, 2015) consta que o enfermeiro deve integrar a equipa de saúde colaborando na tomada de decisão na “promoção da saúde, a prevenção da doença, o tratamento e recuperação, promovendo a qualidade dos serviços” (p. 87). A participação nas reuniões de equipa possibilitou a discussão do quotidiano do HD, abordando os diferentes casos assim como o recurso frequente aos técnicos presentes para validação das intervenções delineadas e executadas, e
88 o esclarecimento de dúvidas facilitaram o planeamento de intervenções adequadas e adaptadas às necessidades identificadas.
Estas reuniões funcionam como um recurso para o pensar e o agir em enfermagem, com vista na revisão de conceitos, atitudes e condutas, facilitando os relacionamentos interpessoais. Consequentemente, foi exequível a manutenção de um papel ativo no processo de tomada de decisão no seio da equipa multidisciplinar. Para além disso, as decisões tomadas foram sempre baseadas no conhecimento científico da área de intervenção e na experiência da equipa do HD e Reabilitação de Psiquiatria.
Desta forma, a melhoria da qualidade foi essencialmente desenvolvida com a aplicação de intervenções sempre mantendo um ambiente terapêutico e seguro para a pessoa cuidada, demonstrando disponibilidade para ajudá-la no seu processo de reabilitação.
Foi possível formular sugestões de melhoria de algumas intervenções, sempre com caráter positivo e construtivo, principalmente quando era solicitado parecer na restruturação das intervenções constantes do programa do hospital de dia e reabilitação. Logo, o facto de se estar a desenvolver competências especializadas permitiu o auxílio no processo de decisão das intervenções mais adequadas e na reorganização do programa do hospital de dia através da partilha de saberes e de experiências.
Por outro lado, a elaboração de um programa de intervenção em enfermagem de saúde mental após situação de desastre expandiu o desenvolvimento no domínio da qualidade dos serviços ao basear-se num conjunto de intervenções para a melhoria dos cuidados a uma população que pode ficar fragilizada perante uma situação adversa que é um desastre. Na sua concretização, a decisão dos diagnósticos de enfermagem e das intervenções selecionadas foi efetuada tendo por base o conhecimento teórico e científico e a discussão com a equipa multidisciplinar de modo a beneficiar dos seus contributos e analisar os fundamentos das decisões e organização do programa.
Na elaboração do programa foi possível fomentar prioridades, o que auxiliou o desenvolvimento de capacidade de análise, conhecimento de instrumentos de avaliação, planeamento de intervenções visando a aquisição de metas e objetivos definidos, numa melhoria contínua de cuidados. Por sua vez, as intervenções terapêuticas praticadas ao longo do estágio final tiveram sempre por base a
89 identificação de uma necessidade, o planeamento da mesma de acordo com fundamentação teórica apropriada, e a sua execução de forma a assegurar a efetivação do benefício terapêutico das mesmas.
Todas as intervenções planeadas tiveram em consideração os recursos existentes, tanto da alocação das salas como de materiais que fossem necessários durante as sessões, por forma a fazer uma gestão adequada dos mesmos. Os recursos pessoais foram igualmente ponderados, nomeadamente no planeamento das sessões em que estava prevista a participação de outros elementos da equipa multidisciplinar. O programa de intervenção desenvolvido firmou-se também nos recursos humanos e materiais existentes, para que seja praticável a sua execução assim que estiverem reunidas as condições para tal.
Ao longo destas semanas, logrou-se motivar não só as pessoas com doença mental como os profissionais através da aplicação de intervenções ativas e dinamizadoras com o grupo do HD, proporcionando uma renovação das atividades de psicoeducação e de treino de competências sociais. A fundamentação teórica, os planos de sessão e os subsídios usados para a execução das sessões foram entregues no serviço e integradas no plano de intervenção do hospital de dia.
