Fluxograma 2 estratégias para o ajuste de PEEP elevada
3.8 Uso de ECMO
Em 1954, houve a descrição do uso de uma máquina coração e pulmão para suporte durante cirurgia cardíaca. O uso da máquina por mais de algumas horas levava a hemólise, plaquetopenia e sangramento intenso. Em 1972, a circulação extracorpórea saiu do bloco cirúrgico e passou a ser usada na UTI. Assim surgiu a ECMO (Extra Corporeal Membrane Oxygenation). Nesta estratégia, o sangue do paciente é retirado por um acesso venoso central calibroso e bombeado para uma membrana de oxigenação e devolvido já seja em uma artéria ou veia calibrosa para promover suporte cardiopulmonar ou pulmonar respectivamente.
O uso deste suporte mecânico em falência respiratória foi testado num estudo randomizado em 1979. Nesse estudo, 90 adultos com SARA foram randomizados em dois grupos: um grupo recebeu ECMO e outro ventilação mecânica convencional, ambos os grupos tiveram 90% de mortalidade e ECMO foi rotulado como uma intervenção que não melhorava a sobrevida(70).
O estudo CESAR foi um estudo realizado no ano de 2009 com o objetivo de avaliar o benefício da transferência de pacientes com SARA grave e refrataria para centros de referência em ECMO, bem como avaliar a necessidade da utilização da técnica. O desfecho principal deste estudo era a sobrevida ao final de 6 meses que foi de 63 % nos pacientes transferidos e de 47% nos pacientes não transferidos (RR 0·69; 95% CI 0·05–0·97, p=0·03). Este estudo é bastante criticado tendo em vista que 25 % dos pacientes transferidos para centros de ECMO não apresentaram a necessidade da utilização de ECMO e os pacientes apresentaram melhora importante após a transferência e otimização da terapia ventilatória. (71)
Neste contexto, foi publicado em 2018 o estudo EOLIA que também realizava a divisão dos pacientes com SARA grave para a realização ou não de terapia com ECMO, entretanto, diferentemente do estudo CESAR, neste estudo os pacientes eram submetidos a um protocolo estrito de ventilação protetora. Os pacientes deste estudo tinham no momento da randomização uma relação PaO2/FiO2 média de 73 mmHG e 59 % havia feito uso de ventilação em posição prona, 94% estavam sob curarização, 53% estavam em uso de óxido nítrico inalatório. Neste estudo foi encontrada uma diferença absoluta de mortalidade aos 60 dias de 11% em favor do grupo que fez uso de ECMO (35% contra 46% P=0,07)
Outro dado interessante do estudo, é que pacientes do grupo controle poderiam realizar ECMO se fosse considerado absolutamente necessário pelos
médicos que realizavam o atendimento destes pacientes. 28 % dos pacientes no grupo controle acabou recebendo ECMO A mortalidade em 60 dias dos pacientes que iniciaram ventilação protetora e receberam ECMO dias após a randomização, após a falha completa da ventilação protetora foi de 57%. Estes pacientes receberam ECMO em média 6.5±9.7 dias após o diagnóstico. Os pacientes originalmente no grupo ECMO iniciaram o tratamento em média 34 horas após a intubação. Estes resultados sugerem uma vantagem da ECMO precoce em relação à ECMO tardia.(72)
Tendo em vista estes estudos e as dúvidas relacionadas à sua aplicação foram propostos diversos escores para avaliar a probabilidade de sobrevida de um paciente com SARA submetido a esta intervenção. Neste contexto se encontra o respSCORE (explicado em momento posterior) e o PRESERVE score. O escore PRESERVE foi elaborado em 2013 avaliando critérios clínicos de 140 pacientes com SARA no momento da decisão pelo uso da ECMO. Foi observado que existe grande diferença de mortalidade entre os pacientes conforme a pontuação no escore recebida. (73) A sobrevivência em 6 meses foi de 97% em pacientes com PRESERVE até 2 pontos, 79% com 3 e 4 pontos, 54% com 5 e 6 pontos e finalmente, 16% em pacientes com preserve >7. (folha de cálculo do escore no anexo A) (73)
Figura 3: Curva de Kaplan-Meier de pacientes com SARA tratados com ECMO segundo score PRESERVE (73)
O uso da ECMO é avaliado por 7 dos 9 guidelines analisados sobre o tema. Dos guidelines avaliados 1 não realiza quaisquer recomendações sobre o tema, 1 recomenda seu uso a critério clínico em centros especializados. Dos guidelines subsequentes, 1 recomenda avaliar seu uso em pacientes com SARA moderada (PF<150) e recomenda seu uso em pacientes com SARA grave. Os 5 guidelines restantes recomendam seu uso em pacientes com SARA grave em situações específicas demostradas na tabela a seguir.
