INSTITUTO DE INFECTOLOGIA EMÍLIO RIBAS
PROGRAMA DE RESIDENCIA MÉDICA EM INFECTOLOGIA
MARIO RODRIGUES SETUBAL VIEIRA MARTINS
Síndrome da Angústia Respiratória Aguda: Revisão sistemática de guidelines e
proposição de protocolo institucional para o Instituto de Infectologia Emílio Ribas
São Paulo 2020
MARIO RODRIGUES SETUBAL VIEIRA MARTINS
Síndrome da Angústia Respiratória Aguda: Revisão sistemática de guidelines e
proposição de protocolo institucional para o Instituto de Infectologia Emílio Ribas
Dissertação apresentada ao Programa de Residência Médica em Infectologia do Instituto de Infectologia Emílio Ribas, como parte dos requisitos para obtenção do título de Especialista em Infectologia. Orientador: Dr. Roberto Muniz Júnior
São Paulo 2020
SETUBAL, Mario Rodrigues. Síndrome da Angústia Respiratória Aguda: Revisão sistemática de guidelines e proposição de protocolo institucional para o Instituto de Infectologia Emílio Ribas. Dissertação apresentada ao Programa de Residência Médica em Infectologia do Instituto de Infectologia Emílio Ribas, como parte dos requisitos para obtenção do título de Especialista em Infectologia. Aprovado em: Banca Examinadora Prof. Dr. ______________________________ Instituição_________________________ Julgamento____________________________ Assinatura__________________________ Prof. Dr. ______________________________ Instituição_________________________ Julgamento____________________________ Assinatura__________________________ Prof. Dr. ______________________________ Instituição_________________________ Julgamento____________________________ Assinatura__________________________ Prof. Dr. ______________________________ Instituição_________________________ Julgamento____________________________ Assinatura__________________________
A todos que me ouviram falar horas sobre ventilação mecânica.
AGRADECIMENTOS
À Prof.ª Juçara, que nos anos de convivência, muito me ensinou, contribuindo para meu crescimento científico e intelectual.
Ao Prof. Roberto, pela atenção e apoio durante o processo de definição e orientação.
Não há saber mais ou saber menos: há saberes diferentes. (FREIRE, Paulo, 1987)
RESUMO
SETUBAL, Mario Rodrigues. Síndrome da Angústia Respiratória Aguda: Revisão sistemática de guidelines e proposição de protocolo institucional para o Instituto de Infectologia Emílio Ribas. Dissertação apresentada ao Programa de Residência Médica em Infectologia do Instituto de Infectologia Emílio Ribas, como parte dos requisitos para obtenção do título de Especialista em Infectologia.
A síndrome da angústia respiratória do adulto (SDRA, ARDS ou SARA) é uma forma grave de insuficiência respiratória hipoxêmica aguda, onde há um extravasamento importante de fluidos para o espaço extravascular pulmonar, grande perda de complacência pulmonar e comprometimento severo da oxigenação. Dados do estudo LUNG SAFE estimam mundialmente que a SARA representa 10,4 % de todas as internações em UTI e 23,4% de todos os pacientes intubados. O mesmo estudo estima que, 40% dos casos ficam sem diagnóstico e 60 % dos pacientes não recebem tratamento adequado. Neste contexto foi proposta a realização de uma revisão sistemática dos guidelines existentes sobre esta síndrome, com objetivo da elaboração e proposição de um protocolo institucional para o atendimento dos pacientes com SARA no Instituto de Infectologia Emílio Ribas. Dos 210 artigos inicialmente identificados, todos tiveram seus resumos avaliados e foram encontrados 9 guidelines pertinentes sendo, 3 que mencionavam o tema “As recomendações brasileiras de ventilação mecânica”, “O consenso internacional da sociedade de suporte extra corpóreo” e “O guideline da campanha surviving sepsis”, e seis que tratavam especificamente do tema os consensos britânico, americano, francês, japonês, coreano e escandinavo. Foi observada grande similaridade entre os guidelines existentes, havendo pequenas divergências quanto ao momento de indicação das diferentes intervenções e foi elaborado um protocolo clínico que se adapta às recomendações da maioria.
ABSTRACT
SETUBAL, Mario Rodrigues. Síndrome da Angústia Respiratória Aguda: Revisão sistemática de guidelines e proposição de protocolo institucional para o Instituto de Infectologia Emílio Ribas. Dissertação apresentada ao Programa de Residência Médica em Infectologia do Instituto de Infectologia Emílio Ribas, como parte dos requisitos para obtenção do título de Especialista em Infectologia.
The Acute Respiratory Distress Syndrome or ARDS is a severe form of acute hypoxic respiratory faillure, where large quantities of fluid overflows to the extravascular space of the lungs accompanied with loss of complacency and oxygenation compromise. Data from the LUNG SAFE study estimates that worldwide 10.4% of all patients admitted to the ICU have ARDS. ARDS occurs in 23.4% of all the intubated patients, 40% of cases go undiagnosed and 60% don’t receive adequate treatment.
In this context, we did a systematic review of all existing guidelines in this subject with a proposition of creating an institutional guideline for the Emilio Ribas Infectious Diseases Institute. From 210 abstracts initially identified, we found and selected 9 guidelines (3 with other subjects: The Brazilian guideline on mechanical ventilation, the international consensus on extra-corporeal support and the surviving sepsis campaign) and 6 that were in the subject, the British, American, French, Japanese, Korean and Scandinavian consensus.
Great similarity was observed within existing guidelines, with few divergences of timing in initiating different interventions, and a protocol that adapts itself with the majority of recommendations was devised.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1: Diagrama demostrando diversos momentos durante os quais diferentes condutas podem afetar o desfecho final do paciente com SARA (10). ... 17 Figura 2: Comparação da autopsia de pulmão de animais de estudo com lesão pulmonar leve e severa com e sem esforço respiratório (33). ... 27 Figura 3: Curva de Kaplan-Meier de pacientes com SARA tratados com ECMO segundo score PRESERVE (73) ... 52 Figura 4: Comparação tomográfica entre 2 pacientes classificados como SARA leve pelos criterios de Berlim em diferentes níveis de PEEP. ... 73 Figura 5: Diagrama das pressões resultantes no sistema respiratório em pacientes curarizados ou não. (89) ... 76 Figura 6: Diagrama da distribuição intrapulmonar das pressões diafragmáticas em pacientes com SARA em comparação a pacientes sem lesões pulmonares (90). .... 77
LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Folha para o cálculo do score LIPS. Citação direta de (13) ... 21 Tabela 2. Folha para cálculo do Score EALI Adaptado de (17) ... 22 Tabela 3: Resumo dos diferentes guidelines pesquisados quanto à recomendação de ferramentas de triagem para pacientes com risco de SARA. ... 24 Tabela 4: Folha para o cálculo do score HACOR. (44) ... 30 Tabela 5: Resumo dos diferentes guidelines pesquisados quanto à recomendação de ventilação não invasiva na SARA. ... 32 Tabela 6 Resumo dos diferentes guidelines pesquisados quanto à recomendação de ventilação protetora na SARA. ... 35 Tabela 7: Resumo dos diferentes guidelines pesquisados quanto à recomendação de estratégia restritiva de fluidos. ... 37 Tabela 8 Tabela PEEP FiO2 do estudo Alveoli (57) ... 39 Tabela 9 Tabela PEEP FiO2 do estudo LOVs (58) ... 40 Tabela 10: Resumo dos diferentes guidelines pesquisados quanto ao uso de PEEP elevada. ... 42 Tabela 11: Resumo dos diferentes guidelines pesquisados quanto à recomendação de bloqueio neuromuscular. ... 44 Tabela 12: Resumo dos diferentes guidelines pesquisados quanto à recomendação de ventilação em posição prona. ... 47 Tabela 13: Resumo dos diferentes guidelines pesquisados quanto ao uso de
