3. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
6.10. Descrição dos procedimentos de atendimento por sessão
6.10.1. 1ª sessão – Rapport; Avaliação (conjunta) - Questionário sociodemográfico; ESC; BDI; BAI
A sessão inicial teve como objetivo colher assinaturas do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE); preenchimento estabelecer o rapport e a confiança do casal; familiarizar o casal sobre o modelo da terapia cognitivo- comportamento e os processos entre pensamentos automáticos, emoção e comportamento; preenchimento da Escala de Satisfação Conjugal (ESC), Inventário Beck de Depressão (BDI) e Inventário Beck de Ansiedade (BAI); avaliar as expectativas do casal sobre a terapia.
Obs.: no primeiro contato com o casal (antes da 1ª sessão) foi entregue o TCLE e o Questionário Sociodemográfico, então, o casal leva tais documentos preenchidos para a 1ª sessão. Assim, é esclarecido possíveis dúvidas. E, então, feito uma avaliação geral.
6.10.2. 2ª sessão – Avaliação (individual); DAS; QPA; EAD
Nesta, o casal é avaliado individualmente. É feita uma rápida avaliação baseada em principais respostas do Questionário Sociodemográfico, ESC, BDI e BAI, a fim de colher informações pontuais para a conceitualização do caso. Também, é solicitado que o cônjugue faça uma atualização dos principais problemas enfretados no relacionamento; resumo da sua vivência na infância e adolescência.
Nesta sessão, geralmente o indivíduo comenta algumas questões que não teria coragem, a princípio, de falar na sessão conjunta. Cada cônjuge tem 40min. Enquanto um está sendo atendido, o outro, em sala separada, responde os questionários (QPA, EAD e DAS), depois inverte, ou seja, aquele que estava em atendimento, responde os questionários, enquanto o outro é atendido. Ao final,
junta-se os cônjuges e é passado terefas para casa (ISHC e RBI) e solicitado ao casal um feedback da sessão. Esta última parte da sessão dura no máximo 10min.
6.10.3. 3ª sessão – Avaliação conjunta e plano de tratamento, IHSC, RBI
Na terceira sessão é discutido as principais questões apresentadas na sessão anterior (individual), por exemplo, a percepção que cada cônjuge tem sobre a relação, sobre si próprio e sobre o/a parceiro/a.
Se for autorizado pelo cliente a apresentação de alguma questão confidencial colocada na sessão individual como, por exemplo, traição, envolvimento em drogas psicoativas etc., então, é iniciado nesta sessão. Contudo, o terapeuta deve estar sensível ao momento, ou seja, se houver a percepçaõ que não seja o momento carreto, pode-se deixar para introduzir o problema na sessão seguinte.
Também é apresentado ao casal um plano de tratamento inicial e parcial. O desenvolvimento e processo de conceitualização acontece e é efetivado através do empirismo colaborativo (terapeuta e Cliente).
6.10.4. 4ª sessão – Role playing (dramatização)
A quarta sessão é de dramatização. Baseado na conceitualização de caso inicial, nas questões identificadas de situações desencadeantes de stress, por exemplo, um dos cônjuges apresentou como uma das principais causas de conflitos e sofrimento na relação e disse: "Não consigo me expressar quando ele fala sobre o nós" (situação), "O que ele vai pensar de mim?", "Sou incapaz de ser clara" (Pensamento Automático), “Fico desapontada comigo mesma e muito ansiosa” (Emoção), “Fico calada e não expresso o que penso e sinto” (comportamento). Da mesma forma é colocada uma situação por parte do/a parceiro/a. Deve ser apresentado por ambos os cônjuges, uma situação atual e específica, por exemplo, esta situação aconteceu esta semana no supermercado.
