Métodos e técnicas de recolha e tratamento de informação das metodologias usadas

Introdução

As técnicas de recolha e tratamento de informação foram variadas, tendo em conta as metodologias utilizadas ao longo da investigação. A informação qualitativa recolhida foi tratada ora por uma análise de conteúdo das informações surgidas da observação e dos diálogos ocorridos em trabalho de terreno, registadas em Diário de Campo, ora das entrevistas, histórias de vida e dos inquéritos aplicados. Para este caso o tratamento da informação foi realizado informaticamente, através da utilização do Sistema SPSS, versão 19.

Para a análise clínica e para demais elementos qualitativos / quantitativos, foram utilizadas outras técnicas, instrumentos e tratamentos. Assim, utilizou-se o Odontograma, muitas vezes referenciado como ficha odontológica. Este é um instrumento recomendado pela OMD. No entanto, saliente-se que houve especial interesse e cuidado, por parte do investigador, em recolher junto de colegas investigadores outras opiniões avalizadas, para assim se conseguir maior concordância quanto ao uso deste instrumento. O mesmo instrumento já havia sido usado durante a dissertação de licenciatura do investigador (Castro, 2009), e mereceu aprovação por parte do júri especializado que a avaliou.

Saliente-se o facto de termos tido após a utilização do primeiro Odontograma a oportunidade de desenvolver estudos e trabalhos de especialização, nomeadamente no IPO, sobre “Cancro Oral e suas principais características”, e na Cruz Vermelha, sobre “Lesões da cavidade oral”, onde desenvolvemos maiores capacidades para observação da cavidade oral, principalmente sobre a sua interpretação como um todo e não somente a avaliação das peças dentárias! A metodologia estava de acordo com a pretendida para este estudo, o que permitiu o desenvolvimento de anotações e critérios de avaliação a serem acrescentados para a interpretação do odontograma. O nosso trabalho de campo

permitiu, inclusive, fornecer aos colegas médicos de outras instituições e a outros participantes, com a colaboração das Assistentes Sociais, estas anotações e elementos de avaliação que fazem toda a diferença na observação da cavidade oral!

A Comissão de Ética de Investigação Científica da Universidade Fernando Pessoa foi solicitada a intervir para que nos facultasse um parecer favorável quanto aos protocolos estabelecidos com as instituições onde iriam decorrer os rastreios, ao Inquérito, ao Consentimento Informado e odontograma aplicado (apesar deste instrumento ser aceite mundialmente, o que poderia, por si só, dispensar a validação da Comissão de Ética). Algumas das sugestões apresentadas por esta Comissão foram de imediato tidas em consideração, procedendo-se às alterações solicitadas. Após a aprovação favorável de todos os elementos que direta ou indiretamente podiam interferir com a realização deste trabalho, foram colocados em prática todos os instrumentos anteriormente apontados, julgando serem eles os mais eficazes para os objetivos propostos.

Dada a complexidade da investigação de terreno, o objeto de estudo, metodologias empregues e características da população-alvo, julgamos pertinente tratarmos aqui de forma mais desenvolvida a questão do Consentimento Informado. Este foi devida e claramente explicado, de forma oral, a todos os utentes e, depois, apresentado sob a forma escrita, para se obter a assinatura que nos autorizasse a observação, o uso de utensílios para a inspeção oral e, não menos importante, para salvaguardar a nossa legitimidade, enquanto investigadores, para a utilização da informação que desta resultassem, desde que fossem de potencial interesse para o estudo. Houve a preocupação em garantir o direito da autonomia e da plena concordância na participação do estudo, respeitando-se a liberdade de expressão, a liberdade de aceitação e salvaguardando a possibilidade de desistência, no caso de surgirem quaisquer fatores entre as partes, que pudessem pôr em causa o bom decurso do inquérito (tal como referido anteriormente), ou respeito pela mudança de posição do qualquer utente. Tivemos em conta algumas questões e características relacionadas com a idade dos informantes, principalmente no caso dos jovens e idosos. Entendemos, no entanto, ter sido importante a recolha desta informação pois não só uma parte significativa da nossa população era constituída por elementos de idades verdadeiramente jovens, como era significativo atender aos estilos de vida por estes seguidos.