manobras de recrutamento alveolar. ... 50 Tabela 14: Resumo dos diferentes guidelines pesquisados quanto ao uso de ECMO. ... 54 Tabela 15 Estimativa de Shunt pulmonar segundo a relação PaO2-FiO2 realizada com FiO2 de 100% (85) ... 75
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS AECC ALI AMIB ARDS ARDSnet ART ATS Bic CPAP Distúrbio V/Q EALI ECMO ESICM etCO2 FiO2 FR Glasgow HACOR score HC IOT KgPP Kpa LIPS LOVs LPA Ml Ml/KgPP MRM
American European Consensus Conference Acute lung injury
Associação de Medicina Intensiva Brasileira
Acute respiratory distress syndrome Ards network
Alveolar recruitment for acute respiratory distress syndrome trial American Thoracic Society
Bicarbonato
Continuous positive airway pressure Disturbio ventilação perfusão
Early acute lung injury
Extracorporeal membrane oxygenation
European society of intensive care medicine Dióxido de carbono expirado
Fração inspirada de oxigênio Frequência respiratória Escala de coma de Glasgow
Heart rate, acidosis, consciousness, oxygenation, and respiratory rate score
Hospital das clínicas da faculdade de medicina da universidade de são Paulo
Intubação orotraqueal Quilograma de peso predito Kilopascal
Lung injury prediction score Lung open ventilation strategy Lesão pulmonar aguda
Mililitro
Mililitro por quilograma de peso predito Manobra de recrutamento alveolar máximo
Pplat p-SILI Relação INS-ES Relação PF SARA SDRA SUS AOI UTI Vc VNI Pressão de plateau
Patient self-induced lung injury
Relação tempo inspiratório / tempo expiratório Relação pao2/fio2
Síndrome da angústia respiratória aguda (ou do adulto) Síndrome do distress respiratório agudo (ou do adulto) Sistema único de saúde
Age ajusted oxigenation index Unidade de terapia intensiva Volume corrente
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO 15 2 METODOLOGIA 19 2.1MATERIAIS E MÉTODOS: 19 3. DESENVOLVIMENTO 21 3.1INCLUSÃO NO PROTOCOLO 21
3.2VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA. 25
3.3VENTILAÇÃO PROTETORA. 33
3.4ESTRATÉGIA DE FLUIDOS RESTRITIVA. 36
3.4USO DE PEEP ELEVADA 38
3.5BLOQUEIO NEUROMUSCULAR. 43
3.6VENTILAÇÃO EM POSIÇÃO PRONA. 45
3.7MANOBRAS DE RECRUTAMENTO ALVEOLAR 48
3.8USO DE ECMO 51
4 RESULTADO: PROTOCOLO PROPOSTO PARA O ATENDIMENTO
SISTEMATIZADO DE PACIENTES COM SARA NO IIER 56
5. CRÍTICAS AO PROTOCOLO PROPOSTO. 72
• PADRONIZAÇÃO DA COLETA DA GASOMETRIA DIAGNÓSTICA 72
• Padronização da PEEP 72
• Padronização da FiO2 74
• Padronização de curarização 75
• DURAÇÃO EMPÍRICA DE 48 HORAS DA CURARIZAÇÃO 78
6. CONCLUSÃO. 80
7. REFERÊNCIAS 81
ANEXO A – FOLHA DE CÁLCULO DO ESCORE PRESERVE 91
ANEXO B – FOLHA DE CÁLCULO DO ESCORE DE MURRAY 92
ANEXO C – FOLHA DE CÁLCULO DO ESCORE APSS 93
ANEXO D – FOLHA DE CÁLCULO DO RESP SCORE 94
ANEXO E – FOLHA DE CÁLCULO DO SCORE HACOR 95
1 INTRODUÇÃO
A Síndrome da Angústia Respiratória do Adulto (SDRA, ARDS ou SARA) é uma forma grave de insuficiência respiratória hipoxêmica aguda, na qual há um importante extravasamento de fluidos para o pulmão, grande perda da complacência pulmonar e comprometimento severo da oxigenação. Quando não adequadamente tratada a mesma tende a uma evolução fatal. (1).
A síndrome foi observada pela primeira vez nos anos 60 e 70 quando se percebeu que esta forma de insuficiência respiratória hipoxêmica poderia ser uma complicação de diversos fatores causais (infecções, trauma e pancreatite) (2). Com o passar das décadas, o avanço do entendimento e das tecnologias de suporte ventilatório tornou-se necessário que se designassem padrões para o diagnóstico, terapêutica e estudo desta entidade.
A Conferência Europeia Americana para o Consenso (3) (AECC American
European Consensus Conference) padronizou em 1994 as definições de Lesão
Pulmonar Aguda (termo em desuso) nas situações em que após uma injúria aguda inespecífica ocorre uma diminuição da relação PaO2/FiO2 para valores menores que 300 mmHg, associada a infiltrado pulmonar bilateral, e não houvesse elevação da pressão atrial esquerda.
Padronizou também a definição de Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo, nas situações em que após uma injúria aguda inespecífica ocorre uma diminuição da relação PaO2/FiO2 para um valor menor que 200 mmHg sempre que associada a infiltrado pulmonar bilateral, sempre e quando não houvesse elevação da pressão atrial esquerda. (3)
Ditas definições mantiveram-se válidas por um período aproximado de 10 anos, neste período houve importantes avanços no estudo e manejo destes pacientes. Com o tempo foram necessárias atualizações da padronização proposta. Por exemplo, somente eram incluídos quadros agudos, sem definir qual o critério temporal para a definição de “agudo”. Não havia nas definições, uma padronização nos níveis de PEEP aplicados no momento da classificação do paciente. Assim, poderia haver pacientes classificados de forma arbitraria como mais ou menos graves pela ausência de recrutamento alveolar mediado por PEEP no instante da classificação. (4)
Tendo isso em conta, a Sociedade Europeia de Medicina Intensiva (ESICM) convocou um painel de especialistas em 2012 para reavaliarem as definições para a síndrome.
Nestas definições o termo Lesão Pulmonar Aguda foi abandonado, e os pacientes passaram a ser classificados pela PaO2/FiO2 em SARA leve (<300), moderada (<200) e grave (<100) sempre e quando o quadro fosse agudo (menos de 7 dias de evolução), com comprometimento radiográfico bilateral, a hipoxemia não fosse cardiogênica ou explicada por nódulos ou derrame pulmonar e a classificação fosse realizada com o paciente submetido a uma PEEP mínima de 5 cm de H20. Esta PEEP poderia ser fornecida como CPAP para pacientes não intubados com SARA leve. Para pacientes com SARA moderada e grave a PEEP deve ser fornecida por meio de ventilação mecânica Invasiva.(5).
Atualmente as definições de Berlim são vigentes para o diagnóstico e classificação dos pacientes com SARA. A existência destas múltiplas definições nos últimos anos leva a um paradigma importante, muitos dos estudos relevantes para o tema foram realizados durante a vigência da classificação da AECC, e nos dias de hoje temos de aplicar seus resultados em pacientes classificados de maneira distinta. Dados do “Large Observational Study to Understand the Global Impact of
Severe Acute Respiratory Failure (LUNG SAFE)” estimam mundialmente que a SARA
representa 10,4 % de todas as internações em UTI, 23,4% de todos os pacientes intubados, 40% dos casos não são diagnosticados pelos médicos assistentes e 60 % dos pacientes não recebem tratamento adequado. A mortalidade neste estudo observacional foi de 31,4 a 38% para SARA leve, 37,7 a 43% nos pacientes com SARA moderada e 41,9 a 50% nos pacientes com SARA grave. (6)
No Brasil existem poucos estudos demostrando o impacto e mortalidade da SARA. O estudo de Oliveira e colaboradores na UTI do Pronto Socorro do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto, realizado em 2006 demostrou, naquela unidade, uma prevalência de SARA de 6,3% e LPA de 2,3% com uma mortalidade de 84% e 50% respectivamente. (7) Mais recentemente, dados do estudo ART capitaneado no Brasil e onde a maior parte dos centros recrutadores também se encontrava em território nacional também mostrou uma maior mortalidade em relação aos estudos mundiais (59,9% no grupo controle e 65% no grupo intervenção). (8) Estes dados evidenciam que estamos diante a uma entidade com incidência e mortalidade importantes, que não recebe a devida atenção sendo pouco reconhecida e pouco tratada.
Neste contexto propomos a realização de uma revisão sistemática dos guidelines existentes sobre a síndrome, para a sugestão de um protocolo institucional
para o atendimento dos pacientes com a síndrome no Instituto de Infectologia Emílio Ribas.
Cabe ressaltar que o Instituto de Infectologia Emílio Ribas é referência no atendimento a pacientes com a Síndrome da Imunodeficiência Adquirida, população que em estudos dos anos 1990 foi descrita como mais afetada pela Síndrome de Angústia Respiratória do Adulto.
