Para o diagnóstico das DTMs o paciente pode reportar sintomas de dor e/ou disfunção ou serem detectados sinais, no exame clínico. Como as DTMs englobam uma variedade extensa de problemas músculo-esqueléticos, critérios de diagnóstico ideais e universais são difíceis de desenvolver. No entanto, uma variedade grande de sistemas de avaliação de DTMs tem sido introduzida nas últimas décadas.
O primeiro sistema de classificação para os problemas da ATM foi provavelmente desenvolvido por Weinmann e Sicher. Esta classificação dividiu os problemas articulares em três grupos: deficiências vitamínicas, desordens endócrinas e artrites (Weinmann & Sicher, 1951). Cinco anos depois, Schwartz distinguiu as desordens musculares dos distúrbios orgânicos da ATM (Schwartz, 1956). E em 1960, Bell desenvolveu um sistema composto por 6 subgrupos, reconhecendo as desordens intra-capsulares e extra-capsulares (musculares), que foi modificado sob a forma de 5 subgrupos e em 1983 foi aprovado pela ADA, (ADA, 1983).
Helkimo, em 1974, criou o primeiro sistema de avaliação de severidade das DTMs, Índice de Disfunção, que incluía o Índice Anamnésico, Índice de Disfunção Clínica e o Índice Oclusal (Helkimo, 1974). No entanto, este índice não fornece classificação diagnóstica e as suas propriedades psicométricas não foram verificadas (Van Der Weele & Dibbets, 1987).
Em 1986, Fricton e Schiffman, desenvolveram o Índice Craniomandibular, que era constituído por um Índice de Disfunção e um Índice de Palpação (Fricton & Schiffman, 1986; Fricton & Schiffman, 1987). A sua validade, relativamente ao Índice de Helkimo foi testada (Fricton & Schiffman, 1986), no entanto, não foram validados os subgrupos de diagnóstico baseado na pontuação do índice (Clark et al., 1993). Este índice foi posteriormente revisto e renomeado Índice Temporomandibular (ITM) (Pehling et al., 2002). Este novo índice foi subdividido em Índice Funcional, Índice Muscular e Índice Articular. A fiabilidade intra e interexaminadores do ITM foi testada (Pehling et al., 2002), no entanto, os autores não forneceram um sistema de classificação de severidade. A única coisa que Pehling et al. (2002) demonstraram é que é possível distinguir severidade em indivíduos diagnosticados pelo protocolo de exame dos Critérios de Diagnóstico para Pesquisa de Disfunções Temporomandibulares (CDP/DTM) calculando o ITM.
Fonseca, em 1992, realizou uma modificação ao Índice Anamnésico de Helkimo e criou um sistema anamnésico de diagnóstico de DTMs, que classifica os indivíduos sem DTM, com DTM leve, moderada ou severa. Este é um índice foi concebido na língua portuguesa (do Brasil) com o objectivo de caracterizar a severidade das DTMs (Fonseca, 1992). O Questionário Anamnésico de Fonseca (QAF) é composto por 10 perguntas de resposta tricotómica (“não”- zero pontos; “às vezes”- 5 pontos; “sim”- 10 pontos). O Índice de Fonseca varia entre 0-100 pontos, sendo que de 0-15 pontos sem DTM, de 20-40 pontos DTM suave, de 45-65 pontos DTM moderada e de 70-100 pontos DTM severa. Em termos de avaliação de hábitos parafuncionais este índice tem incluída uma única questão “Aperta ou range os dentes”. O QAF tem sido utilizado no Brasil em diversos estudos (Pedroni et al., 2003; Bevilaqua-Grossi et al., 2006; Oliveira et al., 2006; Nomura et al., 2007; Campos et al., 2014b) e também em Portugal (Minghelli et al., 2011; Minghelli et al., 2014a), no entanto, este índice ainda não foi completamente validado, apenas foi realizada a validação de uma versão reduzida do mesmo, numa amostra de mulheres no Brasil (Campos et al., 2014b). O QAF apresenta como grande limitação o facto de não levar a uma classificação quanto ao diagnóstico (Chaves et al., 2008). Conti et al. (2006), adaptaram o QAF, substituindo duas questões e criando um sistema de pontuação diferenciado. Nesta adaptação do QAF, três das questões tinham a hipótese de uma quarta resposta,
indicativa de ocorrência bilateral e/ou de dor severa. Os autores pontuaram “não” com zero pontos; “às vezes” 1 ponto; “sim” 2 pontos e “severa e/ou bilateral” 3 pontos. Esta variação do QAF, varia a sua pontuação entre 0-23 pontos, sendo considerado de 0-3 pontos sem DTM, de 4-8 pontos DTM suave, de 9-14 pontos DTM moderada e de 15- 23 pontos DTM severa. Esta versão do questionário foi utilizada em dois estudos realizados em estudantes universitários mas também não chegou a ser validada (Conti et al., 1996; Bonjardim et al., 2009).
