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conclusão
Os cuidados paliativos constituem hoje o padrão de intervenção para os doentes com doenças avançadas e progressivas quando os tratamentos que visam alterar a sua progressão não são eficazes, mas também em fases mais precoces em conjunto com esses tratamento. Desde Cicely Saunders que se tem procurado credibilizar os cuidados paliativos como disciplina científica. No entanto, muitas pessoas chegaram aos cuidados paliativos imbuídas sobretudo de sentimentos humanitários, desconhecendo a necessidade de evolução científica desta área. Esta atitude vai-se progressivamente reduzindo, havendo um crescente esforço de incluir práticas baseadas na evidência.
Este trabalho procura ir no sentido de desenvolver práticas baseadas na investigação.
A razão de ser do desenvolvimento deste sistema integrado de avaliação inicial dos doentes oncológicos admitidos em cuidados paliativos é, como foi referido na introdução, a avaliação rigorosa e eficiente dos doentes no primeiro encontro com os cuidados paliativos, seja qual for o seu estado. As vantagens de uma avaliação sistemática e padronizada são as de permitir a avaliação em menos tempo, sem perder rigor nem a abrangência necessária para detectar os problemas principais, condições indespensáveis para uma intervenção rigorosa.
Mas este sistema de avaliação deve ser visto como um ponto de partida, um sistema de rastreio. Não basta saber se um doente sem alterações cognitivas que impeçam a avaliação directa tem dor ou não. Se tiver é necessário iniciar o processo específico de avaliação da dor, das suas caractarísticas como a sua intensidade, os factores que a agravam e os que a aliviam, os eventuais tratamentos que fez anteriormente para a controlar e a sua eficácia e efeitos indesejados, outros problemas de saúde que possam
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contraindicar certos fármacos, pedir exames que eventualmente sejam necessários para esclarecer um ou outro aspecto, etc. Só depois se poderá tratar a dor eficazmente. Isto aplica-se a qualquer outro sintoma físico ou psicológico, a alterações da consciência, seja da capacidade de acordar seja do conteúdo da consciência.
Nos doentes com alterações que não permitam uma avaliação directa, a detecção de sinais de sofrimento põe o problema imediato de determinar a sua causa. Resolver este problema pode ser difícil. Nesta situação a história do doente colhida das informações de quem o referencia e/ou de quem o acompanha pode ser determinante, assim como o exame físico ou a atitude do doente. Se o doente imoblizar uma zona do corpo ou gemer quando um determinado segmento é mobilizado isso indica que a causa é muito provavelmente dor. Se o doente está polipneico com baixa saturação de oxigénio e alterações auscultatórias o problema é certamente dispneia. Por vezes os sinais de desconforto ou sofrimentos podem dever-se às alterações cognitivas.
O funcionamento global do sistema será do modo que a seguir se apresenta:
Se o doente estiver em sofrimento evidente (ex. dor não controlada) que não permita prosseguir a avaliação:
a. Controlar a sua causa:
i. Pode não ser possível prosseguir nesta altura a avaliação porque o problema é de difícil resolução ou porque o efeito dos meios utilizados o impede (ex. sonolência provocada por um opióide).
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Se o problema for controlado ou não havia sofrimento que impedisse a avaliação:
a. Determinar o estado de consciência (vigília), se não obviamente normal:
i. Se o doente se apresenta acordado o seu estado de vigília é obviamente normal, mas se não se apresenta assim o seu estado deve ser avaliado pelo método indicado no capítulo 3.
b. Determinar o estado cognitivo, se não obviamente anormal:
i. Se o doente se apresenta agitado é evidente que o seu conteúdo da consciência é anormal, mas se não for assim é necessária a avaliação pelo método indicado no capítulo 3;
ii. Esta avaliação faz-se no decorrer da avaliação global observando se ocorrem alterações incluídas no método de avaliação da confusão.
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c. Determinação das necessidades de informação:
i. É um aspecto importantíssimo que pode ocorrer noutro momento;
ii. Nos doentes com alterações cognitivas pode não ser possível dependendo da sua gravidade;
iii. A comunicação ocorre, porém, durante toda a consulta.
d. Avaliação dos problemas principais, se cognição normal:
i. Pelo método indicado no capítulo 4;
e. Avaliação dos problemas principais, se cognição anormal que não permita a avaliação directa;
i. Pelo método indicado no capítulo 5.
Tendo sido desenvolvido com o objectivo da avaliação inicial dos doentes admitidos em cuidados paliativos, a maioria dos elementos pode ser usado como método de rastreio na avaliação por rotina dos doentes. Assim, a Escala do Nível de Consciência para Cuidados Paliativos pode ser aplicada em qualquer altura. Também o Método de Avaliação da Confusão pode ser aplicado regularmente. A avaliação dos doentes com alterações cognitivas pode ser usada sempre que ocorram alterações que impeçam a avaliação pelo relato do doente. Esta escala apesar da sua baixa sensibilidade tem uma especificidade muito alta e um valor preditivo positivo alto, pelo que pode ser útil, embora a investigação nesta área tenha de continuar.
A investigação é um processo contínuo. Mesmo instrumentos validados devem continuar a ser estudados sobre outros aspectos. Alguns dos instrumentos mais usados têm vindo a ser estudados há 15 ou mais anos. Este sistema, fruto do resultado de largos anos de trabalho de equipa e de investigação sistemática, parece ser útil para a finalidade com que foi construído podendo inclusivamente ser utilizado noutros contextos clínicos devendo, porém, ser alvo de um processo de aperfeiçoamento contínuo. Esta tese insere-se num processo de procura de soluções para questões que se colocam na prática diária. Foi esse processo que me levou a explorar os problemas éticos do fim de vida que se concretizou na minha tese de mestrado concluída há cerca de 4 anos.
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