II. Dirofilariose cardiopulmonar
5. Dirofilariose cardiopulmonar no Cão
5.4. Diagnóstico
Tendo em conta o tema desta dissertação, os métodos de diagnóstico serológicos serão os mais extensivamente estudados, em detrimento dos restantes métodos clínicos e imagiológicos. (Venco, Manzocchi, Genchi, & Kramer, 2017).
5.4.1. Métodos Serológicos
5.4.1.1. Pesquisa de Antigénios Circulantes
Para o despiste da doença numa população de cães assintomáticos ou para a verificação de uma suspeita de infeção de D. immitis, o teste de deteção de antigénios circulantes é o método de diagnóstico mais sensível (Hoch e Strickland, 2008; American Heartworm Society, 2014b). Esta deteção de antigénios circulantes é feita através de testes serológicos como ELISA (enzyme-linked immunoassay) e imunocromatografia, os quais geralmente detetam antigénios do tecido ovárico das dirofilarias fêmeas adultas (Carretón et al., 2012; American Heartworm Society, 2014b; Meireles et al., 2014). Atualmente já existem testes altamente sensíveis e capazes de detetar antigénios não provenientes do tecido ovárico das fêmeas, pelo que já é possível detetar infeções nas quais existam apenas parasitas machos (Venco et al., 2017).
Estes testes estão atualmente disponíveis na forma de testes rápidos para uso rotineiro em clínicas veterinárias (Meireles et al., 2014), são fáceis de utilizar e altamente específicos, uma vez que não existem reações cruzadas com outros parasitas tais como D. repens ou A. reconditum, sendo assim raros os falso-positivos (Hoch e Strickland, 2008; Carretón et al., 2012).
Embora a sensibilidade destes testes seja muito elevada, podem ocorrer resultados falso- negativos, principalmente nos primeiros 5 a 8 meses de infeção, em animais infetados apenas com parasitas machos, em infeções com poucos parasitas fêmea, ou no caso de falha técnica do teste (Hoch e Strickland, 2008; Carretón et al., 2012; American Heartworm Society, 2014b). Além disso, a antigenemia pode ser suprimida durante cerca de 9 meses pós infeção, se os animais tiverem recebido quimioprofilaxia adequada (lactonas macrocíclicas) (American Heartworm Society, 2014b), o que dará também origem a resultados falso-negativos nesse período.
16 Se o resultado do teste não for o esperado, o teste deve ser repetido e posteriormente, caso o resultado se mantenha este deve ser confirmado com recurso a um laboratório de referência (American Heartworm Society, 2014b).
A intensidade da cor de um resultado positivo do teste de antigénios circulantes não pode ser utilizada para determinar o nível de carga parasitária, uma vez que o nível de antigénios presentes pode aumentar devido à morte recente de parasitas ou diminuir quando as fêmeas existentes são ainda jovens ou quando existem poucas fêmeas adultas (Carretón et al., 2012; American Heartworm Society, 2014b; Meireles et al., 2014; Calvert e Thomason, 2016).
Segundo as recomendações da American Heartworm Society (2014b), o método de eleição para diagnóstico de dirofilariose cardiopulmonar no cão atualmente é a detecção de antigénios, combinada com a pesquisa de microfilárias (figura 7).
5.4.1.2. Pesquisa de microfilárias
Na maioria dos cães microfilarémicos, as microfilárias podem ser detetadas no exame microscópico de uma gota de sangue fresco, através da visualização direta das microfilárias ou pelo deslocamento das células sanguíneas no campo microscópico causada pelos movimentos das microfilárias (American Heartworm Society, 2014b; Meireles et al., 2014).
Este método de diagnóstico é 20% a 25% menos sensível na deteção de microfilárias do que os testes de concentração, por isso, para obter resultados mais precisos podemos usar
NEGATIVO
Teste Ag negativo; Teste Mf negativo; Profilaxia; Repetir teste Ag em 6 meses.DIROFILARIOSE
OCULTA
Teste Ag positivo; Teste Mf negativo; Tratamento adulticida.DIROFILARIOSE
Teste Ag Positivo; Teste Mf Positivo; Tratamento adulticida.RESULTADOS
DISCORDANTES
Teste Ag negativo; Teste Mf Positivo; Repetir testes.Figura 7 - Interpretação dos resultados do teste de Antigénios (Ag) e de deteção de Microfilárias (Mf). Adaptado de Carretón et al. (2012).
17 técnicas de concentração, tais como a técnica de Knott Modificada ou o teste de filtração (American Heartworm Society, 2014b; Calvert e Thomason, 2016).
O teste de Knott modificado provoca a hemólise dos eritrócitos graças à adição de formol e permite a observação de microfilárias em extensão após centrifugação (Meireles et al., 2014). É o método recomendado para observar a morfologia e para a mensuração das dimensões dos parasitas, facilitando assim a diferenciação entre D. immitis e outras espécies de filarias como Acanthocheilonema reconditum, e evitando assim falso- positivos (American Heartworm Society, 2014b; Meireles et al., 2014).
Na pesquisa de microfilárias podem ocorrer resultados falso-negativos por diversas razões, tais como, a infeção ser amicrofilaremica, o número de microfilárias circulantes ser pequeno ou a quantidade de sangue examinada ser insuficiente (Hoch e Strickland, 2008; Meireles et al., 2014).