Tendo em vista a história natural das doenças conforme Levell e Clark, existem momentos pré e pós-patogênicos para a prevenção de doenças(9). Neste sentido diversas estratégias poderiam ser compreendidas no escopo deste trabalho, desde a vacinação antipneumocóccica, o tratamento antirretroviral dos pacientes que vivem com HIV, uso de estratégia transfusional restritiva entre outros. Para um adequado recorte do tema proposto, optou-se pelo enfoque neste trabalho somente de estratégias a partir da prevenção secundária, ou seja, direcionado no diagnóstico precoce e tratamento oportuno como forma de evitar desfechos desfavoráveis.
Figura 1: Diagrama demostrando diversos momentos durante os quais diferentes condutas podem afetar o desfecho final do paciente com SARA (10).
O desenvolvimento do trabalho dar-se-á pela realização de uma revisão sistemática dos guidelines existentes para o diagnóstico e tratamento de SARA com avaliação sequencial das diferentes abordagens propostas e defendidas ao longo dos anos, com análise da bibliografia que abona ou desabona seu uso na abordagem terapêutica destes pacientes. Resumiremos quais guidelines estão ou não em consonância com as recomendações das diferentes estratégias ventilatórias. Ao final da revisão bibliográfica será elaborado um documento resumindo as recomendações propostas pelos diferentes guidelines na forma de um protocolo clínico para a identificação precoce de casos e tratamento adequado e padronizado deles no Instituto de Infectologia Emílio Ribas. Este documento será entregue aos chefes dos setores responsáveis pelo atendimento destes pacientes para que avaliem a pertinência da adoção das recomendações e realizem quaisquer ajustes que considerem necessários.
2 Metodologia
2.1 Materiais e métodos:
A abordagem metodológica utilizada consistiu em uma revisão sistemática dos guidelines existentes sobre a Síndrome da Angústia Respiratória do Aguda. Neste sentido foram utilizadas pesquisas na base de dados científica Pubmed, no período de 2005 a 2019.
Foram selecionadas publicações em periódicos indexados, em português, inglês ou espanhol, utilizando as seguintes palavras-chave:
Síndrome do desconforto respiratório do adulto ou SARA ou ARDS ou Acute Respiratory Distress Syndrome, Sindrome de la Dificultad Respiratoria Aguda, Síndrome da Angústia Respiratoria Aguda (MeSH term), recomendações, recomendaciones ou recommendations ou guideline ou guidelines.
Dos 210 artigos inicialmente identificados, todos tiveram seus resumos examinados e após uma avaliação criteriosa de seus resumos foram encontrados 9 guidelines, 3 que tratavam do tema entre outros temas: As recomendações brasileiras de ventilação mecânica(11), o consenso internacional da sociedade de suporte extra corpóreo (12) e guideline da campanha surviving sepsis de 2016(13), e seis que tratavam especificamente do tema os consensos britânico(14), americano(15), francês (16), japonês(17), coreano(18) e escandinavo(19)).
Os artigos duplicados foram contabilizados apenas uma vez. Os resultados desta revisão foram expressos em tabelas nas quais se organizaram todas as recomendações dos diferentes guidelines quanto a cada subtema de análise.
Para tornar o desenvolvimento do trabalho acessível para profissionais da saúde não familiarizados com o tema, optou-se pela associação durante o desenvolvimento do trabalho de uma pequena revisão livre de cada subtema abordado.
Ao final da avaliação de cada subtema propõe-se uma recomendação a ser avaliada pelo corpo clínico do Instituto de Infectologia Emílio Ribas para a introdução em um protocolo clínico de diretrizes terapêuticas da instituição. Dito protocolo será formulado em forma de fluxograma associado a resumo das recomendações feitas para a melhor compreensão e aplicação.
Este protocolo será entregue aos coordenadores do pronto-socorro e da UTI do serviço para que eles avaliem a pertinência de sua implementação na rotina dos serviços e para a realização de quaisquer ajustes que creiam necessários.
2.2 Objetivo primário:
Resumir as principais recomendações propostas nos diferentes guidelines para o tratamento padronizado dos pacientes portadores da síndrome da angústia respiratória aguda.
2.3 Objetivo secundário:
Desenvolver um protocolo clínico compatível com as recomendações dos diferentes guidelines para o diagnóstico precoce e tratamento padronizado dos pacientes portadores da Síndrome da Angústia Respiratória Aguda no Instituto de Infectologia Emílio Ribas.
3. Desenvolvimento
Abordaremos sequencialmente os subtemas existentes nos guidelines conforme a sequência lógica no documento proposto de sistematização terapêutica. Ou seja, na seguinte ordem: critérios de inclusão no protocolo, uso de ventilação mecânica não invasiva, ventilação protetora, manejo hídrico, uso de PEEP elevada, uso de bloqueadores neuromusculares, ventilação em posição prona, manobras de recrutamento alveolar máximo e uso de oxigenação extracorpórea por ECMO. (vide seção 4)
3.1 Inclusão no protocolo
Para o desenvolvimento de protocolo institucional para a busca ativa e diagnóstico precoce de SARA, há de se compreender quais são os pacientes sob risco o desenvolvimento da doença. Em 2010 pesquisadores americanos desenvolveram um score diagnóstico para determinar a probabilidade de um paciente inicialmente sem SARA a desenvolver. O denominado LIPS “Lung Injury Prediction Score” se baseava na pontuação de cada fator de risco com uma quantidade determinada de pontos. (vide Tabela 1). (20)
O escore LIPS maior ou igual a 4, demostrou em sua população de estudo uma sensibilidade de 69% e uma especificidade de 78%.
Diversos outros estudos criaram outros scores, alguns também denominados LIPS, entretanto nenhum destes estudos gerou de fato uma ferramenta confiável para a definição de pacientes com probabilidade de desenvolvimento de SARA. (21,22)
Nos guidelines avaliados o único que menciona scores para definição de pacientes sob risco de desenvolvimento de SARA é o da British Thoracic Society, e menciona que sua acurácia tem sido bastante questionada. Neste guideline não há orientações sobre sua utilização. (14) As recomendações brasileiras de ventilação mecânica recomendam a utilização de um sistema rotineiro para identificação de pacientes com SARA nos pacientes com sepse, sem definição clara de como organizar este sistema. (11)
Também mencionado no guideline britânico o escore EALI “Early Acute Lung Injury” toma em conta também a população de imunossuprimidos. Neste escore se avalia apenas a pacientes com infiltrados bilaterais no raio X:
Tabela 2. Folha para cálculo do Score EALI Adaptado de (17)
EALI:
infiltrados bilaterais na radiografia de tórax póstero-anterior
Critério sine qua non imunossupressão graves 1 ponto
FR > de 30 irpm 1 ponto >2 L O2 por minuto 1 ponto >6L O2 por minuto 2 pontos
Pacientes com 2 pontos ou são considerados como pacientes com rastreio positivo e portadores de “Early Acute Lung Injury”. A sensibilidade observada para a evolução a SARA foi de 89% e a especificidade de 75 %. (23) Não há, entretanto, estudos subsequentes para a validação deste escore em outras populações. As recomendações brasileiras de ventilação mecânica recomendam que nos pacientes sépticos, os sinais clínicos como aumento da necessidade de O2 e aumentos de frequência respiratória sejam utilizados como sinais de alerta precoce em um sistema de diagnóstico sistemático para SARA. (11)
Não há na literatura pesquisada e nos guidelines avaliados, quaisquer mecanismos validados comprovadamente sensíveis e específicos para triar precocemente estes pacientes.
Para a criação de um protocolo de padronização terapêutica e diagnóstico precoce é necessário que haja alguma forma de introdução dos pacientes para rastreamento. Neste contexto as únicas possibilidades são o estabelecimento de níveis mais ou menos arbitrários de oxigenação ou a busca do critério mais validado possível .Tendo o anteposto em conta, a despeito do mesmo não estar validado em grandes coortes, optou-se pela utilização do protocolo EALI para a triagem destes pacientes. Tendo em conta que a população atendida pelo Instituto de Infectologia Emílio Ribas é composta principalmente de pacientes imunossuprimidos, o score EALI possivelmente resulte em ferramenta extremamente sensível e pouco específica.
A utilização do protocolo EALI encontra consonância parcial com as recomendações brasileiras de ventilação mecânica que recomendam que os sinais clínicos como aumento da necessidade de O2 e aumentos de frequência respiratória sejam utilizados como sinais de alerta precoce em um sistema de diagnóstico sistemático para SARA. (11), estas são as variáveis avaliadas pelo score EALI.
