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Palavras e frases a serem usadas na sessão
“Doidos e Malucos”
“Os Doentes Mentais não contribuem para a sociedade” “Falam sozinhos, ouvem coisas, não conseguem conversar” “Vivem noutro mundo”
“Não se sabem comportar” “Só fumam e bebem café”
“São perigosos e batem nas pessoas” “É impossível viver com um doente mental” “Passam o dia sem fazer nada”
“Deviam estar todos num manicómio”
Referências Bibliográficas
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APÊNDICE IX – SESSÃO DE EDUCAÇÃO PARA A SAÚDE “DOENÇA MENTAL E
USO DE SUBSTÂNCIAS PSICOATIVAS”
É importante ter noção de que o consumo de substâncias psicoativas inclui o consumo de tabaco, álcool e as chamadas drogas ilícitas. É um tema que se torna pertinente pelo facto de algumas das pessoas com doença mental terem tido o seu primeiro surto da doença relacionada com o consumo destas substâncias, pelo que após discussão com o enfermeiro orientador decidiu-se abordar esta temática.
“O uso de substâncias psicoactivas, vulgo drogas, é um fenómeno em permanente mudança, modulado pela cultura e estilos de vida e com incidência crescente. Os problemas associados ao descontrolo do seu consumo fazem parte do quotidiano da psiquiatria enquanto grave e incapacitante perturbação do comportamento e pelo impacto dramático na família, na comunidade e pelas repercussões sobre a saúde.” (Costa in Cordeiro, 2005, p.243).
As substâncias psicoativas conseguem mudar as pessoas no que concerne ao seu comportamento (Carlini, Nappo, Galduróz & Noto, 2001), afetam a estrutura e funcionamento do organismo (Fonte, 2003)
Quando se aborda o consumo de substâncias psicoativas é importante distinguir termos como uso, abuso, dependência e intoxicação. O uso refere-se ao consumo de substâncias que não gera consequências negativas para a pessoa; o abuso surge quando o uso da substância ultrapassa qualquer padrão social ou médico aceites e pode causar danos. A dependência é uma necessidade compulsiva ou crónica que pode gerar tensão se não for satisfeita; e a intoxicação está relacionada com um estado físico e mental de frenesim emocional ou letargia e entorpecimento (Townsend, 2011).
De acordo com Harrison, Geddes & Sharpe (2006) uma substância é usada erradamente ou abusada se causar danos físicos, psicológicos ou sociais. Os mesmos autores referem que o conceito de dependência também pode ser denominado de uso compulsivo e implica uma necessidade pela droga, seja de natureza psicológica ou física. Neste último caso, o organismo da pessoa adaptou-se à droga e apresenta sintomas quando em abstinência.
Assim, segundo os mesmos autores, a dependência física é a adaptação do organismo à presença constante de uma droga, cuja ausência provoca mal-estar físico e uma necessidade imperiosa de usar aquela droga (substância). Por outro lado, a dependência psicológica consiste num estado mental que se caracteriza pela necessidade de sentir, de modo permanente, o efeito de uma droga e por sensações de desconforto quando é privado dela.
Costa e Pombo (2017) referem que as dependências tomam uma dimensão clínica quando interferem no funcionamento psicológico, relacional e biológico da pessoa, originando sofrimento ou prejuízo para a mesma.
Quando alguém perde o controlo do consumo de substâncias surge a toxicodependência. Esta é um “desejo incontrolável de repetir a administração de uma substância psicoativa, apesar de a pessoa racionalmente poder reconhecer as repercussões deste consumo a nível psicológico, familiar, social e profissional (…) e de tentativas fracassadas de suspender ou de limitar os consumos” (Costa in Cordeiro, 2005, p. 247). Fonte (2003) refere que na toxicodependência a pessoa consome as substâncias para experimentar um efeito específico ou evitar o mal-estar da privação.
180 Os toxicodependentes apresentam sofrimento, e não imaginam a possibilidade de viver sem droga e vivem em função da sua aquisição, cujo grau de dependência e apetência aumenta gradualmente (Carvalho, Costa & Bucher-Maluschke, 2007).
As substâncias psicoativas podem ser classificadas em lícitas e ilícitas. As primeiras podem ser livremente obtidas, e algumas podem estar submetidas a certas restrições, como é o caso de alguns medicamentos que só podem ser adquiridos por meio de prescrição médica especial. As drogas ilícitas são aquelas que são proibidas por lei (Nicastri, 2000; Carlini et al, 2001; Fonte, 2003).
