Os Principais Desafios na Rede de Serviços

A investigação diagnóstica precisa ser realizada em clínicas e laboratórios que fazem parte da rede de serviços próprios dos municípios ou que atendam por cota estabelecida em parceria com a Secretaria Municipal de Saúde de Jundiaí. Nem todos os exames são disponíveis nas cidades de origem ou têm cota em Jundiaí, como, por exemplo,

a core biopsy 25_{, o que prejudica a integralidade e a integração dos serviços. A cirurgia e o}

tratamento rádio e quimioterápico são feitos no Hospital São Vicente de Paulo, referência para oncologia. Além de Jundiaí, apenas Itatiba realiza tratamento para câncer de mama na região. Os medicamentos para o tratamento, de alto custo, são disponíveis pelo município de Campinas.

As redes primária, secundária e terciária de serviços do Sistema Único de Saúde em de Jundiaí contam com 31 unidades básicas de saúde e 4 unidades Equipe da Saúde da Família (ESF), 3 prontos atendimentos, 3 ambulatórios (dentre eles, o ASM), 1 Núcleo Integrado de Saúde (20 especialidades e exames diagnósticos) e 8 serviços de saúde (saúde mental, controle de zoonoses e saúde do trabalhador, entre outros). Além dessa rede, Jundiaí possui dois hospitais: o já citado São Vivente de Paulo e o Hospital Universitário. Foram firmados convênios com alguns laboratórios da rede privada e entidades sem fins lucrativos ligados a universidades para a realização de exames mamográficos e biópsias, entre outros.

Nos municípios do CGR Jundiaí o rastreamento do câncer de mama é feito por demanda espontânea. Além disso, a cobertura mamográfica na região é muito baixa, 20% em média, variando de 12% a 41%, dependendo do município. A recomendação é de que a cobertura seja de 60%, de acordo com o “Programa mais saúde – direito de todos”, do Ministério da Saúde. Os dados informados pela SMS de Jundiaí podem ser observados na tabela a seguir.

25 _{De acordo com o Documento de Consenso: “A PAG ou core biopsy é também um procedimento} ambulatorial, realizado sob anestesia local, que fornece material para diagnóstico histopatológico (por congelação, quando disponível), permitindo inclusive a dosagem de receptores hormonais.” (INCA, 2004, p. 8)

Tabela 3 – Cobertura do exame de mamografia, de acordo com o município em 2009.

População alvo: Número Município

mulheres de 40 a 69 anos de exames Cobertura (%)

Campo Limpo Paulista 11.137 1.440 12,9

Cabreúva 5.184 732 14,1 Jarinu 3.083 1.280 41,5 Jundiaí 61.773 14.148 22,9 Itatiba 15.671 1.940 12,4 Itupeva 6.010 1.486 24,7 Louveira 4.395 1.002 22,8 Morungaba 1.529 232 15,2 Várzea Paulista 15.046 3.026 20,1 Total 123.828 25.286 20,7

Fonte: Diretoria do Ambulatório de Saúde da Mulher de Jundiaí-SP

Para dados mais recentes, acessamos os indicadores de monitoramento e da avaliação disponíveis para o público no site do “Sispacto – Aplicativo do Pacto pela Saúde” 26, por meio do qual é possível acompanhar as metas e resultados anuais de todos os

municípios brasileiros firmados no Pacto pela Saúde, conjunto de reformas institucionais pactuado entre as três esferas de gestão (União, Estados e municípios) do SUS. Um dos pactos que fazem parte desse conjunto é o Pacto pela Vida, que tem como um dos eixos prioritários o controle dos cânceres de útero e de mama. As metas e indicadores dos municípios da CGR Jundiaí encontrados no Sispacto para esse objetivo são descritos na Tabela 4.

