Desenvolver competências na prestação de cuidados de enfermagem à pessoa idosa

O desenvolvimento de competências na prestação de cuidados de enfermagem à pessoa idosa nos diferentes contextos em que esta se insere foi um objetivo transversal ao nosso percurso.

4.1.1. Prestar cuidados de enfermagem à pessoa idosa em contexto da comunidade e hospitalar

Contexto da comunidade

Para o desenvolvimento de competências na prestação de cuidados à pessoa idosa na unidade de saúde da comunidade, e em virtude de não ter sido a unidade

inicialmente selecionada para estágio, estabelecemos objetivos que podem ser consultados no Apêndice IV.

A integração na equipa multidisciplinar permitiu-nos a participação em todas as atividades e projetos desenvolvidos na unidade, com as mais diversas valias no nosso desenvolvimento.

Participámos na consulta externa do Adulto/Idoso e podemos prestar cuidados à pessoa idosa residente na comunidade, enfatizando a aquisição de conhecimentos e o desenvolvimento de competências na prestação de cuidados à pessoa idosa com Diabetes Mellitus Tipo2.

Num crescente epidemiológico, tem-se verificado um agravamento de prevalência da Diabetes nos últimos anos, como se pode ler no Relatório Anual do Observatório Nacional da Diabetes (Correia et al., 2013). De acordo com o mesmo relatório, em 2012, a Diabetes apresenta em Portugal, na faixa etária dos 60-79 anos uma taxa de prevalência de 30,3% nos homens e 24,3% nas mulheres. Dados que podem justificar o número de pessoas idosas com Diabetes e complicações associadas, na consulta do Adulto/Idoso.

Foi também nossa perceção, confirmada pelo enfermeiro especialista responsável pela realização da referida consulta, que as pessoas idosas são uma fração importante dos utentes que a ela recorrem, apresentando comorbilidades várias, que são na sua maioria fatores de risco no Acidente Vascular Cerebral (AVC). Assim, decorrente da nossa participação na consulta e da experiência profissional na área das neurociências, elaborámos um cartaz como estratégia de formação da pessoa idosa, e respetiva proposta de aceitação do cartaz para exposição.

Com o cartaz pretendemos alertar os utentes para o risco de AVC como primeira causa de morte e incapacidade em Portugal, de acordo com a Sociedade Portuguesa do AVC (SPAVC) (2013).

Alguns estudos epidemiológicos em várias partes do mundo permitiram calcular uma incidência média de AVC de 200/100000 habitantes/ano (Carvalho, 2009). As alterações demográficas que se verificam, em todo o mundo e principalmente na Europa, irão provocar um aumento da incidência e prevalência do AVC que é considerado como a causa mais frequente de epilepsia na pessoa idosa assim como causa frequente de depressão (European Stroke Organization (ESO), 2008).

Ao invés da idade, que aparece como um fator de risco não modificável (depois dos 55 anos o risco aumenta para o dobro a cada 10 anos), temos como fatores de risco modificáveis, entre outros, a Hipertensão Arterial, a Diabetes Mellitus Tipo2, a dislipidémia, o tabagismo, a ingestão de álcool, a dieta e o sedentarismo (Carvalho, 2009). Fatores verificados diariamente na consulta.

Apesar de originariamente ter sido pensado tendo como alvo a pessoa idosa, consideramos que a mensagem expressa no cartaz pode, no entanto, trazer benefícios a toda a população adulta.

A proposta de aceitação do cartaz, além da fundamentação do mesmo, pretende também ser uma fonte de informação para os profissionais da unidade, o ponto de partida para uma pesquisa mais exaustiva para os que assim o entenderem. Esta fundamentação tem anexado dois instrumentos de avaliação que consideramos pertinentes, dado o interesse declarado nesta área por alguns enfermeiros da unidade.

O cartaz e respetiva fundamentação (Apêndice V), encarados como uma estratégia de melhoria continua com o objetivo acrescido da formação da equipa de enfermagemno sentido da otimização do processo de cuidados ao nível da tomada de decisão, permitiram-nos desenvolver competências no domínio da melhoria contínua da qualidade e da gestão dos cuidados.

