por mais de 7 dias no último mês Internação hospitalar recente
Uso de corticoide (mais de 10mg/dia de prednisona) por longo período
Desnutrição
Piperacilina/tazobactam 4,5g EV, 8/8h)
Pacientes com dentes mal conservados Etilistas
Portadores de doenças neurológicas Portadores de distúrbios de deglutição Rebaixamento do nível de consciência Portadores de convulsão
Residentes em casa de repouso
Anaeróbios Cefalosporina de 3ª geração e Clindamicina 600mg 8/8h
- Pneumonia causada por micro-organismos atípicos: há situações em que é possível presumir a etiologia com alguma segurança. Nelas, a monoterapia com macrolídeo é o esquema de eleição. As quinolonas, inclusive a ciprofloxacina, também possuem boa atividade. Em casos graves de legionelose, a adição de rifampicina é opção terapêutica importante.
- Pneumonia aspirativa: os anaeróbios participam da etiologia dessa doença, que deve ser tratada como qualquer outra pneumonia. A cobertura dos anaeróbicos deve ser iniciada em pacientes com aspiração maciça de conteúdo fecaloide, etilistas, portadores de doença periodontal ou aqueles com escarro com odor característico. Por causa da grande resistência dos anaeróbios à clindamicina descrita por autores norte- americanos, seu uso tem sido reservado. A droga de escolha é ampicilina/sulbactam, sendo alternativa a associação de metronidazol a uma cefalosporina de 3ª geração.
OBS: Tratamento da pneumonia com abscesso: antibioticoterapia por 3 a 4 semanas. Devemos fazer a drenagem se: Se não melhorar em 5 dias;
Abscessos > 8cm.
MUDANÇA NA VIA DE ADMINISTRAÇÃO DO ANTIBIÓTICO
- De acordo com as diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia, o paciente que recebe antibioticoterapia endovenosa deve mudar para a via oral quando preencher os seguintes critérios:
Evidência de melhora clínica; Deglutição adequada;
Sinais estáveis por mais de 24h (Taxilar < 38o
C, frequência respiratória < 24 irpm, Frequência cardíaca < 100 bpm, PAS > 90mmHg).
- Preferencialmente, deve-se continuar a mesma droga ou drogas da mesma classe. Isso possibilita alta precoce. SÍNDROME CORONARIANA AGUDA
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PRESCRIÇÃO SUGERIDA PARA ANGINA INSTÁVEL OU IAM SEM SUPRADESNIVELAMENTO DO SEGMENTO ST(IAMSSST)
Dieta zero até segunda ordem.
Acesso venoso.
AAS 100mg: 3 comprimidos VO, mastigar e engolir, na admissão; na internação: 1 comprido VO, 1x ao dia.
Clopidogrel 75mg: 4 comprimidos (300mg) VO, na admissão; na internação: 1 comprimido VO, 1x ao dia.
Dinitrato de isossorbida (Isordil®) 5mg: 1 comprimido SL, na admissão; na internação: a critério médico (ACM).
Metoprolol 5mg EV, ACM.
Atenolol 25mg: 1 comprimido VO, 12/12h.
Nitroglicerina (Tridil®) 50mg/10ml + SF 0,9% 200ml EV em BIC (0,48 x peso em ml durante 30 minutos e 0,12x peso em ml/hora para manutenção).
Atorvastatina 80mg: 1 comprimido VO, 1x ao dia (checar perfil lipídico).
Captopril 25mg: ½ a 1 comprimido VO, 8/8h.
Metoclopramida (Plasil®) 10mg/2ml + 8ml de AD, EV, de 8/8h se náuseas e/ou vômitos.
Omeprazol (40mg/ml): 1 ampola + AD EV, 24/24h a 12/12h OU Ranitidina (50mg/2ml): 1 ampola + AD EV, 12/12h.
Diazepam 10mg/2ml: 1 ampola EV ou IM, a noite.
Cateter nasal de oxigênio, 3 litros/min.
Monitoração cardíaca contínua + oximetria de puleso.
