CONSIDERAÇÕES GERAIS:

A doença periodontal tem sido descrita como uma condição inflamatória complexa, de caráter infeccioso, associada à presença de bactérias Gram-negativas anaeróbicas, que acomete os tecidos de proteção e/ou sustentação dos elementos dentários. A resposta imune do hospedeiro a estas bactérias pode conduzir a progressão da doença, resultando em destruição de tecidos moles e reabsorção óssea periodontal. (NG et al., 2011; BEZERRA, 2011; HOSOKAWA et al., 2008).

O agente etiológico primário desta doença é o biofilme dentário, composto, principalmente, por bactérias que colonizam a superfície dentária e liberam componentes patogênicos, como os lipopolissacarídeos, que interagem com receptores de superfície do epitélio sulcular, atingindo o tecido conjuntivo, entrando em contato com fibroblastos, células endoteliais e leucócitos. (OLIVEIRA, 2007).

Um grande número de espécies bacterianas foi identificado no ambiente do sulco gengival e/ou bolsa periodontal, como, por exemplo: Porphyromonas gingivallis (P. gingivalis), Tannerella forsythensis e Aggregatibacter actinomycetemcomitans. Estas bactérias expressam potentes fatores de virulência, tais como os lipopolissacarídeos (LPS), fímbrias, cápsulas, vesícula extracelular e proteína de membrana externa, que induzem a liberação de inúmeros mediadores inflamatórios no hospedeiro, como prostaglandinas, IL-1, IL-6, IL-8 e TNF-α, os quais estão envolvidos no processo de destruição do periodonto (WARA- ASWAPATI et al, 2007; SUTHIN et al, 2003).

Embora as bactérias sejam essenciais para o desenvolvimento da periodontite, o fato de que ela se desenvolve em graus variáveis, em diferentes indivíduos, sugere uma etiologia multifatorial, influenciada por alterações locais, condições adquiridas ou fatores genéticos (SANTOS, 2009; MARCONCINI et al., 2011). No entanto, todas as formas de periodontite parecem ter uma série de eventos comuns subjacentes que levam à degradação dos tecidos (SANTOS, 2009; MARCONCINI et al., 2011).

A doença periodontal pode ser classificada em gengivite, quando a condição inflamatória limita-se à gengiva livre e inserida e em periodontite, quando a condição imunoinflamatória envolve todo o tecido periodontal (gengiva livre e inserida, cemento,

ligamento e osso alveolar), representando uma das grandes responsáveis pela perda dentária na população adulta (LINDHE; KARRING; LANG, 2005; MILLER et al., 2006).

As alterações inflamatórias podem permanecer confinadas a área gengival por vários anos. Porém, em algumas áreas, com a presença contínua do biofilme periodontopatogênico, a gengivite pode evoluir para uma doença periodontal mais destrutiva, resultando em perda do ligamento periodontal e osso alveolar (LÖE et al., 1965; LINDHE; KARRING; LANG; 2005).

Löe et al. (1965) realizaram um estudo em que ficou demonstrado a reversibilidade da condição de doença. Neste estudo, foi evidenciado o efeito do biofilme dentário no desenvolvimento da gengivite, em que 100% dos indivíduos apresentaram inflamação gengival em até 21 dias de acúmulo de biofilme dentário. Os sinais clínicos de gengivite observados foram hiperemia, edema, maior tendência ao sangramento dos tecidos moles à sondagem e perda parcial do pontilhado. Porém, nesta fase, se o biofilme dentário for removido e forem instituídas medidas eficazes de controle do mesmo, os sinais clínicos são reversíveis (LINDHE; KARRING; LANG, 2005).

Uma das primeiras mudanças que ocorrem na periodontite é a migração apical do epitélio juncional ao longo da superfície radicular, resultando na formação de um epitélio juncional longo e uma bolsa periodontal. Esta alteração estrutural é acompanhada por uma série de alterações funcionais, em que a migração de neutrófilos e do fluxo de fluido crevicular, em todo o epitélio, muda em virtude da superfície livre do epitélio. Além disso, essa superfície livre está mais exposta ao acúmulo de biofilme (NANCI; BOSSHARDT, 2006).

