EXAMES COMPLEMENTARES
- Como a maioria dos casos de diarreia são autolimitados (com duração menor que 24h em quase 50% dos casos) ou têm etiologia viral, os exames laboratoriais e a investigação microbiológica devem ser reservados para os casos de maior gravidade.
- São eles:
Pesquisa de leucócitos fecais: é recomendada para casos de diarreia moderada a grave. Teste positivo sugere diarreia inflamatória e o negativo, baixa probabilidade de se isolar o germe causador por meio de cultura de fezes.
Coprocultura: é indicada para pacientes febris, com quadro disentérico ou diarreia grave, ou quando a pesquisa de leucócitos fecais resultar positiva.
Exame parasitológico de fezes: é indicado em suspeita de diarreia parasitária, sendo os agentes mais comuns a Giardia lamblia e a Entamoeba histolytica.
Pesquisa da toxina de Clostridium difficile: em indivíduos recentemente submetidos a antibioticoterapia, hospitalização ou quimioterapia e em moradores de casas de repouso.
Retossigmoidoscopia flexível: raramente é utilizada, sendo indicada para casos de sinais ou sintomas de proctite (tenesmo e dor retal), pacientes com suspeita de diarreia por Clostridium difficile e com quadro moderado a grave (presença de pseudomembranas é altamente sugestiva). Também é útil para o diagnóstico diferencial com outras causas de diarreia, como doenças inflamatórias intestinais.
PRESCRIÇÃO SUGERIDA
Dieta oral constipante. Apesar de controversa, a dieta transitoriamente isenta de lactose pode ser recomendada: para crianças, suspender leite e derivados, exceto o leite materno (entretanto, deve-se orientar a mãe que evite leite ou derivados em sua dieta). As soluções de reidratação oral são indicadas em casos moderados a graves de desidratação; em casos mais leves, pode-se apenas orientar quanto a ingestão de líquidos (sucos, água, etc.).
Hidratação venosa vigorosa. Para crianças, fazer plano de hidratação em duas etapas (fase de expansão e fase de manutenção), com reposição hidroeletrolítica.
Terapia sintomática: os agentes antidiarreicos podem ser usados para melhora sintomática e diminuição da perda hídrica e de eletrólitos, porém, devem ser evitados nos casos de febre ou fezes sanguinolentas.
o Loperamida (Imosec®) 2mg: dose inicial de 4mg (2 comprimidos), seguida de 2mg a cada evacuação diarreica, sem exceder 16mg/dia por 2 dias.
o Racecadotril (Tiorfan®) 100mg: a dose recomendada é 100mg (1 cápsula) a cada 8/8h.
Antibioticoterapia empírica: está indicada nas seguintes situações:
Sinais e sintomas de diarreia bacteriana (febre e diarreia sanguinolenta) e presença de leucócitos fecais ou sangue oculto nas fezes;
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Diarreia dos viajantes, se desejar melhora rápida dos sintomas; Paciente imunocomprometido;
Optar por quinolonas (Ciprofloxacino ou Norfloxacino, oral ou endovenoso); como segunda opção, os aminglicosídeos e, em última instância, o Sulfametoxazol-Trimetroprima. Na suspeita de verminose, associar o metronidazol. Como opção para esta terapêutica antibiótica, pode-se optar por Ceftriaxona (1g EV, 12/12h).
Ciprofloxacina 400mg/200ml: 1 bolsa EV, 12/12h. Antibiótico de primeira escolha. Gentamicina (Garamicina®):
Apresentações: ampolas de 20mg/ml, 40mg/ml e 80mg/ml. Crianças: 5mg/kg/dose por dia (24/24h a 12/12h)
Adultos: 3 a 6mg/kg/dose (60 a 80mg) EV, de 8/8h. Metronidazol (Flagyl®):
Apresentações: frasco-ampolas de 500mg/100ml. Crianças: 10mg/kg/dose de 12/12h a 8/8h.
Adultos: 1 frasco-ampola (500mg) EV, de 12/12h a 8/8h.
Antibioticoterapia específica: mesmo em caso de isolamento do patógeno, o paciente deve ser reavaliado e a decisão de tratamento antimicrobiano deve se basear no quadro clínico em vigor.