O Inquérito foi sem qualquer dúvida, uma das mais-valias deste estudo! Tratou-se de um instrumento que, ao colocar as questões diretamente relacionadas com o estudo, conseguiu dar também conhecimento de fatores extrínsecos e intrínsecos que estavam diretamente relacionados com os seus temas em estudo, na vertente das vivências contextualizadas dos utentes, nomeadamente no campo socioeconómico, cultural, nutricional e ambiental (Jovocic et al., 2004), assim como obter informações que diretamente se relacionavam com a aplicabilidade e sucesso dos programas estabelecidos pelo poder político, na utilização do PNPSO. Ele possibilitou perceber a relação que os utentes tinham com os Centros de Saúde, ou seja, que expectativas tinham os utentes na procura dos seus serviços e como interpretavam os resultados dos serviços prestados. E isto num contexto onde as valências de estomatologia são as que menor serviços prestam nestas instituições!

Sempre houve plena consciência que este seria um trabalho de pesquisa que levantaria várias questões incómodas e difíceis de ultrapassar, no que respeita à aplicação do PNPSO. Durante todo o trabalho, várias foram as questões levantadas dentro do próprio grupo de investigação, investigadores e responsáveis pelas instituições onde se realizou o trabalho de terreno. Salientamos algumas das questões que foram colocadas pelo diretor da ARRIMO, pelos psicólogos que nos acompanharam, pelos utentes da Junta de Freguesia de Campanhã, questões que levantam dificuldade acrescida a todo este trabalho, pois, na sua maioria, não têm resposta fácil e muitas delas não nos levam mesmo a uma resposta concreta. Assim:

 Quem será ou serão as pessoas responsáveis pela aplicação e cumprimento de todas as mais variadas estratégias propostas pelo Ministério da Saúde e Ação Social, nomeadamente nestas populações?

 Quem verifica a sua aplicabilidade, os resultados obtidos e o seu interesse?

 Quem, e tendo em conta a vivência deste tipo de populações, está no terreno no sentido de, após a recuperação económica, familiar, e de saúde, entre outras, as integrar na sociedade?

 Qual o entendimento dos responsáveis políticos, no campo da ação social e de saúde, sobre saúde oral, para poderem agir diretamente nos seus problemas?

 Os indicadores usados pelos responsáveis ministeriais, serão os mais indicados para estas populações? Afere-se a validade destes marcadores/indicadores? Quem os aplica? Conseguem estabelecer-se as relações entre os mesmos indicadores e a partir dessas relações decidir quanto às necessidades existentes?

 Será o cada vez maior consumo de alimentos altamente cariogénicos consequência da falta de interesse pela saúde em geral e, particularmente, pela saúde oral, ou apenas um desconhecimento ou prática cultural?

 Os fatores culturais ocupam um papel preponderante no acompanhamento e tratamento dentários. Mas a promoção de uma mudança social e cultural, através de políticas sanitárias apropriadas, não conseguirá contrariar e reduzir estas práticas e culturas enraizadas? Haverá interesse por parte dos decisores das políticas sanitárias nisso?

 Como são tratados todos os resultados obtidos nas várias campanhas de promoção de saúde e qualidade de vida, nas campanhas de prevenção e instruções de higiene oral realizadas em Escolas e Lar de Idosos? As campanhas de rastreio de Cancro Oral, promovidos na maioria das vezes por ONG e IPSS, e mesmo por clínicas particulares, sem qualquer apoio do estado, criam resultados passíveis de tratamento, ou seja, são reconhecidos e validados? Que meios se usam para os aproveitar e trabalhar?

Não é alheio à comunidade que trabalha nestas áreas a quantidade de ações e de campanhas de saúde oral. Parece é não haver uma preocupação de coordenação e de sistematização tanto dos resultados dessas ações como do tratamento e reflexão sobre as mesmas. Continuam-se a programar e a colocar em campo atividades avulsas, com algum interesse e consequências é certo, mas sobre as quais falta a devida reflexão e tratamento para averiguar a melhoria das mesmas ou a implementação de outras estratégias.