Tabela 4 - Pacto pela Saúde – 2010/2011, dados preliminares. Eixo Prioritário II – Controle do câncer de útero e de mama. Indicador 4: razão entre mamografias realizadas nas mulheres de 50 a 69 anos e população feminina nesta faixa etária, em determinado local e ano. Resultado Resultado Município Meta 2010 preliminar 2010 Meta 2011 preliminar 2011 Cabreúva 0,12 0,01 0,12 0,10

Campo Limpo Paulista 0,12 0,05 0,12 0,11

Itatiba 0,12 0,17 0,15 0,22 Itupeva 0,12 0,12 0,16 0,25 Jarinu 0,12 0,13 0,18 0,16 Jundiaí 0,22 0,18 0,25 0,16 Louveira 0,12 0,02 0,12 0,14 Morungaba 0,18 0,07 0,20 0,11 Várzea Paulista 0,23 0,21 0,25 0,17

Fonte: Sispacto – Aplicativo do Pacto pela Saúde

Cabreúva foi o município que mais se distanciou da meta, enquanto Itatiba e Itupeva a superaram. Mesmo sendo polo regional, Jundiaí ficou abaixo da meta firmada.

Os principais problemas identificados pelos municípios para justificar essa baixa cobertura são, segundo informações da Coordenadoria do ASM, são:

• ausência de programa organizado; • dificuldade de acesso à mamografia;

• baixa procura pelas mulheres para a realização dos exames preventivos; • falta de cultura de prevenção e promoção da saúde;

• ausência de protocolo de conduta aos médicos e enfermeiros; • baixa capacitação profissional;

• falha no acolhimento da mulher que procura a UBS;

• ausência de ferramentas de controle para análise dos dados; • baixa qualidade dos exames.

Em Jundiaí existe um mamógrafo público, adquirido, em 2007, com recursos advindos de uma parceria com a Fundação Jayme Rodrigues e uma organização da sociedade civil. A própria fundação é responsável pela manutenção do equipamento. Antes da aquisição desse mamógrafo, a taxa era de aproximadamente 10%. A cobertura mamográfica de Jundiaí, atualmente, é de quase 23% da população alvo. O número de mamografias oferecidas pelo município antes de 2007 era de 400 a 800/mês. Atualmente

são realizadas mais de 1.200/mês, mais da metade delas adquirida em serviços privados, em convênios firmados pela SMS.

Com uma rede básica que integra 8 unidades básicas de saúde e 1 ambulatório de especialidades (que não conta com mastologia), Campo Limpo não possui serviço de mamografia nem convênio ou cota. As mulheres só realizam esse exame quando o Estado de São Paulo promove mutirões. Jarinu, Cabreúva e Louveira possuem cota SUS em Jundiaí, que realiza entre 35 e 40 exames mamográficos/mês nas mulheres desses três municípios. Itupeva possui um aparelho de mamografia, que está quebrado, por isso, o município compra exames de Jundiaí. A Secretaria de Saúde de Várzea Paulista compra exames de uma clínica privada.

Itatiba é o único município que possui serviço próprio de mamografia e conta com ambulatório secundário de saúde da mulher e tratamento químio e radioterápico, o que o torna menos dependente de Jundiaí. Possui cota mensal de 158 exames mamográficos.

Outros problemas referem-se aos exames para complementação diagnóstica, como magnificação mamográfica 27_{, ultrassonografia e core biópsia. As mulheres que precisam}

realizar esses exames são reencaminhadas para os seus municípios, sendo essa uma das maiores dificuldades, pois muitas cidades possuem uma cota bastante baixa, quase inexistente. A situação é ainda mais grave quando o exame a ser realizado é a core biopsy, ocasião em que a mulher se vê muitas vezes com o pedido médico sem conseguir realizá- lo.

Dados da Fundação Seade 28 _{indicam que no período de janeiro a dezembro de 2010}

foram notificados 3.615 óbitos por câncer de mama em território paulista. Desses casos, 316 ocorreram nos municípios que compõem a DRS Campinas (Tabela 4).

27 _{Exame mamográfico mais apurado para detectar e classificar nódulos identificados anteriormente} 28 _{Disponível em: <http://www.seade.gov.br/>}

Tabela 5 - Óbitos por câncer de mama notificados, de janeiro a dezembro de 2010.

Município Número de óbitos

Cabreúva

Campo Limpo Paulista Itatiba Itupeva Jarinu Jundiaí Louveira Morungaba Várzea Paulista Campinas 2 3 12 3 2 47 3 2 6 93 Total 173

Fonte: Fundação Seade, 2010

Podemos observar um número expressivo de óbitos por câncer de mama em Jundiaí. Dos municípios que integram o DRS Campinas, a cidade fica atrás somente de Campinas, que registrou nesse período 93 mortes. No entanto, é preciso considerar que a população campineira é expressivamente maior: 1.080.113 habitantes versus 370.126 jundiaienses, conforme Censo 2010 do IBGE.