A seguir, é explicado ao casal que eles reproduzirão a mesma situação, porém com os personagens invertidos, ou seja, a esposa faz o papel do marido e o marido, o papel da esposa. Ambos colocaram a sua percepção sobre a situação ocorrida. Depois, eles repetem a situação, contudo, desta vez, cada um fará o seu próprio papel na cena, e, se ambos perceberem que agiram de forma desagradável
ou falou alguma coisa que não deveria ou de forma estúpida, por exemplo, desta vez eles poderam repensar e agir de forma diferente.
Após a dramatização, terapeuta e casal avaliam a primeira cena (papéis invertidos), descrevendo as percepções e sentimentos de se colocarem no lugar do outro e a segunda cena (agir de forma diferente) descrevendo os resultados e percepções de pensarem formas alternativas de resolverem problemas.
É passado uma tarefa para casa – Descrição de Expectativas do Casal12, na
qual, ambos descreverão, individualmente, as expectativas pessoais e conjugais, bem como a percepção atual, o que pode ser feito para ajudar a alcançar tal expectativa, por que isto é importante e a intensidade (0-100).
6.10.5. 5ª sessão – Psicoeducação sobre pensamentos automáticos, resposta comportamental, resposta fisiológica, estratégia compensatória de enfrentamento, regulação emocional
Nesta sessão, ainda baseado na conceitualização de caso cognitivo- comportamental e no plano de tratamento desenvolvido colaborativamente é feita uma psicoeducação explicando, também por meio de imagens, ao casal como pensamentos automático estão relacionados às emoções, comportamentos, respostas fisiológicas e estratégias compensatórias de enfrentamento. Isto, utilizando exemplos identificados e descritos pelo próprio casal. Ex.:
12 Em anexo.
Situação: “Meu esposo diz que não aguenta mais a nossa relação, então, não consigo me expressar ou dizer o que eu penso”
Pensamentos automáticos: "O que ele vai pensar de mim?", "Sou incapaz de ser clara"
Emoção: “Ansiedade, desapostamento consigo mesma”
Comportamento: “Fico calada, não expresso os meus sentimentos e pensamentos sobre a situação”
Resposta fisiológica: “Sinto uma sensação de sufocação, falta de ar, dor no peito”.
6.10.6. 6ª sessão – Treino em comunicação e habilidades sociais conjugais
Nesta sessão, é utilizado manual Pricípios Para Quem Ouve e Para Quem Fala13 a fim de desenvolver habilidades eficazes de comunicação e identificar
padrões evitativos de enfrentamento. Os casais falam como tem sido a comunicação deles, dando exemplos de situações específicas e a percepção de cada um sobre tal situação. Também é colocado formas alternativas de comunicação em uma situação, se o caso do sofrimento do casal estiver na forma como eles se comunicam.
Alguns exemplos colocados nesta sessão, também são baseadas nos questionários respondidos pelos casais, principalmente, IHSC, por exemplo, “Se meu cônjuge faz algo que não gosto, tenho dificuldade em dizer isso a ele/a”, “Sinto dificuldades em expressar sentimentos de carinho através de palavras ou gestos a meu cônjuge”, ESC, “Gostaria que a comunicação com minha esposa/meu marido fosse muito diferente”.
A tarefa de casa é identificar, durante a semana, distorções cognitivas próprias baseado numa lista (em anexo) disponibilizada ao final da sessão.
6.10.7. 7ª sessão – Treino em comunicação, identificação de distorções cognitivas A lista de distorções cognitivas (Inferência arbitrária; Abstração seletiva; Leitura de pensamento; Hipergeneralização; Maximização e minimização; Personalização; Pensamento dicotômico absolutista) disponibilizada na sessão anterior é discutida nesta sessão, com definições e exemplos. Cada cônjuge busca se identificar nos padrões de pensamentos distorcidos. Também, cada um tenta identificar o/a parceiro/a de acordo com a própria percepção, dando exemplos de
situações específicas ocorridas nas últimas semanas na relação do conjugal e quanto e como os/ pensamento/s distorcido/s afetou/afetaram a dinâmica do casal.
