UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS FACULDADE DEODONTOLOGIADEPIRACICABA
GUSTAVO FORJAZ CORRADINI
AVALIAÇÃO DA INTER-RELAÇÃO DOS SINAIS E
SINTOMAS DA DESORDEM TEMPOROMANDIBULAR
PIRACICABA 2019
Gustavo Forjaz Corradini
AVALIAÇÃO DA INTER-RELAÇÃO DOS SINAIS E
SINTOMAS DA DESORDEM TEMPOROMANDIBULAR
Tese apresentada à Faculdade de Odontologia de Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para a obtenção do Título de Doutor em Clínica Odontológica, na Área de Prótese Dental.
Orientador: Prof. Dr. Wilkens Aurelio Buarque e Silva
Este exemplar corresponde à versão final da tese defendida por Gustavo Forjaz Corradini e orientada pelo Prof. Dr. Wilkens Aurelio Buarque e Silva.
PIRACICABA 2019
Identificação e informações acadêmicas e profissionais do aluno: - ORCID: 0000-0001-7484-0297.
Dedicatória
Quero dedicar este trabalho, primeiramente, a
Deus
, pois sem Ele não alcançaria tudo que consegui
nestes 10 anos de aprendizado e desenvolvimento.
Aos meus pais,
Wagner e Ângela
, pelo apoio, amor e investimento em mim. Não estaria concluindo esta
fase da minha vida sem a ajuda e os cuidados de vocês. Agradeço a Deus por me dar o privilégio de tê-los
como meus pais, por sempre estarem ao meu lado todos os dias da minha vida, ensinando-me,
corrigindo-me e sempre me guiando na busca pelos meus sonhos.
Ao meu irmão,
Mateus Forjaz Corradini
, por toda paciência, cuidado, admiração, companheirismo e
amor dado a mim em todos estes anos. Que você continue sendo meu exemplo de perseverança e
motivação.
Aos meus avós,
Julio Corradini
(in memoriam) e
Hilda Corradini
, pelo privilegio de ter tido vocês em
minha vida. E, em especial, ao meu avô
Julio Corradini
, pelo apoio, confiança, amor e o respeito que você
teve por mim, mesmo não estando aqui para me acompanhar em mais esta fase concluída, sei que me
deixou a vontade de o surpreender sempre.
Agradecimentos
Quero, primeiramente, agradecer a
Deus
, pelo Seu cuidado, Seu zelo por mim e por sempre estar ao meu
lado constantemente nestes 10 anos, ao longo dos quais fiz minha graduação, mestrado, especialização e
doutorado. Espero que Ele fique ao meu lado, cuidando de mim e de minha família, para sempre.
Especialmente ao Professor Doutor
Wilkens Aurelio Buarque e Silva
, pela sua atenção, orientação,
paciência, compreensão, amizade e por estar sempre disposto a me incentivar e a me ajudar com o meu
crescimento acadêmico; e pelos seus conselhos, dando-me o suporte necessário para o meu
desenvolvimento no doutorado.
Ao Professor Doutor
Frederico Andrade e Silva
, pela sua ajuda com o meu crescimento profissional,
acadêmico, docente e clínico nestes anos. Pela sua amizade, companheirismo e seus conselhos.
À Faculdade de Odontologia de Piracicaba – UNICAMP, na pessoa do seu
Diretor, Prof. Dr. Francisco
Haiter Neto,
e do
Diretor Associado, Prof. Dr.
Guilherme Elias Pessanha Henriques, pela
À
Profa. Dra. Karina Gonzales Silvério Ruiz
, Coordenadora-Geral da Pós-Graduação e ao
Prof. Dr.
Valentim Adelino Ricardo Barão
, Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Clínica
Odontológica.
À
Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - CAPES
, pela concessão da
bolsa de estudo. O presente trabalho foi realizado com o apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de
Pessoal de Nível Superior – Brasil (CAPES) – Código de Financiamento 001.
Aos
docentes do Departamento de Prótese e Periodontia atuantes no Programa de
Pós-Graduação em Clínica Odontológica
, pelos ensinamentos e experiências cotidianas
fundamentais para minha formação.
Aos Professores que participaram de minha defesa de mestrado, Prof. Dr. Guilherme da Gama Ramos e
Prof. Dra. Giuliana Zanatta, pela ajuda e correções em minha defesa de mestrado.