Ademais, o autoconhecimento e consciência de si será abordado de forma mais profunda nas competências específicas, todavia importa mencionar que o autoconhecimento viabilizou a identificação de fatores pessoais que poderiam interferir na relação terapêutica. Por outro lado, proporcionou a consciencialização de limites individuais e a influência destas situações na relação com as pessoas cuidadas e a equipa multidisciplinar. Em situações em que houve a sensação de uma maior pressão esta foi gerida no sentido de não influenciar negativamente a execução de intervenções nem a relação terapêutica, facultando uma resposta assertiva e adequada à situação atual vivida.
No que se refere ao desenvolvimento das aprendizagens profissionais, a avaliação de necessidades realizada baseou-se no conhecimento proveniente da evidência, recorrendo a instrumentos de colheita de dados adequados, tais como a linguagem CIPE na definição de diagnósticos e elaboração de registos.
90 3.2. Competências Específicas do Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiátrica
De acordo com a OE (2019, p. 4745) as competências específicas do Enfermeiro Especialista resultam da presença de: “respostas humanas aos processos de vida e aos problemas de saúde e do campo de intervenção (…), demonstradas através de um elevado grau de adequação dos cuidados às necessidades de saúde das pessoas.” (p.8649).
O regulamento das competências do EEESMP foi publicado em Diário da República, 2.ª série, N.º 151 de 7 de agosto de 2018. Neste, a OE (2018a) alude que o EEESMP se centra na prevenção da doença e na promoção da saúde mental, no diagnóstico e na intervenção mediante cada resposta humana, produzindo ganhos em saúde. Através da mobilização de si como instrumento terapêutico, o EEESMP estabelece relações de confiança em parceria com a pessoa cuidada desenvolvendo intervenções que permitam auxiliar na adequação de respostas aos problemas específicos individuais, da família ou da comunidade (OE, 2018a).
Assim, o EEESMP mobiliza: “saberes e conhecimentos científicos, técnicos e humanos e demonstra níveis elevados de julgamento clínico e tomada de decisão, traduzidos num conjunto de competências clínicas especializadas” (OE, 2018a, p. 21428)
De acordo com o documento citado anteriormente o EEESMP tem quatro competências específicas e cada uma apresenta um descritivo, unidades de competência e critérios de avaliação. Ao longo do estágio final foram efetuadas várias intervenções para a obtenção destas competências. Seguidamente, será apresentada cada competência e a forma como a mesma foi adquirida ao longo da prática clínica.
9“Detém um elevado conhecimento e consciência de si enquanto pessoa e enfermeiro, mercê de vivências e processos de autoconhecimento, desenvolvimento pessoal e profissional” (OE, 2018a, p.21428)
A primeira competência prende-se com a capacidade que o EEESMP tem de autoconhecimento e desenvolvimento pessoal, para que consiga ter consciência das emoções, sentimentos e valores que
91 podem interferir com a relação terapêutica (OE, 2018a). Segundo a mesma fonte, o EEESMP deve gerir não só o ambiente como as suas emoções, tendo atenção às reações corporais, emocionais e repostas comportamentais de forma a estabelecer uma boa relação terapêutica.
Com efeito, esta competência tem a particularidade de fazer com que ocorra uma análise de toda a interação que há com a pessoa com doença mental e com os profissionais de saúde ao longo do estágio. Por vezes não é fácil tomar consciência de como o nosso interior afeta toda a relação com os outros, não apenas a quem se presta cuidados, mas também com os profissionais que estiveram presentes ao longo deste estágio.
Neste sentido, e por ter em atenção a necessidade de organização, planeamento e para que houvesse uma demonstração de disponibilidade, interesse e motivação, foi fundamental o planeamento e agendamento da maioria das sessões que iam ser efetuadas durante o estágio, logo nas primeiras semanas. Este facto conduziu à diminuição, por parte da mestranda, de alguns níveis de ansiedade, por haver alguma sensação de controlo e possibilidade de alteração ou reformulação se assim fosse necessário.