A falta de investimentos em programas organizados de rastreamento nessa microrregião é reflexo da ausência de uma política estadual para o assunto (CORREA FILHO et al., 2011). O rastreamento de câncer no Estado de São Paulo é realizado primordialmente de maneira oportunística (demanda espontânea), sendo os municípios responsáveis por conduzí-lo. Assim, a falta de diretrizes estaduais os leva muitas vezes a adotar estratégias inadequadas e improdutivas.

Diante de uma grande demanda reprimida de mamografias no Estado, de 2005 a 2009 a Secretaria Estadual de Saúde e a Fundação Oncocentro de São Paulo (Fosp) organizaram mutirões para realização desses exames. Para tanto, foram contratados serviços radiológicos nos 17 Departamentos Regionais de Saúde. Reconhece-se que muitos casos foram detectados nos mutirões descritos acima, mas esses devem ser adotados como ação pontual e emergencial, não como estratégia de longo e médio prazo.

A partir de nossas observações na sala de espera do ASM, elencamos três casos que ilustram os gargalos na rede. No primeiro, uma mulher com 44 anos relata que o médico do município de origem dizia que o líquido que saída dos seus seios era leite e prescreveu

remédio para “secar”. Desde o início desconfiada do diagnostico, ela procurou outro serviço, onde foi solicitada a mamografia, que acusou BIRADS 4 (altamente suspeito) 29_.

Foram cinco meses entre esse diagnóstico e a cirurgia. Após dois meses da sua realização, apareceu outro nódulo, dessa vez BIRADS 3. Está na mastologia do ASM para tratar desse segundo evento.

No segundo caso, uma mulher de 44 anos disse que o médico da unidade básica do seu município nem chegou a fazer o exame clínico. Solicitou diretamente a mamografia, que foi realizada em dezembro de 2011. Em janeiro do ano seguinte foi realizado um USG, pelo qual se constatou alteração nas duas mamas. A consulta no ASM ocorreu em março de 2012. Nessa consulta, a mastologista a mandou fazer outra mamografia por não confiar no laudo do exame realizado pelo laboratório. A nova mamografia ficou agendada para agosto/2012. Foram, portanto, quase oito meses entre a primeira mamografia que identificou um achado e a segunda, solicitada pela médica do ASM.

No terceiro exemplo, uma mulher de 44 anos com nódulos na mama desde muita menina. O primeiro foi descoberto aos 13-14 anos. Em 2009, fez mamografia e não teve nenhum achado clínico. No entanto, começou a sentir dor e, por ocasião da nossa conversa, tinha acabado de descobrir um nódulo, identificado pela mamografia. Por não gostar da médica que a vinha acompanhando no posto, procurou ser atendida por outro profissional e mostrou-se mais satisfeita. Disse ainda que achava o tempo entre os exames demorado. Foram três meses para realizar a mamografia e outros dois para fazer o USG. Também apontou demora para marcar a consulta de retorno. Em 2009, foi solicitado um exame de ultrassom, que o posto nunca agendou. Ela disse, em tom de inconformismo, que acabou jogando fora o papel, pois perdeu a validade.

Como já mencionado nos capítulos anteriores, a mamografia, por si só, não pode ser considerada uma estratégia de impacto na detecção precoce do câncer de mama. E esses exemplos ilustram bem isso. Para ser eficiente, é necessário que venha acompanhada de investigação diagnóstica e tratamento de qualidade, em tempo oportuno. Se isso não ocorre, a mulher peregrina com o resultado positivo ou suspeito nas mãos, atormentada pela possibilidade de ter um câncer e não saber se vai ser acolhida pelos serviços como deveria.

29 _{BIRADS é o sistema de classificação internacional usado para classificar os nódulos mamários em níveis} de 0 (resultado incompleto) a 6 (biópsia prévia com malignidade comprovada) (INCA, 2004).

4.2 CARACTERIZAÇÃO DO AMBULATÓRIO DE SAÚDE DA MULHER