Truelove et al., em 1992, propuseram um sistema de classificação que permitia múltiplos diagnósticos no mesmo indivíduo. Critérios operacionais foram enumerados para determinar o tipo e a severidade das DTMs presentes (Truelove et al., 1992). Este conceito foi melhorado, por Dworkin e LeResche que publicaram os Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (RDC/TMD) com propósito clínico e epidemiológico. Esta classificação está dividida em 2 eixos: o eixo I para avaliação física; o eixo II para avaliação psicossocial e da incapacidade associada à dor.
O eixo I providencia critérios muito específicos para oito subgrupos de DTMs, divididos em três grandes grupos: grupo I das Desordens Musculares (dor miofascial (Ia); dor miofascial com limitação da abertura (Ib)); grupo II dos Deslocamentos do Disco (deslocamento do disco com redução (IIa); deslocamento do disco sem redução e com limitação da abertura (IIb); deslocamento do disco sem redução e sem limitação da abertura (IIc)); grupo III da Artralgia, Artrite e Artrose (artralgia (IIIa); osteoartrite (IIIb) e osteoartrose (IIIc)) (Dworkin & LeResche, 1992).
O eixo II está vocacionado à avaliação do comportamento biológico e psicossocial, permitindo avaliar o status psicológico do paciente (Nível de depressão e Escala de sintomas não específicos) e classificar os indivíduos numa Escala do Grau de Dor Crónica. Os únicos comportamentos orais avaliados pelos CDP/DTM são o bruxismo do sono e de vigília (Dworkin & LeResche, 1992). As medições do eixo II têm como principal intenção a avaliação de depressão, somatização e da incapacidade que a dor crónica provoca no indivíduo, de forma a melhorar a avaliação e a abordagem
terapêutica nos indivíduos que apresentam estas características (Dworkin et al., 2002b).
O protocolo dos CDP/DTM foi traduzido em 20 línguas (Peck et al., 2014) e tem sido o sistema mais comummente utilizado no mundo, em estudos experimentais (Light et al., 2009; Tchivileva et al., 2010), clínicos (Svensson et al., 2001; Dworkin et al., 2002a; Ohlmann et al., 2006) e populacionais, em adultos e adolescentes nos últimos 20 anos (List & Dworkin, 1996; Wahlund, 2003; Lobbezoo et al., 2005; Manfredini et al., 2006; LeResche et al., 2007; Slade et al., 2011). O eixo I, para a classificação das DTMs mais comuns têm demonstrado uma fiabilidade aceitável para uso clínico (John et al., 2005; Look et al., 2010), no entanto, num projecto de validação em larga escala, apenas foi obtida validade para os diagnósticos do grupo I (Truelove et al., 2010). Dentro desse projecto de validação foram sugeridos novos algoritmos de diagnóstico para dor miofascial e artralgia, apresentando sensibilidade e especificidade de diagnóstico elevadas (Schiffman et al., 2010). Nesse mesmo projecto de validação, foi realizada a avaliação das medições realizadas pelo eixo II. Estas apresentaram propriedades psicométricas clinicamente relevantes e aceitáveis demonstrando ter validade e fiabilidade na determinação de indivíduos com níveis elevados de stress, dor e incapacidade. A avaliação destes factores é extremamente importantes pois pode interferir com a resposta ao tratamento e o curso das desordens do eixo I (Ohrbach et al., 2010b). Assim, após este estudo foi realizada uma reunião, em Miami, com a participação do International RDC/TMD Consortium Network, onde também participaram, o Orofacial Pain Special Interest Group, o National Institute for