Antibioticoterapia específica para diarreia aguda Micro-organismo Antibiótico
Shigelose SMZ-TMP 160/800mg VO, 12/12h, 3 a 5 dias Norfloxacina 400mg VO, 12/12, 3 a 5 dias Ciprofloxacina 500mg VO, 12/12h, 3 a 5 dias Salmonella não typhi Geralmente os antibióticos não são recomendados
Em caso de febre, sinais de toxemia ou comorbidades significativas, podem-se prescrever SMZ-TMP ou quinolonas por 5 a 7 dias
Campylobacter Eritromicina 500mg, 12/12h, por 5 dias Escherichia coli SMZ-TMP 160/800mg VO, 12/12h, 5 dias
Norfloxacina 400mg VO, 12/12, 3 dias Ciprofloxacina 500mg VO, 12/12h, 3 dias Clostridium difficile Metronidazol 500mg VO, 8/8h, 10 dias
Vancomicina 125mg VO, 6/6h, 10 dias Giardia Metronidazol 500mg VO, 8/8h, 7 dias
Entamoeba histolytica Metronidazol 750mg VO, 8/8h, 10 dias, associado à Iodoquinol 650mg, 8/8h, 20 dias
EDEMAAGUDODEPULMÃO EXAMES COMPLEMENTARES
Eletrocardiograma: indispensável para avaliação de arritmias cardíacas, SCA, tromboembolismo pulmonar;
Enzimas cardíacas (troponina, CK-massa, mioglobina) – afastar SCA associada;
Hemograma, sódio, potássio, ureia e creatinina, podendo nos guiar para um quadro séptico ou IRA levando a hipervolemia e EAP, por exemplo;
D-dimero – pode ser solicitado aos pacientes com historia de dispneia súbita e hipoxemia, devendo ser estratificado risco quanto a possibilidade de embolia pulmonar.
PRESCRIÇÃO SUGERIDA
Dieta oral até segunda ordem.
Acesso venoso.
Morfina 10mg/ml + Água destilada 9ml: iniciar 2ml EV e, a seguir, ACM.
Se PA elevada: Nitroprussiato de sódio 50mg/2ml (1 ampola) + SG 5% 248ml: EV em BIC (iniciar a 10ml/hora e, a seguir, ACM). Se o paciente for coronariano ou a provável etiologia do EAP for isquêmica, substituir por Nitroglicerina (Tridil®) 50mg/10ml + SG 5% 240ml: EV em BIC (iniciar a 10ml/hora e, a seguir, ACM).
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Monitorização cardíaca / PA não invasiva / Oxímetro de pulso.
Ventilação não invasiva (CPAP) e Fisioterapia respiratória.
Cabeceira elevada a 45o.
Passar sonda vesical de demora (SVD).
Controle de diurese.
Sinais vitais e cuidados gerais de 1/1 hora. DOENÇAPULMONAROBSTRUTIVACRÔNICA(DPOC)
EXAMES COMPLEMENTARES
Hemograma completo
Bioquímica
Radiografia de tórax: dependendo do desconforto respiratório do paciente, talvez só seja possível a realização da radiografia de tórax no leito, ou seja, apenas na incidência anteroposterior (AP), que apresenta como desvantagem maior aumento da área cardíaca.
Gasometria arterial: recomendada em todos os pacientes internados com exacerbação de DPOC, para melhor avaliação dos parâmetros de troca gasosa, permitindo a determinação da PaO2, PaCO2 e da relação PaO2 /fração inspirada de O2. Além disso, a análise do bicarbonato pode mostrar se o paciente apresenta ou não acidose metabólica ou mesmo alcalose metabólica, em caso de pacientes que se comportam como retentores de CO2 (acidose respiratória crônica).
Eletrocardiograma: em pacientes com suspeita de arritmias ou que foram admitidos em UTI. PRESCRIÇÃO SUGERIDA
Jejum nas primeiras horas (pois não há como predizer se o paciente poderá ou não evoluir para insuficiência respiratória franca, com risco de entubação orotraqueal e, consequentemente, de broncoaspiração; além disso, a VNI, por induzir a distensão gástrica, também pode aumentar as chances de broncoaspiração).