6.10.8. 8ª sessão – Treino em resolução de problemas baseado em evidências A partir dos problemas identificados e descritos pelos cônjuges, de forma precisa, busca-se defini-los e dá-los nomes, ou seja, identificar e especificar preocupações, cognições, emoções, crenças e déficits de habilidades envolvidas nos problemas. Isto, por meio de questionamentos socráticos e técnicas de seta descendente.
Assim, analisa-se custo-benefício, autorreforço, automonitoramento, estimulação, conclusões precipitadas antes de avaliar as evidências de cada situação e a relação com os pensamentos automáticos, busca de maior número de alternativas possíveis para resolução de um determinado problema (brainstorming) e escolha da melhor opção. Para isto é utilizado Regras Para Resolução de Problemas14 com os seguintes passos:
1. O primeiro passo consiste em proceder a um brainstorming (tempestade de idéias) ao elaborar uma lista de soluções para o problema; 2. Qualquer solução é aceitável nesse momento. Vocês não devem censurar ou avaliar suas próprias soluções ou do seu parceiro/a; 3. Esse procedimento deve continuar até não ser encontrada mais nenhuma solução; 4. Cada uma dessas soluções deve ser anotada; 5. Depois cada solução deve ser avaliada segundo os quatro critérios: É absurda? a. Esta solução ajudaria a resolver o problema, b. Quais são os prós desta solução? Quais os pensamentos automáticos relacionados à essa conclusão? Quais as evidências deste/s pensamento/s?, c. Quais são os contras desta solução? Quais os pensamentos automáticos relacionados à essa conclusão? Quais as evidências deste/s pensamento/s?; 6. O consenso final deve incluir quem fará o quê, por quê, quando, onde, quando, como e custo em termos específicos; 7. Colocar o plano em ação (utilizar um plano de ação); 8. Verificar o que deu certo e o que deu errado; 9. Caso necessário, tomar outra solução para o mesmo problema.
Após explicação dos passos acima, é feito um exercício de resolução de problemas específicos do próprio casal e solicitado a mesma tarefa para casa.
6.10.9. 9ª sessão – Treino em resolução de problemas, plano de ação
A partir da tarefa de casa, a solução encontrada e discutida pelo casal é colocada no Plano de Ação15 (o quê, por quê, quando, onde, quando, como e
custo). O casal preenche o quadro em conjunto. Posteriormente, é retomado o exercício de Descrição de Expectativas do Casal. As expectativas conjugais, também são colocadas em um plano de ação após concordância de ambos os cônjuges.
Neste exercício é observado o desenvolvimento das habilidades sociais conjugais e da comunicação entre o casal e capacidade de resolver problemas. A tarefa para casa é a leitura da Lista de Expectativas Irrealistas, Lista de Atribuições Disfuncionais e Lista de Padrões Disfuncionais.
6.10.10. 10ª sessão – Reestruturação cognitiva, RPD
Nesta sessão é avaliado as expectativas, atribuições e padrões disfuncionais. Em seguida é relembrado as explicações da 5ª sessão sobre o modelo cognitivo- comportamental (identificação e nomeação da emoção, a situação que disparou o sentimento, o pensamento automático relacionado a emoção na situação específica, busca de resposta alternativa ao pensamento automático na situação específica e resultado ou consequência (emoção e resposta fisiológica) após a resposta alternativa ao pensamento automático. Sempre avaliando a intensidade em cada passo, por exemplo:
Situação/evento
Emoção e intesidade – 0-100
Pensamento Automático e intensidade da crença – 0-100
Resposta alternativa e intensidade da crença – 0-100
Resultado/consequência após a resposta altrnativa e intensidade – 0-100
15 Em anexo.
Para ajudar a construir uma resposta alternativa o cliente segue as seguintes questões, presentes no RPD16: 1) Qual é a evidência de que o pensamento
automático é verdadeiro? Ou não é verdadeiro? 2) Quais as hipóteses alternativas? 3) Qual é a pior coisa que poderia acontecer? Eu poderia conviver com isso? Qual a melhor coisa que poderia acontecer? Qual o resultado mais realista? 4) O que eu deveria fazer a respeito disso? 5) Qual o efeito da minha crença no pensamento automático? Qual seria o efeito de eu mudar a minha maneira de pensar? 6) O que eu diria a um amigo que tivesse o mesmo pensamento? A tarefa de casa foi o Registro de Pensamentos Disfuncionais (RPD).