PRESCRIÇÃO SUGERIDA PARA IAM COM SUPRADESNIVELAMENTO DO SEGMENTO ST(IAMCSST)
Dieta zero até segunda ordem.
Cateter nasal de oxigênio: 3 litros/min.
Antiagregação:
o AAS 100mg: 3 comprimidos VO, mastigar e engolir, na admissão; na internação: 1 comprido VO, 1x ao dia; e/ou
o Para pacientes com < 75 anos Clopidogrel 75mg: 4 comprimidos (300mg) VO, na admissão; na internação: 1 comprimido VO, 1x ao dia.
Anticoagulação:
Heparina de baixo peso molecular – Enoxaparina (Clexane®):
Pacientes < 75 anos: fazer 30mg EV em bolus e 1mg/kg SC 12/12h, até alta. Pacientes > 75 anos: fazer apenas 0,75mg/kg SC 12/12h.
Heparina não-fracionada (5.000 UI em bolus; 1000 UI/hora em BIC), em caso de contraindicação à Enoxaparina.
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Trombólise química ou percutânea:
Até 90 minutos de evolução (ou até 6 horas com dor persistente): estudo hemodinâmico e angioplastia primária por cateterismo. Se tiver sido possível a realização de angioplastia primária, suprime-se a trombólise química da prescrição e acrescenta-se: Abciximabe 10mg/10ml: fazer 0,25mg/kg em bolus, seguido de infusão contínua: 10mg/10ml + SF 0,9% 240ml EV em BIC (15ml/hora – 0,125 µg/kg/min).
Mais de 90 minutos de evolução ou angioplastia indisponível: fazer trombólise química com Estreptoquinase (Streptase®, Kabikinase®: 1 ampola de 1500000U, diluído em 100ml de SG 5% em 30min) ou Tenecteplase (Metalyse®: <60kg: 6000U ou 30mg/6ml; >60 a <70kg: 7000U ou 35mg/7ml; >70 a <80kg: 8000U ou 40mg/8ml; >80 a <90kg: 9000U ou 45/9ml; >90 a <100kg: 10000U ou 50mg/10ml – dose máxima), sob regime de UTI. Contraindicações: história de coagulopatia; AVCh em qualquer período; AVCi nos últimos 3 meses; sangramento digestivo, urinário ou genital; cirurgia recente; gravidez; úlcera ativa; entre outros.
Dinitrato de isossorbida (Isordil®) 5mg: 1 comprimido SL, na admissão; na internação: a critério médico (ACM). Contraindicação: hipotensão e/ou suspeita/confirmação de infarto de ventrículo direito.
Metoprolol 5mg EV, ACM.
Atenolol 25mg: 1 comprimido VO, 12/12h.
Nitroglicerina (Tridil®) 50mg/10ml + SF 0,9% 200ml EV em BIC (ACM).
Morfina 10mg/ml + 9ml AD fazer 2ml EV, ACM, se persistência da dor.
Atorvastatina 80mg VO, 1x ao dia (checar perfil lipídico).
Oximetria de pulso.
Monitoração cardíaca contínua.
TROMBOSEVENOSAPROFUNDAETROMBOEMBOLISMOPULMONAR TROMBOSE VENOSA PROFUNDA
Suspeitar em caso de edema assimétrico de membro inferior, dor desproporcional ao exame físico, dor súbita e intensa. Fazer diagnóstico diferencial com ruptura muscular (síndrome da pedrada).
Internação, repouso e membro elevado;
Hidratação venosa: SRL ou SF 0,9% 1500ml para 24h.
Analgesia:
o Dipirona 1000mg/2ml: 1 ampola + 8ml de AD, EV, 6/6h;
o Tramadol (Tramal®) 1 frasco AD/EV ou aplicado no soro de 100ml (correr em 2 horas);
o Morfina: 1 ampola + 9 ml AD – fazer 3ml da solução se pontuação maior que 7 na escala de dor.