Dental and Craniofacial Research, a American Academy of Orofacial Pain, a European Academy of Craniomandibular Disorders e a International Headache Society para deliberar relativamente ao futuro dos CDP/DTM. Nessa reunião concluiu-se que os critérios para o estabelecimento dos diagnósticos físicos, deveriam ser refinados, o número de diagnósticos representados nos CDP/DTM deveria ser expandido e os domínios avaliados no eixo II, revistos e actualizados (Ohrbach et al., 2010a). Dessa forma, no início de 2014, foram publicados os Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (DC/TMD) (Schiffman et al., 2014). Relativamente aos diagnósticos físicos atribuídos pelo DC/TMD, estão estabelecidos critérios para a determinação de 12 diagnósticos clínicos, divididos em dois grupos: DTMs mais
frequentemente relacionadas com dor (mialgia, mialgia local, dor miofascial, dor miofascial referida, artralgia e cefaleia atribuída a DTM) e DTMs intra-articulares mais comuns (deslocamento do disco com redução, deslocamento do disco com bloqueio intermitente, deslocamento do disco sem redução e com limitação da abertura, deslocamento do disco sem redução e sem limitação da abertura, doença articular degenerativa, subluxação). No que se refere ao eixo II, estão desenvolvidos 5 instrumentos de auto-preenchimento para avaliação de dor, alterações psicossociais e comportamentais: a Escala do Grau de Dor Crónica, Escala de Limitação Funcional Mandibular, Questionário de Saúde do Paciente -4 (QSP-4), Desenho das áreas de dor e Lista de Avaliação de Comportamentos Orais (LACO). Foram ainda incluídos novos instrumentos de compreensão para a: 1) depressão, a QSP-9; 2) ansiedade, a Escala de avaliação da desordem de ansiedade generalizada; 3) medição de sintomas físicos o QSP-15. Os novos DC/TMD mostraram validade para as DTMs mais frequentemente relacionadas com dor (sensibilidade≥0,86 e especificidade≥0,98) e para um dos diagnósticos intra-articulares, deslocamento do disco sem redução e com limitação da abertura (sensibilidade≥0,80 e especificidade de 0,97) (Schiffman et al., 2014).
A AAOP, apesar de em 1980 ter sugerido um sistema de classificação de DTMs, só em 1996 e novamente em 2008 (AAOP, 2008), é que enunciou critérios de diagnóstico e subcategorias de DTMs mas apesar de serem um dos sistemas de classificação mais amplamente citados na literatura (Gesch et al., 2004b; Gesch et al., 2005; Bernhardt et al., 2007a; Machado et al., 2009; Kindler et al., 2012), não existem estudos até à data que determinem a validade e fiabilidade destes critérios (AAOP, 2013a). Nas últimas guidelines apresentadas pela AAOP, foram incluídos os 12 diagnósticos dos DC/TMD e neste momento, os sistemas taxonómicos do International RDC/TMD Consortium e da AAOP são concordantes (Peck et al., 2014).
Baseada na ontologia, recentemente um nova classificação foi proposta com vista a subdividir as DTMs, em que a dor persistente e a estrutura afectada classificam a disfunção (ex. disfunção dolorosa muscular persistente), no entanto, esta ainda não foi testada em termos epidemiológicos ou clínicos (Nixdorf et al., 2012). Este tipo de abordagem poderá ser vantajosa especialmente quando os genótipos e mecanismos subjacentes a cada patologia forem identificados (Zakrzewska, 2013). A visão
ontológica é a direcção que o International RDC/TMD Consortium está a seguir na revisão taxonómica que se encontra em curso (Schiffman et al., 2014).