Ao Prof. Dr. Mário Alexandre Coelho Sinhoreti, Prof. Dr. Eduardo Hebling, Prof. Dr. Valentim Adelino
Ricardo Barão, Prof. Dr. Alexandre Augusto Záia, pela participação em minha qualificação. Por meio de
suas considerações e orientações estou terminando este trabalho.
Pela sua paciência e vontade de ajudar
À minha família amada,
Wagner Corradini, Maria Ângela Forjaz Corradini e Mateus Forjaz
Corradini
, por estar sempre ao meu lado, tendo sempre paciência comigo: dando-me conselhos e sempre
me ajudando a me divertir e a relaxar quando estou próximo de vocês.
A todas as outras pessoas da minha família, por terem estado ao meu lado durante estes 10 anos, sempre
me apoiando e me incentivando a prosseguir.
À minha querida e amada noiva,
Bárbara Engler
, por estar ao meu lado, ouvindo-me, amando-me e
sempre me ajudando nestes momentos de execução até a finalização de meu doutorado.
Aos meus colegas de casa, vocês marcaram a minha vida, levarei vocês sempre dentro do meu coração e
sempre me lembrarei de vocês:
Conrado, Bruno Zen, Paulo Victor, Ricardo Caldas, Felipe
Anacleto, Marcos Vinicius e Ricardo Honda.
Aos meus queridos colegas,
Paulo, Arthur e Estevão,
por estarem ao meu lado nestes 4 anos em que
pude me aprimorar mais, conjuntamente a vocês, com sua ajuda e presença.
Agradeço a todo
companheirismo, amizade, boas conversas, risadas, momentos memoráveis e ensinamentos, pois os levarei
A todos os funcionários da Faculdade de Odontologia de Piracicaba - UNICAMP, em especial,
Edna,
Paulinho, Eduardo, Márcia, Reinaldo
. Além das mulheres da limpeza, aos funcionários da secretaria
da clínica, pois vocês facilitaram a minha vivência na faculdade.
À Técnica de Laboratório da Área Prótese Parcial Fixa (CETASE),
Keila Cristina de Angeli
, pela
disponibilidade, auxílio, companheirismo e grande amizade.
E quero agradecer à
Faculdade de Odontologia de Piracicaba - UNICAMP
, pelos 10 anos em que fiz
minha graduação, mestrado, doutorado e minhas duas especializações; a todos os professores, que
acrescentaram ensinamentos ao meu desenvolvimento e aprendizado; e a todos os amigos e funcionários
RESUMO
A Desordem Temporomandibular (DTM) é uma condição patológica que acomete principalmente as Articulações Temporomandibulares (ATM) e os músculos da mastigação; é caracterizada por sinais e sintomas associados a distúrbios funcionais e estruturais do sistema mastigatório. O objetivo deste trabalho foi avaliar as possíveis associações entre os sinais e os sintomas de DTM, e a força dessas associações. Foram selecionados 176 prontuários clínicos, de voluntários tratados na Clínica do Curso de Especialização em Prótese Dental, da Faculdade de Odontologia de Piracicaba – UNICAMP, e do Centro de Estudos e Tratamento das Alterações Funcionais do Sistema Estomatognático (CETASE). Em todos eles havia as avaliações anamnésicas, clínicas e físicas previstas na Ficha Clínica do CETASE. A partir disso, foram selecionados os sinais e sintomas para a avaliação da associação entre eles. Os dados obtidos foram analisados por meio de tabelas de contingência unidimensionais complementadas pelo teste de qui-quadrado para a investigação das associações entre os sinais e sintomas da DTM. Para a avaliação da força dessas associações, foi utilizado o teste de V de Cramér, sendo o valor zero (0) correspondente à menor força e o valor um (1) à maior força das associações. Foi observado um alto índice nas associações entre os sinais e os sintomas de DTM estudados (p≤ 0.05). A dor à palpação no músculo masseter; cansaço ao acordar; sensação de surdez; dor na articulação temporomandibular; dor espontânea no músculo masseter; e dor à palpação no músculo temporal foram aqueles que apresentaram os maiores números de associações. Conclui-se que os sinais e sintomas de DTM estão associados significativamente.
Palavras-chave: Sinais e sintomas; Síndrome da Disfunção da Articulação Temporomandibular; Ficha clínica; Medidas de associação, exposição, risco ou desfecho.