Solicitar Doppler venoso de membro inferior: o Se negativo: investigar outras causas.
o Se positivo: heparina em dose plena por 5 dias:
Heparina não-fracionada em dose plena (5.000 UI EV, em bolus) + 1000 UI EV/hora em BIC; fazer TTPa de 6/6h; ou
Heparina de baixo peso molecular (Enoxaparina - Clexane®) 1 a 1,5mg/kg SC, 1x/dia. o Solicitar coagulograma e INR e iniciar Varfarina (Marevan®, Warfarin®) 5mg: 1 comprimido VO, 1x ao
dia. Manter de acordo com o INR.
INR entre 2 e 3: suspender heparina;
INR < 2: aumentar em 50% a dose da Varfarina (7,5mg VO ao dia). INR > 3: diminuir a dose da Varfarina pela metade.
Em caso de tromboembolismo pulmonar, promover suporte ventilatório e garantir vaga em UTI.
Solicitar avaliação do cirurgião vascular.
OBS: Como opção mais vantajosa (pois exclui a necessidade do uso da heparina, da varfarina e do controle do INR), porém de alto custo, pode-se optar pelo uso do Rivaroxaban (Xarelto®):
15mg VO, 12/12h, por 21 dias; Depois, 20mg VO, 1x ao dia.
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR EM PACIENTE ESTÁVEL E SEM DISFUNÇÃO DE VENTRÍCULO DIREITO
Dieta zero até segunda ordem.
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Anticoagulação: o tratamento de escolhe é a heparina (de preferência, a de baixo peso molecular – HPBM, desde que não haja contraindicações, como sangramento ativo, trauma significativo, cirurgia recente e hipertensão grave). Em caso de tratamento com heparina, é necessário solicitar periodicamente a contagem de plaquetas, em razão da plaquetopenia induzida por heparina (principalmente por heparina não fracionada). Confirmada a TEP, inicia-se também a administração de varfarina, devendo-se dar muita atenção ao INR.
o Heparinização: suspender no 5º ou 6º dia de uso concomitante com varfarina, se INR estiver terapêutico por dois dias consecutivos.
HNPM – Enoxaparina (Clexane®): 1 mg/kg SC, 12/12h. O esquema de segurança alternativo para pacientes que só podem receber uma injeção por dia é 1,5 mg/kg/dia. A vantagem da HBPM é que ela não necessita de bomba de infusão endovenosa, nem de controle com tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa). É muito importante, porém, monitorar o fator anti-Xa em pacientes com função renal alterada; caso contrário, seria melhorar usar, em pacientes com insuficiência renal, heparina não fracionada com controle do TTPa. Heparina não fracionada: bolo inicial de 80 U/kg (bolo intravenoso máximo de 10.000 UI)
seguido da taxa de infusão de 18 U/kg/hora (cerca de 1000 a 1500 UI/hora).
o Varfarina (Marevan®, Warfarin®) 5mg: 1 comprimido VO, 1x ao dia. Manter, por 6 meses, ajustando de acordo com o INR:
INR entre 2 e 3: suspender heparina;
INR < 2: aumentar em 50% a dose da Varfarina (7,5mg VO ao dia). INR > 3: diminuir a dose da Varfarina pela metade
Dipirona 1000mg/2ml: 1 ampola + 8ml de AD, EV, 6/6h, se dor ou febre (Taxilar ≥ 37,8oC).
Metoclopramida (Plasil®) 10mg/2ml + 8ml de AD, EV, de 8/8h se náuseas e/ou vômitos.
Diclofenaco de sódio/potássio (Voltaren®) 75mg/3ml: 1 ampola IM, 12/12h, por 3 dias no máximo.
Omeprazol (40mg/ml): 1 ampola + AD EV, 24/24h a 12/12h OU Ranitidina (50mg/2ml): 1 ampola + AD EV, 12/12h.
Controle glicêmico.
Referências bibliográficas:
- Pazin-Filho, Antonio et al. Princípios de prescrição médica hospitalar para estudantes de medicina. Medicina (Ribeirão Preto) 2013;46(2):183-94
- Teixeira, Júlio César Gasal et al. Unidade de emergência: condutas em medicina de urgência. São Paulo : Editora Atheneu, 2011.