Manobras de recrutamento alveolar

As manobras de recrutamento máximo (MRM) são técnicas que utilizam o aumento sustentado da pressão na via aérea com o objetivo de “recrutar” ou abrir unidades alveolares colapsadas. Neste contexto, ocorre o aumento da área pulmonar disponível para a troca gasosa e, consequentemente, da oxigenação arterial. A MRM tem como objetivo melhorar as trocas gasosas através de uma ventilação mais homogênea do parênquima pulmonar.

O conceito da ventilação do pulmão com níveis de colapso heterogêneo da SARA após uma “abertura” por MRM ficou conhecido na literatura como Open Lung Approach.

Vários métodos são descritos como MRMs:

-Aplicação de pressão sustentada por um único ou múltiplos períodos. (57) -Aumento progressivo da PEEP com baixo VC.

-Aumento progressivo da PEEP sem modificação do VC -Entre outros...

Também são descritos vários modos de avaliação do recrutamento alveolar, para determinar se houve ou não a “abertura” das áreas pulmonares previamente colapsadas:

-Avaliação da recrutabilidade e recrutamento guiado por tomografia axial computadorizada.

- Avaliação da recrutabilidade e recrutamento guiado por tomografia de impedância elétrica.

-Avaliação da recrutabilidade e recrutamento guiado por ultrassonografia pulmonar real-time.

-Avaliação da recrutabilidade e recrutamento empírico.

Não existe consenso entre qual manobra deve ser utilizada, qual método utilizar para guiar a realização da manobra nem de quando deva ser realizada. Diversos estudos foram realizados com manobras diferentes, demostrando resultados diversos, alguns com benefício e outros não. (58,68,69)

Até 2017 não havia quaisquer estudos grandes onde se avaliasse esta manobra e esta se recomendava de maneira rotineira principalmente em pacientes com SARA moderada e grave. (11,13,18)

No ano de 2017 foi publicado o estudo ART, trata-se de estudo clínico, randomizado e multicêntrico que envolveu diversas instituições brasileiras e de outros

países (Itália, Portugal, Argentina, Colômbia, Espanha), cujo o objetivo primário era avaliar a mortalidade em 28 dias de pacientes com SARA moderada a grave que eram submetidos a manobras de recrutamento alveolar com PEEP incremental realizada empiricamente.

Após seis anos de estudo e em comparação com a estratégia de baixa PEEP, a de recrutamento pulmonar e ajuste da PEEP aumentou as mortalidades de 28 dias (55,3% vs. 49,3% com baixa PEEP; p = 0,041; NNH = 16) e de 6 meses (65,3% vs. 59,9% com baixa PEEP; p = 0,04; NNH = 18).

Eventos adversos também foram mais comuns no grupo da MRM: a necessidade de iniciar ou aumentar vasopressores ou uma queda na pressão arterial média para <65 mmHg em 1 hora ocorreram em 34,8% vs. 28,3% no grupo da baixa PEEP (p = 0,03; NNH = 15); os barotraumas (pneumotórax, pneumomediastino, enfisema subcutâneo ou pneumatocele > 2 cm) em 7 dias ocorreram em 5,6% vs. 1,6% com a baixa PEEP (p = 0,001; NNH = 25); os pneumotórax que necessitaram de drenagem ocorreram em 3,2% vs. 1,2% com a baixa PEEP (p = 0,03; NNH = 50). A diferença máxima na PEEP entre os dois grupos durante os primeiros 7 dias foi de 4,2 cmH2O no dia 1 (PEEP média de 16,2 cmH2O com o recrutamento versus 12 cmH2O com a baixa PEEP; p <0,001). (8)

Existem controvérsias na literatura sobre os motivos do resultado negativo deste estudo, entretanto, esta discussão foge do enfoque deste estudo.

As recomendações brasileiras de ventilação mecânica foram escritas em 2013, anteriormente à publicação do estudo ART e por consequência não levam em consideração seus resultados. Neste documento recomendava-se a utilização empírica de MRM para todos os pacientes com SARA moderada ou grave e associado à utilização, sempre que possível de métodos de imagem.

Somente foram encontrados na literatura em nossa revisão sistemática 2 guidelines publicados após a publicação do estudo ART, o guideline da sociedade britânica de medicina intensiva e da sociedade francesa de medicina intensiva. O guideline bretão não traz qualquer recomendação sobre o tema. O guideline francês, mencionando o resultado francamente negativo do estudo ART, recomenda o uso das MRM como manobras de resgate (mais detalhes na tabela 6), sendo o único guideline formulado após a publicação do estudo ART a abordar o tema.

No contexto presente, considerando que a maioria dos guidelines foram publicados antes do surgimento da evidência mais importante sobre o tema analisado,

optou-se pela utilização da recomendação do guideline francês no documento de padronização terapêutica a ser proposto.

Tabela 13: Resumo dos diferentes guidelines pesquisados quanto ao uso de manobras de recrutamento alveolar.

Sociedade Referência Ano Recomendação Sociedade de

Medicina Intensiva (britânica)

(14) 2019 “Sentimos que as evidências dando suporte ao uso das manobras de recrutamento máximo são tão fracas e o conceito tão mal definido que não nos sentimos capazes de realizar qualquer recomendação” (tradução direta) Sociedade Francesa de Medicina Intensiva

(16) 2019 “Não devem ser realizadas rotineiramente. Em casos de derrecrutamento evidente, (extubação ou desconecção acidental, broncoaspiração...) pode ser realizada uma manobra cuidadosa de recrutamento.

Em casos de hipoxemia refrataria (PF<100) a despeito do restante da terapia otimizada e não houver contraindicações uma manobra de recrutamento máximo pode ser realizada” (tradução direta)

Surviving Sepsis Campaign

(13) 2017 Sugerimos o uso de manobras de recrutamento máximo em pacientes com SARA grave induzida por sepse. Sociedade Japonesa de Medicina Intensiva (17) 2017 Sem recomendações Sociedade Torácica Americana

(15) 2017 “Sugerimos que pacientes adultos com SARA recebam manobras de recrutamento máximo.” (tradução direta)

Sociedade Coreana de medicina Intensiva

(18) 2016 “Sugerimos que manobras de recrutamento podem ser utilizadas em pacientes com SARA para reduzir a mortalidade”

Pacientes em uma fase inicial “exsudativa” da doença tem maior probabilidade de resposta à manobra que pacientes em uma fase posterior “fibrosante”. (tradução direta) Sociedade Escandinava de Anestesiologia e Medicina Intensiva

(19) 2015 “Sugerimos a utilização das manobras de recrutamento máximo no caso de hipoxemias catastróficas (quando a própria hipoxemia é considerada um imediato à vida)”

(tradução direta) Associação de

Medicina Intensiva Brasileira

(11) 2014 Nos casos de SDRA moderada e grave utilizar manobras de recrutamento máximo como parte da estratégia protetora, com o objetivo de reduzir a pressão de distensão inspiratória.