Em relação aos efeitos que podem ter no organismo, os mesmos autores classificam-nas em depressoras, estimulantes ou psicoanalépticas e perturbadoras ou alucinogénicas. As drogas depressoras causam uma diminuição da atividade global ou de certos sistemas específicos do SNC, levando à diminuição da atividade motora, da reatividade à dor e da ansiedade, sendo comum um efeito inicial de euforia e, posteriormente, um aumento da sonolência e englobam o álcool, barbitúricos, benzodiazepinas, opióides, solventes e inalantes. As drogas estimulantes aumentam a atividade de determinados sistemas neuronais, originando um estado de alerta exagerado, insónia e aceleração dos processos psíquicos e abrangem as anfetaminas e cafeína. As drogas perturbadoras provocam alterações no funcionamento cerebral, que resultam em vários fenómenos psíquicos anormais, entre os quais destacamos os delírios e as alucinações e referem-se à canábis, LSD e exctasy.
Podem ainda ser classificadas em relação à origem como naturais (cogumelos, folha do tabaco, canábis), semi-sintéticas (ansiolíticos e barbitúricos) e sintéticas (heroína e anfetaminas) (Nicastri, 2000; Carlini et al, 2001; Fonte, 2003).
Têm sido encontradas elevadas taxas de uso de substâncias tóxicas à data do primeiro surto psicótico, havendo evidência de um aumento do diagnóstico de perturbação psicótica relacionada com o abuso destas substâncias (Carreiro e Borrego, 2007).
A OMS refere que entre 1 a 5% das pessoas com consumos de drogas ilícitas desenvolvem dependência e, em 53,9% dos países, o álcool é responsável pela maioria dos pedidos de tratamento. O uso precoce destas substâncias origina uma maior gravidade na evolução dos consumos (Costa & Pombo, 2017). A incidência dos problemas causados pelos consumos de opiáceos e cocaína no custo global com a doença é de 0,7%. No Mundo entre 3,5 e 5,7% das pessoas entre os 15 e os 64 anos de idade usaram substâncias psicoativas ilícitas pelo menos uma vez. A canábis é a droga mais usada (3,3 a 4,4% da população) seguindo-se o uso de anfetaminas, cocaína e opiáceos.
Na avaliação das dependências têm que ser avaliadas 3 aspetos: a personalidade e as características biológicas individuais que estão associadas ao grau de vulnerabilidade da pessoa a determinada dependência; as características do objeto da dependência, como a sensação de prazer que provoca e o desconforto que a privação desencadeia; e o ambiente sociocultural que tanto pode ter um efeito contentor como multiplica as possibilidades de consumo (Costa & Pombo, 2017).
Quando existem antecedentes de consumos, há que considerar a possibilidade de um transtorno mental se estar a precipitar ou agravar. A psicose tóxica, é um exemplo disso, e é considerada um conjunto de fenómenos psicóticos que ocorrem durante ou imediatamente após o uso de substâncias psicoativas e que são
181 caracterizadas por alucinações, ilusões, delírios e/ou ideias de referência, transtornos psicomotores e afeto anormal (Carreira & Borrego, 2007). É importante fazer um diagnóstico diferencial.
Num estudo efetuado pelos mesmos autores, em 422 doentes com sintomatologia psicótica 42% apresentavam história de consumos, 40% diagnóstico de esquizofrenia, 7,2% diagnóstico de psicose tóxica e 67,2% consumiam cannabis. Assim, existe uma percentagem elevada de doentes com sintomatologia psicótica com história de consumos. Carreira & Borrego mencionam ainda que o uso regular de canábis prediz o aumento do risco de esquizofrenia ou sintomas psicóticos.
Carlini, Nappo, Galduróz & Noto (2001) referem que o perfil de consumo atravessa 4 etapas: papel imaginário, experimentação, hábito e dependência. Inicialmente surge a curiosidade e desejo de novas experiências, buscando um prazer novo, por isso começa a consumir esporadicamente, e pode fazê-lo, também para se sentir incluído no grupo de pares. Posteriormente aumenta a quantidade, passando das drogas “leves” para as “pesadas” (obtenção novas sensações de prazer), por ter uma expetativa maior face ao efeito desejado. Na dependência há alteração nos comportamentos, com degradação pessoal e manifestações ao nível das relações sociais.
Townsend (2011) menciona que existem diversos fatores associados à predisposição para o abuso de substâncias, sendo a interação entre os elementos um determinante no aumento da sua suscetibilidade. Assim, existem fatores biológicos, psicológicos e socioculturais.
Os fatores biológicos, de acordo com a mesma autora, incluem a genética e aspetos bioquímicos. O fator genético está associado à maior probabilidade que alguém com familiares com uma perturbação relacionada com o uso de sustâncias tem de também iniciar consumos. A autora menciona que a situação do álcool é a mais evidente. A nível químico há uma hipótese que refere que o efeito do álcool será semelhante ao efeito da morfina no cérebro, podendo causar a dependência a essa substância.