Participámos na visita domiciliária prestando os cuidados inerentes à pessoa idosa residente na comunidade, que necessita de cuidados domiciliários, visando a sua manutenção no domicílio. Os cuidados prestados abrangem diversos domínios. Desde a identificação de necessidades através da contextualização da pessoa idosa no seu ambiente; à realização de ações educativas para a saúde à pessoa idosa e cuidadores familiares, sendo os exemplos mais comuns destas a terapêutica medicamentosa, a alimentação, os cuidados com dispositivos de eliminação vesical, as condições habitacionais, entre outros; apoio espiritual e psicológico; até à realização de tratamentos.

Podemos interagir e perceber a dinâmica existente e necessária entre os diversos profissionais na manutenção da qualidade de vida da pessoa idosa e família, a necessitar de apoio domiciliário.

Como estratégia de auto aprendizagem realizamos um estudo de caso que “consiste no exame detalhado e completo de um fenómeno ligado a uma entidade social (individuo, família, grupo) ” (Fortin, 2009, p. 241). O utente foi selecionado por

considerarmos que era representativo das pessoas idosas admitidas nesta unidade de saúde. Seguido na consulta e na visita domiciliária, viúvo, sem cuidador familiar, com comorbilidades várias que implicam alterações na capacidade funcional e independência.

Para o estudo elaborámos um instrumento de colheita de dados, de acordo com o referencial teórico adotado neste projeto (Apêndice VI). Nele foram incluídos os instrumentos de avaliação considerados mais adequados para uma avaliação que se pretende multidimensional. Para o desenvolvimento deste estudo de caso, além do acompanhamento do utente nas consultas realizadas na unidade, foi necessário realizar uma entrevista no domicílio, após obtido consentimento do utente (Apêndice VII). O respeito pelas questões éticas foi sempre resguardado, nomeadamente, explicando ao utente o contexto em que se inseria o trabalho, quais os nossos objetivos, pedindo a sua colaboração, garantindo a confidencialidade dos dados obtidos, e ainda salvaguardando a possibilidade de desistir da sua participação sem que com isso prejudicasse os seus interesses (Fortin, 2009).

A nossa atuação baseou-se sempre nos enunciados descritivos da OE (2001) relativamente aos padrões de qualidade do exercício profissional, e tendo por base os princípios éticos da Autonomia e do Respeito, considerando fundamental o respeito pelos direitos da pessoa com quem estabelecemos uma relação terapêutica (Filipe, 2004).

Este estudo de caso foi mais um contributo valioso no nosso percurso profissional e até pessoal. A pesquisa desenvolvida e o desenvolvimento de estratégias necessárias para o estabelecimento de uma relação interpessoal com o utente, que constitui a essência da prática do cuidar (Hesbeen, 2000), num período de tempo tão limitado, foram fundamentais no nosso desenvolvimento profissional14.

A nossa atuação na consulta e na visita domiciliária, complementado pela realização do estudo de caso, permitiu-nos desenvolver competências ao nível do desenvolvimento de uma prática profissional e ética no campo de intervenção

14_{Desenvolvimento profissional Segundo Alarcão & Sá-Chaves (1994), citadas por Alarcão & Rua (2005, p. 377)}

“resulta da interacção mútua e progressiva entre uma pessoa, activa, em constante crescimento e os contextos em que actua, estes também sempre em transformação. Este processo interactivo é influenciado pelas relações entre os contextos imediatos e os contextos mais vastos em que estes se inserem.” O processo de desenvolvimento “implica ser capaz de avaliar as suas capacidades e competências, identificar aspectos fortes e fracos, analisar as suas possibilidades, buscar melhorias, desenvolver o auto- conhecimento e a auto-regulação, tomar decisões relativas à profissão” (Alarcão & Rua, 2005, p. 380).

demonstrando uma tomada de decisão ética numa variedade de situações da prática especializada e suportando a decisão em princípios, valores e normas deontológicas, evidenciadas no plano de cuidados elaborado. Contribuiu também para o nosso desenvolvimento na área da avaliação multidimensional através da observação, da interação com a pessoa idosa no seu ambiente usual e da aplicação de diversos instrumentos de avaliação.