Alguns estudos que avaliaram a progressão da doença periodontal mostraram que a periodontite é sempre precedida de uma gengivite. No entanto, alguns indivíduos podem ser acometidos por gengivite durante toda a vida e nunca sofrerem alterações no periodonto de sustentação, ou seja, não desenvolverem a periodontite, demonstrando que os mecanismos de defesa do hospedeiro exercem um papel decisivo na patogenia e na susceptibilidade da doença (BEZERRA, 2011; LINDHE; KARRING; LANG, 2005).

No que diz respeito a estudos epidemiológicos, a doença periodontal é considerada um problema de saúde pública importante, representando a principal causa de perda dentária em adultos no mundo inteiro. A Associação Americana para Pesquisa Odontológica, em seu relatório de 2003, informou que 48% dos adultos com idade entre 35-44 anos tinham gengivite, e 22% doença periodontal destrutiva (NANCI; BOSSHARDDT, 2006). Em relação às pesquisas brasileiras, o levantamento sobre a condição de saúde bucal, segundo a idade,

realizado no Brasil em 2003, apontou 18,8% de sangramento, 33,4% de cálculo e 1,3% de bolsa periodontal em indivíduos entre 15 e 19 anos de idade; e 9,97%, 46,8% e 10,0% entre 35 e 44 anos, respectivamente, pelo Índice Periodontal Comunitário (BRASIL, 2004).

Através dos dados do Programa SB Brasil, que utilizou o maior escore de IPC (Índice Periodontal Comunitário), foi possível observar a prevalência da doença periodontal na população brasileira, considerando faixa etária e macrorregião. De acordo com esses dados, a porcentagem de indivíduos sem problemas periodontais, nas faixas etárias 15-19, 35-44 e 65- 74 anos de idade, foi respectivamente 46,2%, 21,9% e 7,9%; em que as proporções mais favoráveis foram encontradas na Região Centro-Oeste para as faixas etárias de 15 a 19 anos e 35 a 44. Na Região Sul para a faixa etária de 65 a 74 anos de idade. (BRASIL, 2004).

Clinicamente, a periodontite pode ser considerada como periodontite agressiva, a qual é caracterizada por uma destruição rápida do tecido periodontal, que pode afetar crianças, adolescentes e adultos jovens; bem como periodontite crônica, caracterizada pela lenta progressão e perda de inserção periodontal (LIMA et al 2011; KANTARCI; VAN DYKE, 2005). Em ambas as apresentações, os tecidos periodontais são destruídos pela ação do processo inflamatório, em que inúmeros fatores de risco têm sido descritos, incluindo condições sistêmicas, tabagismo, fatores ambientais, socioeconômicos, microbianos e imunológicos (MARCONCINI et al, 2011).

Em fase inicial, a doença periodontal reflete alterações inflamatórias, restritas ao periodonto de proteção, caracterizada como hiperemia e edema da margem gengival, sangramento provocado, alterações no contorno gengival, bem como perda da adesão tecidual e aumento do fluxo do fluido gengival no intuito de eliminar o agressor. Este quadro é característico de gengivite, o que não envolve perda de inserção periodontal e é reversível perante a remoção do biofilme dentário (KANTARCI; VAN DYKE, 2005; VAN DAYKE; SERHAN, 2003).

Porém, a persistência e acúmulo do biofilme, em íntima proximidade com os tecidos periodontais, possibilita um estímulo antigênico contínuo, transformando a resposta inflamatória, inicialmente aguda, na qual predominam alterações vásculo-exsudativas, em lesão crônica, com proliferação do epitélio juncional, bolsa periodontal e reabsorção óssea (KANTARCI; VAN DYKE, 2005; VAN DAYKE; SERHAN, 2003).

A intensa carga antigênica, no sulco gengival, potencializa a liberação de mediadores químicos e fatores de crescimento. Esses produtos, por sua vez, podem contribuir na modulação dos mecanismos de defesa do hospedeiro contra infecções bacterianas e, assim,

provavelmente, participar da patogênese de condições inflamatórias, como a doença periodontal (KANTARCI; VAN DYKE, 2005; VAN DAYKE; SERHAN, 2003).