Para que se conseguisse uma análise qualitativa coerente, pensamos nós como a mais indicada neste contexto, tendo em conta o estudo pretendido e a informação obtida, foram descritas as variáveis de acordo com as suas características nominais, ordinais e quantitativas. Tentou-se, assim, estabelecer a relação entre as diferentes variáveis, durante a etapa descritiva, quantitativa e qualitativa. Desta forma, era proposto observar

algumas das condições existentes que diretamente estavam relacionadas com a Saúde Oral, atendendo a que esta estaria ligada a fatores de ordem interna e externa do indivíduo. Sabemos que este é um tema altamente controverso, pois depende inteiramente do ator social, neste caso normalmente excluído, a todo um inexistente acesso aos tratamentos e, tal como referido, devido a fatores sociais, económicos e familiares, entre outros.

Assim, e a título de exemplo, para que se entenda a dificuldade quanto às opções a usar nas variáveis, tem-se plena consciência de que todas as práticas, ainda vigentes e de referência, relacionadas com higiene oral e com a alimentação praticada, devem ser tidas em conta pelas ações movidas pelo sistema governamental de promoção de saúde oral. Para tentar diminuir os problemas de patologias da cavidade oral, pretendeu-se também constatar as mais variadas perceções por parte dos responsáveis de saúde e dos próprios utentes.

De salientar que alguns dados recolhidos da investigação científica não chegam ao conhecimento público quando apresentam valores que colocam em questão a saúde oral e o acesso à mesma. Cook et al., (2000) apresentam algumas estratégias a serem colocadas em prática, durante estudo de investigação, que poderiam servir para diminuir a disparidade entre a informação recolhida e o que de facto é do conhecimento publico. Estas estratégias apresentaram-se como fundamentais, não só porque poderiam adequar- se às populações diferentes em estudo, como também serviriam para “constituir” uma nova visão, um novo “paradigma sociocultural” que pudessem fazer a diferença em relação às anteriores estratégias apresentadas. Atendendo a tudo isto, entendemos optar pelas variáveis que mais se adequassem à população e que de facto nos fornecessem respostas para os objetivos propostos.

Apresentamos de seguida alguns dos instrumentos que podiam ser aplicados, mas que teríamos de atentar quanto à população que iriamos estudar e a todos os fatores extrínsecos e intrínsecos a esta, associados. De facto, tais índices não eram de aplicação fácil na nossa população.

Assim, ponderaram-se os seguintes instrumentos como o ICDAS (International Caries Disease Detection and Assessment System), que nos permitiria, através da visualização, verificar, as lesões no esmalte (Bonner et al., 2011); o Índice de placa bacteriana de

O’Leary para observar a placa bacteriana existente nas peças dentárias com utilização de corante (OMS, 1987; 1997a; 1997b), um índice a ser utilizado no início da inspeção/avaliação da cavidade oral (Bordoni, 1992; 1999); o Índice de Dean para a verificação da fluorose dentária (Rozier & Dudney, 1981; Warren et al., 1999), dada a sua importância na investigação da saúde oral (Arnold et al., 1956; Solis et al., 2008); ou, ainda, o Índice Periodontal Comunitário – IPC, para a avaliação do periodonto (OMS, 1997b; Rosa-Garcia et al., 2007; Castro, 2009, 2010; Salcedo & Campelo, 2008; Salcedo et al., 2009b, 2010).

O mesmo aconteceu, quando se ponderou aplicar algumas das varias estratégias de terreno propostas pela DGS e pelo PNPSO, que certamente resultariam num contributo importante para o novo paradigma social e cultural (Cook et al., 2000), mas também estas se tornaram impraticáveis atendendo ao já referido anteriormente e ao enquadramento geográfico em que nos encontrávamos.

Apresentamos de seguida, os instrumentos metodológicos utilizados no nosso trabalho. Pensamos serem estes aqueles que melhor se enquadravam na nossa população e que nos podiam fornecer mais informação sobre o estado dentário e sobre o acesso que a população-alvo tem relativamente a esta área de Medicina Oral! Entendemos ainda que, nesta população, que normalmente “transporta” algumas alterações comportamentais, por vezes de difícil compreensão, os instrumentos de análise que iriamos aplicar, seriam os mais indicados, pois teriam uma resposta rápida e o tempo de observação dispensado pela amostra não seria tão significativo, o que no final se traduzia numa vantagem, pois os elementos a observar, não demonstravam grande disponibilidade de tempo.

i. Índice CPOD

Para que se consiga estabelecer a evolução clínica da condição da Saúde Oral, para estudos epidemiológicos e para obtenção relativamente rápida da existência de dentes cariados, perdidos e obturados, usa-se frequentemente este índice que, desde há muito tempo, é uma “ferramenta” fundamental, nomeadamente para a Organização Mundial de Saúde (WHO, 1987; 1997a; 1997b).