Outro aspeto importante a referir, e razão principal para a escolha deste local de estágio específico, foi a avaliação multidimensional realizada às pessoas idosas residentes na comunidade, Projeto inovador aquando do seu início em 2008. Para esta avaliação, denominada atualmente Avaliação Funcional Global Integrada e Avaliação Clinica Integrada (AFGACI), as pessoas idosas podem ser referenciadas de qualquer unidade pertencente à instituição, não existindo critérios definidos para a sua realização. A primeira é realizada por enfermeiro (com a participação do assistente social no preenchimento do Método de Avaliação Bio-psico-social - MAB) enquanto a segunda consiste na realização de diversos exames complementares de diagnóstico, após consulta de Medicina Interna, e encaminhamento para as diversas consultas de especialidades clinicas. Destas duas avaliações resultava um relatório final conjunto que já não se faz. A caracterização da unidade, esclarecimento adicionais relativos à AFGACI, assim como a avaliação qualitativa relativa ao estágio podem ser consultados no Apêndice VIII.

Apesar de o objetivo final desta avaliação se ter diluído no tempo, integrarmo- nos na equipa de enfermagem e participarmos nestas avaliações foi importante no nosso percurso académico e profissional. Permitiu-nos melhorar o nosso desempenho na aplicação de instrumentos de avaliação e possibilitou uma visão da sua exequibilidade, que se revelou útil no desenvolvimento da grelha de avaliação a elaborar e a implementar no hospital.

Embora do ponto de vista da avaliação multidimensional, este estágio não se tenha revelado tão importante quanto expectávamos, foi fundamental ao proporcionar- nos uma visão do contexto da comunidade até então desconhecida. Esse conhecimento permitiu-nos a contextualização da pessoa idosa no seu ambiente, perspetivando-nos uma visão global que até agora não possuíamos, que se revelou essencial também na elaboração da nossa grelha de avaliação e no desenvolvimento do nosso projeto.

Neste estágio efetuámos ainda uma visita, com a duração de um dia, a um Lar Residência e Centro de Dia, pertencentes à instituição. Podemos observar as características de um lar, local frequente de contexto de vida da pessoa idosa, partilhar com a equipa de profissionais a sua visão relativamente ao que é considerado importante no cuidar.

Esta visita além da interação com a pessoa idosa institucionalizada no seu ambiente, ainda mais importante por ser o primeiro contato no nosso percurso profissional com esta realidade, promoveu momentos de reflexão relativos à pessoa idosa institucionalizada e às competências necessárias a uma prestação de cuidados de enfermagem de excelência.

Este estágio revelou-se uma mais-valia no nosso desenvolvimento profissional e pessoal. Devido à prestação de cuidados de enfermagem à pessoa idosa no seu contexto habitual, importância acrescida por esta ser uma realidade diferente da nossa; devido à aplicação de diversos instrumentos de avaliação com vista à avaliação multidimensional e ainda devido ao feed-back proporcionado pelos enfermeiros relativamente à continuidade dos cuidados e articulação dos serviços. De referenciar também a promoção do desenvolvimento de competências relacionais.

Contexto hospitalar

Durante o período correspondente ao estágio em meio hospitalar, prestámos cuidados à pessoa idosa admitida no hospital em contexto de urgência e desenvolvemos estratégias de implementação deste projeto.

Tivemos oportunidade de mobilizar os conhecimentos adquiridos nas diversas disciplinas desde o início deste percurso até ao momento e da mesma forma realizar novas aprendizagens que nos permitissem uma tomada de decisão fundamentada. A reflexão foi uma constante na nossa prática o que, temos consciência, muito contribuiu para a mudança das nossas práticas. Refletir sobre a experiência desafia à identificação de novas maneiras de atuação (Johns, 2000), sendo a reflexão sobre a prática profissional um aspeto da formação contínua no desenvolvimento de competências (Hesbeen, 2000).

Essencial para a qualidade dos Cuidados de Enfermagem, “no processo de tomada de decisão em enfermagem (…) o enfermeiro incorpora os resultados da investigação na sua prática.” (OE, 2001, p. 10). Neste sentido, procurámos sempre

agir de acordo com uma prática baseada na evidência, que segundo Pearson e Craig (2002, p. 9), pode ser definida como “ a integração da melhor evidência pela investigação com a competência clinica e os valores do doente”, em que a melhor evidência pela investigação, de acordo com o mesmo autor citando Sackett et al (2000), é a “investigação clinicamente relevante (…) mas especialmente a investigação clinica centrada no doente.”