Nos fatores psicológicos há as influências do desenvolvimento e fatores da personalidade. Aqueles que apresentam superegos punitivos refugiam-se no álcool para diminuir a ansiedade e aumentar sentimentos de poder e valor próprio, ajudando a controlar o pânico. As anfetaminas são utilizadas, muitas vezes, para diminuir a depressão, e os opioides para diminuir a raiva. Ao nível da personalidade, se houver baixa autoestima, depressão, comportamento passivo, incapacidade de relaxar e comunicar e personalidade antissocial há mais probabilidade de consumir substâncias psicoativas. Nestas situações os consumos de substâncias possibilitam uma sensação de alívio, proporcionando sentimentos positivos (Townsend, 2011).
A nível sociocultural há que ter em consideração os comportamentos aprendidos socialmente tais como a imitação ou a identificação com um comportamento, pois as pessoas podem adotar as mesmas ações que observaram nos familiares, tendo os pares um papel fulcral na execução de influência para consumos de substâncias. Se ocorrer uma experiência agradável após consumir uma substância é mais propensa a voltar a consumi-la. A cultura também influencia os consumos de certas substâncias, especialmente o consumo de álcool que é considerada uma forma de aceitação cultural em diversos países (Townsend, 2011).
O consumo mundial de álcool e tabaco tem aumentado exponencialmente o que, consequentemente, tem contribuído para a carga global das doenças. Estima-se que 35% dos homens e 22 % das mulheres nos países
182 desenvolvidos fumem. O álcool e o tabaco apresentam como semelhança o facto de serem legais e terem um acesso fácil (OMS, 2004).
O álcool tem uma elevada nocividade e mortalidade e é fator de risco de diversas doenças. É comum um toxicodependente abstinente de outras drogas iniciar consumos de álcool e depois ter consumos descontrolados para sentir o efeito de obnubilação que tinha com outras drogas (Costa & Pombo, 2017). A mulher é considerada mais vulnerável ao álcool, necessitando de ingerir quantidades menores até ficar intoxicada (Ismail, 2017).
O álcool aumenta a probabilidade de consumo de outras substâncias como canábis e cocaína. Quanto maior os consumos de álcool maior o envolvimento com o consumo de drogas. O consumo de várias substâncias psicoativas em simultâneo origina um efeito cumulativo ou complementar no cérebro potenciando o efeito do psicotrópico. Por outro lado, um efeito negativo de uma substância pode favorecer o consumo de outra no sentido de contrariar esse efeito. Ao nível de prevalência os estudos revelam que o álcool e a substância de maior permanência (Costa &Pombo, 2017).
Os mesmos autores referem que podem surgir comportamentos agressivos associados, não só ao nível do efeito desinibidor no sistema nervoso central como associado ao carácter, personalidade e socialização, normas, atitudes e valores culturais. Se a pessoa já foi exposta a um meio violento ao nível familiar ou sociopolítico ou apresenta desorganização, desestruturação familiar ou falta de controlo de impulsos também é mais propenso a ter comportamentos violentos associados ao consumo de álcool.
Estes consumos podem estar associados a um aumento de doenças físicas tais como neuropatia periférica, miopatia alcoólica, esofagite, gastrite, pancreatite, encefalopatia de Wernicke, psicose de Korsakoff, hepatite, cirrose hepática, trombócitopénia e disfunção sexual (Townsend, 2011). Para além destas consequências pode originar o delirium tremens que se caracteriza por uma síndrome confusional que pode ter associado os seguintes sintomas: tremor, agitação psicomotora, obnubilação da consciência, ilusões ou alucinações, febre, taquicardia, podendo ser mortal (Ismail, 2017).
No DSM 5 existem diagnósticos relacionados com o álcool que são: perturbação por consumo de álcool, intoxicação alcoólica, abstinência de álcool outros transtornos induzidos por álcool transtorno relacionado ao álcool não especificado.
Aliás, este manual de diagnóstico apresenta uma grande variedade de transtornos relacionados com o uso de substâncias, incluindo o uso de cafeína como a intoxicação por cafeína ou abstinência de cafeína. Outros transtornos classificados no DSM 5 incluem intoxicação e abstinência associada ao uso de canábis, alucinogénios, opioides, sedativos, hipnóticos ou ansiolíticos, estimulantes e tabaco.
A OMS (2004) refere que um dos fatores que tem contribuído para o consumo de substâncias ilícitas é a disponibilidade de cocaína, heroína e canábis ao nível dos países, estimando-se que cerca de 200 milhões de pessoas consumam este ou outro tipo de substâncias ilícitas, sendo as do género masculino as que mais consumem. O consumo destas substâncias, principalmente a canábis, inicia-se cada vez mais cedo, e em vários estudos há uma percentagem importante de jovens com 15 anos de idade que já consumiram, pelo menos uma vez, canábis.
