Críticas ao protocolo proposto.

• Padronização da coleta da gasometria diagnóstica

Durante a elaboração do consenso de Berlim foi discutida a utilização de diferentes níveis de PEEP basais para o diagnóstico das diferentes gravidades de SARA. Entretanto, optou-se naquele momento pelo estabelecimento da relação PaO2-FiO2 como único parâmetro de gravidade para diferenciar os quadros leves dos quadros graves. (5)

Todos os estudos clínicos randomizados realizados para avaliação de pacientes com SARA se basearam na definição de Berlim ou na definição do AECC, ambas apresentam a mesma limitação: O estabelecimento como único critério de gravidade da síndrome como a alteração da relação PaO2-FiO2.

Os guidelines pesquisados que embasaram todas as intervenções propostas avaliam estes estudos para realizar suas recomendações. Neste contexto, a metodologia proposta pelo estudo limita a inclusão de quaisquer intervenções não avaliadas pelos diferentes guidelines, ou seja, intervenções que não estejam completamente concordantes com as definições de Berlim.

Nenhuma das diferentes diretrizes aborda uma questão mantida na literatura desde a publicação do consenso da AECC: em que momento e com quais parâmetros ventilatórios deve ser realizada a coleta da gasometria para o diagnóstico e classificação da SARA? (81–88). A falta desta padronização pode afetar o diagnóstico por três mecanismos principais: alterações de PEEP, alterações devido à não curarização e alterações de FiO2.

• Padronização da PEEP

O aumento dos níveis de PEEP utilizados durante a ventilação mecânica proporcionam uma diminuição na porcentagem de pulmão colapsado e na porcentagem de pulmão ventilando com distúrbio V-Q. Estas alterações levam a um aumento da PaO2 com consequente aumento da relação PaO2-FiO2.

Assim, conforme o nível de PEEP estabelecido, pode haver diferentes classificações da severidade da SARA se o critério de gravidade utilizado for apenas a relação PaO2-FiO2 (como recomendado pela definição de Berlim).

Estas diferenças não se limitam aos parâmetros ventilatórios. Do ponto de vista tomográfico, também podem-se observar diferentes padrões de acometimento. (vide figura 4) Nesta, observa-se claramente os diferentes padrões de imagem de 2

pacientes diagnosticados com SARA leve, um paciente diagnosticado com PEEP de 5 e PF de 270 e o outro com PEEP de 18 e PF 209. São facilmente identificaveis diferenças importantes na quantidade edema e shunt pulmonar entre os pacientes. Pela avaliação bruta da relação PaO2 – FiO2 entretanto, os pacientes apresentam o mesmo grau de gravidade.

Os guidelines avaliados não apresentam sugestões de padronização de PEEP no momento do diagnóstico. Todos os guidelines recomendam suas intervenções baseando-se na relação PF apresentada pelo paciente. Claramente o paciente representado pela linha inferior da figura apresenta indicação de ventilação em posição prona e curarização conforme todos os guidelines e conforme o protocolo proposto quando avaliado em PEEP de 5 e PF de 55, quando avaliado com PEEP de 18 e a PF sobe para 209 esta indicação desaparece? Não há na literatura consenso quanto a esta indicação ou não.

Em nenhum dos guidelines existe orientação clara sobre este tema e neste contexto não é possível sua abordagem no estudo presente. Qualquer tomada de decisão sobre esta controvérsia deve ser abordada no momento da possivel

implementação da sugestão de protocolo clínico.

Figura 4: Comparação tomográfica entre 2 pacientes classificados como SARA leve pelos criterios de Berlim em diferentes níveis de PEEP. (87)

• Padronização da FiO2

O pulmão dos pacientes com SARA é um pulmão francamente heterogêneo. Nele coexistem áreas de hiperdistenção, áreas de colapso parcial que apresentam fluxo sanguíneo abundante e pouca ventilação (distúrbio V-Q) e áreas de colapso pulmonar completo com atelectasia (shunt). (46) A diminuição da PaO2 observada nestes pacientes se dá pela mistura de três fatores: o sangue oxigenado proveniente das áreas normoaeradas e hiperdistendidas, o sangue pouco oxigenado proveniente das áreas de distúrbio V-Q e o sangue venoso proveniente das áreas de shunt pulmonar. (86)