Suplementação de O2: de modo suficiente para manter SpO2 entre 90% e 92% e PaO2 entre 60 e 65 mmHg, com atenção para que não corra retenção de CO2 ou acidose. A via de administração pode ser cateter nasal, máscara de nebulização ou máscara de Venturi.
SG 5% 1000ml + NaCl 20% 40ml EV, 12/12h (dependendo das comorbidades do paciente, a hidratação pode ser modificada, como no caso de pacientes com insuficiência cardíaca, que podem não tolerar tanto volume, ou em pacientes diabéticos, que podem requerer suspensão de soro glicofisiológico).
Moxifloxacina 400mg EV, 1x ao dia. OBS: A princípio, recomenda-se antibioticoterapia parenteral, a menos que a apresentação endovenosa não esteja disponível no local da internação. Outras opções: Ceftriaxona (1g EV, 12/12h) + Claritromicina (500mg EV, 12/12h) ou Amoxicilina/Clavulanato (500mg EV, 8/8h).
Metilprednisolona 40mg EV, 8/8h.
NBZ com SF 0,9% 3 a 5ml + Fenoterol (Berotec®) 6 a 10 gotas + Ipratrópio (Atrovent®) 20 a 40 gotas fazer a cada 20 minutos na primeira hora e, depois, de 4/4h. OBS: Dependendo da presença de comorbidades prévias, como coronariopatias ou memso arrimitas prévias (fibrilação atrial crônica), usar com cautela os broncodilatadores.
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Terbutalina (Bricanyl®) 0,5mg/ml: ½ ampola SC de 12/12h ou de 8/8h. OBS: Dependendo do grau de broncoespasmo, pode-se optar por associar broncodilatadores inalatórios, com apresentações parenterais, como terbutalina, outro beta2-agonista, administrado por via subcutânea.
Omeprazol 40mg/ml: 1 ampola + diluente EV, 1x ao dia. OBS: Recomenda-se proteção gástrica em virtude do estresse e das doses altas de corticoides sistêmicos que pacientes utilizam para o tratamento das exacerbações. Dependendo do hospital, pode-se optar por outro inibidor de bomba de prótons (Pantoprazol 40mg EV, 1x ao dia) ou por outra classe de protetor gástrico, como anti-H2 (Ranitidina 50mg/2ml, 12/12h ou de 8/8h).
HGT de 6/6h e Insulina Regular conforme glicemia.
Dipirona 1000mg/2ml EV, 6/6h, se necessário.
Metoclopramida(Plasil®) 10mg/2ml EV, de 8/8h, se necessário.
Ventilação não invasiva (VNI): uso de contínuos positive pressure (CPAP) ou bilevel positive airway pressure (BiPAP). OBS: CPAP refere-se a aplicação de uma pressão positiva contínua tanto na inspiração como na expiração. Essa pressão recebe o nome de PEEP (pressão positiva ao final da expiração), que pode ser administrada por meio de uma válvula acoplada a uma máscara especial, por meio de aparelhos conhecidos como CPAP (os mesmos utilizado para tratamento da apneia do sono) ou com auxílio de respiradores (em que a PEEP administrada normalmente é regulada a partir do respirador, sem que o paciente esteja entubado). A PEEP normalmente utilizada é de 8 a 10 cmH2O. O BiPAP refere-se a aplicação de dois níveis de pressão positiva, uma para inspiração (IPAP) e outra para expiração (EPAP), sendo esta última geralmente menor, o que facilita a adaptação do paciente. Pode ser realizada com o auxílio de um respirador ou, simplesmente, com o uso de aparelhos especiais, conhecidos como BIPAP.
ERISIPELA(A46) TRATAMENTO AMBULATORIAL
Infecções localizadas, que não necessitem intervenção cirúrgica em paciente clinicamente estável e imunocompetente, podem ser tratadas ambulatorialmente.
Droga de escolha: Cefalexina 500mg-1g VO 6/6 OU SMT+TMP 2 -3 cp 12/12 OU Clindamicina 300-600mg VO 8/8hs.