Radiografia de tórax em PA e perfil.
Solicitar: hemograma completo, coagulograma, TGO, TGP, bilirrubinas, albumina, creatinina, ureia, etc.
Solicitar lactato arterial.
Coletar duas ou mais hemoculturas (antes do início da antibioticoterapia, contudo, sem atrasá-la) e culturas de sítios específicos de acordo com indicação.
Proposta terapêutica:
1. Ressuscitação inicial: fazer uso em bolus de 20 a 30 ml/kg de cristaloide (soro fisiológico ou ringer lactato), visando atingir nas primeiras 6 horas os seguintes objetivos terapêuticos:
Pressão venosa central (PVC): 8-12mmHg. Pressão arterial média: ≥65mmHg. Débito urinário: ≥0,5 ml/kg.h;
Saturação venosa de oxigênio (SvO2) central (na veia cava superior) ≥70% ou SvO2 mista (na artéria pulmonar, obtida apenas se o paciente apresentar cateter de Swan-Ganz) ≥65%.
Se a SvO2 não for atingida, deve-se: Considerar nova infusão de fluidos;
Transfusão de concentrado de hemácias para um hematócrito ≥30%; e/ou
Infusão de drogas vasoativas (tanto a noradrenalina quanto a dopamina sao vasopressores de primeira escolha para corrigir a hipotensao no choque séptico).
2. Terapia vasopressora: a pressão arterial média (PAM) deve ser mantida em valores ≥65 mmHg. Os vasopressores devem ser empregados quando houver um grau de hipotensão que coloque a vida em risco. A Norepinefrina ou Dopamina são os vasopressores iniciais de escolha (administradas em um cateter central tão cedo esteja disponível). Quando a hipotensão persistir apesar do uso desses medicamentos, deve-se recorrer a fármacos mais potentes como adrenalina, fenilefrina ou vasopressina.
Dopamina: geralmente, é usada diluindo-se uma ampola de 50mg/10ml em 240 ml, resultando em uma solução de 250 ml. Com essa diluição, a infusão corre numa velocidade correspondente ao peso do paciente em gotas por minuto (exemplo, 60 gotas/minuto em um paciente de 60 kg), o que garante uma infusão de 10 microgramas/kg/minuto. A dopamina é útil no choque em três níveis:
Norepinifrena: deve ser usada em infusão contínua nos casos de choque com hipotensão persistente, mesmo após uma adequada ressuscitação volumétrica, sobretudo quando persiste hipotensão (PAM < 60 mmHg) mas o débito cardíaco é normal (IC acima de 4 a 4,5 L/minuto/m2), não requerendo o suporte inotrópico. Posologia: 0,05 e 1 mcg/kg/min.
3. Terapia inotrópica: como a disfunção miocárdica pode estar presente na sepse grave e no choque séptico, a Dobutamina está indicada nos casos de elevadas pressões de enchimento e baixo débito cardíaco. Por outro lado, o uso de dobutamina para manter o débito cardíaco em níveis supranormais não é recomendado nesses pacientes.
4. Antibioticoterapia: iniciar esquemas intravenosos tão cedo quanto possível, utilizando antibióticos de espectro estendido (um ou mais agentes ativos contra bactérias ou fungos com boa penetração na fonte presumida) e reavaliar o regime antibiótico diariamente.
Sugestões antibióticas
Faixa etária 1ª escolha 2ª escolha Duração
RN (1 a 4 semanas) Ampicilina+amicacina Vancomicina+cefotaxima 10 a 14 dias Criança Cefotaxima ou ceftriaxona Amoxicilina+clavulanato ou
Ampicilina+sulbactam
10 a 14 dias Adultos Oxacilina + gentamicina +
metronidazol Amoxicilina+clavulanato ou Ampicilina+sulbactam ou Vancomicina+amicacina (ou ciprofloxacina ou ceftriaxona) 10 a 14 dias
Esplenectomizados Cefotaxima ou ceftriaxona Amoxicilina+clavulanato 10 a 14 dias 5. Controle do sítio infeccioso: sempre que possível, a remoção do foco infeccioso deve ser realizada
precocemente. Essa conduta inclui drenagem de abscessos e debridamento de tecido necrótico infectado, entre outras. Acessos vasculares potencialmente infectados devem ser prontamente
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substituídos. Exceção: necrose pancreática infectada (neste caso, estudos comprovam que o adiamento da cirurgia, por pelo menos 2 semanas, melhora a sobrevida do paciente).