Este índice torna-se bastante eficaz pois, tal como já referido é de fácil aplicabilidade e os resultados obtidos são trabalhados e enquadrados, com alguma facilidade, atendendo aos contextos que se abordem. Tais são as suas vantagens, que desde 1937 (Klein e

Palmer) este tem vindo a ser melhorado, não deixando de ser tido em conta em estudos referentes à cavidade oral.

Existem duas nomenclaturas que devem ser entendidas para este índice e que diferem atendendo ao tipo de dentição que se observa. Assim:

 CPOD – dentição permanente.

 CEO – dentição decídua ou de leite. (Adende-se que se anota como “e” os dentes decíduos cuja a extração foi indicada, uma vez, que se torna difícil perceber qual o motivo da perda da peça dentária).

Temos portanto como definições para a boa aplicação do índice:

“Dente cariado: com cavidade, opacidade ao longo das faces, ou mancha indicando a presença de cárie subjacente;

Dente perdido: dente extraído;

Dente obturado: dente com restauração de amálgama, resina composta ou similar, ou ainda com restauração metálica fundida;

Dente ausente: dente não erupcionado ou anodontia;

Dente com cárie crônica de fissura: dente com sulco pigmentado, de marrom claro a negro. Nesse caso consideramos que o processo carioso deva estar paralisado ou em lenta progressão, devido aos efeitos preventivos da fluorterapia mensal;

Dente com cárie crônica aberta: dente com cavidade pigmentada de marrom claro a negro. Consideramos que o processo de evolução de cárie deva estar paralisado ou em lenta progressão”.

Consideramos, desde que não se observe esmalte “socavado” em que se torne impossível a remoção de elementos acumulados, inativação de lesões de cárie na superfície oclusal da dentina.

Considera-se ainda que, as manchas brancas dentárias existentes, sejam estas ativas ou inativas, não são tidas em conta durante a aplicação deste índice, pois, o facto de haver saliva presente poderá não permitir assegurar com a fidedignidade necessária a própria avaliação.

No nosso trabalho, houve apenas observação por parte de um único Médico Dentista, pelo que não houve necessidade de calibração, salvaguardando a integridade e as eventuais discrepâncias no processo de avaliação.

Sendo o índice CPOD uma média alerta-se para o facto dos altos valores de cárie, normais em indivíduos com muitas lesões cariogénicas, serem dissolvidos, na população que apresenta uma cavidade livre de cárie, ou seja, com índice CPO=0. O resultado é obtido após a realização do somatório de todos os dentes que apresentam cárie, tenham sido perdidos ou obturados, dividido pelo número de indivíduos observados/avaliados. (WHO, 1987; 1997a; 1997b).

Segundo a OMS, para que se possa ter um bom enquadramento do estado dentário do indivíduo e, consequentemente, o grau de risco que este possui, deverão ser tidos em conta os seguintes intervalos de enquadramento:

0,0 a 1,1 – grau de risco muito baixo

1,2 a 2,6 – grau de risco baixo

2,7 a 4,4 – grau de risco moderado

4,5 a 6,5 - grau de risco alto

Entende-se que usando apenas este índice como instrumento de recolha de dados, o trabalho não ficará completo, sendo necessário a junção de outros instrumentos elucidadores. (WHO, 1997a; 1997b; Vallejos-Sanches et al., 2007).

ii. Odontograma

Para a realização de uma boa avaliação da Cavidade Oral, nomeadamente das peças existentes em boca, é necessário ter presente a obrigatoriedade de uma boa visualização que deverá ser realizada de forma ampla e focalizada recorrendo a instrumentos que possam ajudar nessa referida avaliação. Atendendo a que se trata de um trabalho de campo que usa o odontograma como instrumento de trabalho, essa avaliação deverá ser ainda mais precisa, pois, enquanto médicos dentistas, devemos ser capazes de identificar as peças dentárias existentes, a sua alteração, o possível tratamento, e tentar identificar o

mais possível todas as alterações da mucosa que possam indiciar patologias do foro degenerativo.