No contexto brasileiro, entretanto, cabe ressaltar que a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS avaliou a incorporação da ECMO no tratamento de pacientes com insuficiência respiratória grave no Sistema Único de Saúde em 2014 e recomendou sua não inclusão.
“Após apresentação das contribuições recebidas na consulta pública sobre o tema na 32ª reunião da CONITEC, o plenário da CONITEC decidiu solicitar a elaboração de protocolo de pesquisa do ECMO. Os estudos serão implementados pela equipe da Estado da Saúde de São Paulo.
Assim, os membros da CONITEC presentes, diante do desenvolvimento de protocolo de pesquisa sobre o tema, deliberaram por unanimidade recomendar a não incorporação da oxigenação extracorpórea no suporte de pacientes com insuficiência respiratória grave. Foi assinado o Registro de Deliberação n ̊118/2015. A recomendação será encaminhada para decisão do Secretário da SCTIE.”
(74) (Citação direta conforme documento oficial.)
Em consonância com a recomendação da CONITEC foi publicada pelo Ministério da Saúde a portaria 31 de 30 de junho de 2015 onde se lê:
“Art. 1º Fica não incorporada a oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) no suporte de pacientes com insuficiência respiratória grave no âmbito do Sistema Único de Saúde -SUS.” (75)
Tendo em consideração o fato do Instituto de Infectologia Emílio Ribas ser um hospital do Sistema Único de Saúde, não pode haver quaisquer recomendações no sentido do uso indiscriminado desta tecnologia para os pacientes com SARA, mesmo existindo a recomendação condicional de seu uso por 6 dos 9 guidelines mundiais pesquisados e nas recomendações brasileiras de ventilação mecânica (recomendações vigentes nos dias atuais em todo o território nacional).
Neste contexto, o protocolo a ser entregue será limitado a reiterar as recomendações brasileiras sobre o tema.
Tabela 14: Resumo dos diferentes guidelines pesquisados quanto ao uso de ECMO.
Sociedade Referência Ano Recomendação Sociedade de
Medicina Intensiva (britânica)
(14) 2019 Não recomendamos o uso rotineiro para SARA (GRADE fracamente contra)
Recomendamos o uso associado à ventilação protetora em pacientes selecionados com SARA grave. (pacientes com escore de Murray1 >3 ou pH < 7,2 devido a hipercapnia descompensada) Sociedade
Francesa de Medicina Intensiva
(16) 2019 SARA com Relação P/F < 80 e/OU quando a ventilação mecânica protetora se torna perigosa devido a altos níveis de pressão de plateau a despeito de medidas de otimização (peep alta, bloqueadores neuromusculares e posição prona) A decisão do uso da ECMO deve ser realizada precocemente por meio do contato com um centro especializado.
Surviving Sepsis Campaign
(13) 2017 Em pacientes com hipóxia refratária, estratégias alternativas, incluindo oxigenação da membrana extracorpórea, podem ser consideradas como terapias de resgate em centros experientes. Organização do
suporte de vida extracorpóreo. (internacional) ELSO
(12) “1: A ECMO deve estar considerada na falência respiratória de qualquer causa em que o risco de mortalidade é maior que 50 % e deve ser indicada quando o risco de mortalidade é maior que 80%. Pacientes com relação PF < 150 com FiO2 > 90% e/ou escore de Murray1 2-3, score e/ou AOI2 60 apresentam 50 % de mortalidade.
Pacientes com PF <100 com FiO2 >90% e/ou escore de Murray1 3-4, e/ou score AOI2 60 e/ou APSS3 8-9 a despeito de tratamento otimizado apresentam 80 % de mortalidade.
Os melhores resultados com ECMO em pacientes com insuficiência respiratória ocorre quando o paciente é submetido ao tratamento nas primeiras 48 h de doença.
2: Retenção de CO2 a despeito de altas pressões de plateau >30cmH20
3 Síndromes de vazamento aéreo graves
4 Necessidade de intubação de paciente em lista de transplante.” (tradução direta)
Sociedade Japonesa de Medicina Intensiva (17) 2017 Sem recomendações. Sociedade Torácica Americana
(15) 2017 Mais evidencias são necessárias para realizar recomendação definitiva a favor ou contra o uso de ECMO em pacientes com SARA.