6. Corticoterapia: o emprego de corticosteroides está justificado somente nos pacientes que já foram ressuscitados com fluídos e apresentaram pobre resposta ao uso de vasopressor, permanecendo em choque. A dose recomendada de Hidrocortisona é até 300 mg/dia, divididos em quatro doses. Pacientes com sepse, sem choque, não devem receber corticoides.
7. Outras medidas:
Proteína C ativada: considerar PCRh em paciente com disfunções orgânicas induzidas pela sepse com avaliação alto risco de morte (APACHE II ≥ 25 ou falência de múltiplos órgãos). Paciente adulto com sepse grave e baixo risco de morte não deve receber PCRh.
Controle glicêmico: devemos fazer uso de insulina EV para controlar hipoglicemia em pacientes com sepse grave após estabilização na UTI. O objetivo é manter a glicemia < 150mg/dl por meio de um protocolo validado para ajuste de dose de insulina.
Transfusão de sangue: não havendo evidências de hipoperfusão tecidual, nem situações de alta demanda de oxigênio, como isquemia miocárdica, hipoxemia grave, hemorragia aguda, cardiopatia cianótica ou acidose láctica, a transfusão de concentrado de hemácias deve ser feita quando a taxa de hemoglobina for inferior a 7g/dl.
Ventilação mecânica: recomenda-se o emprego de volume corrente de 6 ml/kg de peso predito nos pacientes com sepse e que apresentem lesão pulmonar aguda ou síndrome da angústia respiratória aguda. Outra medida de extrema importância é a manutenção da pressão de platô abaixo de 30 cmH2O.
Profilaxia de trombose venosa profunda: os pacientes com sepse grave devem receber profilaxia para trombose venosa profunda, tanto com heparina não fracionada em baixas doses como com heparina de baixo peso molecular. Havendo contraindicações para o uso de heparina, os pacientes devem utilizar dispositivos de compressão pneumática dos membros.
Terapia de substituição renal: quando necessária, a terapia de substituição renal pode ser feita tanto de modo intermitente como contínuo, pois são equivalentes. A terapia contínua pode facilitar o manejo do balanço de líquidos nos pacientes com sepse grave e instabilidade hemodinâmica.
CRISE TIREOTÓXICA PRESCRIÇÃO SUGERIDA
Passar sonda nasogástrica (SNG);
Propiltiluracil 300mg via SNG, 6/6h;
Propranolol 80mg via SNG, 6/6h;
Hidrocortisona 100mg EV, 8/8h;
Solução de Lugol: 10 gotas via SNG, 8/8h (atenção: só administrar este item 1 hora após o início do Propiltiuracil)
SF 0,9% 500ml EV ACM;
Dipirona 1000mg/2ml: 1 ampola EV, 6/6h;
Metoclopramida (Plasil®) 10mg/2ml: 1 ampola EV, 8/8h se necessário;
Monitoração cardíaca;
Aferição de temperatura e glicemia capilar (HGT) 6/6h.
COMA MIXEDEMATOSO EXAMES COMPLEMENTARES
Dosar T4 livre (se encontra baixo) e TSH (no geral, se encontra elevado);
Creatinofosfoquinase (CPK): elevada.
Desidrogenase lática (DHL): elevada.
HGT: hipoglicemia.
Eletrólitos: hiponatremia.
Hemograma completo: anemia.
Outros exames: ECG, tomografia de crânio sem contraste, radiografia de tórax, exame de urina, etc. PRESCRIÇÃO SUGERIDA
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Levotiroxina sódica 500µg via SNG
Hidrocortisona 100mg EV, 8/8h;
SF 0,9% 500ml EV ACM;
Metoclopramida (Pasil®) 10mg/2ml: 1 ampola EV, 8/8h;
Monitoração cardíaca, de temperatura e de glicemia capilar;
Manter paciente aquecido com mantas e cobertores.
DESIDRATAÇÃO
Soluções hidroeletrolíticas
Solução Apresentações Usos e comentários Administração
Soro fisiológico 0,9% Frascos de 250, 500 e 1000ml com cerca de 154mEq de Na+ por litro
Solução de escolha nos casos de hipovolemia com hiponatremia leve ou hipocloremia (vômitos intensos, drenagem por cateter nasogástrico). Evitar seu uso em pacientes hipertensos e diabéticos. Grandes volumes (> 2 litros/dia) podem causar acidose hiperclorêmica. É, portanto, uma solução acidificante.