Abstract
Temporomandibular Disorder (TMD) is a pathological condition that mainly affects Temporomandibular Joints (TMJ) and chewing muscles; is characterized by signs and symptoms associated with functional and structural disorders of the masticatory system. The aim of this study was to evaluate the possible associations between TMD signs and symptoms and the strength of these associations. A total of 176 clinical records were selected from volunteers treated at the Dental Prosthesis Specialist Course Clinic of the School of Dentistry of Piracicaba - UNICAMP and the Center for the Study and Treatment of Functional Alterations of the Stomatognathic System (CETASE). In all of them there were the anamnestic, clinical and physical evaluations foreseen in the Clinical Record of CETASE. From this, the signs and symptoms were selected to evaluate the association between them. The obtained data were analyzed through one-dimensional contingency tables complemented by the chi-square test to investigate the associations between TMD signs and symptoms. For the evaluation of the strength of these associations, the Cramér V test was used, with zero (0) corresponding to the smallest force and the value one (1) to the largest strength of the associations. A high index was observed in the associations between the TMD signs and symptoms studied (p≤0.05). Palpation pain in masseter muscle; fatigue upon waking; feeling deaf; temporomandibular joint pain; spontaneous pain in masseter muscle; and palpation pain in temporal muscle were those that presented the largest number of associations. Concluded that the signs and symptoms of TMD are significantly associated.
Keywords: Signs and Symptoms; Temporomandibular Joint Dysfunction Syndrome; Clinical record; Measures of association, exposure, risk or outcome.
Sumário
1. Introdução ... 13
2. Artigo: Evaluation of Interrelation of signs and symptoms of
Temporomandibular Disorder ... 15
3. Discussão ... 34
4. Conclusão ... 47
Referências ... 49
Apêndices... 54
Apêndice 1 - Materiais e Métodos ... 54
Apêndice 2 – Resultados ... 59
Anexos ... 83
Anexo 1- Relatório de verificação de originalidade e prevenção de plágio ... 83
Anexo 2- Ficha Clínica do CETASE ... 84
Anexo 3- Certificado do Comitê de Ética em Pesquisa ... 97
Anexo 4- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ... 98
1. Introdução
O termo Desordem Temporomandibular (DTM) se refere aos sinais e sintomas associados à dor e a distúrbios funcionais e estruturais do sistema mastigatório, especialmente o da Articulação Temporomandibular (ATM), e os dos músculos da mastigação (Dolwick, 1995). A DTM é caracterizada por dor na região pré-auricular, nas ATMs e nos músculos da mastigação, limitação ou desvio durante a realização dos movimentos mandibulares, por ruídos durante os movimentos funcionais das ATMs e por vários outros sinais e sintomas (Schwartz, 1955, Bell, 1969, Dworking et al., 1990, Silva et al, 1990, Silva, 2000, Stiesch-scholz et al., 2003, Gesch, 2004, Cruz et al., 2006, Valentic-Peruzovic, 2010, Studart & Acioli, 2011, Sharma et al., 2011, Karthik. R, et al., 2017).
O sistema estomatognático é constituído por tecidos e órgãos que compreendem estruturas ósseas, dentes, músculos (mastigação e cervicais), articulações (ATM), glândulas e sistemas vasculares linfáticos e nervosos. Por meio da associação e do trabalho conjunto de todos esses componentes deste sistema, temos o correto funcionamento das suas principais funções: mastigação, deglutição, respiração e fonação (Silva, 1993).
O conhecimento aprofundado sobre o funcionamento e a fisiologia da mastigação é necessário para o correto diagnóstico e a determinação do tratamento adequado para a DTM (Ramfjord, 1966; Bell, 1969; Dworking et al., 1990; Studart & Acioli, 2011). A compreensão da deglutição, respiração, fonação e o posicionamento do osso hioide, mandíbula e/ou língua são também de alta importância para a escolha do planejamento adequado (Ash, 1986; Bell, 1991; Silva, 1993; Silva, 2000).
O mecanismo neuromuscular, devido a contrações musculares oriundas de estímulos nervosos, regula a atividade funcional deste sistema. Esses estímulos estão associados às ATMs, às características do indivíduo, aos movimentos mandibulares e à oclusão dentária dos indivíduos (Schwartz, 1955; Laskin, 1969; De Boever, 1979).
As alterações funcionais do sistema estomatognático são responsáveis pela modificação no equilíbrio funcional entre os três elementos fundamentais deste sistema: a oclusão dentária, os músculos do sistema mastigatório e as ATMs. O aparecimento e o desenvolvimento dos sinais e sintomas de DTM estão associados à presença e à manutenção destas alterações, que causam um desequilíbrio completo em todo o sistema estomatognático e em seus componentes (Okeson, 1992; Silva, 1993).