Cabe ressaltar que a única alteração à prática clínica habitual proposta pelo protocolo em questão nesta seção é a anotação sistemática dos dados clínicos e busca ativa dos critérios clínicos para SARA. Neste contexto o documento em questão encontra consonância parcial com os guidelines da ATS (15) e AMIB (11).
Também serão incluídos no protocolo vigente, os pacientes que já se encontrarem intubados por qualquer motivo ou em VNI a critério clínico. Esta recomendação também encontra em consonância com a recomendação do protocolo brasileiro do estabelecimento de um sistema rotineiro de identificação de pacientes com SARA (11) e com o guideline francês que recomenda a busca sistemática dos critérios de SARA entre pacientes intubados (16).
Tabela 3: Resumo dos diferentes guidelines pesquisados quanto à recomendação de ferramentas de triagem para pacientes com risco de SARA.
Sociedade
Referência Ano Recomendação Sociedade de
Medicina Intensiva (britânica)
(14) 2019 Menciona os scores LIPS e EALI, refere que o score LIPS falhou na identificação de uma população em alto risco para SARA em um ensaio clínico multicêntrico recente, menciona a necessidade de validação do score EALI em grandes coortes.
Sociedade Francesa de Medicina Intensiva
(16) 2019 Não menciona.
“Pacientes intubados sem SARA devem receber ventilação protetora se não contraindicado e ser submetidos a screening sistemático para critérios diagnósticos de SARA.”
(não mencionado no texto, citação direta da figura 1 de dito documento)
Surviving Sepsis Campaign (13) 2017 Não menciona. Sociedade Japonesa de Medicina Intensiva (17) 2017 Não menciona. Sociedade Torácica Americana (15) 2017 Não menciona.
“É importante mencionar que a SARA parece ser pouco reconhecida pelos médicos e que as intervenções baseadas em evidências são pouco utilizadas. Portanto, existe um potencial para melhores desfechos através de um melhor reconhecimento de casos e implementação de intervenções baseadas em evidências (citação direta)
Sociedade Coreana de medicina Intensiva (18) 2016 Não menciona. Sociedade Escandinava de Anestesiologia e Medicina Intensiva (19) 2015 Não menciona. Associação de Medicina Intensiva Brasileira (11) 2014 Não menciona.
“Empregar um sistema rotineiro de identificação de pacientes com SDRA nos pacientes com sepse, particularmente entre pacientes com sepse grave e choque séptico, possivelmente usando a queda da relação PaO2/FiO2 e infiltrado bilateral na radiografia de tórax como diagnósticos para SDRA e sinais clínicos (FR aumentada, dessaturação e necessidade de uso de O2) como alertas precoces.” Citação direta
3.2 Ventilação não invasiva.
O uso da ventilação não invasiva para pacientes que evoluem com insuficiência respiratória hipoxêmica aguda é bastante questionado na literatura.(24,25)
Na maioria dos consensos existentes não existe indicação de sua aplicação nessa população. Os consensos de SARA que recomendam esta estratégia no manejo inicial destes pacientes são o consenso japonês (17) e o consenso brasileiro (11) ambos recomendam para sua aplicação a associação de estratégias que evitem a intubação tardia.
Estudos iniciais nos anos 80 e 90 demostraram uma importante diminuição da necessidade de intubação e nas taxas de óbitos, nos pacientes com SARA manejados com ventilação mecânica não invasiva. Os pacientes imunossuprimidos eram os que apresentavam maior benefício quando submetidos a esta estratégia. Entretanto, cabe ressaltar que os avanços no entendimento e no uso da ventilação mecânica invasiva reduziram de forma importante a morbimortalidade associada à intubação orotraqueal e ventilação mecânica invasiva. (24)
Trabalhos mais recentes questionam a eficácia da ventilação não invasiva nas populações com insuficiência respiratória hipoxêmica e alguns chegam a demostrar um maior risco de óbito nos pacientes que receberam VNI. (6,26)
Não temos informações sobre a existência ou não de um protocolo para uso da ventilação não invasiva no Instituto de Infectologia Emílio Ribas. No entanto, os pacientes com insuficiência respiratória hipoxêmica são em geral submetidos a um manejo inicial com VNI na instituição.
Para a utilização da ventilação não invasiva o paciente tem de manter via aérea patente e protegida, ter drive respiratório espontâneo e condições de acoplamento com a interface não invasiva.
É interessante observar quanto ao drive respiratório espontâneo, que trabalhos recentes demostraram a existência do fenômeno de Pendelluft em pulmões gravemente afetados pela síndrome quando se mantem a respiração espontânea, isso é, a existência de um padrão de insuflação e desinflação assimétrica das diferentes zonas pulmonares durante o ciclo respiratório. (27)
Estudos fisiológicos em animais com SARA induzida demostram que este fenômeno está associado a maiores volumes correntes nas regiões basais dos pulmões e que isto posteriormente leva à piora da gravidade da síndrome. (28,29)
Dito fenômeno recebeu o nome de p-SILI (patient Self Induced Lung Injury) ou lesão pulmonar auto induzida em tradução livre.(30)
Laurent Brochard, um dos principais pesquisadores do tópico propôs o seguinte fluxograma para o entendimento fisiológico do papel da respiração espontânea na gênese e piora da síndrome:
Fluxograma 1: Modelo de explicação da fisiopatogenia da lesão pulmonar auto induzida. Fonte:(31)
O autor em questão chega a sugerir uma estratégia de intubação profilática:
“Over the last 20 years, we have learned to minimize VILI during MV. It is possible that, by applying the same principles, MV can be used “prophylactically or early” to protect the lung from P-SILI. As such, underdefined conditions, MV, far from being just supportive or even damaging,becomes a true preventive measure to stop the progression of lung injury and perhaps prevent ARDS.”(31)
Tendo em conta o anteposto pareceria ilógica a indicação de ventilação não invasiva e manutenção do drive respiratório nestes pacientes. No entanto, existem
evidencias em estudos clínicos (32) e em animais(33) que demostram que a piora associada ao drive respiratório somente se apresenta em pacientes com lesão pulmonar inicial mais grave (vide figura 2). Esta figura mostra lâminas de pulmão de autopsia de animais de estudo com lesão pulmonar leve acima e severa abaixo. A imagem mostra que o esforço respiratório (SB) teve um efeito protetor nos animais com lesão leve e um efeito deletério nos animais com lesão inicial grave.
Não há, no entanto, ferramentas clínicas que possam separar os pacientes que podem ou não apresentar maleficio com a estratégia de ventilação espontânea. Neste contexto o uso da ventilação não invasiva deve ser realizado de forma absolutamente criteriosa.
Figura 2: Comparação da autopsia de pulmão de animais de estudo com lesão pulmonar leve e severa com e sem esforço respiratório (33).
Nos pacientes imunossuprimidos, tendo em vista maiores complicações relacionadas com a intubação e a ventilação mecânica observados em estudos das
décadas passadas, a VNI tornou-se terapia inicial preferencial segundo o consenso brasileiro de ventilação mecânica. (11)
No consenso conjunto da American Thoracic Society e da European Respiratory Society para a ventilação não invasiva, a mesma é apontada como primeira escolha para pacientes imunossuprimidos com qualquer forma de insuficiência respiratória aguda. (34)
Dito guideline, no entanto, utiliza uma bibliografia bastante antiquada para estabelecer esta recomendação. Avaliou 4 ensaios clínicos randomizados:
Um ensaio clínico atual sem grandes vieses metodológicos e que não mostrou qualquer diferença estatística entre os grupos. (35).
Dois ensaios clínicos randomizados cuja randomização ocorreu na década de 90 (anterior à publicação dos estudos de ventilação mecânica protetora), em um destes os pacientes eram intubados tardiamente em ambos os grupos, somente caso a relação PaO2-FiO2 fosse menor que 85 o que é incompatível com o manejo clínico atual. (36) No outro estudo os pacientes somente eram intubados se a relação PaO2-FiO2 fosse menor que 65 e após a intubação os pacientes eram submetidos a ventilação com 10 ml de gases por kg de peso estimado, estratégia sabidamente iatrogênica à luz das evidencias atuais. (37).
Por fim, um ensaio clínico randomizado que, a despeito de mais recente, também não se aplica à ciência atual tendo em vista a intubação absolutamente tardia dos grupos (38).