Quanto aos efeitos de diferentes níveis de FiO2 no momento da coleta da gasometria, quando existe uma FiO2 baixa, ocorre uma grande influência do distúrbio V/Q na PaO2 resultante. Isto é, o sangue proveniente das áreas pouco ventiladas do pulmão apresenta uma saturação mais baixa no momento em que se mistura com o sangue oxigenado das áreas ventiladas. Este sangue misto se junta com o sangue venoso proveniente das áreas de shunt pulmonar e a resultante é uma PaO2 baixa com consequente menor relação PaO2-FiO2. (85)

Quando há uma ventilação com FiO2 de 100 %, o sangue proveniente das áreas pouco ventiladas obtém uma saturação normal no momento de sua mistura com o sangue das áreas aeradas. Com esta menor influência do distúrbio V/Q a hipoxemia observada será apenas a resultante da mistura sanguínea do sangue venoso proveniente das áreas de shunt com o sangue das áreas aeradas. Observando-se nestes pacientes uma classificação menos grave de SARA quando tomado em conta a PaO2 – FiO2 como único critério de gravidade. (85)

Assim, com uma padronização de 100% da FiO2 no momento da coleta da gasometria para a classificação da gravidade da SARA, seria possível uma mais acurada predição da quantidade de shunt pulmonar real apresentada pelo paciente. Neste sentido foi proposta até uma ferramenta de predição do grau de shunt pela relação PaO2 – FiO2 coletada com 100% de FiO2. (vide tabela 15) (85) Com esta padronização além deste poder de predição, diminuiríamos a heterogeneidade das PaO2 observadas pelo mecanismo previamente mencionado.

Não existe qualquer recomendação nos guidelines avaliados sobre padronização de FiO2 no momento da coleta da gasometria diagnóstica. Tendo em conta a metodologia proposta não existe a possibilidade da realização de quaisquer recomendações sobre o tema e qualquer tomada de decisão sobre esta controvérsia

deve ser abordada no momento da possível implementação da sugestão de protocolo clínico.

Tabela 15 Estimativa de Shunt pulmonar segundo a relação PaO2-FiO2 realizada com FiO2 de 100% (85)

• Padronização de curarização

O uso de bloqueadores neuromusculares se associa a uma perda da força inspiratória levando o paciente a apresentar uma ventilação mecânica completamente passiva. É importante notar que os valores observados nas curvas ventilatórias de pressão são somente as pressões positivas geradas pelo ventilador mecânico.

Em pacientes curarizados as pressões transpulmonares (somatória das pressões que interagem no sistema respiratório) são aproximadamente as pressões positivas do ventilador sem quaisquer outras intervenções.

Para o entendimento do efeito da curarização nos pacientes com SARA é necessária a compreensão de que esforços inspiratórios são movimentações diafragmáticas com geração de pressões pleurais negativas. Esta pressão pleural negativa se soma às pressões positivas do ventilador para gerar a pressão transpulmonar real (não aferível de maneira não invasiva). (vide figura 5)

Figura 5: Diagrama das pressões resultantes no sistema respiratório em pacientes curarizados (à esquerda) ou não. Pl = Pressão transpulmonar, Paw = Pressão positiva em via aérea, Ppl = Pressão pleural. (89)

Para a compreensão do exemplo da figura, suponhamos um paciente hipotético com a mesma complacência e quadro clínico:

Exemplo: Paciente de 30 anos no segundo dia de tratamento por pneumonia adquirida na comunidade evoluindo com SARA moderada em VM, com relação PaO2/FiO2 de 200.

Em PCV com PEEP 15 cmH20, Pressão inspiratória de 30 cmH20, tempo inspiratório de 1 segundo, fazendo volume protetor de 450 ml (6 ml/Kg PP), FiO2 de 50% com ajuste conforme tabela ARDSnet. Mantendo gasometria com PaO2 100 mmHg, PCO2 50 mmHg, Bic 24 mmol/L e pH 7,3.