Histologicamente, o tecido gengival apresenta em sua superfície um epitélio escamoso estratificado que é dividido, segundo aspectos morfológicos e funcionais em epitélio oral, epitélio sulcular e epitélio juncional (NEWMAN et al., 2007; LINDHE; KARRING; LANG, 2005 ; WILSON; KORNMAN, 2001). Em condições normais, o principal tipo celular do epitélio gengival é o ceratinócito, sendo encontradas também células de Langerhans, células de Merkel e melanócitos (NEWMAN et al., 2007; WILSON; KORNMAN, 2001).

O tecido conjuntivo gengival consiste em uma camada papilar e reticular, é composto por fibras colágenas, elásticas e reticulares além de substância fundamental. O elemento celular predominante é o fibroblasto, entretanto, células inflamatórias estão também presentes em pequena quantidade (NEWMAN et al., 2007; LINDHE; KARRING; LANG, 2005; WILSON; KORNMAN, 2001). O suprimento sanguíneo e linfático é feito através das arteríolas, capilares, vênulas e vasos linfáticos que se estendem por todo o conjuntivo (NEWMAN et al., 2007).

Na doença periodontal, a exposição do hospedeiro ao biofilme dental promove um quadro inflamatório com alterações no complexo vascular gengival, na celularidade do tecido conjuntivo e no epitélio juncional. Estas alterações serão responsáveis pelo quadro clínico da doença (LINDHE; KARRING; LANG, 2005; NEVILLE et al, 2009).

Na gengivite, há um infiltrado difuso de células inflamatórias polimorfonucleares, linfócitos e plasmócitos, que se acumulam no tecido conjuntivo subjacente. Esse infiltrado, assim como o aumento da vascularização e dilatação dos vasos sanguíneos, torna-se mais intenso à medida que a doença progride (NEVILLE et al, 2009; WILSON; KORNMAN, 2001).

O aspecto mais característico que distingue a gengivite da periodontite é a formação de uma bolsa, em razão da migração apical do epitélio juncional. Este epitélio será infiltrado por neutrófilos, linfócitos, plasmócitos, macrófagos que, ocasionalmente, estão dispostos em placas. O epitélio juncional pode apresentar ainda ulcerações, o que facilita a entrada de bactérias e seus produtos no tecido conjuntivo, abaixo do epitélio da bolsa. Ao longo da superfície radicular, o processo inflamatório pode resultar em desarranjo das fibras colágenas, expondo o cemento a várias substâncias orgânicas, presentes na bolsa e na cavidade oral (WILSON; KORNMAN, 2001).

Page; Shroeder (1976) classificaram a progressão da doença periodontal em quatro estágios: lesão inicial, lesão precoce, lesão estabelecida e lesão avançada. Esta classificação,

teve como base, os aspectos inflamatórios, evidenciados clínico-histopatologicamente. Esse estudo, embora realizado em cães, trouxe uma contribuição fundamental para a compreensão dos fenômenos envolvidos na etiopatogênese da doença periodontal.

Entre os processos inflamatórios que afetam a cavidade oral, as doenças periodontais são comumente observadas. A patogênese dessas doenças inclui diversas alterações inflamatórias que envolvem resposta imune inata e adaptativa do hospedeiro (COCHRAN 2008; GRAVES et al, 2008; VAN DYKE; SERHAN, 2003).

A inflamação é uma resposta bioquímica celular de defesa natural do organismo, não específica, imediata, que pode surgir em qualquer tecido em resposta a traumas, agentes químicos, distúrbios imunológicos, genéticos, extremos de temperatura, radiação, microrganismos e hipóxia (CURTIS et al. 2005; KUMAR; ABBAS; FAUSTO, 2005; NATHAN,2002). É caracterizada por alterações do sistema vascular, dos componentes líquidos e celulares e adaptações do tecido conjuntivo. As células do tecido agredido sofrem transformações morfológicas e funcionais e passam a liberar enzimas e substâncias químicas, características dos processos inflamatórios, visando a destruir ou isolar o agente agressor (CURTIS et al 2005; KUMAR; ABBAS; FAUSTO, 2005).