Solberg, em 1979, relatou que as alterações no sistema estomatognático são amplamente estudadas dentro das mais diversas áreas da Odontologia, sendo necessária a interação de diversas áreas para um melhor diagnóstico dessas alterações, como a Medicina, Fisiologia, Anatomia, Ortopedia e Reumatologia.
Queixas comuns dos pacientes incluem dor de cabeça, dor no pescoço, dor na face e dor nos ouvidos (McNeill, 1997). A DTM possui a etiologia multifatorial, podendo estar relacionada com o desequilíbrio entre os fatores oclusais, anatômicos, psicológicos e neuromusculares, promovendo disfunções estruturais da cabeça e do pescoço (Clark et al., 1987).
Os sinais e sintomas de DTM acometem os diversos componentes que formam e trabalham no sistema estomatognático (Silva, 1993; Silva, 2000). Quando temos uma alteração na fisiologia e no funcionamento normal de um componente deste sistema, podemos ter o aparecimento e o desenvolvimento de algum dos sinais e sintomas de DTM específicos a ele; as demais estruturas que trabalham conjuntamente com ele para exercer a mesma função são acometidas, desenvolvendo então algum dos sinais e sintomas de DTM (Silva, 1993).
O objetivo deste trabalho foi a avaliação dos sinais e sintomas da DTM, em relação às suas associações e inter-relações entre eles, em pacientes já diagnosticados com essa patologia. Estas informações podem contribuir para uma melhor compreensão do diagnóstico, desenvolvimento e a evolução da DTM, assim, facilitando o desenvolvendo de tratamentos efetivos para esta patologia.
2. Artigo
“Evaluation of Interrelation of signs and symptoms of
Temporomandibular Disorder"
Artigo submetido ao Journal of Prosthodontic Research no dia 27/12/2018 (Anexo 4).
Original Article
Gustavo F. Corradini, DDS, MSc,a, Frederico A. e Silva,DDS, MSc, PhD,b , Wilkens A.B. e Silva, DDS, MSc, PhD,b .
aDoctoral student, Department of Prosthodontics and Periodontology; Piracicaba Dental School, University of Campinas (UNICAMP), Piracicaba, Brazil.
bProfessor, Department of Prosthodontics and Periodontology; Piracicaba Dental School, University of Campinas (UNICAMP), Piracicaba, SP, Brazil.
Presentation financial support: Did not have
Contact information: Gustavo Forjaz Corradini
Department of Prosthodontics and Periodontology
Centro de Estudos e Tratamentos das Alterações do Sistema Estomatognático / Center for Studies and Treatments of Stomatognathic System Alterations - CETASE
Piracicaba Dental School
University of Campinas (UNICAMP) Avenida Limeira, 901
13414-903 Piracicaba, São Paulo BRAZIL
TEL: (5519)2106-5292 E-mail: gcorra@hotmail.com
Abstract:
Purpose: The aim of this study was to evaluate the possible associations between the signs and symptoms of Temporomandibular Disorder (TMD) and the strength of these associations.
Methods: It was selected a total of 176 clinical records of volunteers treated at the Dental Clinic Specialization Course of the Dental School of Piracicaba - UNICAMP, within the Center for the Study and Treatment of Functional Alterations of the Stomatognathic System (CETASE). All records contained the anamnestic, clinical and physical evaluations provided in the clinical record of CETASE, from which the signs and symptoms were selected to evaluate their association. The data were analyzed through one-dimensional contingency tables complemented by the chi-square test to investigate the associations between TMD signs and symptoms. In order to evaluate the strength of these associations, the Cramér V test was used, with the value "0" being the smallest force and the value "1" being the greatest strength of the associations.
Results: A high index was observed in the associations between the TMD signs and symptoms studied (p≤0.05). Palpation pain in the masseter muscle, fatigue upon awakening, feeling of deafness, TMJ pain, spontaneous pain in masseter muscle, palpation pain in temporal muscle were those that presented the largest number of associations. The association between temporomandibular joint pain (TMJ) and spontaneous pain in the masseter muscle obtained the highest V value of Cramér found in this study, being 0.6717.
Conclusion: We observe in this research that the signs and symptoms of TMD are significantly associated.