Uma sonda com ponta esférica/romba, um espelho, as gazes, os rolos de algodão, uma excelente fonte luminosa e eventualmente e quando a situação o permite e exige, um jato de ar, são alguns instrumentos que podem ser usados durante a recolha de dados para um trabalho cientifico que contemple o odontograma como instrumento.

Na população-alvo avaliada, não foram usados todos os instrumentos anteriormente referidos, pelo simples facto de estarmos em trabalho de campo, e em condições nem facilitadoras. O jato de ar não foi usado pois não tínhamos condições físicas que o permitissem. Pensamos em deslocalizar os elementos da amostra para uma clinica onde fosse possível o uso de todos os instrumentos indicados, mas tornar-se-ia completamente inviável, não só porque a própria amostra não “estaria disponível”, mas e também porque implicaria um custo acrescido a todo este projeto, o que o tornaria perfeitamente insustentável.

Independentemente destas adversidades que vão surgindo, necessário é ter sempre em conta o facto do Médico Dentista estar preparado para reconhecer as características de normalidade para cada uma das etapas de desenvolvimento dentário, pelas condições anómalas que podem ser passageiras, ou não e tentar enquadrar o que resulta da sua observação na população em avaliação.

Como complemento do referido anteriormente, dever-se-á ter especial atenção à condição da cavidade oral, no seu todo, para assim se poder preencher de forma satisfatória o odontograma, permitindo assim estabelecer o estado individual de cada dente. Para que houvesse uma melhor comunicação entre a comunidade científica, que normalmente utiliza este instrumento como elemento representativo dos trabalhos elaborados, a OMS indicou uma tabela (que se encontra em anexo nesta tese), para preenchimento correto e mundialmente aceite, do odontograma (Barbería Leache et al., 2002).

O odontograma é um elemento de muita utilidade para que se obtenha uma boa anamnese. Assim como se refere na descrição inicial, este deverá ser usado com a condição de reunir informações complementares, tendo sempre em mente a máxima de que “Quanto maior for a informação recolhida, melhor será o resultado final”.

iii. Inquérito

O objetivo principal deste Inquérito foi estabelecer a situação clínica e as situações socioculturais, os comportamentos e fatores de risco que levam à marginalização e autoexclusão que implicam direta ou indiretamente outros fatores, como o acesso aos serviços de saúde, nomeadamente de Medicina Dentária. Este Inquérito foi aplicado aos utentes da ARRIMO e utentes do Centro Social da Junta de Freguesia de Campanhã.

As variáveis colocadas no Inquérito, sociais, culturais, comportamentais, foram criadas para responder, quando cruzadas e analisadas, às várias questões levantadas quando foram definidos os objetivos e as hipóteses de estudo. A caracterização sociodemográfica, socioeconómica, as condições de habitabilidade, os hábitos de higiene, a ingestão de alimentos, o acesso à saúde no geral, a perceção do estado de saúde oral e a descriminação alguma vez sentida nos locais de atendimento público, foram algumas das questões levantadas. As respostas às questões permitiriam confirmar ou informar ideias pré-existentes sobre a saúde oral nesta população, bem como apoiar ou não as questões levantadas pela investigação.

iv. Formas de obter a informação das diferentes variáveis

As estratégias utilizadas para se conseguir obter os dados que se pretendiam estudar, visaram a técnica de ação participativa, avaliativa e ativa. Desta forma, a obtenção de resultados tornar-se-ia mais fiável, não só quanto ao estudo da cavidade oral, mas, e também, quanto à existência ou não de uma boa higiene oral, e quanto à avaliação de formas de aplicação dos projetos de saúde oral, e intervenção sociopolítica para a resolução das condições de acesso à saúde oral (Lincon, 1985; Polit & Hungler, 2000).

O investigador esteve presente por diversas vezes nos espaços geográficos anteriormente referidos, para, junto da população em estudo, poder esclarecer todos quantos quisessem participar na investigação e, ao mesmo tempo, adquirir mais