O foco deste estudo foi caracterizar e identificar a inter-relação entre os sinais e sintomas de DTM presentes em voluntários diagnosticados com essa patologia. O conhecimento aprofundado dessas associações pode prover um melhor conhecimento do sistema estomatognático, podendo, assim, apoiar na tomada das decisões clínicas pertinentes a cada caso dos pacientes. Este estudo, sobre a associação dos sinais e sintomas da DTM, poderá ser de grande valia para os profissionais clínicos para se obter uma melhor interpretação desta patologia, aprofundando o conhecimento de cada sinal e sintoma envolvido a ela.
Um dos pontos a serem ressaltados neste estudo foi a incidência dos sinais e sintomas de DTM em relação ao gênero dos voluntários. Sobre essa discussão, a literatura apresenta autores que relatam que a patologia DTM está associada ao gênero. Em sua pesquisa, Helkimo, em 1974, determinou que, quando se avalia a incidência dos sinais e sintomas de DTM, para cada um voluntário do gênero masculino acometido desta patologia, o feminino apresentava quatro acometidos. Mas o autor ressaltou que as mulheres possuem maior preocupação e cuidado com a sua saúde oral e geral, com isso, estando mais presentes em levantamentos sobre a frequência de busca ao tratamento odontológico; sendo assim, também mais presentes em estudos sobre esta patologia, o que é comprovado por alguns estudos populacionais de secção transversal (Blanco- Aguilera et al., 2014).
Nos resultados deste estudo, encontramos maior número de voluntários (60,8%) do gênero feminino (Tabela 2). Sobre esse resultado, cogitamos que ele ocorreu devido ao gênero feminino estar mais associado à busca pelos tratamentos de ordem geral, não sendo a principal causa, portanto, o maior índice de acometimento nas mulheres dos sinais e sintomas de DTM; sendo que fatores hormonais e biológicos poderiam explicar esse resultado, mas não avaliamos essas características neste presente estudo. Esses achados se assemelham aos da literatura (Solberg et al.,1979, Szentpétery et al.,1986, Tervonen & Knuuttila, 1988, Mundt et al., 2005, Casanova-Rosado et al., 2006, Cruz et al., 2006, Marlund & Wannan, 2007, Kitsoulis et al., 2011).
Os resultados demonstraram que os voluntários se concentraram na faixa etária dos 40 aos 70 anos (Tabela 2). O maior número, nessa faixa, deve-se ao período em que esses voluntários tiveram grandes perdas dentárias, devido a problemas bucais, patologias, doença cárie, entre outros fatores, ocorrendo o aumento da procura por esses indivíduos para reabilitar essas regiões edêntulas. Como a seleção dos voluntários deste trabalho foi feita pelo banco de prontuários de pacientes que foram atendidos no curso de especialização em prótese dental, da Faculdade de Odontologia de Piracicaba (FOP-UNICAMP), da área do CETASE, encontramos um elevado número deles com ausência de dentes ou alterações neles. A DTM apresenta um grande envolvimento com os elementos dentários e a ausência deles propicia o desenvolvimento dos sinais e sintomas desta patologia (Costen et al.,1937, Ramfjord et al.,1966, Dawson et al.,1974, Helkimo et al.,1974b, De Boever et al.,1979, Silva et al., 1993. Svensson et al., 2005, Casanova-Rosado et al., 2006, Cuccia & Caradonna et al., 2009).
Neste estudo, com o objetivo de identificar e interpretar as associações entre os sinais e sintomas de DTM, sabe-se que essa patologia está associada à sintomatologia dolorosa na região pré-auricular, às ATMs e músculos da mastigação, aos distúrbios estruturais e funcionais no sistema mastigatório, à limitação ou ao desvio durante a realização dos movimentos mandibulares, e aos ruídos durante os movimentos funcionais das ATMs (Bell, 1991; Dolwick, 1995; Dworking, 1990; Silva et al., 2000). A DTM se apresenta como uma patologia com uma característica de etiologia multifatorial, assim, poderia estar envolvida a fatores psicológicos, anatômicos, fatores oclusais e neuromusculares (Schwartz, 1955; Solberg et al., 1972; Clark et al., 1987; Silva & Silva, 1990; Wang et al., 2013). De acordo com McNeill, em 1997, os portadores dessa patologia relatam em seus exames clínicos a presença comum da sintomatologia dolorosa nas regiões da face, do pescoço, dos ouvidos e da cabeça.
A inter-relação entre os sinais e sintomas de DTM ocorre porque esses fatores acometem os componentes constituintes do sistema estomatognático, logo por envolverem regiões de um mesmo sistema, entendemos que estão envolvidos. As dores, oriundas de algum componente do sistema estomatognático, estimulariam, então, outras áreas deste sistema, pois ambas são inervadas pelo nervo trigêmeo; gerando, assim, o aparecimento de diversos sinais e sintomas da DTM (Costen,
1937; Ramfjord, 1966; Bell, 1969; Dawnson, 1974; McNeill et al, 1990; Svensson et al., 2005). Através do V par de nervos cranianos (nervo trigêmeo), os impulsos sensitivos que são originados na face e na região da cavidade oral são levados diretamente para o tronco encefálico na região da ponte, gerando sinapses no núcleo do trato espinal trigeminal, que por sua vez recebe também impulsos de outros nervos, além do trigêmeo, tais como, os nervos cranianos do IX par (n. Glossofaríngeo), X par (n. Vago) e os nervos cervicais superiores (Okeson, 2006).
Neste estudo, colocando em pauta a incidência dos sinais e sintomas de DTM com o gênero de nossos voluntários, verificou-se que 60,80% eram do gênero feminino e 39,20% do gênero masculino. Sobre o gênero dos nossos voluntários, aqueles sinais e sintomas de DTM que estiveram associados significativamente a ele foram: sensação de surdez; dor espontânea no músculo temporal; dor espontânea no músculo masseter; dor espontânea na região frontal; cansaço ao acordar; sensação de vertigem; salto condilar; dor à palpação no músculo temporal; dor à palpação no músculo masseter; dor à palpação no músculo esternocleidomastoideo; dor à palpação no músculo trapézio; e dor à palpação no músculo digástrico (Solberg et al., 1979; Szentpétery et al., 1986; Ciancaglini et al., 1999; Mundt et al., em 2005; Kitsoulis, P. et al., 2011; Baldini, et al., 2014). Em relação a essas associações, foi constatado que eles estão associados ao gênero. O feminino apresentou maior incidência; conclui-se, portanto, que esse gênero possui maior associação a esses sinais e sintomas de DTM. Ao maior número de voluntários do gênero feminino, atribuímos ao número de pacientes atendidos no CETASE, em sua maioria mulheres, pois elas têm um envolvimento maior com os fatores comportamentais e sociais (Cruz, 2006). Blanco-Aguilera, em seu trabalho no ano de 2014, relatou que isso se deve também ao fato de que as mulheres demonstram ter uma preocupação com sua saúde em geral, inclusive com a oral.
Dentre os sinais e sintomas de DTM que estiveram associados significativamente ao gênero, a sintomatologia dolorosa espontânea no músculo temporal foi o sintoma que, por intermédio do teste de V de Cramér, que é utilizado para mensurarmos a força das associações, relatou ter um valor de 0,2645, ou seja, mesmo estando estatisticamente associado, este apresenta apenas 26,45% de força nessa associação, mesmo sendo o maior índice de força na associação com o gênero. O sintoma dor espontânea no músculo temporal não obteve um valor
elevado, pois esse resultado elucida que em apenas 26,45% dos casos estas variáveis estarão associadas. Os valores acima de 30% do coeficiente do V de Cramér foram escolhidos como associações frequentes e fortes. Com essa posição determina-se que nesta associação, essas variáveis estão associadas, mas apresentam um baixo índice de ocorrência clínica nos pacientes portadores da DTM. Observou-se que o gênero e a faixa etária dos voluntários desta pesquisa não apresentaram estar associados significativamente.
A idade dos voluntários, nesta pesquisa, apresentou estar associada, significativamente, ao ruído articular, à sensação de surdez, ao cansaço ao acordar, à dimensão vertical de oclusão e ao tipo de oclusão. A associação com a Dimensão Vertical de Oclusão (DVO) foi aquela que obteve um maior índice de força quando associada à idade dos voluntários sendo o valor de 0,3053; com isso, em 30,53% dos casos estarão ambas associadas. A associação da faixa etária dos pacientes com esses sinais e sintomas pode estar relacionada com o motivo da procura deles por atendimentos, pois este estudo se utilizou de prontuários de pacientes que foram atendidos ou estavam em atendimento no curso de especialização em prótese dental da Faculdade de Odontologia de Piracicaba (FOP-UNICAMP), da área do CETASE. Os voluntários poderiam ter procurado o atendimento devido a dores e alterações no sistema estomatognático, mas um dos principais motivos dessas procuras deve-se às suas necessidades de reabilitação oral. Um fator envolvido nessa associação é a ausência ou as alterações de forma dos elementos dentários, que ocorrem devido à ausência de cuidados com os elementos dentários durante o passar dos anos (Pesquisa Nacional de Saúde, 2013). Esses elementos são parte altamente envolvida e importante no sistema estomatognático. A sua ausência, alterações de forma, alterações nos padrões oclusais, guia incisivo e canino ausentes ou insuficientes, e, entre outras alterações em seu desenvolvimento normal e sua função habitual, podem ser um fator desencadeador dos sinais e sintomas de DTM (Costen, 1937; Ramfjord, 1966; Helkimo, 1974b; De Boever, 1979; Silva, 1993; Casanova-Rosado et al., 2006; Kanavakis & Mehtab, 2014).
A avaliação da associação entre os sinais e sintomas de DTM foi o foco deste estudo, entendemos que esta patologia demonstra uma característica multifatorial, com isso, fortalece a grande importância do conhecimento prévio da
Anatomia, Fisiologia, Neurologia, Reumatologia, Ortopedia e Psicologia (McNeill et al., 1980; Clark et al.,1987; Sharma & Jurel et al.,2011).
Por meio dos resultados sobre os sinais e sintomas de DTM associados às ATMs (Tabela 4), encontrou-se um grande número de associações entre os 33 sinais e sintomas avaliados: o ruído articular obteve 22 associações (68,75%) com a dor na ATM apresentando como sua associação mais forte, assim, em 56,15% dos casos esse sinal e sintoma ocorreriam conjuntamente; o travamento mandibular obteve 21 associações (65,62%) e sua associação com maior força foi com a dor espontânea no músculo masseter, com 49,72% de chance de ocorrerem conjuntamente; a dificuldade de abertura de boca obteve 23 associações (71,87%) e a dor espontânea no músculo masseter foi a associação com maior força com este sinal, com 53,21% dos casos associados; o deslocamento mandibular com 18 associações (56,25%) e a associação com maior força foi com o travamento mandibular, que obteve a chance de ocorrer mutuamente em 43,54% dos casos; a sensação de surdez com 26 associações (81,25%) e em 42,86% dos casos a dor à palpação no músculo masseter estará associada, que foi sua associação de maior força; o apito ou zumbido nos ouvidos com 12 associações (37,50%) e a sua maior força na associação foi com a sensação de surdez, com 34,33% de estarem associados; a dor na ATM obteve 26 associações (81,25%) e em 67,17% dos casos esta estará associada à dor espontânea no músculo masseter, sendo a sua associação de maior força.
A ATM possui características únicas, sofrendo alterações e danos em seus componentes (côndilo, disco e eminência articular) devido a uma carga excessiva que ultrapassa a sua capacidade de suporte da sua fisiologia normal. Essas alterações causam o aparecimento dos sinais e sintomas de DTM, como a sintomatologia dolorosa em seus componentes e o aparecimento de problemas estruturais. Neste trabalho, foi encontrada a associação destes sinais e sintomas, envolvidos com a ATM, com diversos sinais e sintomas de outros componentes do sistema estomatognático, como a dor espontânea no músculo masseter, travamento mandibular, dor à palpação no músculo masseter e a sensação de surdez. Essas associações demonstram que a ATM é constituinte do sistema estomatognático, que é um sistema complexo e completo. O acometimento de um de seus componentes causaria o desarranjo e envolvimento de todo o sistema e de seus componentes
(Costen, 1937; Schwartz, em 1955; Mongini, em 1986; Marklund & Wänman, em 2007).
Outro fator a ser avaliado sobre as associações é a relação entre a posição dos côndilos, a coluna cervical e a postura da cabeça. Deve ser compreendida como uma equação de equilíbrio dinâmico: Postura Mandibular↔Postura da cabeça+Postura do pescoço. Segundo o autor Urbanowicz, em 1991, quando temos uma alteração na posição ideal da mandíbula devido a uma alteração no padrão oclusal ou postural, esta ação causa o deslocamento direto para região lateral, a um reposicionamento da postura da cabeça e da coluna cervical para que a equação se estabilize. Mas nesta equação há uma variável importante, o Δt. Este que se descreve sobre o tempo que essa alteração na postura delonga até o momento que o paciente acometido tenha, enfim, uma reação adaptativa. A equação ficaria montada como Postura Mandibular↔Postura da cabeça+Postura do pescoço + Δt. Com o envolvimento dessas estruturas, temos, assim, um envolvimento de sinais e sintomas diferentes dentro do sistema estomatognático, associadas com grande intensidade, comprovando os achados deste trabalho, com a associação dos sinais e sintomas envolvidos diretamente com a ATM, com grande porcentagem de todos os sinais e sintomas estudados nesta pesquisa.
Os sinais e sintomas de DTM relacionados diretamente à ATM que demonstraram estar associados a um número maior de sinais e sintomas foram: sensação de surdez e o apito ou zumbido nos ouvidos, sendo que estes sintomas não são amplamente estudados na literatura quanto à sua relação com a DTM (Silva, et al., 2000; Cruz, et al., 2006; Ribeiro, et al., 2009). Ambos os sintomas otológicos que descrevemos, apresentaram, dentre suas amplas associações com grande parte dos sinais e sintomas de DTM estudados, que tiveram como associação de maior força com a sintomatologia dolorosa no músculo masseter (espontânea ou palpação). Essa comprovação se afirma devido à associação entre as partes componentes do sistema mastigatório.
Nas associações entre os sinais e sintomas de DTM que estão relacionadas à ATM, encontramos que quase todos os sinais e sintomas estão associados, a única exceção é a não associação do apito ou zumbido com a dor na região da ATM, ruído nos ouvidos e deslocamento da mandíbula. Acreditamos que
esse achado, com um grande número de associações, deve-se ao fato de que esses sinais e sintomas da DTM que acometem a região da ATM estão envolvidos, com isso, quando um paciente apresenta um desses sinais e sintomas, haverá uma grande probabilidade da presença de outros sinais e sintomas.
Os sinais e sintomas das questões diretas relacionadas à musculatura (Tabela 5) obtiveram um grande número de associações. Quando avaliamos individualmente cada um desses sinais e sintomas, observamos que a dor espontânea no músculo temporal teve 23 associações (71,87%). A associação com maior força foi com a dor na ATM, em 53,80% das vezes estes estarão associados; em relação à dor espontânea no músculo masseter teve 26 associações (81,25%), a associação mais forte foi com a dor na ATM, com 67,17% de chance de estarem associadas; sobre a dor espontânea na região frontal, esta obteve 24 associações (75%), a associação com maior força foi com a dor na ATM, com 35,89% de chance de estarem associadas; a dor na nuca obteve 18 associações (56,25%), a associação com maior força foi com a dor na ATM, com 40.36% de chance de se apresentarem associadas; a dor nas costas obteve 17 associações (53,12%), a associação com maior força foi com a dificuldade de abertura, a probabilidade de estarem associadas é 36,41%; sobre o cansaço ao acordar, este se apresentou com 27 associações (84,37%), a dor espontânea no músculo masseter obteve a associação com maior força com esse cansaço, com 63,86% de estarem associadas quando avaliadas; e o cansaço ao mastigar teve 24 associações (75%), a associação com maior força foi com a dor espontânea no músculo masseter e com a probabilidade de 59,07% de estarem associadas.
Dentre os sinais e sintomas envolvidos na musculatura com dor espontânea estudados neste trabalho, aqueles que obtiveram um maior número de associações foram a dor espontânea no músculo masseter (26), e o cansaço ao acordar (27), estando associados a mais de 60% dos sinais e sintomas de DTM. Sobre a força destas associações, vale ressaltar que esses sintomas citados apresentam entre eles uma associação de alta força, em 59,07% dos casos estudados, estes estarão associados. Os resultados de diversas pesquisas corroboram com este trabalho, demonstrando um alto índice de envolvimento com a DTM (Costen, 1937; Mongini, 1986; Dworking, el al., 1990; de Wijer, 1996; Marklund & Wänmam, 2007).
Quando foi feita a avaliação da associação dos sinais e sintomas da DTM que se envolvem nos músculos mastigatórios, causando sintomatologia dolorosa espontânea, constatou-se que esses sinais e sintomas se apresentam associados, em sua maioria, exceto o cansaço facial ao acordar, às dores nas costas, as quais não demonstraram estar associadas. Essa associação, entre os episódios de dor espontânea em músculos do sistema mastigatório, comprova que esses músculos possuem uma inter-relação muito forte. Logo conjectura-se que isso ocorre devido a eles, pois possuem funções essenciais dentro do sistema estomatognático; e quando existe algo que altere a fisiologia e seu funcionamento normal, uma alteração patológica se desenvolve no sistema e, assim, todos os seus componentes são envolvidos e afetados, desencadeando a sintomatologia dolorosa espontânea.
Na tabela 6, temos, em conjunto, agrupadas várias partes da ficha clínica usada para o exame e o diagnóstico da DTM, compreendendo as questões diretas relacionadas a relatos de sinais e sintomas inespecíficos, eventos clínicos, testes de carga e o teste de resistência. O anuviamento visual obteve apenas seis associações (18,75%), a associação que obteve maior força foi com o sintoma dor nas costas, com a chance de estarem associadas em 28,73%; a sensação de vertigem obteve 18 associações (56,25%), a associação com a dor à palpação no músculo masseter foi a com maior força, em 41,60% dos casos estarão associados; a sensação de coceira nos ouvidos foi encontrada em 19 associações (59,37%), a sua associação com o cansaço ao mastigar obteve o maior índice de força dentre as associações, com um percentual de 31,24% de estas estarem associadas; já a dimensão vertical de oclusão, por sua vez, estava associada a apenas 2 (6,25%) sinais e sintomas, dentre eles a sua associação com a idade dos voluntários que obteve um maior índice de força, demonstrando estar envolvida em 30,53% das vezes em que foram encontradas durante o exame dos voluntários; a ausência do espaço de Christensen esteve associada a apenas 4 (12,5%), e a sua associação com maior força foi com tipo de oclusão dos voluntários, com um porcentual de 30,40% dos casos estarem associadas; o salto condilar esteve associado a 13 (40,62%) dos sinais e sintomas e a associação com maior força foi com a dor à palpação do músculo digástrico (31,37%); o tipo de oclusão apenas esteve associado a 2 (6,25%) dos sinais e sintomas, com a associação com a ausência do espaço de Christensen como sua associação de maior índice de força (30,40%);
teste de resistência obteve 24 associações (75%), e a associação à dor à palpação no músculo masseter foi a com maior força (56,15%); e sobre os testes de carga, tanto o unilateral e como o bilateral, esses obtiveram respectivamente 12 e 14 associações (37,5% / 43,75%), e suas associações com maior força foram entre eles mesmos, sendo que em todos os casos esses testes estavam associados (100%).
Os resultados expressados na tabela 6 apresentam o maior número de associações desta parte da ficha clínica CETASE (Anexo 1) para o diagnóstico da DTM. Quando avaliamos as associações com o teste de resistência, este obteve 24 associações com os sinais e sintomas de DTM. O teste de resistência, quando avaliado na literatura, não é amplamente citado ou estudado quanto ao seu uso para o diagnóstico dos sinais e sintomas de DTM (Silva & Silva, 1990; Silva et al.,1993; Silva et al., 2000; Cruz et al., 2006; Ribeiro et al., 2009), mas neste trabalho, esse teste se apresentou associado à grande parte dos sinais e sintomas estudados (75%), ele se refere ao exame intraoral da resistência à carga sobre os dentes, no qual investigamos a influência da carga direta sobre os elementos dentários. Ele corresponde aos achados sobre a sintomatologia dolorosa nos componentes do sistema mastigatório, sendo fatores predisponentes para o desenvolvimento e desencadeamento da DTM.
Os maiores índices de força nas associações nesses sinais e sintomas foram encontrados com a dor à palpação no músculo masseter e nos testes de carga unilateral e bilateral, tendo respectivamente os valores de 56,15% e 100% como seus maiores valores, com seus respectivos sinais e sintomas. A associação entre o teste de resistência com a dor à palpação no músculo masseter apresentou um alto índice de força (56,15%). Acredita-se que esse fato ocorre devido à indicação desse teste, pois é utilizado para confirmar o diagnóstico prévio de sintomatologia dolorosa nos músculos mastigatórios. O músculo masseter é um componente principal do sistema mastigatório; conclui-se, então, que com a correta aplicação e indicação desse teste ajudaria num diagnóstico preciso da presença de sintomatologia dolorosa nos músculos mastigatórios. O resultado da associação entre os testes de carga unilateral e bilateral é devido ao fato de que eles são utilizados com a mesma indicação e finalidade.
Quando os resultados da Tabela 6 são avaliados separadamente, sobre