Vários tipos celulares circulantes, como neutrófilos, monócitos, eosinófilos, linfócitos, basófilos e plaquetas, estão envolvidos na inflamação, assim como, também, proteínas plasmáticas e componentes celulares do tecido conjuntivo, como mastócitos, fibroblastos, macrófagos, entre outras (KANTARCI; VAN DYKE, 2005; KUMAR; ABBAS; FAUSTO, 2005). Mediadores químicos, tais como citocinas, quimiocinas, e fatores de crescimento, também foram identificados como participantes do processo inflamatório (NATHAN, 2002).

As reações vasculares e celulares da inflamação são mediadas por fatores químicos, derivados de proteínas ou de células plasmáticas, e são produzidos ou ativados pelo estímulo inflamatório. Esses mediadores agem amplificando a resposta inflamatória e influenciando sua evolução. Células e tecidos necróticos também podem desencadear a formação de mediadores da inflamação (KUMAR; ABBAS; FAUSTO, 2005).

A inflamação costuma ser classificada em aguda e crônica, de acordo com as características morfológicas observadas. As principais características da inflamação aguda são a exsudação de fluidos e proteínas plasmáticas (edema) e a migração de leucócitos, predominantemente de neutrófilos. A inflamação crônica está associada com a presença de linfócitos e macrófagos, proliferação de vasos sanguíneos, necrose tissular e fibrose. A inflamação termina quando o estímulo é eliminado e os mediadores secretados são destruídos ou dispersos (CURTIS et al., 2005; KUMAR; ABBAS; FAUSTO et al., 2005).

Na fase inicial da inflamação, o evento mais importante corresponde ao aumento local da permeabilidade vascular, resultando em infiltração celular e exsudação de fluidos ricos em proteínas, desencadeando os sinais clássicos da inflamação: calor, rubor, edema e dor (CURTIS et al., 2005; VAN DYKE, 2008; KUMAR; ABBAS; FAUSTO et al., 2005). Um grande número de produtos celulares, principalmente citocinas, mediadores químicos, fatores de crescimento, liberados no local da lesão, influenciam a manutenção e progressão dos processos inflamatórios (GRAVES et al 2008; WERNER; GROVE, 2003; HANADA et al. ,2002).

No momento em que há agressão tecidual pelos produtos bacterianos, que interagem com o epitélio gengival, vários mediadores químicos são liberados no local afetado, modulando uma série de eventos no transcorrer da resposta inflamatória/imunológica. Esses mediadores podem ter origem plasmática (sistema cinina, sistema complemento, sistema de coagulação e fibrinolítico) como celular (Fator de crescimento endotelial vascular, Fator de crescimento transformador beta) (SANTOS, 2009; KUMAR; ABBAS; FAUSTO et al., 2005). Embora a doença periodontal resulte, primariamente, de uma resposta inflamatória à presença de bactérias no biofilme dentário, é a natureza desta resposta que determina a característica destrutiva da doença (KANTARCI; VAN DYKE, 2005).

Há uma relação estabelecida entre colonização bacteriana e reabsorção óssea periodontal. Em decorrência da invasão bacteriana, com liberação de seus fatores de virulência; o processo inflamatório será desencadeado, havendo infiltração leucocitária local. Quanto mais próximas essas células inflamatórias estiverem do osso, maior será o número de osteoclastos presentes e, consequentemente, ocorrerá a reabsorção óssea (GRAVES et al., 2008).

A resposta inicial à infecção bacteriana é uma reação inflamatória local, que ativa o sistema imune inato. O fracasso desta resposta inicial resulta em uma amplificação do processo inflamatório, com liberação de uma variedade de citocinas e outros mediadores, com propagação através dos tecidos gengivais (COCHRAN, 2008).