Tendo estes dados em conta o guideline em questão deve ser analisado com cuidado considerando as evidencias mais recentes. Uma metanálise mais atual apenas com pacientes imunossuprimidos, não mostrou benefício em mortalidade do uso de ventilação não invasiva, mostrou apenas diminuição de intubação (OR 53% IC 0,26 a 0,91). (39)
Em estudo recente para avaliação de estratégias para evitar a intubação de pacientes imunossuprimidos os autores optaram pela não utilização da ventilação não invasiva com o seguinte argumento:
“Noninvasive ventilation has been found either nonbeneficial or harmful and was therefore used only when, and as long as, hypercapnia or pulmonar edema were present.” (40)
Era necessário que se fizesse esta introdução para que ficasse evidente a necessidade de mais estudos para validar a utilização da ventilação não invasiva em pacientes com insuficiência respiratória hipoxêmica sejam os mesmos imunossuprimidos ou não.
Na população para a qual se sugere este protocolo institucional, existe um ponto que é necessário ser tomado em conta. A obrigatoriedade segundo os critérios de Berlim da coleta de uma gasometria em vigência de PEEP mínima de 5 cmH2O para o diagnóstico da SARA. (5) Por este motivo, se faz necessário o uso da ventilação não invasiva para possibilitar o diagnóstico precoce da síndrome prévio à intubação.
PO uso da ventilação não invasiva é recomendado nos pacientes com SARA nos guidelines japonês e brasileiro, em ambos de forma precoce associado uma estratégia para evitar retardar a intubação nos casos em que a mesma é necessária. (11,17)
Um dos principais fatores associados com o desenvolvimento de p-SILI e com a piora do prognóstico dos pacientes submetidos à VNI é a intubação tardia. Estudos demostraram que os pacientes que são intubados após falência de ventilação não invasiva apresentam maior mortalidade OR 3,24 (IC 1,6 – 6,53). (41)
Uma das grandes discussões atuais na literatura tem sido a de qual o protocolo ideal para identificar precocemente os pacientes com maiores riscos de falha da terapia com VNI. O fator mais associado na literatura com um maior índice de falha é a presença de Volumes correntes expiratórios elevados (>9-11 ml por Kg de peso predito). (42,43)
Recentemente foi proposto por pesquisadores chineses um score para a determinação da probabilidade de falha da Ventilação não invasiva baseado em critérios clínicos obtidos a beira leito após uma hora de estratégia não invasiva. Este score quando com uma pontuação maior que 5 apresentou boa capacidade de detecção de pacientes que evoluiriam para falência (vide tabela 2). A sensibilidade foi 72,6% e a especificidade 81,8%, numa coorte de validação esses resultados foram confirmados e houve diferença de mortalidade entre os pacientes com score >5 que foram intubados precocemente em relação aos que foram intubados a critério clínico. (44).
Tabela 4: Folha para o cálculo do score HACOR. (44)
Em suma e tendo em vista todo o previamente mencionado, a ventilação não invasiva tem um papel importante no atendimento dos pacientes em insuficiência respiratória hipoxêmica. Esse papel é mais relevante no atendimento inicial, nas primeiras horas do atendimento médico até a possibilidade do adequado diagnóstico etiológico e sindrômico e tomada de decisão da conduta definitiva.
Tendo em vista a possibilidade de falha desta estratégia e a piora do prognóstico com que a mesma se associa, se faz necessária a aplicação de critérios padronizados para a definição de pacientes em falha e em risco de falha. Ainda não há critérios globalmente aceitos para esta definição.
É de suma importância que estas definições sejam padronizadas para todo o corpo clínico do Instituto de Infectologia Emílio Ribas, somente assim ao longo do tempo avaliar sua efetividade e realizar ajustes nas medmas. Neste contexto recomendamos na sugestão de protocolo, a utilização do escore HACOR associado à avaliação sequencial e anotação sistemática de fatores sabidamente associados a falhas (uso de musculatura acessória, volumes correntes, presença de fugas de ar, saturação de O2 e relação PaO2-FiO2). Tendo em vista o nível de evidência baixo do protocolo HACOR, não é possível recomendar a intubação baseada neste somente neste protocolo.
Não há nos guidelines avaliados, recomendações dos níveis pressóricos recomendados para a ventilação não invasiva nos pacientes hipoxêmicos. O consenso brasileiro de ventilação mecânica recomenda tão somente a utilização de estratégias com 2 níveis pressóricos (BIPAP) em detrimento de estratégias com pressão positiva contínua em via aérea (CPAP). Por este motivo nossa recomendação será o estabelecimento de estratégia com dois níveis de pressão associada a uma pressão basal (PEEP ou EPAP) de no mínimo 5 cmH2O para uma aplicação adequada dos critérios de Berlim. As sugestões do protocolo proposto estão em consonância portanto com o recomendado no consenso brasileiro de ventilação mecânica e no guideline japonês para o atendimento de pacientes com SARA.
Em pacientes nos quais se confirme a hipótese de SARA em VNI a recomendação estabelecida em nosso protocolo será de intubação orotraqueal e ventilação mecânica nos pacientes com SARA moderada ou grave (PaO2-FiO2 <140). Esta recomendação encontra consonância no consenso brasileiro de ventilação mecânica e vai no mesmo sentido do maior estudo observacional em pacientes com SARA que se produziu até hoje que demostrou maior mortalidade em pacientes que receberam VNI e apresentavam relação PF <150 (45) .
Tabela 5: Resumo dos diferentes guidelines pesquisados quanto à recomendação de ventilação não invasiva na SARA.
Sociedade
Referência Ano Recomendações Sociedade de Medicina Intensiva (britânica) (14) 2019 Sem recomendação Sociedade Francesa de Medicina Intensiva (16) 2019 Sem Recomendação Surviving Sepsis Campaign
(13) 2017 “Não fazemos nenhuma recomendação sobre o uso de ventilação não invasiva (NIV) para pacientes com SARA induzida por sepse.”
Sociedade Japonesa de Medicina Intensiva
(17) 2017 “Sugerimos utilização da Ventilação não invasiva para o tratamento respiratório inicial de adultos com SARA. Respeitando-se as condições:
Monitorizar a melhora do paciente 1 ou 2 horas após o início.
Estabelecer uma meta da melhora esperada nas primeiras 4 a 6 horas de VNI.
Se o paciente não estiver melhorando após 1 hora ou não atinge as metas predeterminadas após 4 horas o mesmo deve ser intubado.”
Sociedade Torácica Americana (15) 2017 Sem recomendações Sociedade Coreana de medicina Intensiva (18) 2016 Sem recomendações Sociedade Escandinava de Anestesiologia e Medicina Intensiva
(19) 2015 “Decidimos não realizar quaisquer recomendações para essa questão tendo em vista não havermos encontrado dados clínicos o suficiente para dar suporte a recomendações firmes.” tradução direta Associação de
Medicina Intensiva Brasileira
(11) 2014 Pode-se utilizar a VNI na síndrome de desconforto respiratório agudo (SDRA), especialmente nos casos de SDRA leve, com os cuidados de se observarem as metas de sucesso de 0,5 a 2 horas. No caso de não sucesso, evitar retardar a intubação.
Na SDRA grave, evitar utilizar VNI, devido à alta taxa de falência respiratória e à necessidade de IOT, especialmente em pacientes com PaO2/FIO2 <140 e Simplified Acute Physiology Score (SAPS) II >35
3.3 Ventilação protetora.
No princípio dos anos 70, quando começaram os estudos sobre SARA, os pesquisadores acreditavam que o problema se tratava de uma perda da complacência global do sistema respiratório. Nos anos 80 com a maior acessibilidade da tecnologia da tomografia axial computadorizada, observou-se que na realidade o pulmão de SARA é um pulmão bastante heterogêneo com porções com atelectasia, porções normoaeradas e porções hiperdistendidas.
