A Odontologia vem passando por muitas transformações no decorrer dos anos. O desenvolvimento tecnológico e científico na área restauradora promove o surgimento de novos materiais, e técnicas restauradoras são constantemente desenvolvidas de acordo com valores e exigências da sociedade moderna. Essas transformações devem atender aos conceitos de estética impostos tanto por pacientes quanto por Cirurgiões-Dentistas (VELLASCO et al., 2006; SIMÕES et al., 2009).
A realização de avaliações clínicas retrospectivas é de suma importância para o desenvolvimento da Odontologia baseada em evidências. Essas são indicadas para teste de novos materiais ou procedimentos restauradores. Dividem-se os critérios de avaliação em categorias, sendo essas estéticas, funcionais e biológicas, propostos para simplificar o procedimento de avaliação clínica e permitir uma análise mais detalhada das falhas (HICKEL
et al., 2007).
As restaurações desse estudo foram realizadas por alunos de 7ª, 9ª e 10ª fases, além de alunos de pós-graduação. Não houve diferença na qualidade das restaurações realizadas pelos diferentes grupos, o que pode ser justificado pelo treinamento padronizado que foi recebido durante a graduação. A obtenção do sucesso funcional e estético das restaurações em resina composta depende principalmente do operador, que deve compreender os princípios básicos dos sistemas adesivos e das resinas compostas atuais, além de ter uma visão multidisciplinar, que lhe possibilite diagnosticar e planejar o caso corretamente. A odontologia estética requer observação, paciência e aplicação meticulosa das técnicas e protocolos existentes (KEENE, 1963; FRANÇA, 2016). Além das excelentes características estéticas e mecânicas dos diferentes tipos de resinas compostas, a habilidade do dentista em obter uma forma anatômica natural, textura de superfície e efeitos ópticos também é um pré-requisito para um resultado esteticamente agradável (LEMPEL et al., 2017).
Os pacientes foram questionados quanto a realização de tratamento ortodôntico, sendo que metade deles já havia realizado algum tipo de intervenção ortodôntica e a outra metade não (gráfico 2). Para escolher a melhor opção de tratamento para o fechamento dos diastemas devemos realizar uma minuciosa análise da dentição do paciente, pois, o tratamento pode ser realizado através da ortodontia, de restaurações de resina composta ou com a combinação de ambas. É importante que o cirurgião-dentista converse com o paciente sobre a possível
necessidade de realizar tratamento ortodôntico. Nesse estudo, 50% dos pacientes relataram que o operador conversou sobre a necessidade de intervenção ortodôntica, enquanto os outros 50% relataram que não foi realizada nenhuma conversa a respeito, ou seja, pode ser que alguns pacientes tenham realizado o tratamento sem uma avaliação adequada em relação à indicação ortodôntica. A posição dos caninos é muito importante e deve ser levada em consideração, pois, quando esses estiverem alinhados em classe I e o problema for decorrente da desproporção dental, pode-se realizar o fechamento dos diastemas com restaurações diretas de resina composta, que apresentam a grande vantagem de serem rápidas e reversíveis, caso não seja alcançado o resultado estético desejado (VELLASCO et al., 2006; SIMÕES et al., 2009).
Segundo Marques et al. (2006), a estética dento-facial possui grande importância nas interações sociais e bem-estar psicológico, pois afeta a forma como o indivíduo se vê e como é visto pela sociedade. Embora o clareamento dental seja o tratamento estético mais realizado, os pacientes tem a percepção de desarmonia promovida pelos diastemas. Em seu estudo, Bernabe e Flores-Mir (2007) concluíram que a presença de espaçamento ântero-superior foi a característica dental com maior influência negativa na auto percepção da aparência em adultos jovens. O gráfico 4 nos mostra que 66,66% dos pacientes desejavam realizar o fechamento de diastemas, procurando pelo tratamento, no entanto, 33,33% relataram que o tratamento foi sugerido pelo operador, e que não o incomodava antes. Devemos sempre lembrar que, nesses casos, o ideal é que os pacientes relatem a necessidade da restauração, pois o profissional não deve criar expectativas no paciente. No entanto, 100% dos pacientes relataram que recomendariam o tratamento recebido para outras pessoas que apresentem o mesmo problema, o que confirma que procedimentos estéticos melhoram a autoestima do paciente. Além disso, 83,3% dos pacientes relataram estar inteiramente satisfeitos com o tratamento recebido, e 16,7% relataram estar satisfeitos.