Foi indispensável delinear a fundamentação teórica, os planos de sessão e outros recursos que eram indispensáveis às sessões, tais como folhetos, diapositivos e impressos. A vontade de ter tudo organizado e mostrar motivação e trabalho acabaram por levar a um desgaste que só foi possível verificar a meio do estágio, após chamada de atenção por um dos elementos da equipa. Por vezes não foi fácil levar em conta os limites pessoais, e este alerta possibilitou uma reflexão acerca dos mesmos, desenvolvendo o resto do estágio com consciência do papel que estava a ser desenvolvido, das potencialidades e dos próprios limites.
Após a ocorrência das intervenções psicoterapêuticas era sempre solicitado feedback ao enfermeiro orientador assim como aos restantes elementos da equipa com o intuito de melhorar a interação e intervenção. Para além deste facto, foram efetuadas reflexões (Apêndice I) acerca das atividades que foram planeadas e isso promoveu o processo de introspeção. Estando fora do contexto, mas analisando-o, foi possível melhorar postura corporal, gestos, maneirismos e palavras repetitivas que funcionavam como forma de reforçar o que tinha sido mencionado anteriormente mas que poderia tornar a sessão desinteressante, entre outras.
92 Por conseguinte, estas reflexões tiveram por base o ciclo reflexivo de Gibbs, que segundo Neves (2015), é composto por seis etapas que são descrição da situação, pensamentos e sentimentos vivenciados, avaliação dos aspetos positivos e outros a melhorar, análise e verificação das aprendizagens decorrentes da situação, conclusão e ação. De acordo com a mesma autora, citando Gibbs, na fase da conclusão a pessoa deve refletir acerca do que poderia ter feito de melhor, para que consiga mudar a intervenção numa situação similar, ou seja, preparar-se para a ação. Assim sendo a autorreflexão permite uma consciencialização do processo de aprendizagem ao se centrar em situações concretas, possibilitando a consciência das capacidades e responsabilidades enquanto transmissor de informação e conhecimento.
O processo reflexivo elaborado após as intervenções diligenciou a tomada de consciência de dificuldades comunicacionais, de formas de comunicação não-verbal menos adaptadas e a sua correção. Ao longo das semanas, surgiram algumas posturas e expressões que iam sendo reformuladas à medida que a sessão decorria, e isso só foi possível alcançar devido à reflexão efetuada.
Durante o estágio pôde-se compreender a complexidade que se encontra inerente a uma relação terapêutica, quer ao nível da técnica, principalmente na capacidade comunicacional, quer na componente humana. Surgiram dificuldades neste processo, nomeadamente o tomar consciência de como a história pessoal pode influenciar a forma de estar na relação. Mediante a experiência, atingiu-se uma maior compreensão das dificuldades e conflitos internos que possam surgir tentando que estes não interfiram na relação terapêutica.
Por isso, considera-se que a forma de organização do trabalho desenvolvido ao longo do estágio, assim como a reflexão acerca da ação foram uma mais-valia na progressão pessoal e profissional que adveio no decorrer do mesmo. A partir do questionamento e introspeção este percurso de aprendizagem revelou-se um processo de crescimento pessoal, amadurecimento e de expansão do autoconhecimento.
93 9Assiste a pessoa ao longo do ciclo de vida, família, grupos e comunidade na otimização da saúde mental” (OE, 2018a, p.21428)
Esta competência, conforme o seu descritivo, está relacionada com a recolha de informação para a compreensão do estado mental da pessoa cuidada permitindo perceber as necessidades ao nível da promoção da saúde e prevenção da doença mental (OE, 2018a).
No início do estágio procedeu-se à consulta do processo de cada pessoa que frequentava o HD e Reabilitação com o propósito de tomar conhecimento da sua patologia, situação individual e familiar, assim como das necessidades que originaram a sua integração.
Este princípio assingelou conhecimento da realidade da pessoa a quem se presta cuidados e a identificação das necessidades originou o planeamento de intervenções e sessões psicoterapêuticas. Este saber associado à observação do comportamento, ao apoio emocional realizado, fortalecendo capacidades comunicacionais, como escuta ativa, empatia e compreensão, ofereceram uma avaliação abrangente.