Com a capacidade de medir as imagens da CT foi observado que a área normalmente aerada de um pulmão de SARA quando medida no final da expiração era de ao redor de 200 a 500 ml esta área é comparável com o pulmão de uma criança de 5 a 6 anos. Assim surgiu o conceito de “Baby Lung”. (46)
Tendo em vista este conceito, um grupo de estudo da Universidade de São Paulo, realizou o primeiro estudo clínico que foi capaz de demostrar uma diminuição da mortalidade nos pacientes. Este estudo se baseava na divisão dos pacientes em dois grupos. Um grupo que receberia a ventilação mecânica convencional à época (Vc 12ml/kg) e um outro grupo que receberia ventilação protetora Vc <6ml/kg associado a manobra de recrutamento alveolar com CPAP de 40 por 40 segundos com posterior estabelecimento de PEEP 2 cm acima do ponto de inflexão inferior da curva de complacência pulmonar calculada após o recrutamento. Este estudo demostrou importante diminuição da mortalidade em 28 dias, e da incidência de barotrauma no grupo ventilação protetora. Também foi observada maior probabilidade de desmame ventilatório neste grupo. Não houve, no entanto, significância estatística da diferença de mortalidade intra-hospitalar. (47).
Esta tese foi testada novamente por diversos outros trabalhos que em geral mostraram resultados similares (48,49).
Todos os guidelines avaliados recomendam que esses pacientes sejam ventilados com limitações de volume corrente (Vc) e pressão de platô. Há, no entanto, pequenas divergências quanto às estratégias sugeridas.
O guideline britânico da Faculty of Intensive Care Medicine subscrito pela British thoracic Society recomenda ventilação Vc ≤ 6ml Kgpp com pressão de plateau ≤ 30. (14). Dita recomendação é igualmente sugerida pelo guideline da Sociedade Coreana de medicina Intensiva (18) e pela Sociedade Francesa de medicina Intensiva (16).
Em um guideline conjunto, a American Thoracic Society e a Sociedade Europeia de Medicina Intensiva recomendam Vc 4 – 8 ml KgPP com pressão de
plateau < 30. (15)
As recomendações do consenso brasileiro de ventilação mecânica da Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB) recomendam nos casos de SARA leve Vc de 6 ml KgPP e nos casos de SARA moderada a grave Vc de 3 a 6 ml KgPP. Recomendam também a limitação da pressão de plateau a 30, 40 nos casos de gravidade extrema que estejam sendo tratados com estratégias de PEEP elevada. (11) Finalmente, tendo em vista estudos realizados pelo Dr. Marcelo Amato, que demostraram de forma retrospectiva uma associação entre a pressão de distensão e a mortalidade dos pacientes com SARA recomendam que a pressão de distensão (driving pressure) seja mantido sempre que possível menor do que 15 cm de H2O (11,50).
O Guideline da Sociedade Japonesa de Medicina Intensiva recomenda Vc 6 – 8 ml Kgpp com limitação da pressão de plateau até 30.(17) As recomendações escandinavas recomendam Vc entre 5 – 8 ml Kgpp com pressão de plateau ≤ 30 cm H2O (19)
A tabela 3 traz um resumo das recomendações propostas pelos diferentes guidelines.
Tendo as recomendações dos diferentes guidelines em conta, a recomendação de protocolo clínico para o IIER é de que os pacientes em ventilação mecânica por SARA ou insuficiência respiratória hipoxêmica recebam ventilação protetora com volume corrente de no máximo 6ml por Kg de peso predito associada a limitação da pressão de plateau a no máximo 29 cm H2O.
Tendo em vista que o consenso brasileiro diverge de todos os outros consensos no que diz respeito à pressão de distensão, recomendaremos também avaliar a possibilidade de “driving preassure” menor que 15 cm de H2O.
Posto desta maneira a recomendação em questão apresenta consonância com todos os guidelines pesquisados quanto à limitação da pressão de plateau e volume corrente.
Tabela 6 Resumo dos diferentes guidelines pesquisados quanto à recomendação de ventilação protetora na SARA.
Sociedade Referência Ano Adicional Pressão
plateau Volume corrente Sociedade de Medicina Intensiva (britânica) (14) 2019 Menciona pressão de distensão, porém não realiza quaisquer recomendações ≤ 30 cm H2O ≤ 6 ml KgPP Sociedade Francesa de Medicina Intensiva (16) 2019 As evidências atuais não permitem a realização de recomendações de protocolos de ventilação baseados somente na pressão de distensão. < 30 cm H2O ≤ 6 ml KgPP Surviving Sepsis Campaign (13) 2017 Menciona pressão de distensão porem informa necessidade de mais estudos para fazer recomendações ≤ 30 cm H2O 6 ml KgPP Sociedade Japonesa de Medicina Intensiva (17) 2017 Parâmetros como a pressão de distensão e a pressão trans pulmonar podem precisar ser utilizados para determinar o volume corrente mais adequado. ≤ 30 cm H2O 6 – 8 ml KgPP Sociedade Torácica Americana
(15) 2017 Mais estudos são necessários para realizar recomendações quanto à limitação da pressão de distensão <30 cm H20 4 – 8 ml KgPP Sociedade Coreana de medicina Intensiva
(18) 2016 Mais estudos são necessários para confirmar os efeitos da pressão de distensão na prática clínica ≤ 30 cm H2O ≤ 6 ml KgPP Sociedade Escandinava de Anestesiologia e Medicina Intensiva (19) 2015 Não menciona. <30 cm H20 5 – 8 ml KgPP Associação de Medicina Intensiva Brasileira (11) 2014 Recomenda pressões de distensão < 15 cm H2O ≤ 30 cm H2O SARA leve ≤ 6 ml KgPP SARA moderada ou grave 3 – 6 ml KgPP
3.4 Estratégia de fluidos restritiva.
Nos últimos anos diversos estudos associaram a existência de balanços hídricos muito positivos com maiores mortalidades em pacientes críticos. (51–53). Nos pacientes com SARA, o aparecimento de edema pulmonar não cardiogênico está intimamente ligado com a fisiopatogenia da doença. Por este motivo, há muitos anos se propõe a associação de pacientes com SARA e balanços hídricos positivos com piores desfechos. Em metanálises recentes houve a descrição de menores tempos de ventilação em pacientes com manejo hídrico restritivo porém sem alterações na mortalidade entre os grupos. (54,55)
Um grande estudo observacional retrospectivo recente demostrou que o balanço hídrico acumulado no sétimo dia de internação em cuidados intensivos foi um preditor independente de mortalidade nesta coorte.
Dos guidelines avaliados 3 não fazem quaisquer recomendações neste tema. Os 5 restantes, recomendam que após fazes iniciais da doença os pacientes devem ser submetidos a estratégias com restrição de fluidos. Somente as recomendações brasileiras recomendam uma estratégia específica (vide tabela 7), não menciona entretanto, o nível de evidencia da recomendação desta estratégia e os estudos que abonam o seus uso. Nenhum dos guidelines restantes menciona qual a estratégia a ser utilizada, somente como alvo o balanço hídrico zerado ou negativo.
Tendo em vista a grande concordância dos guidelines quanto ao tema analisado e a pobreza das recomendações fornecidas, optou-se pela inclusão de recomendação simples no protocolo de “avaliar possibilidade de balanço hídrico zerado ou negativo após fases iniciais de ressuscitação”.
Tabela 7: Resumo dos diferentes guidelines pesquisados quanto à recomendação de estratégia restritiva de fluidos.
Sociedade Referência Ano Recomendação Sociedade de
Medicina Intensiva (britânica)
(14) 2019 A despeito da baixa qualidade de evidência e da maior parte dos resultados serem de um único ensaio clínico, o manejo hídrico conservador pode ser benéfico sem evidência de malefícios.
Sugerimos que em pacientes com SARA o uso de uma estratégia restritiva de fluidos que associe restrição hídrica, diuréticos e possivelmente até albumina hiperoncótica EV seja utilizada para evitar balanços hídricos positivos.
Sociedade Francesa de Medicina Intensiva (16) 2019 Não avaliado Surviving Sepsis Campaign
(13) 2017 Recomendamos uma estratégia conservadora de fluidos para pacientes com SARA induzida por sepse estabelecida que não apresentam evidência de hipoperfusão tecidual
Sociedade Japonesa de Medicina Intensiva
(17) 2017 Recomendamos restrição de fluidos no manejo de pacientes com SARA.
Sociedade Torácica Americana (15) 2017 Não avaliado Sociedade Coreana de medicina Intensiva (18) 2016 Não avaliado Sociedade Escandinava de Anestesiologia e Medicina Intensiva
(19) 2015 Sugerimos restrição de fluidos em pacientes com SARA. Associação de Medicina Intensiva Brasileira (11) 2014 A ressuscitação da perfusão
tecidual se inicia com a fase aguda precoce, na qual se deve realizar a ressuscitação o mais rápido possível objetivando saturação venosa mista de O2 (SvO2) >65%, ou saturação venosa central (SvcO2) >70%, lactato arterial <2mmol/L (18mg/dL) e adequação da DO2/VO2.