Introduction
The Temporomandibular Disorder (TMD) refers to signs and symptoms associated with pain, functional and structural disturbances of the masticatory system, especially Temporomandibular Joint (TMJ) and chewing muscles [1]. TMD is characterized by pain in the pre-auricular region, TMJ and masticatory muscles, limitation or deviation during mandibular movements, noise during the functional movements of TMJ, and various other signs and symptoms [2-12].
The stomatognathic system consists of tissues and organs that comprise bone structures, teeth, muscles (mastication and cervical), joints (TMJ), glands and nervous systems. Through the association and work of all the components of this system it’s the correct functioning of its main functions: chewing, swallowing, breathing and phonation [13]. Thorough knowledge of the functioning and physiology of chewing is necessary for proper diagnosis and determination of appropriate treatment for temporomandibular disorder [3,4,10,14].
Knowledge about swallowing, breathing, phonation and positioning of the hyoid, jaw and / or tongue are of great importance for choosing the right treatment plan [13,15-17].
The neuromuscular mechanism with muscular contractions originating from nervous stimuli regulates the functional activity of this system. These stimuli are associated with TMJ, characteristics of the individual, mandibular movements and dental occlusion [2,18,19].
Functional alterations of stomatognathic system are responsible for the change in functional balance between the three fundamental elements system stomatognatic, dental occlusion, muscles of the masticatory system and temporomandibular joints. The appearance and development of TMD signs and symptoms are associated with the presence and maintenance of these changes, which cause a complete imbalance the stomatognathic system and its components [13,20].
The changes of the stomatognathic system are studied in several areas of Dentistry and for better diagnosis, the knowledge of other areas is necessary such as Medicine, Physiology, Anatomy, Orthopedics and Rheumatology [21].
Common complaints of patients include headache, neck pain, face pain and ear pain [22]. TMD has a multifactorial etiology, related to the imbalance between occlusal, anatomical, psychological and neuromuscular factors causing structural dysfunctions of the head and neck [23].
The signs and symptoms of TMD affect the components that constitute the stomatognathic system [13,17]. A change in the physiology and normal functioning of a component of this system causes the development of TMD signs and symptoms. Other components of the stomatognathic system are affected and develop TMD signs and symptoms [13].
The aim of this study was to evaluate the signs and symptoms of TMD regarding their associations and interrelationships in patients diagnosed with this pathology. This information may contribute to a better understanding of the diagnosis, development and evolution of TMD, thus facilitating the development of effective treatments for this pathology.
Materials and Methods
176 clinical records were selected from CETASE (Center for the Study and Treatment of Functional Alterations of the Stomatognathic System) of patients diagnosed with TMD and treated at the Specialization Course in Dental Prosthesis of the Faculty of Dentistry of Piracicaba (FOP/UNICAMP). The clinical records include anamnestic evaluations and physical exams, intra and extra-oral recommended by the clinical record of CETASE [5,24,25] for the diagnosis of TMD. The ethical aspects related to this research were evaluated and approved by the Research Ethics Committee of the School of Dentistry of Piracicaba - UNICAMP (CAAE 77567617.0.0000.5418).
The relationship between the signs and symptoms of TDM was the objective of the study. Positive responses on the association of TMD signs and symptoms were considered. Table 1 shows the signs and symptoms considered for evaluation in the study.
The data was analyzed using one-dimensional contingency tables complemented by the chi-square test to test hypothesis of equality of proportions and two-dimensional complemented by the chi-square test of maximum likelihood (G2) to test the hypothesis of absence of association between rows and columns of the table and by the coefficient V of Cramer to measure the strength of the association between the variables.
All calculations were performed using the SAS system (SAS Institute Inc. The SAS System, release 9.4, SAS Institute Inc., Cary - NC, 2010).
The results of the statistical analyzes of the associations between TMD signs and symptoms were exposed with the p value. The strength of these associations was measured with the interpretation of the value of Cramér V, being the value "0" (lower strength in the association between the variables) and the value "1" (greater strength in the association).
Results
Table 2 shows the characteristics of the sample and the distribution by gender, the female volunteers representing 60.8%. The age range of the volunteers is between 40 and 70.
The results of the associations of TMD signs and symptoms, in relation to the total number of signs and symptoms studied, the mean number of associations of signs and symptoms, which variable was more associated and which was less associated with the other signs and symptoms are contained in Table 3.
Table 4 shows the signs and symptoms with the highest number of significant interrelationships, presenting the signal or symptom associated with the highest V value of Cramér.
Discussion
This study on the association of TMD signs and symptoms may be of great value to professionals in the clinical area for an evaluation and a better knowledge of this pathology.