Sociedade Coreana de medicina Intensiva
(18) 2016 Em pacientes com SARA com impossibilidade de ventilação mecânica devido a hipóxia ou hipercapnia intolerável a ECMO pode ser tentada como terapia de resgate.
O paciente não pode apresentar câncer terminal, ou falência multiorgânica terminal.
O uso do Respiratory ECMO Survival Prediction Score (RESP-score)4 pode ser considerado, entretanto, são necessários estudos para validar sua aplicação no país.
Sociedade Escandinava de Anestesiologia e Medicina Intensiva (19) 2015 Sem recomendações. Associação de Medicina Intensiva Brasileira
(11) 2014 SDRA com PEEP≥ 10cmH2O São critérios complementares (há a necessidade pelo menos um): relacionado à hipoxemia - relação PaO2/FiO2≤80 com FiO2≥0,8 por pelo menos 3 horas, apesar da realização de manobras de resgate;
relacionado à hipercapnia - hipercapnia com manutenção do pH≤7,20 com f de 35rpm e VC entre 4 a 6mL/kg de peso predito, obrigatoriamente com pressão de distensão ≤15cmH2O.
1 Escore de Murray (também chamado LIS Lung Injury Score), escore baseado em dados clínicos para avaliar gravidade da SARA. (folha de cálculo apresentada no anexo B) (76)
2 “Age Ajusted Oxigenation Index”, o resultado do cálculo: 𝑖𝑑𝑎𝑑𝑒 + (𝑃𝑟𝑒𝑠𝑠ã𝑜 𝑑𝑒 𝑃𝑙𝑎𝑡𝑒𝑎𝑢 × 𝐹𝑖𝑂2
𝑃𝑎𝑂2) = 𝐴𝑂𝐼
Proposto em 2014 como escore de gravidade para SARA e validado retrospectivamente nas populações dos estudos Alveoli e FACCT. (77)
3 APSS escore baseado em dados clínicos após 24 horas de Intubação orotraqueal para avaliar gravidade da SARA. (folha de cálculo apresentada no anexo C) (78)
4 RESP-score (Respiratory ECMO Survival Prediction Score) escore baseado em dados clínicos para avaliar probabilidade de sobrevivência intra-hospitalar de pacientes respiratórios após instituição de ECMO. (folha de cálculo apresentada no anexo D, disponível também em www.respscore.com) (79)
4 Resultado: Protocolo proposto para o atendimento sistematizado de pacientes com SARA no IIER
EALI:
infiltrados bilaterais no raio X ( ) imunossuprimidos graves, 1 pt FR > de 30 irpm, 1 pt >2 L O2 por minuto 1 pt >6L O2 por minuto 2 pt
Se 2 ou mais pontos inclusão no protocolo
A critério clínico, necessita IOT de urgência?
Avaliar Intubação Orotraqueal e realização de ventilação
mecânica protetora
Realização de teste de VNI por 1 hora
Após 1 hora em VNI: HACOR > 5 PaO2-FiO2 < 150 Uso de musculatura acessória em VNI VC > 9 ml por kg de peso predito Não acoplamento SIM SIM Não Avaliar manutenção em estratégia não invasiva conforme necessidade com reavaliações periódicas a cada 4 horas. Melhora progressiva do quadro? Não SIM Alta do protocolo se EALI <2 NÃO
A critério clínico, necessita VNI?
SIM
Seguimento sistemático por 7 dias. Rx e avaliação clínica (gasometria s/n) NÃO
Folha de sistematização do atendimento do paciente com alto risco de evolução para SARA.
Avaliação # __ Data: ___________ Hora __________ Paciente:
Tempo de evolução: Glasgow
Uso de musculatura acessória:
FR: : FC: O2: : Pa Relação PaO2/FiO2: Gasometria: pH: Lactato: PaO2: Bic:
PCO2: Sat O2: Conduta:
Avaliação # __ Data: ___________ Hora __________ Paciente:
Tempo de evolução: Glasgow
Uso de musculatura acessória:
FR: : FC: O2: : Pa: Relação PaO2/FiO2: Gasometria: pH: Lactato: PaO2: Bic:
PCO2: Sat O2: Conduta:
(verso)
Avaliação # __ Data: ___________ Hora __________ Paciente:
Tempo de evolução: Glasgow
Uso de musculatura acessória:
FR: FC O2: Pa Relação PaO2/FiO2: Gasometria: pH: Lactato: PaO2: Bic:
PCO2: Sat O2: Conduta:
Avaliação # __ Data: ___________ Hora __________ Paciente:
Tempo de evolução: Glasgow
Uso de musculatura acessória:
FR: Fc: O2: Pa Relação PaO2/FiO2: Gasometria: pH: Lactato: PaO2: Bic:
PCO2: Sat O2: Conduta:
Avaliação # __ Data: ___________ Hora __________ Paciente:
Tempo de evolução: Glasgow
Uso de musculatura acessória:
FR: Fc O2: Pa Relação PaO2/FiO2: Gasometria: pH: Lactato: PaO2: Bic:
PCO2: Sat O2: Conduta:
Folha de sistematização do atendimento do paciente em Ventilação não invasiva.
Altura
Peso predito:
6 ml/kgPP ________ 7 ml/kgPP _______ 8 ml/kgPP _______ 9 ml/kgPP _______ 10 ml/kgPP _______ 11ml/kgPP _______12 ml/kgPP ______ 13ml/kgPP _______
Avaliação # __ Data: ___________ Hora __________ Paciente:
Tempo de evolução: Tempo de VNI: Glasgow Fc:
Uso de musculatura acessória: Pa:
Acoplamento? Fuga excessiva? HACOR:
Relação P-F
Ventilador:
Ventilador: Modo:
Pressão Insp: Sensibilidade ()Fluxo ()pressão Tempo Insp: (se pressão de suporte) %fluxo:
FiO2: PEEP:
Frequência Programada: Relação INS-ES: (se PS ignorar) Ventilador, parâmetros reais:
Vc: Vmin: Freq. observada: Gasometria: Gasometria: pH: PaO2:
PCO2: com quando de VMIN: Bic:
Sat O2: Conduta:
(verso)
Avaliação # __ Data: ___________ Hora __________ Paciente:
Tempo de evolução: Tempo de VNI: Glasgow: Fc:
Uso de musculatura acessória: PA:
Acoplamento? Fuga excessiva? HACOR:
Relação P-F: Ventilador:
Ventilador: Modo:
Pressão Insp: Sensibilidade ()Fluxo ()pressão Tempo Insp: (se pressão de suporte) %fluxo: PEEP: FIO2
Frequência Programada: Relação INS-ES: (se PS ignorar) Ventilador, parâmetros reais:
Vc: Vmin: FR observada: Gasometria:
pH: Lactato:
PaO2: Bic:
PCO2: Sat O2: Conduta:
Avaliação # __ Data: ___________ Hora __________ Paciente:
Tempo de evolução: Tempo de VNI: Glasgow Fc
Uso de musculatura acessória: Pa
Acoplamento? Fuga excessiva? HACOR:
Relação P-F Ventilador:
Ventilador: Modo:
Pressão Insp: Sensibilidade ()Fluxo ()pressão Tempo Insp: (se pressão de suporte) %fluxo: PEEP: FIO2
Frequência Programada: Relação INS-ES: (se PS ignorar) Ventilador, parâmetros reais:
Vc: Vmin: FR observada: Gasometria:
pH: Lactato:
PaO2: Bic:
PCO2: Sat O2: Conduta:
1
* Para pacientes com drive respiratório ΔP = ΔP + P Musc (vide discussão)
Paciente intubado Paciente em VNI
Alvo de ventilação protetora com VC <6 ml/KgPP, pressão de plateau <30 (Se não houver necessidade de ventilação específica para doença de base)
Avaliar diariamente na primeira semana, ou no caso de qualquer piora respiratória: Cumpre critérios de ARDS?
SIM
Não
Não por 1 semana: Alta do protocolo. Reiniciar seguimento no caso de piora respiratória
Ventilação protetora com VC <6 ml KgPP, Pplat <30 e pH >7,2. (avaliar ΔP <15 *) Se impossibilidade, avaliar escalonar
medidas independentemente da PF. Após ressuscitação volêmica manutenção de estratégia restritiva de fluidos.
PF >200 PF entre100 e 200 PF <100 Curarização 48h Prona primeiras 48h PEEP elevada PF < 150 PF < 80 ou impossibilidade de manter ventilação protetora S N N
Contato com plantão controlador HC p/ ECMO (primeiras 72h). Avaliar MRM
Manter condutas durante as próximas 24 horas e avaliar possibilidade de descalonamento Pte em VNI N S Estável e em melhora progressiva N IOT S S PEEP elevada Cumpre critérios de Berlim? Manter seguimento sistemático
Folha de sistematização do atendimento do paciente em Ventilação mecânica invasiva. Altura Peso predito: 6 ml/kgPP ________ 7 ml/kgPP _______ 8 ml/kgPP _______ 9 ml/kgPP _______ 10 ml/kgPP _______ 11ml/kgPP _______12 ml/kgPP ______ 13ml/kgPP _______
Avaliação # ____ Data: ___________ Hora __________ Paciente:
Tempo de evolução: Tempo de VMI: Sincronia: FC
Uso de musculatura acessória: PA
Paciente curarizado? Quantas horas?
Paciente pronado? Quantas horas? Sessão # Relação P-F
Ventilador:
Ventilador: Parâmetros Programados: Pressão Insp:
Tempo Insp:
FiO2: Ajustado por: () Alveoli () LOVs ()Empírico
PEEP: Ajustado por: () Alveoli () LOVs ()Titulação ()Empírico Frequência Programada: Relação INS-ES:
Ventilador, parâmetros reais:
Vc: Vmin:
Freq. observada: Pressão média de via aérea: Complacência pulmonar: (somente paciente curarizado): Gasometria:
Gasometria: Lactato: pH:
PaO2:
PCO2: com quando de VMIN: etCO2: Bic:
Sat O2: Conduta:
(verso)
Avaliação # ____ Data: ___________ Hora __________ Paciente:
Tempo de evolução: Tempo de VMI: Sincronia: Fc
Uso de musculatura acessória: Pa
Paciente curarizado? Quantas horas? Paciente pronado? Quantas horas?
Relação P-F Ventilador:
Ventilador: Parâmetros Programados: Pressão Insp:
Tempo Insp:
FiO2: Ajustado por: () Alveoli () LOVs ()Empírico
PEEP: Ajustado por: () Alveoli () LOVs ()Titulação ()Empírico Frequência Programada: Relação INS-ES:
Ventilador, parâmetros reais:
Vc: Vmin:
Freq. observada: Pressão média de via aérea: Complacência pulmonar: (somente paciente curarizado):
Gasometria:
Gasometria: Lactato: pH:
PaO2:
PCO2: com quando de VMIN: etCO2: Bic:
Sat O2: Conduta:
Definição
A Síndrome da Angústia Respiratória Aguda é uma forma de insuficiência respiratória hipoxêmica que pode cursar em sua forma grave com mortalidades de até 68%(8), em pacientes adequadamente tratados há relatos de queda desta mortalidade para até 16%.(66)
O adequado manejo desta síndrome se baseia no diagnóstico e estabelecimento de medidas de controle o mais precocemente possível.
Este protocolo deverá nortear o atendimento dos pacientes com alto risco de desenvolvimento da síndrome e dos pacientes portadores da mesma.
Objetivo:
- Aperfeiçoar o diagnóstico e tratamento da SARA no âmbito do Instituto de Infectologia Emílio Ribas.
- Identificar precocemente os pacientes com risco de SARA e possibilitar a instituição precoce da terapia adequada.
- Otimizar o fluxo de atendimento dos pacientes com SARA
Abrangência
- Todos os pacientes atendidos no PS e na UTI do Instituto de Infectologia Emílio Ribas.
Inclusão:
Devem ser incluídos neste protocolo:
- Pacientes intubados a critério clínico. (fluxograma 2)
- Pacientes em uso de ventilação não invasiva a critério clínico. (Fluxograma 1)
- Pacientes com escore EALI ≥ 2 (Fluxograma 1)
Manejo:
Todos os pacientes incluídos no protocolo devem realizar diariamente radiografia de tórax póstero-anterior ou no leito e avaliação clínica para avaliar a necessidade de gasometria arterial.
Fluxograma 1:
Pacientes com EALI ≥ a 2 devem ser avaliados clinicamente para avaliar a presença de SARA com realização de gasometria arterial e radiografia de Tórax PA.(23) Na avaliação clínica deve ser decidido a critério clínico a necessidade ou não da realização de Ventilação não invasiva ou Intubação Orotraqueal com ventilação mecânica.
Pacientes que não apresentarem indicação clínica para VNI ou IOT devem receber seguimento diário para avaliar a presença de SARA. Se após 7 dias o paciente se mantiver em melhora sem o desenvolvimento de SARA o mesmo deve receber alta do protocolo.
Pacientes em VNI:
Pacientes em VNI devem ser ventilados com PEEP mínima de 5 para possibilidade de avaliação conforme os critérios de Berlim. (5)
Os pacientes devem ser avaliados antes e durante a VNI, preferencialmente 30 min a 2 horas após a instituição da mesma. No caso de não sucesso da terapia, evitar retardar a intubação. (11,17)
Os pacientes devem ser avaliados quanto à existência de fatores clínicos que sugiram uma maior probabilidade de falência de VNI conforme descritos: HACOR > 5, (44) (vide anexo E) PaO2-FiO2 < 150, uso de musculatura acessória em VNI, VC > 9 ml por kg de peso predito, mal acoplamento à interface.(11) Nestes casos deve ser avaliada a necessidade de intubação orotraqueal a critério clínico.
Pacientes com resposta adequada à VNI, principalmente pacientes com quadro leve, podem ser mantidos a critério clínico em ventilação não invasiva, mantendo avaliação e registro clínico sistemáticos.(5,17,45,80)
A determinação de níveis pressóricos deve ser realizada a critério clínico, preferencialmente utilizando estratégias com 2 níveis de pressão com PEEP ≥ 5 cmH2O e a FiO2 deve ser determinada como a menor possível na qual o paciente mantenha saturação periférica de O2 ≥ 92%(11).
Pacientes em intubação orotraqueal:
Pacientes em intubação orotraqueal devem ser preferencialmente manejados em UTI.
Pacientes sem SARA em ventilação mecânica invasiva.
Pacientes em ventilação mecânica invasiva que não necessitarem de manejo ventilatório específico por sua doença de base (exemplos, asmáticos, DPOC, cardiopatias...) devem ser ventilados com alvo de ventilação mecânica protetora (VC ≤ 6 ml KgPP, pressão de plateau ≤30).(11,13,14,18)
Estes pacientes devem ser submetidos diariamente a avaliação sobre a existência ou não de SARA, realizando diariamente raio x de tórax no leito e gasometria arterial. No caso da não evolução destes pacientes para SARA nos primeiros 7 dias de intubação orotraqueal estes deverão receber alta do protocolo e seguimento clínico. Devendo retornar ao seguimento protocolizado no caso de qualquer piora respiratória. A avaliação da presença ou não de SARA deve ser realizada conforme critérios de Berlim (vide anexo F)
Pacientes com SARA em ventilação mecânica invasiva: 1. Ventilação mecânica protetora:
A principal intervenção nos pacientes com SARA que apresenta importante redução de mortalidade é o estabelecimento da ventilação mecânica protetora, isso é, uma ventilação com volume corrente de no máximo 6ml por Kg de peso predito associada a limitação da pressão de plateau a no máximo 29 cm H2O. Preferencialmente com a manutenção de “driving preassure” menor que 15 cm de H2O.(11,13–19)
Após o estabelecimento de ventilação protetora, deve ser realizada a coleta de gasometria arterial para determinar o pH e recalcular a relação PaO2 FiO2.
Nos casos de grande hipercapnia secundaria à ventilação protetora deve ser realizada tentativa de incremento da frequência respiratória. Em cada avaliação clínica deve ser buscada ativamente a existência de fenômeno de auto-peep.
2. PEEP elevada.
Pacientes em ventilação mecânica protetora com SARA moderada ou grave devem receber de maneira empírica ventilação com altos níveis de PEEP. A determinação do nível da PEEP deve ser realizada por um de três métodos:
1 Tabela PEEP – FiO2 do estudo Alveoli (57)
2 Tabela PEEP – FiO2 do estudo LOVS (utilizar linha “after protocol change”) (58)
3Titulação empírica da PEEP
“Em paciente sedado, sem drive ventilatório ativo, iniciar ventilação em modo VCV, fixar o VC em 6mL/kg/peso predito e variar os valores de PEEP em alíquotas de 2 ou 3cmH2O, aguardando três ventilações para registrar a Pressão de plateau. Anotar os valores em uma tabela PEEP versus complacência estática do sistema respiratório, visando encontrar o ponto de PEEP que proporcionou melhor complacência estática. Fixar a PEEP 2,0cmH2O acima desse ponto. Em situação de se encontrarem dois valores melhores de Cst iguais, considerar como a PEEP ideal a de valor maior.”(11)
Após a definição do método de estabelecimento da estratégia de PEEP elevada, este método deve ser anotado na folha de seguimento do paciente em ventilação mecânica invasiva e seguido durante todo o tratamento do doente. Nos casos de pacientes ventilados com tabelas de PEEP – FiO2 o paciente deve sempre