O processo deve seguir na fase pós-ressuscitação (quando se atingir perfusão tecidual adequada), sendo que se deve realizar restrição hídrica para manter balanço hídrico menor ou igual a zero.
3.4 Uso de PEEP elevada
Após o estudo da ARDSnet com baixo Vc, três grandes estudos compararam as estratégias com PEEP elevada e moderada e uso de baixos volumes correntes em ambos os grupos. Nenhum dos estudos mostrou diferença de mortalidade. Entretanto, uma metanálise destes estudos sugeriu benefício em termos de sobrevivência com a estratégia que utilizou PEEP elevada no subgrupo de pacientes com uma proporção entre pressão positiva e fração inspirada de oxigênio (PaO2:FiO2) inferior a 200. Estratégias com PEEP elevada levaram também a significantemente menos episódios de hipoxemia refratária e demandaram menos terapias de resgate. (56)
Para o estabelecimento de PEEPs elevadas, existem dois tipos de estratégias.
Fluxograma 2 estratégias para o ajuste de PEEP elevada
Até este momento não existem estudos clínicos que comprovem a superioridade de uma estratégia sobre as outras. (11)
Entre as estratégias padronizadas, existem diversas tabelas nas quais se selecionam diferentes níveis de PEEP a serem utilizadas em relação à necessidade de FiO2 do paciente para a manutenção de saturação periférica de O2 adequada.
Entre os estudos que determinam o uso dessas estratégias padrão foram desenvolvidas diversas tabelas. Qual tabela é a mais adequada a qual paciente continua sendo motivo de dúvida.
Ajuste de PEEP Individualizada Associada a MRM Não associada a MRM Modo ExPRESS PEEP titulada por curva de complacencia Associada a aferição de pressáo esofagica Padronizada LOVS ALVEOLI
Os principais estudos com essa metodologia são o estudo ALVEOLI do ARDSnetwork (57) e o estudo canadense LOVs (58).
O estudo ALVEOLI desenvolveu 2 tabelas nas quais se padronizavam os pacientes para a realização de PEEP elevadas ou PEEP baixa durante a ventilação por SARA. Ao final do protocolo não houve diferença estatística de mortalidade ou desfechos secundários entre os grupos. Algo interessante sobre o estudo em questão é que aproximadamente no meio (quando houve a randomização de 171 do total de 548 pacientes randomizados no estudo) foi percebido que não havia diferença estatisticamente significativa de PEEP entre os grupos, motivo pelo qual houve a criação de uma terceira tabela de PEEP, a tabela na qual seriam manejados os pacientes do grupo PEEP elevada após aquele momento do estudo. (57) Qual das duas tabelas é a mais adequada é questão de debate na literatura, o consenso brasileiro de ventilação mecânica recomenda a utilização da tabela após troca de protocolo. (11)
Tabela 8 Tabela PEEP FiO2 do estudo Alveoli (57)
Outro estudo que também realizou uma tentativa de padronização de estratégia de PEEP elevada foi estudo internacional LOVs (Lung Open Ventilation Strategy), Neste estudo foi realizada ventilação com PEEP elevada associada a manobras de recrutamento alveolares a cada desconecção do ventilador. Interessantemente, durante a evolução do estudo optou-se pela criação de um novo protocolo para aumentar ainda mais a diferença de PEEP entre os grupos. A explicação fornecida pelos autores foi a de que a intenção do estudo era o fornecimento de estratégias ventilatórias as mais diferentes possíveis e que após o início do estudo os médicos que forneciam o atendimento aos pacientes do estudo estavam cada vez mais confortáveis com o uso de níveis de PEEP mais elevados.
Neste estudo não houve diferença estatística entre a mortalidade entre os grupos. Houve, entretanto, diferença em desfechos secundários, principalmente no uso de terapias de resgates para hipoxemia refrataria. (58).
Novamente não há qualquer evidencia que recomende o uso da primeiro ou do segundo protocolo do estudo como preferencial para a utilização de PEEP elevada. O consenso brasileiro recomenda o uso do protocolo após alteração e aumento dos níveis de PEEP empíricos como observados na tabela 9. (11)
Tabela 9 Tabela PEEP FiO2 do estudo LOVs (58)
As estratégias individualizadas de estabelecimento de níveis de PEEP se dividem em manobras associadas ou não às manobras de recrutamento máximo.
As estratégias associadas à manobra de recrutamento máximo serão avaliadas no subtema de manobra de recrutamento máximo.
Existem estratégias de estabelecimento de PEEP elevada associadas à aferição da pressão esofágica avaliadas nos estudos EPVent e EPVent 2, tendo em vista a não existência dos cateteres necessários para o estabelecimento destas estratégias no Instituto de Infectologia Emílio Ribas, e a não existência de menção clara desta estratégia nos diferentes guidelines, não há razões para a inclusão destas estratégias neste documento.
A estratégia restante para o estabelecimento de PEEP elevada de forma individualizada é a técnica de PEEP – COMPLACENCIA após busca bibliográfica extensa não encontramos ensaios clínicos avaliando sua eficácia. Nas recomendações brasileiras e ventilação mecânica a técnica se descreve da seguinte maneira:
“Em paciente sedado, sem drive ventilatório ativo, fixar o VC em 6mL/kg/peso predito e variar os valores de PEEP em alíquotas de 2 ou 3cmH2O, aguardando três ventilações para registrar a Pplatô. Anotar os valores em uma tabela PEEP versus complacência estática do sistema respiratório, visando encontrar o ponto de PEEP que proporcionou melhor Cst. Fixar a
PEEP 2,0cm acima desse ponto. Em situação de se encontrarem dois valores melhores de Cst iguais, considerar como a PEEP ideal a de valor maior.” Citação direta de (11).
Todos os guidelines pesquisados reforçam a recomendação do uso de PEEP elevada nos pacientes com SARA moderada e grave. No documento formulado, recomendaremos a utilização de PEEP elevada em todos os pacientes com relação PF < 200. Como as diferentes estratégias de manutenção de PEEP elevada se encontram neste momento em equipoise optou-se pela não realização de orientações de qual forma de escalonamento utilizar. Explicações sobre a realização de cada método e orientações sobre o seguimento sistemático dos pacientes nestas estratégias serão fornecidos.
As recomendações brasileiras de ventilação mecânica recomendam o uso empírico de manobras de recrutamento máximo associadas a determinação de estratégias de PEEP elevada por manobra de PEEP decremental. O estudo ART avaliou especificamente esta estratégia com demonstração de uma maior mortalidade no grupo que realizou esta intervenção. (8) Tendo o anterior em conta, optou-se pela não introdução desta recomendação na sugestão de protocolo de institucional para o Instituto de Infectologia Emílio Ribas, sendo a mesma guardada para situações de refratariedade.
Tabela 10: Resumo dos diferentes guidelines pesquisados quanto ao uso de PEEP elevada.
Sociedade Referência Ano Quem Como
Sociedade de Medicina Intensiva (britânica) (14) 2019 Pacientes com PF < 27 kpa (202 mmHg)
Não informa. Menciona estudos Alveoli, LOVS e ExPRESS. Sociedade Francesa de Medicina Intensiva (16) 2019 Pacientes com PF < 200. Somente para pacientes que tiverem melhora de oxigenação sem piora hemodinâmica De maneira individualizada. Menciona 12 como início da consideração de PEEP alta.
Surviving Sepsis Campaign (13) 2017 Pacientes com PF <200 Menciona estratégia empírica de PEEP decremental pós recrutamento, estratégia ExPRESS, e tabelas PEEP-FiO2. Sociedade Japonesa de Medicina Intensiva (17) 2017 Pacientes com PF <200 Mínimo 5 cmH2O.
Manter peep alta que mantenha P. Plateau <30 Sociedade Torácica Americana (15) 2017 Pacientes com PF < 200
Conforme estudos Alveoli, LOVS e ExPRESS Sociedade Coreana de medicina Intensiva (18) 2016 Pacientes com PF <200
Não informa. Menciona o estudo Alveoli e o estudo ExPRESS. Sociedade Escandinava de Anestesiologia e Medicina Intensiva (19) 2015 Pacientes com PF <200 Não informa. Associação de Medicina Intensiva Brasileira (11) 2014 Pacientes com PF <200
Conforme tabelas Alveoli ou LOVS OU Individualizada segundo tabela de PEEP complacência OU Decremental associada a MRM* .