O enceramento diagnóstico, realizado em modelo de gesso, é de suma importância nos casos de fechamento de diastemas, pois, através dele, podemos realizar o ensaio restaurador, também conhecido como Mock-up, que permite ao operador e paciente a visualização tridimensional dos dentes e tecidos adjacentes, auxiliando na definição das dimensões dentais, aprovação do planejamento e, em restaurações diretas de resina composta, é importante para definir a cor mais adequada da resina selecionada. Nesse estudo, os pacientes alegaram que o ensaio restaurador foi realizado em 75% dos casos. Outros 25% alegaram que não foi realizado
nenhum tipo de ensaio restaurador prévio às restaurações definitivas. Através do enceramento diagnóstico também podemos confeccionar uma guia de silicone que, juntamente com uma análise estética do sorriso, auxilia a determinar a dimensão das restaurações e a posição das superfícies linguais/palatais. Essa guia permite que as restaurações sejam confeccionadas de forma mais eficiente e mais rápida. A dimensão dental foi aprovada por 91,7% dos participantes desse estudo, enquanto 8,3% demonstraram-se insatisfeitos com as dimensões dentais obtidas. A realização de enceramento e ensaio restaurador podem garantir maior satisfação com o resultado final (BEHLE, 1995; BARATIERI, 2002; PENA, 2009).
O uso de isolamento absoluto para fechamento de diastemas é bastante discutido na literatura. Quando questionados, 33,3% dos pacientes relataram que foi utilizado isolamento absoluto, 41,7% relataram que não foi utilizado e 25% não lembravam. Alguns autores, como Demirci et al. (2015) e Heymann e Hershey (1985) defendem que o dique de borracha obscurece a papila interproximal e limita o acesso às regiões gengivais, não sendo recomendado para o fechamento de diastemas por dificultar a reconstrução do contorno cervical e o perfil de emergência. Para que seja alcançada uma aparência natural e confluente com o perfil de emergência, a margem da restauração deve ser colocada ligeiramente abaixo da crista gengival, respeitando a papila. Portanto, deve ser realizado isolamento relativo, utilizando fio retrator, roletes de algodão, sugador de saliva e afastador, permitindo uma melhor visualização. Já Wang
et al. (2016) defendem que restaurações realizadas sob isolamento absoluto apresentam uma
taxa de sobrevida significativamente maior que aquelas realizadas sob isolamento relativo, devido ao controle eficaz da umidade e dos microorganismos que esse promove durante o procedimento restaurador, além de proporcionar melhor longevidade aos procedimentos adesivos. O operador deve sempre levar em consideração suas habilidades e a capacidade de controle da umidade ao optar pelo tipo de isolamento para realizar as restaurações de fechamento de diastemas.
Menezes et al. (2014) relatam em seu estudo que as etapas de acabamento e polimento são fundamentais no procedimento restaurador e não devem ser negligenciadas, principalmente na região proximal, em casos de fechamento de diastemas, podendo evitar rugosidade superficial, porosidade, ausência de brilho e alteração de cor. No presente estudo, 83,3% dos pacientes relataram que foi realizada consulta para acabamento e polimento das restaurações para fechamento de diastema, enquanto 16,7% dos pacientes relataram que essa consulta não foi realizada. Notou-se que todas as restaurações dos pacientes que não receberam acabamento
e polimento receberam o escore “clinicamente bom” no quesito adaptação marginal, indicando lacuna marginal ou pequena fratura marginal removível com polimento. Além disso, a maioria das restaurações sem o procedimento de acabamento e polimento obteve o escore “clinicamente ruim” no quesito estabilidade de cor e translucidez, apresentando a necessidade de substituição. É indispensável o ajuste oclusal após o término das restaurações, avaliando os contatos oclusais existentes em máxima intercuspidação habitual e nos movimentos excursivos, tanto de lateralidade quanto o de protrusão e removendo pontos de contato prematuros (KEENE, 1963).