Uma prática baseada na evidência implica pesquisar a melhor evidência, compreender essa evidência e transferi-la para o contexto da prática. Perante as situações apresentadas procurámos agir segundo a evidência atual mais adequada à situação clinica apresentada, mas também de acordo com o conhecimento que nos permitia a tomada de decisão15 que se adequava às necessidades e respostas da pessoa idosa. Pretendemos um cuidado individualizado, reconhecendo a pessoa idosa hospitalizada como um individuo único, desenvolvendo ações tendo em atenção as suas experiências, comportamentos, sentimentos e perceções (Radwin, 2002). Tivemos sempre como objetivo o cuidado centrado na pessoa, que representa uma atitude de respeito pelos direitos do individuo enquanto pessoa e parceiro na relação de cuidado (McCormack, 2003). Ou seja, objetivando a pessoa idosa como o centro dos nossos cuidados, encarando-a como uma pessoa singular, com as suas experiências, desejos e ansiedades, necessariamente participativa nas decisões e no estabelecimento de resultados.

Tal como no estágio anterior elaboramos um estudo de caso (Apêndice IX) selecionando uma utente que considerámos estar a vivenciar um processo de transição, devido ao diagnóstico de recidiva de tumor cerebral. Este estudo permitiu aumentar o nosso conhecimento relativamente à pessoa idosa em questão e estudar as mudanças suscetíveis de acontecerem ao longo de um período de tempo (Fortin, 2009), em torno de um plano de cuidados de enfermagem16.

Este estudo de caso permitiu-nos o desenvolvimento de competências já identificadas no estudo de caso anterior. Muito importante referenciar a relação

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A tomada de decisão ou julgamento clinico é a interpretação ou conclusão acerca das necessidades, preocupações ou problemas de saúde, e/ou decisão de agir (ou não), modificar abordagens standard ou improvisar outras julgadas como apropriadas face á resposta do doente. O processo pelo qual se toma uma decisão, raciocínio clinico, é baseado na evidência e no entendimento clinico intuitivo (Tanner, 2006).

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Cuidados de enfermagem definidos por Hesbeen (2000, p.67) como “a atenção particular prestada por uma enfermeira ou por um enfermeiro a uma pessoa e aos seus familiares (…) com vista a ajudá-los na sua situação, utilizando, para concretizar essa ajuda as competências e as qualidades que fazem deles profissionais de enfermagem.”

terapêutica estabelecida durante este período. Já fora do âmbito académico deste projeto mas, devido à evolução clinica, a utente tem vindo a sofrer readmissões repetidas no SONC e passámos a ser o elemento de enfermagem de referência, aspeto que se tem vindo a revelar importante para a utente e família.

Nas competências de enfermeiro especialista ao nível do domínio do desenvolvimento das aprendizagens profissionais, o percurso efetuado durante a realização destes dois estágios, com os diversos contributos, permitiu-nos desenvolver o autoconhecimento e a assertividade, através do conhecimento e da consciência de nós próprios enquanto pessoas e enfermeiros; e a auto aprendizagem.

A referenciar a formação que diligenciámos fora do nosso local de estágio em eventos científicos e outros que pudessem complementar o desenvolvimento de competências (Apêndice X).A formação, baseada na aquisição e desenvolvimento de competências, é o que permite ao individuo desenvolver-se como profissional (Hesbeen, 2000). De todos estes eventos se extraíram contributos valiosos para o nosso percurso. Quer na aquisição de conhecimentos, quer na reflexão da experiência de outros profissionais, quer ainda na participação ativa através da discussão de situações concretas e partilha de experiência, sempre rica de conteúdo (Apêndice X).

A frequência, nomeadamente de, congressos tem a vantagem de “(…) favorecer trocas de experiências e estabelecimento de contactos” (Hesbeen, 2000, p. 141). Na frequência da Conferência Internacional sobre Enfermagem Geriátrica, apesar de já não ser para nós de todo desconhecido, tomámos conhecimento em pormenor do trabalho realizado pela Unidade Universitária de Geriatria, e mais concretamente da consulta de Geriatria efetuada na consulta externa de um hospital da área de Lisboa. Por considerarmos que podia ser um contributo valioso quer a nível pessoal quer a nível profissional, abordamos o Professor responsável pela referida Unidade e consulta, no sentido de sabermos mais pormenores e de obtermos autorização para estagiarmos na consulta.

Após autorização do responsável e da Administração do Hospital, realizámos um estágio de observação com a duração de oito horas na consulta de Geriatria. Podemos observar a avaliação multidimensional realizada às pessoas idosas, que podem ser referenciadas de qualquer ponto do país e por qualquer unidade de saúde. Realizada por uma equipa multidisciplinar, com as especialidades de enfermagem, geriatria, nutrição, farmacologia e fisioterapia. Esta consulta é complementada pela

visita domiciliária, em que um dos critérios para a sua realização é a pessoa idosa viver sozinha.