Dois fatores críticos contribuem para que ocorra a reabsorção óssea em decorrência da doença periodontal: presença de mediadores inflamatórios nos tecidos periodontais, em concentração suficiente para ativar vias que levam à reabsorção óssea e infiltração desses mediadores no tecido gengival, atingindo uma distância considerada crítica com o osso alveolar (COCHRAN, 2008).

Nas doenças periodontais, especialmente, na periodontite, a infiltração de células inflamatórias ocasionará dano endotelial, falha na microcirculação e, portanto, redução no

fornecimento de oxigênio. Além disso, o crescimento do biofilme bacteriano pode diminuir ainda mais a tensão de oxigênio nos tecidos periodontais (NG et al, 2011).

A diminuição da oferta de sangue para os tecidos implica na formação de áreas com baixo nível de oxigênio, caracterizando o estado de hipóxia. Esta condição afeta profundamente as propriedades celulares, como: produção de citocinas, adesão, migração e sobrevivência das células. A viabilidade celular pode ser comprometida, levando a perda de função e integridade do organismo (SUPPA, 2009).

As citocinas são proteínas bioativas quimiotáticas, que estimulam o recrutamento de células inflamatórias. Elas são produzidas por diversas células, como fibroblastos, células endoteliais, células epiteliais, leucócitos polimorfonucleares, monócitos, linfócitos, macrófagos, mastócitos e osteoclastos. Algumas citocinas podem estimular uma ou mais etapas da reabsorção óssea através da sua ação quimiotática para células inflamatórias, como, por exemplo, os neutrófilos, assim como, também, estimulando a diferenciação ou fusão de células precursoras de osteoclastos (GRAVES et al., 2008).

As quimiocinas formam uma grande família de citocinas estruturalmente homólogas, de baixo peso molecular (8-12 kDa). Elas são reconhecidas por seus efeitos de ativação e diferenciação celular, por estimular o movimento dos leucócitos e regular sua migração do sangue para os tecidos. Atualmente, tem sido reconhecido seu papel em muitos processos biológicos, tais como angiogênese, produção de colágeno, hematopoese, organogênese, proliferação celular, apoptose, metástase e defesa (FERREIRA, 2009).

O VEGF é considerado como um dos mais importantes fatores pró-angiogênicos. Possui atividade mitogênica de células endoteliais, com grande afinidade por seus sítios de ligação, os receptores nas células endoteliais flk-1 e flt-1 (FERREIRA, 2009). O VEGF pode ser expresso por diferentes tecidos, incluindo cérebro, rim, fígado e baço, além de muitos tipos celulares. Seus níveis são regulados, principalmente, pela tensão de oxigênio no tecido. Condições geradoras de hipóxia induzem rapidamente um aumento da produção e secreção de VEGF local (FERREIRA, 2009; PRADEEP et al., 2011; CETINKAYA et al., 2007).

O fator de necrose tumoral (TNF-α e TNF-β), derivado de fagócitos mononucleares e linfócitos é um dos principais mediadores das reações inflamatórias e imunológicas (FERREIRA, 2009). Essa citocina induz efeitos citotóxicos diretos sobre as células, constituindo-se num potente ativador de neutrófilos, mediando a aderência, quimiotaxia, degranulação além de interagir com as células endoteliais, induzindo a expressão de moléculas de adesão (FERREIRA, 2009).

Várias outras citocinas são reconhecidas por seus papéis pró-inflamatórios, tais como: IL-1, -6, -11, -17. Algumas outras citocinas e mediadores são reconhecidos por seus efeitos anti-inflamatórios, atuando na tentativa de inibir a reabsorção óssea, como IL-4, -10, -12, -13, -18, interferons beta (IFN-β) e gama (IFN-γ) (COCHRAN, 2008).

As quimiocinas são ainda reconhecidas como mediadores da vascularização em diversos contextos fisiológicos e patológicos e estão envolvidos na patogênese de várias doenças inflamatórias crônicas, distúrbios fibroproliferativos, malignidade, reparo de feridas e, mais recentemente, a aterosclerose (KEELEY; MEHRAD; STRIETER, 2008).