Na primeira situação clínica apresentada segundo a equação do movimento no sistema respiratório o paciente apresentaria:

𝐶𝑜𝑚𝑝𝑙𝑎𝑐𝑒𝑛𝑐𝑖𝑎 = ( 𝑣𝑜𝑙𝑢𝑚𝑒 𝑐𝑜𝑟𝑟𝑒𝑛𝑡𝑒 𝑝𝑟𝑒𝑠𝑠ã𝑜 𝑑𝑒 𝑑𝑖𝑠𝑡𝑒𝑛çã𝑜) 𝐶𝑜𝑚𝑝𝑙𝑎𝑐𝑒𝑛𝑐𝑖𝑎 = ( 450

𝐶𝑜𝑚𝑝𝑙𝑎𝑐𝑒𝑛𝑐𝑖𝑎 = (450

10) = 45 𝑚𝑙/𝐶𝑚𝐻2𝑂 Na segunda situação clínica o paciente apresentaria:

𝐶𝑜𝑚𝑝𝑙𝑎𝑐𝑒𝑛𝑐𝑖𝑎 = ( 𝑣𝑜𝑙𝑢𝑚𝑒 𝑐𝑜𝑟𝑟𝑒𝑛𝑡𝑒 𝑝𝑟𝑒𝑠𝑠ã𝑜 𝑑𝑒 𝑑𝑖𝑠𝑡𝑒𝑛çã𝑜 + 𝑝𝑟𝑒𝑠𝑠ã𝑜 𝑚𝑢𝑠𝑐𝑢𝑙𝑎𝑟) ( x 15 + 20 ) = 45 𝑚𝑙 𝑐𝑚𝐻2𝑂 𝑉𝑐 = 1545 ml

Com os mesmos parâmetros ventilatórios e a mesma complacência pulmonar o paciente não curarizado não se encontra em ventilação protetora. Apresenta pressão de distenção de 35 cmH2O, uma pressão de plateau de 50 cmH2O e um volume corrente de aproximadamente 1545 ml.

Figura 6: Diagrama da distribuição intrapulmonar das pressões diafragmáticas em pacientes com SARA em comparação a pacientes sem lesões pulmonares (90).

Cabe ressaltar também que a transmissão da pressão diafragmática no pulmão afetado pela síndrome não se realiza de forma normal. Existe uma concentração da pressão diafragmática nas áreas mais afetadas pela doença. (vide figura 6) O que favorece o aparecimento de ventilação assimétrica (pendelluft) e recrutamento cíclico de áreas pulmonares dependentes da contração diafragmática. O recrutamento cíclico de zonas dependentes leva à diminuição das áreas de shunt pulmonar e consequente melhoria importante da PaO2. Estas alterações fisiopatológicas levariam o paciente a apresentar uma gasometria melhor do que se

estivesse curarizado, considerando uma avaliação de gravidade baseada apenas na relação PaO2/FiO2. (27,90). Podemos perceber desta forma, a importância da curarização como parâmetro de padronização para a avaliação da gravidade pelos critérios de Berlim.

Não existe qualquer recomendação nos guidelines avaliados sobre padronização de curarização no momento da coleta da gasometria diagnóstica. Quaisquer alterações no protocolo proposto para aliviar os problemas ocasionados pela não padronização da curarização no momento do diagnóstico, não podem ser resolvidos na vigência da metodologia proposta. Cabe ressaltar entretanto, que a adoção da recomendação do guideline brasileiro e francês, de escalonamento empírico da terapia em pacientes que não conseguem realizar ventilação mecânica protetora, mitiga o viés existente na não curarização empírica no momento do diagnóstico como explicitado no exemplo acima.

Estudos recentes demostraram entretanto, a possibilidade da manutenção de pressões transpulmonares extremas em vigência de volumes correntes protetores, (28,90) existindo assim neste subgrupo de pacientes, um grupo de pacientes de alto risco, não detectados pelo protocolo em questão na ausência de curarização mandatória.