Os animais podem não apresentar microfilárias por várias razões, incluindo administração prévia de lactonas macrocíclicas, infeções por parasitas de um único género, infeções pré patentes ou ainda por destruição imunomediada das microfilárias (Hoch & Strickland, 2008; Meireles et al., 2014).
5.4.2. Métodos clínicos e imagiológicos
5.4.2.1. Radiografia Torácica
Apesar de não ser um teste de rastreio eficaz para a dirofilariose cardiopulmonar, a radiografia torácica oferece uma excelente ferramenta para determinar a gravidade da doença, para avaliar as alterações do parênquima pulmonar e para descartar outros possíveis diagnósticos diferenciais (Atkins, 2017). São considerados sinais típicos de dirofilariose cardiopulmonar a nível radiográfico, o aumento do tamanho e da tortuosidade de vasos intra e interlobulares, o aumento focal da densidade do parênquima pulmonar, principalmente nos lobos caudais (figura 8A), e a dilatação do ventrículo direito, com aumento da silhueta cardíaca e aspeto de “D invertido” na projeção dorsoventral (figura 8B) (Hoch e Strickland, 2008; Atkins, 2017).
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5.4.2.2. Ecocardiografia
Este método é pouco sensível como ferramenta diagnóstica, porque os parasitas são raramente visíveis no ventrículo direito, exceto em cães com síndrome de veia cava e/ou alta carga parasitária (Bowman e Atkins, 2009; Calvert e Thomason, 2016).
No entanto, a ecocardiografia pode ser útil para avaliar a função cardíaca, as características do fluxo sanguíneo cardíaco e as dimensões das camaras cardíacas. Um estudo em modo doppler espectral, permite-nos avaliar a velocidade de fluxo transtricúspide e assim tirar conclusões acerca do grau de hipertensão pulmonar (Bowman e Atkins, 2009; Carretón et al., 2012).
A ecocardiografia pode, às vezes, demonstrar a presença de parasitas na artéria pulmonar (figura 9) uma vez que a parede do corpo dos parasita adultos é altamente ecogénica, produzindo imagens semelhantes a traços paralelos (Bowman e Atkins, 2009; American Heartworm Society, 2014b).
LL DV
A B
Figura 8 - A: Radiografia em projeção latero-lateral (LL) de um cão sem raça definida, de 7 anos, com dirofilariose cardiopulmonar. De notar a presença de áreas focais de parênquima pulmonar com aumento da densidade (mais radiopacas), principalmente nos lobos pulmonares caudais. Note-se ainda o aumento da silhueta cardíaca direita. B: Radiografia em projeção dorso-ventral (DV) do mesmo cão da figura 8A, em que se pode observar o aumento da silhueta cardíaca direita, com aspeto de “D invertido”. Imagens gentilmente cedidas pela Doutora Elena Carretón.
19 Segundo Boon et al. (2014), o
Modo-M permite-nos medir o índice de distensibilidade da artéria pulmonar direita, existindo uma forte correlação entre este índice e a gravidade da hipertensão pulmonar. Este método é simples e facilmente repetível e pode ser usado para
detetar precocemente a
hipertensão pulmonar em cães
com dirofilariose
cardiopulmonar, mesmo na ausência de regurgitação tricúspide.
5.4.2.3. Outros métodos diagnósticos
a) Hemograma
A maioria dos cães apresenta hemograma normal, sendo que 60% dos cães com infestações graves podem apresentar anemia normocítica e normocrómica e nos cães com síndrome de veia cava pode ocorrer hemólise intravascular dos eritrócitos, dando origem a uma anemia hemolítica. No leucograma, a alteração mais frequente é a eosinofilia, que está presente em cerca de 85% dos cães com microfilárias circulantes e em 95% dos cães amicrofilarémicos (Ware, 2010; Carretón et al., 2012).
b) Perfil de Coagulação
Altera-se significativamente em casos de tromboembolismo pulmonar grave, porque há consumo ativo dos fatores de coagulação, plaquetas e fibrinogénio (Carretón et al., 2012).
Figura 9 - Ecocardiografia em projeção paraesternal direita, eixo curto, em que se observa o trato de saída do ventrículo direito e se observa uma linha hiperecogénica (seta), que representa um parasita adulto na artéria pulmonar principal. Imagem gentilmente cedida pela Doutora Elena Carretón.
20 c) Perfil Hepático e Perfil Renal
O perfil hepático geralmente não sofre alterações. Quanto ao perfil renal, podemos observar o aumento da concentração sérica da creatinina e do azoto ureico sanguíneo (BUN), mas os casos de azotemia são raros (Carretón et al., 2012).
d) Biomarcadores de lesão cardiopulmonar
Alguns exemplos destes biomarcadores são a troponina I, a mioglobina, o N-terminal do pró-peptídeo natriurético cerebral (NT – ProBNP) e o dímero D. Estes permitem avaliar a gravidade das lesões provocadas por esta doença, mensurar e avaliar eficácia do efeito do tratamento adulticida e ser utilizados como fator de prognóstico (Carretón et al., 2012; Méndez et al., 2015; Carretón at al, 2017).
No caso concreto do dímero D, é um parâmetro muito útil para confirmar a formação e a gravidade dos fenómenos tromboembólicos, que ocorrem normalmente aquando da morte dos parasitas, por exemplo após o tratamento adulticida (Carretón et al., 2012; Carretón et al., 2013; Calvert e Thomason, 2016).