Desta forma, o planeamento das intervenções que ocorreram ao longo do estágio tinham duas finalidades: auscultar junto do enfermeiro orientador se as propostas efetuadas se adequavam ao grupo do HD a quem as mesmas se dirigiam e criar uma articulação com o programa de intervenção que foi apresentado. Assim, a maioria das intervenções propostas no programa de intervenção foram realizadas com o grupo de HD e Reabilitação. Este ponto efetiva que se tenha algum conhecimento quanto à forma como a sessão está estruturada e a sua eficácia, apesar da diferente e específica situação que originará a inclusão no programa.
As necessidades identificadas foram resultado de uma avaliação abrangente, sendo que o grupo do HD e Reabilitação era constituído por pessoas com multiplicidade de patologias, desde oligofrenia, depressão, psicose tóxica, transtornos de ansiedade e esquizofrenia, pelo que as atividades pretendiam ser adaptadas a toda essa disparidade.
No decorrer destas semanas houve oportunidade de executar entrevistas individuais e com a família, com o objetivo de efetuar colheita de dados, explicar o funcionamento do HD e reabilitação e realização a avaliação do estado mental. Nestas foi possível estabelecer uma relação de confiança e desenvolver intervenção individual. Nas entrevistas foi verificado o impacto da doença mental na
94 pessoa e no seu ambiente familiar tal como na qualidade de vida da mesma, tendo sido proposto a integração em intervenções que promovessem a autonomia e a funcionalidade.
O estágio final realizou-se no serviço de HD e reabilitação de Psiquiatria, no qual a população assistida é adulta. Sabendo que esta competência se refere à prestação de cuidados ao longo do ciclo vital, esta foi expandida pela participação, como elemento ativo, numa sessão focalizada nas emoções a crianças do pré-escolar com idades compreendidas entre os quatro e os cinco anos de idade. Foi ainda frequentada uma formação num Encontro de Saúde Mental em Silves em que foi possível tomar conhecimento acera do Grupo de Apoio à Saúde Mental Infantil (GASMI) e do Sistema Nacional de Intervenção Precoce na Infância (SNIPI). Neste encontro, também se tornou clara a intervenção em pedopsiquiatria no Algarve, que é uma área onde os recursos humanos são escassos.
Outras áreas como comportamentos aditivos, psiquiatria forense e emergências psiquiátricas foram da mesma forma enriquecidas com a frequência de encontros e congressos, que serão descritos nas competências de mestre.
As sessões que foram praticadas com a família ofereceram um suporte aos cuidadores e uma maior proximidade com eles. A realidade que as famílias vivem, faz com que muitas vezes se inibam ou tenham vergonha e o facto de, nas três sessões elaboradas com as mesmas, ter havido partilha das suas experiências foi imensamente benéfico. Qualquer que seja a intervenção, o enfermeiro deve desenvolver esforços para auxiliar no processo de reabilitação da pessoa com doença mental, valorizando pequenos acontecimentos ou conquistas que a mesma tenha assim como intervir, quando necessário, no meio social ou profissional.
Foram organizadas, em conjunto com o enfermeiro orientador, duas visitas domiciliárias ao local de trabalho de uma pessoa que tinha frequentado o HD e foi possível verificar a sua ação no local de trabalho, averiguar as habilidades que tinha logrado e incentivar o desenvolvimento de outras competências que permitissem a manutenção do trabalho. A proximidade da equipa com a entidade laboral ajudou não só a integração deste elemento no trabalho, como também o esclarecimento de algumas dúvidas por parte da gerente em relação à forma de interagir com a pessoa.
95 9“Ajuda a pessoa ao longo do ciclo de vida, integrada na família, grupos e comunidade a
recuperar a saúde mental, mobilizando as dinâmicas próprias de cada contexto” (OE, 2018a, p. 21428)
Esta competência visa, de acordo com o seu descritivo a “sistematização, análise dos dados,