• Duração empírica de 48 horas da curarização

Outro ponto que merece discussão no protocolo mencionado é o uso do curare por um período padronizado. Dados do estudo PROSEVA mostram que os pacientes randomizados neste estudo apresentaram um período de curarização de 5,5 ± 5 dias no grupo de pacientes ventilados em posição supina e 5,7 ± 4,7 dias no grupo de pacientes ventilados em posição prona. (66) A retirada do uso do curare se deu neste estudo tendo em conta critérios clínicos, não um período predeterminado. Tendo em vista a teoria da fisiopatogenia da doença proposta por Laurent Brochard (vide Figura 1) (31) esta estratégia encontra plausibilidade clínica. Ou seja, realiza-se o bloqueio neuromuscular durante o período no qual a complacência pulmonar do paciente se encontra tão diminuida e o drive respiratório tão aumentado que estes fatores levam à piora da lesão inicial através da p-SILI.

Todos os guidelines avaliados recomendam a retirada empírica do bloqueio neuromuscular após um período de tempo predeterminado. Dentro da metodologia

proposta não há, portanto, a possibilidade da realização de qualquer recomendação que contrarie este paradigma.

Tendo em vista que o protocolo criado é uma sugestão de uniformização de conduta a ser avaliada pelo corpo clínico, quaisquer alterações que possam ser necessárias e são impossibilitadas pela metodologia podem ser realizadas a posteriori pelo corpo clínico da instituição. Neste contexto, a existência desta seção onde se explicam estas considerações baseadas em estudos fisiológicos contribui a mitigar os vieses da metodologia proposta.

6. Conclusão.

Os guidelines pesquisados apresentam importante semelhança nas intervenções propostas. A ventilação protetora apresenta mínimas diferenças de definição entre os guidelines avaliados, sendo uniforme sua recomendação.

Todos os guidelines recomendam o uso de PEEP elevada nos pacientes com PF<200, assim como recomendam o uso precoce da ventilação mecânica em posição prona e da curarização empírica havendo pequenas diferenças no momento de sua recomendação inicial. Os guidelines que avaliaram o manejo hídrico, recomendam o estratégia restritiva de fluidos sem definição clara da operacionalização recomendada. A maioria dos guidelines recomenda a utilização da ECMO em subgrupos de pacientes graves com SARA, com importantes diferenças no momento de sua indicação. Quando há a completa impossibilidade da realização de ventilação protetora devido à gravidade do quadro, seja por hipóxia ou hipercapnia, esta estratégia é indicada pela maioria dos guidelines avaliados.

Houve importante divergência entre os guidelines avaliados no que diz respeito ao uso das manobras de recrutamento alveolar máximo. Há a recomendação de sua realização empírica em todos os guidelines anteriores à publicação do estudo ART. Não existe esta recomendação nos guidelines publicados posteriormente a este estudo.

Conforme a metodologia proposta, este estudo foi capaz de identificar e produzir um protocolo consonante com as recomendações existentes. A metodologia somente fornece a possibilidade da recomendação de intervenções baseadas em guidelines.

O protocolo institucional elaborado, está em consonância importante com todos os guidelines pesquisados. Quando avaliado em comparação às recomendações brasileiras de ventilação mecânica, existem divergências apenas quanto ao uso empírico de manobras de recrutamento alveolar e quanto à relação PF que indica o uso de curarização empírica.

Em respeito à portaria 31 de 30 de junho de 2015 do Ministério da Saúde que não incorpora o uso de ECMO ao SUS, o protocolo sugerido se limitou a reproduzir as orientações das Recomendações Brasileiras de Ventilação Mecânica no tocante ao uso de ECMO.

7. REFERÊNCIAS

1. Derwall M, Martin L, Rossaint R. The acute respiratory distress syndrome: pathophysiology, current clinical practice, and emerging therapies. Vol. 12, Expert Review of Respiratory Medicine. Taylor and Francis Ltd; 2018. p. 1021– 9.

2. Dyck DR, Zylak CJ. Acute respiratory distress in adults. Radiology. 1973;106(3):497–501.

3. Bernard GR, Artigas A, Brigham KL, Carlet J, Falke K, Hudson L, et al. Definitions , Mechanisms , Relevant Outcomes , and Clinical Trial Coordination. Crit Care Med. 1994;149:818–24.