Com relação à sensibilidade dental, a literatura evidencia que o uso correto das técnicas é essencial para a diminuição dessa, bem como para o sucesso clínico a longo prazo do procedimento. Após a execução das restaurações, 75% dos pacientes relataram não terem sentido qualquer tipo de sensibilidade, porém 25% dos pacientes relataram a presença de sensibilidade dental, o que não é esperado, visto que no fechamento de diastemas o tratamento adesivo é realizado apenas em esmalte, sem a necessidade de preparo cavitário. No entanto, Alves e Junqueira Júnior (2013) relatam em seu estudo alguns outros motivos para a sensibilidade pós-operatória, como a incidência de microinfiltração e a presença de contatos prematuros.
De acordo com Muthu, Rathna e Koora (2007), os diastemas podem afetar na fala, principalmente em sons como “S”, que não são pronunciados adequadamente. A língua vai para frente na tentativa de corrigir o som, criando uma pressão constante que pode piorar o diastema ao longo do tempo. Quando as restaurações para fechamento de diastemas são realizadas interferimos não somente na parte estética, mas também na função. Isso pode ser confirmado através da avaliação realizada, onde 17% dos pacientes relataram ter notado algum tipo de diferença na fala após a realização das restaurações. Esse é um fator que deve ser conversado com o paciente previamente à realização das restaurações, pois muitas vezes o paciente não é informado e não fica satisfeito com o resultado final, que precisa dessa adaptação e deve ser visualizada no ensaio restaurador.
Comparadas às restaurações cerâmicas, as restaurações diretas em resina composta têm vários benefícios, como rapidez, baixo custo e facilidade de reparo. Neste estudo, observou- se que 41,7% dos pacientes necessitaram realizar algum tipo de reparo em suas restaurações para fechamento de diastema, enquanto 58,3% não. Alguns elementos da avaliação clínica obtiveram o escore “clinicamente bom” nos pacientes que realizaram algum tipo de reparo,
foram eles: Brilho superficial, mostrando-se levemente opaco ou com alguns poros isolados; Estabilidade de cor e translucidez, demonstrando desvio mínimo de cor e/ou translucidez; Forma anatômica, com a forma desviando levemente do normal; e Adaptação marginal, com presença de lacuna marginal ou pequena fratura marginal removível com polimento. Atualmente a resina composta é o material de escolha para restaurar dentes anteriores e posteriores. A forma anatômica foi um dos quesitos avaliados em todas as restaurações para fechamento de diastemas, obtendo escore “clinicamente excelente” em 44,7% das restaurações, “clinicamente bom” em 36,8%, “clinicamente satisfatório” em 15,7% e “clinicamente insatisfatório” em 3,7% das restaurações avaliadas.
Wolff et al. (2010) relatam em seu trabalho que é concebível que técnicas clínicas elaboradas permitam ao profissional reproduzir margens e contatos proximais estreitos que podem permanecer inalterados ao longo do tempo, protegendo o elemento dental de impactação alimentar e movimentação dental. No presente trabalho, 16,7% dos pacientes relataram ter tido algum tipo de dificuldade no uso de fio dental após as restaurações para fechamento de diastemas, enquanto 83,3% dos pacientes não notaram qualquer diferença. Foi notado que, na avaliação clínica, algumas restaurações dos pacientes que relataram dificuldade no uso de fio dental apresentaram ponto de contato um pouco forte, com fio dental passando com pressão, o que justifica a dificuldade apresentada, e deve-se ter em mente que um excesso de contorno proximal pode resultar em aumento da inflamação gengival (PEUMANS et al., 1998).
Em termos de odontologia estética, as restaurações de resina composta oferecem inúmeras vantagens que outras opções de tratamento possíveis não possuem, como facetas ou fragmentos de cerâmica e tratamento ortodôntico. Foi questionado aos pacientes se realizariam o fechamento de diastemas com um material diferente da resina composta. 58,3% desses responderam que sim, enquanto 41,7% que não. Sabe-se que a mídia tem influenciado muito na decisão dos pacientes pelas restaurações cerâmicas. Porém, deve-se lembrar que as restaurações de resina composta promovem menor desgaste aos dentes antagonistas que os materiais cerâmicos e, no caso de uma fratura imprevista, podem ser facilmente reparados, o que não acontece nas cerâmicas (BERKSUN; KEDICI; SAGLAM, 1993; MAGNE; BELSER, 2003). Também existem algumas desvantagens das restaurações diretas de resina composta em comparação com as restaurações cerâmicas. A maioria das resinas compostas possui menor resistência à fratura, cisalhamento e resistência à compressão e não é ideal para áreas de alta tensão encontradas em determinadas situações clínicas (JORDAN, 1993; STAPPERT et al.,
2005). Presença de hábitos parafuncionais, como bruxismo, mordida em topo, ou hábitos bucais nocivos, como onicofagia, podem potencialmente comprometer a longevidade das restaurações diretas de resina composta (HEMMINGS; DARBAR; VAUGHAN, 2000; HICKEL et al., 2004). Além disso, a estabilidade das cores das restaurações diretas de resina composta não é tão inerte quanto a cerâmica. No entanto, isso depende da qualidade dos procedimentos e pode ser evitado com recalls (GARBER; GOLDSTEIN; FEINMAN, 1988; BAGIS; BAGIS, 2006). Independentemente das desvantagens da resina composta, Azzaldeen e Muhamad (2015) e Demirci et al. (2015) as técnicas adesivas em desenvolvimento e a melhor qualidade dos materiais dão aos dentistas a chance de criar restaurações mais conservadoras, funcionais e estéticas. A capacidade de ser reparada facilmente em caso de fraturas é outra importante vantagem das restaurações diretas de resina composta. Embora essas restaurações sejam consideradas estáveis, a estabilidade de cores das restaurações cerâmicas ainda é muito melhor. A melhor solução para esse problema é um bom acabamento e polimento e recalls frequentes.
Segundo Demarco et al. (2015), a cárie não é uma das principais causas de falha das restaurações anteriores. Falhas estéticas são observadas com mais frequência, onde alterações de cor, manchamento superficial e marginal poderiam influenciar negativamente a percepção do paciente sobre a restauração (ALONSO; CASERIO, 2012; GRESNIGT; KALK; OZCAN, 2012). A perda de brilho superficial ou superfície levemente rugosa foi um fator encontrado. No presente estudo, 50% das restaurações apresentaram score clinicamente excelente em relação ao brilho de superfície, 47,3% apresentaram score clinicamente bom e 3,7% apresentaram score clinicamente ruim, com substituição necessária. O manchamento superficial e marginal também foi avaliado nesse estudo, sendo que 84% obtiveram score clinicamente excelente, 10,5% clinicamente bom, 3,7% clinicamente satisfatório e, mesmo com consulta para acabamento e polimento, 3,7% das restaurações receberam score clinicamente ruim. Para Carvalho, Meneses Filho e Vicente Silva (2003), a etiologia mais comum que leva ao manchamento das restaurações de resina composta é a penetração, através da superfície da restauração, de corantes comuns contidos em alimentos/bebidas, como café, chá, refrigerante à base de cola, bem como em antisséptico bucal, tabaco e medicações, ou seja, a prevenção do manchamento das restaurações de resina composta pode ser alcançada com controle da dieta, da higiene oral e de hábitos como o tabagismo. Em relação à estabilidade de cor e translucidez, 44,7% das restaurações obtiveram score clinicamente excelente, 31,5% clinicamente bom,
10,5% clinicamente satisfatório e 13% obtiveram score clinicamente ruim, necessitando substituição, sendo que essas possuíam entre 1,5 e 2 anos de sua confecção.
Por outro lado, Wolff et al. (2010) e Van Dijken et al. (2010) constataram que a ameaça mais frequente para restaurações diretas de resina composta é a fratura. No caso de lascas, devido às propriedades do material da resina composta, um reparo simples pode ser realizado para prolongar a vida útil da restauração original. Nesse estudo a presença de fratura e retenção foi um dos fatores analisados, com 73,6% das restaurações alcançando score clinicamente excelente, 13% score clinicamente bom, 5,2% clinicamente satisfatório e 7,9% alcançando score clinicamente insatisfatório. Lempel et al. (2017) relataram em seu estudo que as falhas mais frequentemente encontradas foram a incompatibilidade de cores e a fratura das restaurações. Em alguns casos, foi observada coloração leve ou moderada da margem da restauração ou defeitos menores foram encontrados nas margens. Segundo Franco e Lopes (2000), a adaptação marginal indica o selamento das margens da restauração, e pode ser alterada por fenômenos como a contração de polimerização. No presente estudo, 52,6% apresentaram escore clinicamente excelente em relação à adaptação marginal, enquanto 39,4% apresentaram escore clinicamente bom, 5,2% clinicamente satisfatório e 3,7% clinicamente insatisfatório.
No presente estudo, 42% apresentaram forma anatômica proximal e ponto de contato com escore clinicamente excelente, 15,7% clinicamente bom, 29% clinicamente satisfatório e 13% apresentaram escore clinicamente insatisfatório. Além disso, 8,3% dos pacientes notaram presença de sangramento gengival após a confecção das restaurações, enquanto 91,7% não (gráfico 12). Peumans et al. (1998) mostraram uma influência negativa da restauração direta de resina composta na saúde periodontal marginal, além de relatar que a presença ou ausência de diastema tem impacto na higiene bucal, e, portanto, na inflamação gengival. Foi analisado que a integridade da papila interdental foi respeitada na confecção de todas as restaurações avaliadas nesse estudo. A resposta periodontal foi avaliada, obtendo-se os escores “clinicamente excelente” em 76,3% das restaurações e “clinicamente bom” em 23,6%. O acúmulo de placa nas superfícies de resina composta é maior do que nas superfícies de cerâmica. A rugosidade da superfície do material restaurador por si só tem uma influência importante no crescimento e retenção da placa. No entanto, a aplicação precisa da resina composta e o polimento de todas as superfícies podem reduzir seu impacto nos tecidos orais adjacentes (HAHN et al., 1993)
Como exposto por Demarco et al. (2015) e Wolff et al. (2010), apesar da aplicação geral das resinas compostas na região anterior, há uma falta de evidências de ensaios clínicos,
especialmente em relação ao desempenho a longo prazo de restaurações anteriores sem lesão de cárie prévia. Essas restaurações parecem ser cada vez mais usadas na prática clínica, com excelentes resultados a curto prazo. A sobrevida de 3 a 5 anos nas restaurações anteriores pode variar entre 79% a 89% (PEUMANS et al., 1997; WOLFF et al., 2010; DEMARCO et al., 2015).
Lempel et al. (2017) observou desempenho clínico satisfatório para restaurações diretas de resina composta, com uma taxa anual de falha de 1,43% após um período médio de observação de 7,2 anos. Esse estudo relatou uma taxa de sobrevida de 88,34% das restaurações anteriores de resina composta, semelhante aos estudos com 4 a 7 anos de acompanhamento. Por exemplo, Al-Khayatt et al. (2013) mostraram 85%, Frese et al. (2013) 84,6% e Gresnigt et al. (2012) encontraram 87,5% de sobrevida em seus estudos clínicos. Os estudos mencionados anteriormente concluíram da mesma forma que as restaurações anteriores falham mais devido a razões estéticas ou à fratura, considerando a natureza mais proeminente dos dentes anteriores, onde qualquer pequeno evento desfavorável pode atrapalhar a aparência estética.
Os motivos do baixo número de estudos de longo prazo é que além de consumirem tempo, fatores como a adesão do paciente, falhas no recall e dificuldade em buscar informações em prontuários tornam essas investigações complicadas. Berwanger et al. (2015) relatou em seu trabalho sobre a dificuldade de fazer busca em prontuários, visto que muitas vezes os prontuários são preenchidos de forma incompleta e de forma não sistematizada, sendo assim, não há como se obter informações padronizadas.