Este estágio, embora só de observação, foi muito importante na prossecução e consecução dos nossos objetivos. Podemos observar a relevância do papel da enfermeira neste processo e permitiu-nos observar formas de interação com a pessoa idosa, no sentido de estabelecer “pontes” para uma relação terapêutica. Alertou-nos para as diversas síndromes geriátricas, e deu-nos uma visão dos instrumentos de medida considerados mais adequados para a sua identificação; sua aplicabilidade e exequibilidade. Aspetos fundamentais na nossa prestação de cuidados e na elaboração da grelha de avaliação.

Todas as atividades descritas desenvolvidas no sentido da nossa formação permitiram-nos desenvolver a autoaprendizagem, possibilitando-nos contributos para uma prática baseada na evidência, competências inerentes ao enfermeiro especialista. Aumentar o nosso grau de conhecimento e compreensão de forma a permitir o posterior desenvolvimento e aplicação em novos projetos, assim como melhorar a prestação de cuidados integrando novos conhecimentos na resolução de situações mais específicas, traduziu-se no desenvolvimento de competências com vista à obtenção do grau de mestre.

O facto do serviço de implementação deste projeto ser o nosso local de prática profissional habitual facilitou a integração na equipa e o envolvimento dos restantes elementos de enfermagem no projeto. A relação já estabelecida anteriormente revelou- se um elemento facilitador da nossa aprendizagem e dos demais enfermeiros.

Interessante, e como tal não podemos deixar de referir, o nosso papel como modelo na prestação de cuidados e consultores na equipa de enfermagem, apesar de nos encontrarmos em estágio e portanto em contexto de formação. Sempre que alguma dúvida surgia no contexto de prestação de cuidados à pessoa idosa, e não apenas diretamente relacionada com a implementação do projeto, fomos chamados a dar o nosso parecer.

Estas situações ajudaram no diagnóstico de necessidades formativas, fomentando novos momentos de discussão e reflexão, alargados aos restantes enfermeiros da equipa. Tentámos sempre divulgar o conhecimento adequado de forma

a capacitar os profissionais para situações futuras, encarando esta nossa atuação num contexto de supervisão clinica17.

Estas solicitações levam-nos a concluir que a nossa atuação já apresenta características específicas decorrentes da formação para enfermeiros especialistas, e surge como uma forma de liderança18 influenciando o comportamento dos restantes elementos de enfermagem. Perante situações específicas levantámos questões e apresentamos procedimentos alternativos que na maioria das vezes determinaram a reflexão nas práticas quotidianas. A reflexão sobre o exercício profissional é uma necessidade da prática de enfermagem (OE, 2001).

Como consequência, verificam-se pequenas mudanças, nomeadamente ao nível do discurso perante a pessoa idosa, que apresenta agora uma intencionalidade mais abrangente na colheita de dados.

Deste modo desenvolvemos competências no domínio da responsabilidade profissional, ética e legal liderando de forma efetiva os processos de tomada de decisão ética de maior especificidade, e avaliando o processo e os resultados da tomada de decisão; no domínio da melhoria da qualidade incorporando diretivas e conhecimentos na prática de cuidados de enfermagem; no domínio da gestão dos cuidados, otimizando o processo de cuidados ao nível da tomada de decisão; e ainda no domínio do desenvolvimento das aprendizagens profissionais reconhecendo a nossa influência na equipa e tornando-nos agentes facilitadores da aprendizagem em contexto de trabalho.

Do exposto, consideramos que estes dois períodos de estágio com a prestação de cuidados nos diferentes contextos em situações de maior especificidade e complexidade, a reflexão individual e a promoção de momentos de reflexão com os restantes elementos de enfermagem nas e sobre as ações desenvolvidas, o desenvolvimento de estratégias com vista à melhoria da qualidade dos cuidados prestados, o auto conhecimento, a auto aprendizagem, a formação contínua e a formação aos pares nos permitiram desenvolver um conjunto de competências

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Supervisão clinica- definida, de acordo com o Modelo de Desenvolvimento Profissional (OE, 2010b, p.5), e posição adotada neste trabalho, “como um processo formal de acompanhamento da prática profissional, que visa promover a tomada de decisão autónoma, valorizando a protecção da pessoa e a segurança dos cuidados, através