Cálculo do gotejamento em gotas/min:
Volume desejado do soro Quantidade de horas x 3 Cálculo do gotejamento em microgotas/min:
Volume desejado do soro Quantidade de horas OBS: Cada 1ml contém 20 gotas e 60 microgotas.
OBS: O valor absoluto de uma determinada infusão em ml/hora corresponde ao mesmo valor em microgotas/min e, desta forma, 1/3 deste valor em gotas/min. Ex: 100 ml/hora em BIC = 100 microgotas/min = 33 gotas/min. Para calcular a quantidade de soro Soro glico-
fisiológico
Frascos de 250, 500 e 1000ml
Empregada para repor a volemia de pacientes que perderam líquidos hipotônicos (mais água do que sódio) – ex: suor, diarreia, etc. Preferir para pacientes pediátricos e desnutridos.
Soro glicosado
5%
Frascos de 500ml Solução de escolha para repor água livre, já que a glicose é rapidamente metabolizada (sendo importante no tratamento da hipernatremia). Seu principal emprego se faz na prevenção da “cetose de jejum” nos indivíduos que permanecem em dieta zero: com 2L de SG 5%, é fornecido 100g de glicose, o que produz 400 kcal de energia
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(mínimo necessário para evitar a cetose de jejum).
em crianças, basear-se nos Planos de Reidratação da Organização Mundial da Saúde (OMS):
- Fase de reparação ou de expansão (rápida): realiza-se terapia endovenosa.
Soro Fisiológico (0,9%) ou Ringer Lactato: 20 - 50 ml/kg na 1a hora.
Soro Fisiológico ou Ringer Lactato: 10 - 20 ml/kg até os sinais de desidratação desaparecerem.
- Fase de manutenção e Reposição (em 24 horas): utilizar a Regra de Holliday, com solução glico- fisiológica ou SG 4:1 SF.
Até 10kg: 100 ml/kg.
10 - 20kg: 1000 ml + 50 ml/kg acima de 10 Kg (ou seja: para cada kg acima de 10, adiciona-se 50ml ao esquema).
Maior que 20kg: 1500 ml + 20 ml/kg acima de 20 Kg (ou seja: para cada kg acima de 20, adiciona-se 20ml ao esquema).
OBS: O volume total calculado para 24 horas deve ser dividido por 3 para a amidnistração de 8/8h. Se houver a necessidade da adição de eletrólitos, deve ser subtraído do valor do volume total a soma da quantidade em ml a ser usada dos eletrólitos. Soro Ringer Lactato Frascos de 250, 500 e 1000ml
Preferível para os casos de trauma e queimaduras, pois o lactato é convertido em bicarbonato no fígado e evita a acidose. É, portanto, uma solução alcalinizante. Possuem menos sódio que o plasma e, portanto, devem ser evitados em pacientes com predisposição à formação de edemas. Soro
Ringer Simples
Frascos de 250, 500 e 1000ml
Preferir em pacientes nefropatas.
Eletrólitos
Eletrólito Apresentações Necessidade diária Cálculo para dose
Cálcio Ampolas de gluconato de Ca 10% com 9mg de Ca elementar e 100mg de gluconato por ml. 18mg/kg/dia de Ca elementar ou 200mg de gluconato de cálcio a 10%. NaCl 20% (3,4mEq/ml):
Peso Calórico x 3 (÷ 3,4mEq) = x ml de NaCl 20%, dividido em 3 administrações diárias no soro.
KCl 19,1% (2,5mEq/ml):
Peso Calórico x 2 (÷ 2,5mEq) = y ml de KCl 19,1%, dividido em 3 administrações diárias no soro.
Gluconato de cálcio 10% (100mg/ml): Peso Calórico x 200 (÷ 100mg) = z ml de Gluconato de Cálcio 10%, dividido em 3 administrações diárias no soro.
OBS: Peso calórico = Volume total calculado pelo Holliday ÷ 100.
Magnésio Ampolas com MgSO4 50% (4mEq/ml)
0,25-0,50 mEq/kg/dia Potássio Ampolas com KCl 10%
(1,3mEq/ml) e 19,1% (2,6mEq/ml)
2 mEq/kg/dia
Sódio Ampolas com NaCl 10% (1,7mEq/ml) e NaCl 20%
(3,4mEq/ml)