3.5 Bloqueio neuromuscular.
Em pacientes submetidos à ventilação mecânica para a Síndrome da Angústia Respiratória Aguda, agentes bloqueadores neuromusculares podem melhorar a oxigenação e diminuição lesão pulmonar induzida por ventilador, mas também podem facilitar o desenvolvimento da neuropatia do doente crítico.
Diversos estudos avaliaram o tratamento com agentes bloqueadores neuromusculares em pacientes com SARA, com resultados conflitantes, entretanto, uma metanálise que avaliou os três maiores ensaios que examinaram o papel do uso da curarização na SARA, apresentou benefício em diminuição de mortalidade (RR, 0,72; 95% CI, 0,58-0,91) e uma diminuição do número de casos de barotrauma (RR, 0,43; 95% CI, 0,20-0,90) naqueles que receberam curarização nas primeiras 48 horas de ventilação mecânica. (59). Esta alteração de desfecho se encontra em consonância com a explicação proposta pelos novos estudos sobre a lesão pulmonar auto induzida explicitados na seção de ventilação não invasiva desta revisão sistemática.
Cabe ressaltar, entretanto, que o último estudo que abordou o tema da curarização não apresentou qualquer diferença entre os grupos do estudo e foi finalizado precocemente. (60)
Todos os guidelines pesquisados apresentam a recomendação da curarização precoce nos pacientes com SARA moderada e grave. Todos concordam numa duração de curarização menor ou igual a 48 horas da intervenção para prevenir complicações desta estratégia. Os guidelines diferem no critério de início desta curarização, com recomendações da realização em pacientes com uma PF de 200 nos mais liberais até a realização somente em pacientes com PF< 100 nos mais conservadores.
No documento formulado, a utilização de curarização será recomendada em todos os pacientes com relação PF < 150, deste modo haverá consonância com 5 dos 7 guidelines pesquisados e consonância parcial com o guideline brasileiro. Cabe ressaltar, que o guideline brasileiro a despeito de parecer mais restritivo quanto à curarização, recomenda a utilização precoce de manobras de recrutamento máximo para o estabelecimento de PEEP elevada, dita estratégia pode alterar a relação PF observada para cima e necessita do bloqueio neuromuscular para sua realização.
Tabela 11: Resumo dos diferentes guidelines pesquisados quanto à recomendação de bloqueio neuromuscular.
Sociedade Referência Ano Quem Como
Sociedade de Medicina Intensiva (britânica) (14) 2019 Pacientes com PF < 20 kpa (150) mmHg Uso de cisatracurio em infusão continua por período máximo de 48 horas. Sociedade Francesa de Medicina Intensiva (16) 2019 Pacientes com PF < 150
Deve ser administrado por infusão continua, nas primeiras 48 horas do diagnóstico, por não mais de 48 horas.
Surviving Sepsis Campaign
(13) 2017 Pacientes com PF <150
Uso empírico de curare por um período menor ou igual a 48 horas em pacientes com SARA induzida por sepse Sociedade Japonesa de Medicina Intensiva (17) 2017 Pacientes com PF < 200 Período < 48 h, no início do quadro sem definição temporal clara. Preferência a mivacurio, atracurio e cisatracurio Sociedade Torácica Americana
(15) 2017 Não avaliado por falta de recursos.
Não avaliado por falta de recursos Sociedade Coreana de medicina Intensiva (18) 2016 Pacientes SARA empiricamente após o início da ventilação mecânica Período empírico de 48 horas após intubação. Preferência pelo uso de Pancurônio em pacientes sem disfunções orgânicas, Atracurio ou cisatracurio se insuficiência renal ou hepática. Vecurônio na disfunção cardiovascular. Sociedade Escandinava de Anestesiologia e Medicina Intensiva (19) 2015 Pacientes com PF <100
No início do quadro. Sem definição temporal clara.
Associação de Medicina Intensiva Brasileira (11) 2014 Pacientes com PF <120
Utilizar curare nas primeiras 48 horas de suporte ventilatório.
Dar preferência ao Vecurônio e Rocurônio por menor possibilidade de síndrome de liberação de histamina.
3.6 Ventilação em posição prona.
A ventilação em posição prona é uma manobra utilizada para combater a hipoxemia e garantir a ventilação protetora nos pacientes com SARA. A manobra se baseia na mudança do decúbito do paciente em ventilação mecânica invasiva de decúbito dorsal (de barriga para cima) para decúbito ventral (de barriga para baixo) com manutenção desta posição por períodos prolongados. Quando se utiliza a posição prona, a melhora da oxigenação é seu efeito fisiológico mais importante devido à diminuição das áreas de atelectasia, redistribuição da ventilação alveolar e da perfusão sanguínea com redução importante do distúrbio V/Q (ventilação / perfusão). (61) Com a diminuição do distúrbio V/Q ocorre a diminuição também da resistência vascular pulmonar melhorando assim a função do ventrículo direito, motivo pelo qual as recomendações brasileiras de ventilação mecânica sugerem seu uso na suspeita de disfunção de ventrículo direito aguda secundarias a causas pulmonares. (11)
Diversos estudos avaliaram a utilização da posição prona em pacientes com SARA moderada ou grave, em geral estes estudos não mostraram qualquer diferença estatística em mortalidade, e em geral apresentavam diferenças estatísticas na relação PF pré e pós prona com alterações de oxigenação. (62–65)
Esse panorama sofreu mudanças substanciais mediante a publicação do estudo PROSEVA, um ensaio clínico randomizado multicêntrico somente com UTIs de centros de alta expertise. Este estudo avaliou 466 indivíduos, portadores de SARA com relação P/F <150 mm/Hg, em suporte ventilatório invasivo com PEEP ≥5 cmH2O e FIO2 ≥ 0.6. Os resultados apontaram que a utilização precoce (entre 12 e 24 horas após o diagnóstico de SARA) e por tempo prolongado de posição prona reduziu significativamente a mortalidade no grupo intervenção. A mortalidade em 28 dias foi de 16% no grupo prona e de 32,8% no grupo controle (P < 0,001), e em 90 dias 23,6% no grupo intervenção contra 41,0% no grupo supina (P < 0,001). (66). Cabe ressaltar que para a realização da manobra de ventilação em posição prona, é necessária a sedação profunda e em alguns casos até a curarização dos pacientes. Os pacientes do grupo de ventilação prona deste estudo apresentaram uma média de 5,7 ± 4,7 dias de curarização e 10,1 ± 7,2 dias de sedação profunda.
Tendo em consideração a grande alteração que o estudo PROSEVA trouxe ao panorama da utilização da posição prona nos pacientes com SARA, ele é o
principal estudo citado nos guidelines lançados de maneira posterior à sua publicação (após 2013). Metanálises sobre o tema demostraram que o estudo PROSEVA é o estudo que causa maior alteração na análise desta intervenção, demostrando que sem sua existência a intervenção talvez não estivesse recomendada. (67)
Como grande parte da evidência de relevância da posição prona parte de um único estudo, alguns dos guidelines pesquisados optam pela realização de recomendação condicional ou recomendação com nível de evidência baixa. Não obstante, todos os guidelines pesquisados que avaliaram o tema recomendam sua utilização. Os guidelines japonês e coreano recomendam sua utilização com SARA moderada, ou seja, com PF < 200. Quanto à duração da posição prona, existem recomendações de guidelines pelo seu uso entre 10 e 16 horas por sessão. Metanálises recentes demostraram que o efeito benéfico da posição prona é observado apenas nos pacientes em ventilação mecânica protetora.
No documento elaborado a recomendação será da realização de ventilação em posição prona, de maneira precoce em pacientes com relação PaO2-FiO2 menor ou igual a 150 por período não inferior a 16 horas por dia.
Com esta formulação, a recomendação encontra consonância com todos os guidelines em relação à duração das sessões, ao início das sessões com o estudo PROSEVA e com a maioria dos guidelines que avaliaram esse critério (4/5) e quanto à indicação da terapia apresentará consonância com a maioria dos guidelines, sendo a sugestão referida um pouco mais restritiva do que é sugerido pelos guidelines escandinavo, coreano e japonês e mais liberal do que sugerido pelo guideline americano. Vide tabela 12:
