Definição da problemática e dos conceitos

Este trabalho, intitulado “O Acesso à Saúde Oral em contextos de Marginalização” é um trabalho de Investigação académico, onde pretendemos pesquisar uma tese, que mais à frente apresentaremos, mas que tem também por fim, com os seus resultados, consciencializar os especialistas e a população, em geral, para este “flagelo” que é o difícil acesso à saúde oral no serviço público e, ainda mais grave, o quase inexistente acesso à saúde oral por parte de pessoas que vivem em contextos de marginalização. Esta realidade social, facilmente constatável, aparentemente, está desajustada ao que nos é transmitido pelos decisores políticos responsáveis por estas questões! Os dados recolhidos em trabalho empírico e sustentados pelo conhecimento científico disponível terão de ser confrontados com as políticas sociais e sanitárias disseminadas e aplicadas.

Sendo que o campo de trabalho se faz dentro da prática da medicina dentária, com tudo o que isso significa de aporte teórico e conhecimento científico médico, o espaço para a nossa reflexão e aprofundamento da tese que iremos propor é o das políticas de saúde e o como elas podem e devem ser relacionadas e construídas dentro das práticas e perceções socioculturais. Daí o nosso projeto se realizar no âmbito das ciências sociais. Assim, tentaremos, de forma extensiva, enquadrar este estudo nos mais variados contextos teóricos, nomeadamente, no contexto fisiológico, social e cultural, económico, familiar, geográfico, ambiental, entre outros. Esta visão holista e transdisciplinar da questão que queremos estudar permite-nos uma melhor possibilidade de explicar como é que estes contextos podem ou não contribuir para o aparecimento e manutenção da problemática dos processos de marginalização em saúde. A questão sanitária da saúde oral dentro dos processos de marginalização e de auto marginalização, nas relações sociais entre os membros de uma determinada população ou de uma minoria, impõe-se como um objeto de estudo incontornável, tão grave se nos

apresenta a situação, como tão esquecida está pelos decisores e pelas instituições públicas.

Associado aos problemas de acesso aos cuidados de saúde oral, que se colocam a toda a população, temos, neste caso, todas as patologias que decorrem e que diretamente se relacionam com os processos de “descriminação”. Patologias que a sociedade usa para “justificar” o processo de marginalização e patologias que derivam ou se agravam com a manifestação desses processos. Uma das consequências está diretamente ligada à auto identidade e autoestima dos utentes que são vítimas da marginalização. Consequências que se refletem no acesso aos cuidados de saúde, tanto como os utentes marginalizados os procuram, como nos limites colocados pela sociedade e instituições sanitárias.

No âmbito do nosso tema é fundamental colocar um conceito que, na maior parte das vezes, está associado a grupos de utentes e a classes sociais com poder social e económico. Falamos do conceito de “qualidade de vida”! Se bem que a OMS – Organização Mundial da Saúde – propõe e defende nos seus documentos o objetivo da qualidade de vida como ponto central dos cuidados de saúde, a sua efetivação é problemática e difícil em contextos sociais, económicos e sanitários desfavorecidos. Fomentar a qualidade de vida entre os utentes servidos pelas instituições de saúde obriga a um planeamento e a uma filosofia de procedimentos que abarque a totalidade dos atos médicos e institucionais, assim como pensar a saúde para além e antes da doença. É assim que apenas uma visão holista e transdisciplinar permite averiguar e implementar esses procedimentos. E é com esta convicção que se pode falar de promoção da qualidade de vida em serviços sanitários que envolvam grupos sociais e comunidades desfavorecidas ou marginalizadas.

Cada vez mais as instituições de saúde se interessam pela prestação de serviços de saúde que fomentem a qualidade de vida. No entanto e apesar deste grande interesse demonstrado pelas instituições privadas e públicas, ainda muito pouco há de significativo e conclusivo realizado, pois há uma tendência para se direcionar o plano de cuidados, quase em exclusivo, para o tratamento, descorando quase por completo a promoção e a prevenção na saúde. Na saúde oral tudo se passa de igual forma. De facto trata-se rapidamente uma cárie, mas os programas de promoção e prevenção, desta que é uma patologia com elevadíssima prevalência, são ainda escassos. O mesmo se diga sobre a avaliação destes programas, que raramente são auditados, de forma a aferir

quanto aos seus resultados! Assim, e dentro da saúde oral, descorando-se o que parece ser o melhor dos meios – a prevenção e promoção – pode-se incorrer no perigo de não se detetar precocemente patologias nefastas, e que estão diretamente relacionadas com uma problemática observação e tratamento precoces (OMS, 2004; WHO, 2006, 2010).

Centremo-nos, agora, na base fisiológica do nosso estudo. A análise da cavidade oral, e o seu intrínseco contexto dentro da saúde oral, tem a ver com tudo o que se observa de forma direta, apenas olhando; com tudo aquilo que está por detrás dos lábios, portanto todo o meio circundante, nomeadamente, os lábios, as peças dentárias, o palato duro e mole, todas as mucosas existentes, e diferentes quanto ao seu comportamento, sempre que sujeitos a “traumas” ou “agressões” diferentes, as glândulas salivares, a língua, o assoalho da boca, e tudo que direta ou indiretamente possa alterar o estado geral que se entende como o mais favorável. A alteração dos tecidos está relacionada, tal como foi anteriormente referido, com para funções, modificações oclusais, com hábitos de higiene ou de consumo, entre muitos outros, e, tudo indica, dificulta/condiciona severamente todo o comportamento alimentar e portanto, põe em causa o aparelho digestivo, o aparelho estomatognático, ou seja, a totalidade do sistema orgânico humano, pois àqueles interligado. Enfim, estas alterações dão origem a um sem número de anomalias, a desenfreadas e descontroladas modificações, que muitas vezes se tornam irreversíveis, nomeadamente quando relacionadas com alterações significativas nas fundamentais peças dentárias, que devem ser as menos atingidas, segundo os padrões ideais de saúde oral (INSPQ, 2003; OMS, 2004; Shay & Ship, 2010).

Não se pretende nunca esquecer que a boca, constituinte do aparelho digestivo e o que dá início a todo o processo digestivo, constitui um elemento de avaliação constante, sob o ponto de vista social, cultural, económico e sanitário de toda a população. Essa é a razão pela qual se tenta dar grande ênfase e grande importância à cavidade oral, socialmente apoiada, pelo seu papel fundamental na integração social, familiar, escolar, política entre outras (Paixão & Cachapuz, 1999).

É desta forma que importa ultrapassar a base fisiológica do nosso estudo e integrarmos a perspetiva das ciências sociais. Todos os elementos indicados são nefastos para toda a população, mas, em particular, para a referida população marginalizada. É importante salientar que apesar da grande dificuldade sentida por todos os que pertencem a uma sociedade tida por normal, no que respeita aos condicionalismos colocados pelas

anomalias orais, essa dificuldade aumenta exponencialmente nos grupos sociais marginalizados, pois neles os condicionalismos sociais, culturais, económicos e mesmo familiares, agravam os efeitos das anomalias referenciadas, sendo que o edentulismo, algo muito comum nesta população, por exemplo, continua a ser um obstáculo para a Integração social/familiar (AHMAC, 2006; WHO, 2003).

Estudos realizados em comunidades fora do nosso âmbito nacional demonstram que a intervenção em espaços comunitários, onde a identificação das principais características culturais e sociais são surpreendentemente determinantes para o desenvolvimento de programas e projetos em saúde, necessita de uma maior aproximação dos profissionais de Saúde, em ações comunitárias, junto das populações mais carenciadas. Isto sem que se coloque em causa a individualização pretendida e se consiga prestar todo o tipo de apoio específico, atendendo aos custos a este associados e sempre tendo por base de pensamento: melhoria de Qualidade de Vida, mesmo que, em circunstâncias, muitas vezes, adversas (Calvez, 1998; Csordas, 1990; Dowsett, 1996; Flowers, 2000).

O trabalho em espaços comunitários, ou em micro grupos, atendendo aos fatores sociais e culturais que os informam e ao contexto em que se afirmam, coloca o investigador como o profissional de saúde – perante questões que determinam o êxito da sua compreensão dos comportamentos sociais aí expressos. No caso do nosso campo teórico, os atos discriminatórios da sociedade ou de uma parte dela, possivelmente menos informada ou insensível à dor e dificuldades de outrem (Joyce, 2005), devem ser entendidos no contexto social e cultural em que se manifestam, e analisando os elementos invocados, sejam eles materiais ou simbólicos, bem como institucionais. Um dos elementos marcantes que vai condicionar e determinar os sentidos simbólicos e as organizações institucionais é o de uma suposta “normalidade” do corpo. Há uma estética corporal determinada, seja pelo ideal cultural da comunidade, seja pelo paradigma momentâneo da moda. As manifestações/alterações/modificações dos sinais físicos e psíquicos associadas às variadas doenças ligadas aos marginalizados, implicam duas ordens de organização relacional: a do marginalizado consigo mesmo, por fracasso, dado não corresponder a uma estética estabelecida, deixando de comunicar e de participar no espaço social; e a da própria sociedade, que se relaciona com essa “anormalidade” definindo espaços para o desvio e construindo modelos de relação que institucionalizam o estigma. Estes corpos estigmatizados refletem na maior parte das

vezes distúrbios funcionais e biológicos, quase sempre decorrentes apenas de carências alimentares, do inexistente hábito de cuidados de higiene pessoal e dentária, e da própria falta de uma relação de humanidade nos serviços de saúde (Batista, 2007; Candeias, 1997; Denning, 2004; Ferreira, 2006). Estes serão fenómenos de atenta observação no trabalho que aqui se propõe.

Para que possamos também entender todo o processo de marginalização é necessário entendermos o conceito de exclusão social. Não se trata de um processo individual, embora atinja pessoas, mas de uma lógica que está presente nas várias formas de relações económicas, sociais, culturais e políticas da sociedade. Inclui pobreza, discriminação, subalternidade, não equidade e não acessibilidade. Dois aspetos primordiais são considerados como base da cidadania: a possibilidade de acesso de toda a população a um determinado padrão de qualidade de vida comum de um referido grupo social, e às possibilidades objetivas da população decidir sobre os destinos e os rumos da sociedade em que vive. Essa condição mínima para as pessoas conseguirem uma qualidade de vida aceitável dentro dos parâmetros de cidadania vai além da manutenção da vida orgânica, dada pela satisfação das necessidades alimentares e nutricionais elementares, estando também intimamente ligada à obtenção de rendimentos e de educação com qualidade, pois sem esses princípios a inserção na sociedade e no mundo do trabalho torna-se precária. Tanto a aceitação do destino e da fatalidade, como o não acesso, pela falta de rendimento económico, aos bens materiais e simbólicos que a sociedade pode oferecer, são formas expressivas de manifestação da exclusão social. Na sociedade atual, o Estado seria o responsável pela função redistributiva, pois ele deveria assegurar as políticas globais e articuladas como moderadoras das desigualdades sociais e económicas, e responder aos aumentos das demandas no contexto de uma maior divisão do trabalho e expansão do mercado, na sociedade das massas. O adjetivo “marginal" transforma-se em substantivo que classifica um grupo/minoria, "os marginalizados”, para acabar por designar um processo, a “marginalização” (Dupas, 2000).

No sentido que a sociologia atualmente lhe confere, a marginalização é uma consequência da exclusão social. Começa-se por se ser excluído por determinado motivo e termina-se sendo marginalizado. Estes conceitos surgiram em França na década de 50, quando os sociólogos foram despertados para o aumento das populações

situadas fora do mundo do trabalho, constituindo uma pobreza que os economistas classificavam como residual. Nessa época, começa a tornar-se visível o empobrecimento acentuado de uma parte considerável da população francesa em relação à prosperidade de uma outra parte. Hoje em dia, a marginalização ocorre não só devido a fatores económicos, mas também devido a fatores sociais e políticos. No entanto, a palavra “marginalização” continua a ser utilizada para expressar o processo pelo qual passam determinados grupos de jovens em busca de trabalho; indivíduos situados abaixo da linha da pobreza, entre outros grupos que foram de alguma forma excluídos dos processos sociais, económicos e culturais de desenvolvimento. Neste sentido, o marginalizado seria um ponto intermédio, uma fase mais ou menos passageira, entre a integração e a exclusão mais definitiva, combinando-se também uma marginalização “voluntária” e outra imposta. E aqui temos, talvez, as figuras mais representativas do que usualmente se chamou de "nova pobreza", que eram os trabalhadores qualificados expulsos do seu trabalho devido às reconversões industriais e às alterações tecnológicas. Ou seja, alguns dos pequenos empresários, comerciantes, artesãos e profissionais sem possibilidade de adaptação, pessoas, especialmente mulheres, que tendo responsabilidades familiares não podiam obter trabalho ou que o perderam, pessoas que se endividam para além das suas posses. Na realidade esta perspetiva da “nova pobreza” foi submetida a duras críticas por parte dos que lhe atribuíam uma utilização política, um desvio em relação à pobreza estrutural e permanente, um disfarce de origem neoliberal, com um regresso às práticas de assistência social de tipo individual e que acabou por ser rapidamente ultrapassada pelo conceito de exclusão (Bursztyn, 2000).

Intimamente ligado ao conceito de “exclusão social” está o de “estigma social”, quando sobre o excluído se constroem discursos e classificações, na base de que a pessoa ou grupo sobre o qual versa o estigma tem características diferentes dos grupos ou pessoas “normais” da sociedade, características, essas marcadas pela negatividade. Estigma social é uma forte desaprovação de características ou crenças pessoais que vão contra normas culturais. Os estigmas sociais, frequentemente, levam à marginalização e podem ter origem em deficiências físicas ou mentais, doenças infetocontagiosas, homossexualidade, criminalidade, pertença a uma minoria religiosa ou étnica (Heatherton et al., 2000).

Embora as características sociais específicas que se tornaram estigmatizadas possam variar, existem três formas básicas de estigma: as que se baseiam na deformidade física, nas características pessoais depreciadas e no status social desviante. São encontradas em todas as culturas e épocas, levando alguns autores (Silveira et al., 2001; Monte, et al., 2009) a teorizar que a tendência para estigmatizar possa ter raízes evolucionárias.

Há, também, estigmas de comportamento que definem e limitam aspetos da vida quotidiana. Apesar desses estigmas enfraquecerem com o tempo e a evolução das mentalidades e da cultura de cada ser humano, não desaparecem definitivamente, continuando a existir, mesmo quando reprimidos pelo que é socialmente correto (Goffman, 1963).

A exclusão social e a discriminação podem acontecer, como já dissemos, pela pertença a pequenos grupos étnicos ou a grupos religiosos minoritários dentro da sociedade. Interessa-nos, na nossa investigação ter em atenção estes fatores, que serão analisados e correlacionados, para, desta forma, se poder tirar algumas conclusões e ilações sobre as consequências que esta pertença minoritária tem na marginalização e discriminação no acesso aos cuidados de saúde oral. Uma discriminação passa tanto pelos problemas de atendimento nas instituições prestadoras de serviços de saúde, como pelo conhecimento / desconhecimento que os utentes nestas condições têm dos seus direitos e dos mecanismos de acesso a estes cuidados de saúde, bem como pela própria perceção que o utente/doente/marginalizado tem do seu próprio estado de saúde e das suas reais necessidades. Tudo isto deve ser tido em conta quando se pensa em políticas de equidade social no acesso à saúde (Turner, 2003).

Todos os grupos sociais “marginalizados”, com o tempo, tornaram-se nas chamadas “minorias”, criadas em função da exclusão social e resultantes de processos de estigmatização (Moscovici, 2011). Estas, pelas suas próprias características, são grupos fechados, pelo que se torna difícil o acesso do investigador às mesmas, para obter a informação que se procura. Estes grupos, na maioria das vezes, apenas nos dão acesso às informações que lhes parecem ser as mais indicadas. Tal facto faz do processo de recolha de informação algo muito difícil, o que exige, na maioria das vezes, estratégias de aproximação exigentes e demoradas. E é nestas estratégias onde a metodologia e técnica de campo antropológicas em muito podem ajudar! Desta forma, se a recolha for bem executada e convenientemente tratada, os seus resultados irão contribuir de

sobremaneira para um melhor e maior esclarecimento do que se procura investigar. Parece-nos, por isso, interessante a utilização desta metodologia, pois ela poderá no final do nosso trabalho dar indicações que ajudem os profissionais de saúde a trabalhar de forma diferenciada e apoiada, nos utentes que vivem situações de exclusão social.

Nos países desenvolvidos, as minorias são identificadas como grupos em desvantagem numérica, económica ou social, com menos oportunidades de trabalho e educação e são frequentemente discriminadas e exploradas economicamente. Neste contexto, o termo "minoria", nos EUA, e em sociedades ditas desenvolvidas, é utilizado com esta conotação, tanto política como numérica, relativamente a grupos étnicos menos favorecidos em oportunidades, como as comunidades afro-americana, africana, asiática ou latina. Ainda nos EUA, as comunidades judias e nipo-americanas são muitas vezes rotuladas como minorias, mas rapidamente entendidas, mesmo dentro do mesmo contexto, como grupos “normais” pois são economicamente prósperos e já ocupam faixas de classes média e alta. Muitas vezes o termo “minoria” refere-se tanto a um grupo, como a um indivíduo pertencente a esse grupo, e frequentemente tem associada uma noção de classe social. Esta realidade reforça a ideia de que o termo “minoria” tem também muito a ver com questões económicas, sociais e políticas, como era perfeitamente espectável e dentro da própria definição aceitável. Sob outros pontos de vista, nem sempre as minorias numéricas preencheram o quadro anterior. Pelo contrário, foram politicamente dominantes e economicamente privilegiadas. Foi o caso histórico do colonialismo por parte das potências europeias, em que maiorias de indianos, africanos, e de outros povos, foram subjugadas económica e politicamente por uma minoria que representava, por vezes, menos de 1% da população total do país em causa. Outras vezes, são minorias políticas e de classe camufladas que exercem de facto o poder, tanto em países desenvolvidos como em vias de desenvolvimento. Segundo alguns autores, nos EUA, a ideia generalizada de uma maioria dominante de Brancos Anglo-Saxónicos Protestantes é na realidade traduzida num grupo minoritário, política e economicamente dominante (Barzilai, 2003).

A partir da definição dos conceitos operativos que utilizamos neste estudo, anteriormente desenvolvidos, vemos que o grupo ou indivíduo socialmente excluído se insere numa sociedade onde faz e interpreta a “pertença” a um grupo minoritário, de diferentes formas. Enquadrado num determinado grupo, seja pelas suas características

étnicas ou pelos estilos de vida diferentes daqueles que a sociedade indica como sendo as normais, o grupo ou indivíduo vê-se rotulado de marginal, pois a sociedade onde se insere assim o classifica, atendendo às suas características. Nestas situações a repulsa por parte da sociedade “normal” é notória, o que despoleta nos mencionados marginalizados mais revolta e vontade de serem mais “notados”, através de comportamentos ou adereços identitários provocatórios (Cardoso, 1977).

Ao termos como campo de estudo a relação de grupos sociais marginalizados pela doença, seja porque a sua condição social os coloca à margem da sociedade e com dificuldades de acesso aos cuidados sanitários, seja porque a doença de que são portadores, pela carga simbólica negativa que tem, os marginaliza, ou ainda, quando as duas situações anteriormente referidas se conjugam, estamos a lidar com questões que criam grupos menorizados. Um grupo social menorizado não significa o mesmo que uma minoria, mas quase sempre se constitui, dentro do processo de menorização, como minoria. Assim, para o desenvolvimento do nosso projeto teórico são importantes alguns conceitos, como sejam o de grupo social marginalizado e o de minoria social.