6.10.11. 11ª sessão – Prevenção de recaída
Após quinze dias ou duas semanas ocorre a sessão de prevenção de recaída. Essa inclui uma revisão da terapia até o momento, como habilidades e formas de enfrentamento aprendidas, criação de um plano futuro buscando que o cliente seja seu “próprio terapeuta”. É relembrado alguns gatilhos pessoais ou acontecimentos que geraram emoções desagradáveis estimulando o cliente a pensar em diferentes formas e estratégias de enfrentamento, caso voltem a acontecer após o término da terapia.
A tarefa de casa é o prenchimento de todos os preditores utilizados no início da terapia da terapia.
6.10.12. 12ª sessão – Feedback geral, devolução dos inventários, questionários e avaliações finais
Na última sessão, após duas semanas, o casal dá um feedback da terapia. Cada cônjuge descreve a sua percepção atual da relação como, as mudanças nos pensamentos automáticos, emoções, comportamentos. O/A parceiro/a, além de descrever a sua própria percepção, também comenta sobre a percepção do outro e as suas futuras expectativas. Neste processo, o casal já passou por uma rápida revisão sobre treinamento em comunicação, reflexão sobre as vantagens e desvantagens do pensamento, reestruturação de problemas cognitivos, prevenção de recaídas.
16 Em anexo.
6.11. Descrição dos procedimentos de atendimento da sessão
6.11.1 1º – 10’ - Cumprimento ao casal; obteção de uma atualização da sessão anterior até a atual e revisão do exercício de casa
Este é um espaço para os cônjuges falarem da semana deles no que diz respeito ao relacionamento conjugal, ou seja, as dificuldades, conflitos e como buscaram resolvê-los, o que eles colocaram em práticas daquilo que aprenderam até o momento na terapia e qual a percepção de ambos na/s situação/ões. também é discutido sobre a tarefa de casa, se houve dificuldades e por quê.
6.11.2 2º – 2’ - Verificação do humor
Desde o primeiro contato com o casal, em cada sessão, deve-se observar o seu humor, se está variando, se melhorou, comparando com as sessões anteriores. isto é observado durante toda a terapia. contudo, pode-se perguntar a cada cônjuge: em uma escala de 0 a 10/100, como está o seu humor, hoje ou em relação a semana anterior a este encontro, inclusive hoje.
6.11.3 3º – 5’ - Definição da pauta, embora pré-programada, acontece colaborativamente com os casais
É colocado os pontos à serem tratados na sessão e se ambos os cônjuges estão de acordo ou querem acrescentar alguma coisa. também é perguntado se há alguma questão que o casal gostaria de discutir na sessão atual.
6.11.4 4º – 25’ – O desenvolvimento da pauta, definida em colaboração – terapeuta- casal
A pauta, estabelecida previamente entre terapeuta e casal, é desenvolvida, de acordo com o protocolo de atendimento por sessão, durante este período, bem como as dinâmicas e tarefas relacionadas ao tema em questão.
6.11.5 5º – 3’ – A definição das tarefas de casa
Este tempo é dedicado para explicações sobre as terefas de casa relacionadas a sessão atual, bem como tirar dúvidas sobre esta.
6.11.6 6º – 5’ – É solicitação um resumo e feedback da sessão atual
Cada casal fala sobre as questões desenvolvidas na sessão atual, fazendo uma avaliação final, se supriu as necessidades para aquele dia e se alguma coisa ficou mal entendida.