De acordo com a mesma fonte o consumo de substâncias ilícitas injetáveis também tem contribuído para o aumento de doenças transmissíveis, nomeadamente o vírus da imunodeficiência humana adquirida e hepatites,
183 contribuindo para o aumento dos anos vividos com incapacidade e mortalidade. No entanto, as substâncias licitas como o álcool e o tabaco causam mais incapacidade que as ilícitas, constituindo um fator de risco importante nas doenças evitáveis.
As pessoas consomem substâncias psicoativas pois esperam reduzir dores, ter sensação de prazer, e sentirem-se integradas num grupo, constituindo um motivo de aceitação social (OMS, 2004). No entanto o uso das mesmas pode originar consequências a curto e longo prazo, como overdoses, existência de acidentes, dificuldades de concentração ou de coordenação motora, suicídios e problemas sociais.
A APA (2014) refere que um transtorno por uso de substâncias é caracterizado por sintomas cognitivos, comportamentais e fisiológicos em que há uma alteração básica nos circuitos cerebrais que pode persistir após a desintoxicação, especialmente em indivíduos com transtornos graves. Nos critérios diagnósticos são apontados o baixo controlo sobre o uso da substância (normalmente a pessoa ingere quantidades maiores do que no início do consumo) a pessoa até pode manifestar desejo em reduzir a substância, mas não consegue gastando tempo útil a usá-la ou recuperar dos seus efeitos, pelo que nos casos mais graves todas as atividades diárias giram em torno do consumo da substância. Também é tido em conta o prejuízo social que resulta na dificuldade em cumprir tarefas a nível laboral, escolar ou em casa, podendo continuar o seu consumo apesar dessas consequências afastando-se de atividades em família ou passatempos a fim de estar disponível para consumir.
De acordo com a mesma fonte, nos transtornos por uso de substâncias pode colocar em risco a integridade física para conseguir a substância e apesar de estar ciente que tem um problema físico ou psicológico que pode ser exacerbado pela continuidade do uso. No entanto a questão central é que o indivíduo não consegue abster-se do consumo apesar das conabster-sequências que este comportamento acarreta para a sua vida.
Quando a pessoa tem usos frequentes de uma substância pode ficar com síndrome de abstinência quando não tem possibilidade de consumo (APA, 2014). Este caracteriza-se pela diminuição das concentrações de uma substância no sangue ou nos tecidos em alguém que manteve uso intenso e prolongado. Normalmente há o conumo para aliviar os sintomas da abstinência.
Os sintomas variam de acordo com a substância tornando-se mais fácil identificar os sinais fisiológicos da abstinência do álcool, opioides e com sedativos, hipnóticos e ansiolíticos. Os sinais e sintomas de abstinência de estimulantes (anfetaminas e cocaína), bem como de tabaco e Cannabis, costumam estar presentes, mas são menos visíveis (APA, 2014). Os sinais da privação de opiáceos incluem fraqueza, suores, dores generalizadas, cólicas abdominais, vómitos e diarreia, alterações do sono, estados confusionais; no entanto os sinais de intoxicação/sobredosagem de opiáceos englobam miose acentuada não reagindo ao foco de luz, depressão respiratória, com cianose e mesmo paragem respiratória, sonolência extrema que pode evoluir para estupor e coma, suores e vómitos.
No que concerne ao consumo de álcool a intoxicação aguda ou embriaguez ocorre quando é ingerida grande quantidade álcool num curto espaço de tempo e as manifestações dependem das quantidades de bebida ingerida e da tolerância individual. São consideradas por Melo (2001) três fases: a fase de excitação psicomotora, a de descoordenação e a comatosa. Na primeira fase a alcoolémia entre 0.5 e 1.5 g/l de sangue ocorre desinibição, euforia superficial alternada com período de tristeza e agressividade, necessidade irresistível de falar e familiaridade excessiva, alterações da memória, do discernimento e da atenção. Na segunda fase a alcoolémia é
184 superior de 1.5 a 3 g/l de sangue e a pessoa pode apresentar desorganização do pensamento que leva à confusão total, sonolência progressiva, descoordenação motora, diplopia, vertigens, náuseas, vómitos e taquicardia. Na fase comatosa a alcoolémia é superior a 3 g/l de sangue e pode ocorrer coma profunda, hipotermia, hipotensão arterial e amnésias lacunares após recuperação.
O tratamento da pessoa com uso de substâncias inclui tratamento farmacológico, com terapêutica de substituição, grupos de ajuda, aconselhamento individual e terapia em grupo (Townsend, 2011), sendo que no nosso país existe o DICAD – Divisão de Intervenção nos Comportamentos Aditivos e nas Dependências cuja missão é promover a redução do consumo de substâncias psicoativas, a prevenção dos comportamentos aditivos e a diminuição das dependências, podendo ser o tratamento em regime ambulatório ou de internamento.
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