As Diretrizes para o Controle do Câncer de Mama

Com relação ao câncer de mama, relacionamos a seguir as principais políticas, programas e ações estratégicas em que ele se insere 18_.

17 _{Elaborado em conjunto pelo Ministério da Saúde e representantes de outros setores (profissionais, governo,} especialistas, representantes de organizações, sociedade civil, entre outros.

18 _{Dados retirados da seção “Histórico das Ações” do site do Instituto Nacional do Câncer do Ministério da} Saúde (INCA/MS). Disponível em:

http:<//www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/acoes_programas/site/home/nobrasil/programa_controle_cancer _mama/historico_acoes>. Acesso em: 12 set. 2012.

Quadro 1 - Programas e politicas para o controle de câncer de mama.

Ano Nomeações dos programas e políticas

1983 Programa Assistência Integral à Saúde da Mulher 1986 Criação Programa de Oncologia do INCA/MS

1990 Programa passa a ser chamado de “Coordenação de Programas de Controle do Câncer” 1998 Programa Viva Mulher (foco na detecção precoce do câncer do colo do útero e da mama) 2005 Política Nacional de Atenção Oncológica: destaque cânceres de colo e mama;

Plano de ação para o controle dos cânceres de colo e de útero

2006 Detecção precoce do câncer de mama aparece como prioridade no “Pacto pela Saúde” do governo federal 2009 Encontro Internacional sobre CM, promovido pelo INCA/RJ;

Implantação do Sismama (controle sistema de informação)

2011 Plano Nacional de Fortalecimento da Rede de Prevenção, diagnóstico e tratamento (investimento de 4,25 bihões de reais até 2014)

2012 Programa Nacional de Qualidade em Mamografia

Em meados dos anos 1980, concomitantemente e impulsionado pela promulgação do Sistema Único de Saúde, vários movimentos nacionais, estimulados por ideais de alguns estratos da sociedade (dentre eles, os movimentos feminista e reformista) e por pressão de organismos internacionais, ajudaram a mudar a abordagem do câncer de mama. Percebemos essa mudança no Quadro 1, que mostra a criação do Programa Assistência Integral à Saúde da Mulher, em 1983. A palavra integral (também referida como integralidade) está associada a um posicionamento ético-político complexo, surgido na esteira desses movimentos que, em linhas gerais, já afirmavam que saúde integral da mulher vai muito além da saúde reprodutiva. Ela passa por direitos reprodutivos, direito de escolha individual sobre o corpo, controle de natalidade de acordo com os seus desejos etc.

Entre 1986 e 1990 observa-se uma mudança terminológica significativa: o “Programa”, que continha a palavra oncologia isolada, passa a ser chamado de “controle do câncer”, denotando que este não deve ser tratado de maneira pontual, isolada e paliativa, mas controlado por meio de ações estratégicas baseadas no perfil populacional e em fatores de risco. Aí começa a entrar a noção de risco que embasa essas políticas. Pessoas com características denominadas endógenas (sexo, idade, história pregressa de câncer) e exógenas (hábitos alimentares e culturais, localizadas em determinadas regiões, expostas a poluentes) devem receber uma atenção especial das políticas, direcionadas e endereçadas para elas.

Com a inversão da pirâmide nos países em desenvolvimento, quando a população deixa de ser majoritariamente jovem e passa progressivamente pelo processo de

envelhecimento, as políticas precisam se voltar para esse público, que tem demandas de outra ordem e sofre de agravos específicos. O governo se vê cada vez mais diante de questões que vão se complexificando. Faz-se necessário o estudo dos riscos nessas populações para que novas respostas sejam dadas para essas novas questões.

Vale mencionar que o conceito de risco, no contexto político, tem relação com a emergência da população como problema de governo. Sua formalização como cálculo de probabilidade forneceu importante ferramenta para a governamentalidade (SPINK; MENEGON, 2005). A noção de governamentalidade possibilita endereçar uma complexa fusão de atividades que envolvem não um ente único denominado ‘governo’, mas os saberes e práticas em que estamos todos enredados. E, conhecendo os riscos, uma das principais estratégias para seu o controle é a realização de campanhas.

Em 2004, diversos atores envolvidos na temática (governos de todas as esferas, organizações não governamentais, médicos, especialistas, usuários, militantes e gestores, entre outros) reuniram-se para a elaboração de diretrizes técnicas que deveriam ser seguidas pelos Estados, Distrito Federal e municípios, atravessando todas as políticas voltadas para o controle da doença. Denominado Documento de Consenso para Controle do Câncer de Mama19 _{(INCA, 2004), como o próprio nome indica, demandou um processo}

de negociação no qual os conflitos inerentes fossem dirimidos para se chegar a uma base comum. Aqui entram as campanhas voltadas para a detecção precoce do câncer de mama, sejam elas educativas ou por meio de programas em que se leva em conta o perfil populacional de cada região (quando se faz um levantamento da população que será alvo de aplicação sistemática de exames como a mamografia, por exemplo).