4. Fioretto JR, De Carvalho WB. Temporal evolution of acute respiratory distress syndrome definitions. J Pediatr (Rio J). 2013;89(6):523–30.

5. Ranieri VM, Rubenfeld GD, Thompson BT, Ferguson ND, Caldwell E, Fan E, et al. Acute respiratory distress syndrome: The Berlin definition. JAMA - J Am Med Assoc. 2012;307(23):2526–33.

6. Bellani G, Laffey JG, Pham T, Fan E, Brochard L, Esteban A, et al.

Epidemiology, patterns of care, and mortality for patients with acute respiratory distress syndrome in intensive care units in 50 countries. JAMA - J Am Med Assoc. 2016;315(8):788–800.

7. Oliveira RHR, Basille Filho A. Incidência de lesão pulmonar aguda e síndrome da angústia respiratória aguda no centro de tratamento intensivo de um

hospital universitário: Um estudo prospectivo. J Bras Pneumol. 2006;32(1):35– 42.

8. Cavalcanti AB, Suzumura ÉA, Laranjeira LN, De Moraes Paisani D, Damiani LP, Guimarães HP, et al. Effect of lung recruitment and titrated Positive End- Expiratory Pressure (PEEP) vs low PEEP on mortality in patients with acute respiratory distress syndrome - A randomized clinical trial. JAMA - J Am Med Assoc. 2017;318(14):1335–45.

9. LEAVELL HR, CLARK EG. Medicina Preventiva. McGraw-Hill do Brasil, editor. 1978.

10. Yadav H, Thompson BT, Gajic O. Is acute respiratory distress syndrome a preventable disease? Vol. 195, American Journal of Respiratory and Critical

Care Medicine. American Thoracic Society; 2017. p. 725–36.

11. Barbas CSV, Ísola AM, Farias AM de C, Cavalcanti AB, Gama AMC, Duarte ACM, et al. Brazilian recommendations of mechanical ventilation 2013. Part I. Rev Bras Ter Intensiva [Internet]. 2014;26(2):89–121. Available from:

http://www.gnresearch.org/doi/10.5935/0103-507X.20140017

12. Extracorporeal Life Support Organization (ELSO). Guidelines for Adult Respiratory Failure. Extracorpor Life Support Organ. 2017;(August):1–32. 13. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli M, Ferrer R, et al.

Surviving Sepsis Campaign. Crit Care Med [Internet]. 2017 Mar;45(3):486–552. Available from: http://insights.ovid.com/crossref?an=00003246-201703000- 00015

14. Griffiths MJD, McAuley DF, Perkins GD, Barrett N, Blackwood B, Boyle A, et al. Guidelines on the management of acute respiratory distress syndrome. BMJ Open Respir Res. 2019 May 1;6(1).

15. Fan E, Del Sorbo L, Goligher EC, Hodgson CL, Munshi L, Walkey AJ, et al. An Official American Thoracic Society/European Society of Intensive Care

Medicine/Society of Critical Care Medicine Clinical Practice Guideline: Mechanical Ventilation in Adult Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome. Am J Respir Crit Care Med [Internet]. 2017 May;195(9):1253–63. Available from: http://www.atsjournals.org/doi/10.1164/rccm.201703-0548ST 16. Papazian L, Aubron C, Brochard L, Chiche JD, Combes A, Dreyfuss D, et al.

Formal guidelines: management of acute respiratory distress syndrome. Vol. 9, Annals of Intensive Care. Springer Verlag; 2019.

17. Hashimoto S, Sanui M, Egi M, Ohshimo S, Shiotsuka J, Seo R, et al. The clinical practice guideline for the management of ARDS in Japan. J Intensive Care. 2017 Jul 25;5(1).

18. Cho Y-J, Moon JY, Shin E-S, Kim JH, Jung H, Park SY, et al. Clinical Practice Guideline of Acute Respiratory Distress Syndrome. Tuberc Respir Dis (Seoul) [Internet]. 2016 Oct 1;79(4):214. Available from:

https://synapse.koreamed.org/DOIx.php?id=10.4046/trd.2016.79.4.214

19. CLAESSON J, FREUNDLICH M, GUNNARSSON I, LAAKE JH, VANDVIK PO,