Dessa forma, o câncer de mama vem ganhando cada vez mais atenção do governo brasileiro, que anunciou, em 2011, investimento de R$ 4,5 bilhões em ações voltadas para detecção e tratamento dos cânceres de mama e de útero até 2014 (PORTAL DA SAÚDE, 2011). É preciso mencionar, porém, que temos atualmente uma mulher na presidência, o que deu força e impulsionou investimentos em políticas e programas voltados para esse público.

O controle do câncer de mama tornou-se prioritário na Política Nacional de Atenção Oncológica, firmada em 2005, e no Pacto pela Saúde, em 2006 – estabelecido entre a União, Estados e municípios e no qual são elencadas as prioridades para a construção de políticas públicas de saúde. Em junho de 2009 foi implantado nacionalmente

o Sistema de Informação do Câncer de Mama com o objetivo principal de gerenciar as ações de detecção precoce deste tipo câncer. Destaca-se ainda a Lei Federal 9.797/99 (BRASIL, 1999), que garante reconstrução mamária em mulheres que passaram por mastectomia (retirada parcial ou total da mama).

As estratégias brasileiras para o controle do câncer de mama são baseadas nas recomendações da Organização Mundial de Saúde, que em 2004 publicou um documento com políticas para o controle do câncer em países em desenvolvimento, resultante de uma reunião realizada em Genebra, em 2000. Essas recomendações serviram de base para a elaboração do Documento de Consenso.

Embora esse documento seja a principal referência, o INCA publicou diversos outros com recomendações que incorporaram informações atualizadas sobre a magnitude da doença, obtidas principalmente após a implementação do Sismama. As diretrizes do Programa Nacional de Controle do Câncer de Mama, elaborado pelo INCA em 2011, e, portanto, mais recente, são de que a prevenção e o controle da doença se deem pelas seguintes estratégias: incentivo à promoção da saúde, prevenção primária, detecção precoce, tratamento e cuidados paliativos.

O incentivo à promoção da saúde para prevenção do câncer vem na esteira das “Políticas e ações para a prevenção do câncer no Brasil: alimentação, nutrição e atividade física” (BRASIL, 2009), visando estimular na população hábitos e comportamentos que potencialmente previnam a doença. A prevenção primária ainda não é totalmente possível, de acordo com o Instituto do Nacional Câncer, porque há grande variação dos fatores de risco, além de características genéticas vinculadas à etimologia desse câncer.

Nesse sentido, apesar das recomendações presentes nas políticas, programas e documentos técnicos que consideram a importância da promoção da saúde e a prevenção primária de fatores modificáveis do câncer de mama (eliminação de hábitos como fumo e consumo de gordura e álcool, uso de hormônio etc.), é dada ênfase à prevenção secundária na forma de detecção precoce. Ela abarca duas estratégias: o rastreamento (aplicação sistemática de exames) em um segmento populacional, independente de fatores de risco; e o diagnóstico precoce, composto pelo exame clínico aliado à mamografia nos casos mais específicos, quando há fatores de risco, e na faixa etária que apresenta maior incidência (50 a 69 anos) 20. Nas situações em que há indícios da doença, a recomendação é que o SUS

20 _{O autoexame das mamas, apesar de popularmente conhecido como estratégia de detecção do câncer e ser} uma forma de chamar atenção das mulheres sobre alterações no corpo, não substitui o exame físico feito pelo profissional de saúde (INCA, 2010).

garanta o diagnóstico e o tratamento nos casos positivos. Para as mulheres que possuem risco elevado para câncer de mama, a recomendação geral é que a rotina de rastreamento se inicie aos 35 anos, com exame clínico e mamografia anuais, com acompanhamento médico individual e personalizado. Podemos traduzir essas diretrizes na Figura 1, a seguir.

Figura 1 - Detecção precoce do câncer de mama no Brasil.

Fonte: Produzido pela autora com base nos dados do INCA

- Diagnóstico precoce: realizado em mulheres com sinais ou sintomas da doença. - Rastreamento: realizado em mulheres assintomáticas. Pode ser organizado (realizado em mulheres elegíveis de dada população, convidadas formalmente para os exames de rastreio) ou oportunístico (ofertado às mulheres que oportunamente procuram os serviços de saúde).

No Brasil, a mamografia e o exame clínico das mamas (ECM) são os métodos preconizados para o rastreamento na rotina da atenção integral à saúde da mulher.

Quadro 2 – Recomendações para detecção precoce por faixa etária e grupos de risco.

40 a 49 anos 50 a 69 anos _{elevado de câncer de mama}35 anos ou mais, risco

*

Exame clínico de mama anual e mamografia, caso

identificada alteração no EMC

EMC anual e mamografia a cada dois anos,

independentemente de alterações no EMC

EMC e mamografia anuais

*História familiar de câncer de mama em parente de primeiro grau antes dos 50 anos ou de câncer bilateral ou de ovário

em qualquer idade; história familiar de câncer de mama masculino; e diagnóstico histopatológico de lesão mamária proliferativa com atipia ou neoplasia lobular in situ (Documento de Consenso – 2004)

3.2 O EXAME CLÍNICO E A MAMOGRAFIA COMO PRINCIPAL