The female gender presented a greater number of volunteers diagnosed with TMD (60.8%) within this research. The greater concern with general and oral health by women would justify their greater presence in this work. Women are more present in surveys on the frequency of search for dental treatment and also more present in studies on TMD. It may not be the reason for the greater number of women in this study to have a higher TMD signs and symptoms. The hormonal and biological factors could explain this result, but were not evaluated in this study [8,21,26-32].
The most frequent age group was 40 to 70 years, this fact may be related to the reason for the demand of these volunteers for treatment and this study was used of clinical records that were attended in the Dental Prosthesis Specialization of the Piracicaba Dental School (FOP-UNICAMP) in the CETASE area. The absence or alteration of the dental elements are factors related to age, due to the lack of care over the years by the patients. The dental elements are a highly important part of the stomatognathic system, its absence changes occlusal pattern and format, missing or insufficient guides, alterations in normal development and its habitual function can be a triggering factor of TMD signs and symptoms [13,14,19,30,34-36].
A Temporomandibular Disorder is associated with painful symptomatology in the pre-auricular region, TMJ, mastication muscles, structural and functional disorders in the masticatory system, limitation or deviation during mandibular movements and noises during the functional movements of the TMJ [1,4,16,17] TMD has a multifactorial etiology and involved with psychological, anatomical, occlusal and neuromuscular factors [2,5,23,37,38].
The high number of associations between TMD signs and symptoms, with an average of 18 associations, is justified because they affect the constituent parts of the stomatognathic system. Pain in some component of the system innervated by the
trigeminal nerve would involve the other constituent areas, triggering the signs and symptoms of TMD [3,14,34,39-41].
The association of pain with palpation in the masticatory muscles is associated with a large part of the signs and symptoms of TMD. The masticatory muscles are part of the stomatognathic system and when altering the normal physiology of some component occurs the beginning of a pathological alteration that completely affects the system, with one of the results being a painful symptomatology in muscles.
The painful symptomatology of palpation in the masseter muscle was the most associated symptom in this study, with 28 (87.5%) associations with the other signs and symptoms studied in this study. The masseter muscle with the temporal (anterior bundle) and medial pterygoid have the function of great importance in the closure of the mandible, which is necessary for the functioning and the accomplishment of all the functions of the stomatognathic system. The changes in their normal physiology would cause the onset of painful symptoms, altering their functions, causing a compensation in the system altering its functioning, thus causing the appearance of TMD signs and symptoms over time [13,17].
Pain in the masticatory and facial muscles has been reported as one of the main symptoms of TMD [4,13,17,21,26,27]. A consistent presence of painful symptomatology in the palpation of chewing muscles in this study. The functional hyperactivity of the muscles in the anatomical regions, when they suffer chronic conditions that surpass their physiological tolerance, cause the collapse of the system and the onset of pain [29]. The thought that the main cause of TMD is the muscle pain caused by hyperactivity is based on the functioning of its pain-spasm-pain cycle [20,42]. This cycle originates with the increase of muscular activity resulting in muscular fatigue, when it will exercise its normal activity the masticatory muscles are in muscular fatigue.
The results of the Cramér V test value transformed in percentage are the probability that the studied variables are clinically associated when dentists examine patients with TMD. The association that obtained the greatest strength was between
palpation pain in the Masseter muscle with TMJ pain with a probability of 62.82% (0.6282 / p <0.0001) occurring together.
The results of the association of pain in the TMJ region with TMD signs and symptoms have corroborated with literature demonstrating that they are highly involved. [4,31,34,43,44]. The association that obtained the highest Cramér V strength index was the one that occurred between the symptomatology in TMJ and the spontaneous pain in the Masseter muscle, which had an index of 67.17%.
The strong association between the temporomandibular joint and the masseter muscle is justified by the need for movement of the TMJ to perform the functions and to move the masticatory muscles. When the painful symptomatology in the masseter muscle is present, this muscle that has a function of great importance within the system, due to some factor that has modified its functioning, ATM is involved by this alteration leading to the appearance of pain by the operation of its kinetics of movement and altering its physiology[24].
The TMJ pain and pain in the masseter muscle were the associations that obtained the highest V values of Cramér, associated with TMD signs and symptoms that presented the greatest number of work associations.
When the TMJ receives load that exceeds its normal resistance undergoes a change in its physiology and functioning, the components that form it have unique characteristics (condyle, disc and articular eminence) in the presence of this excessive load all these components undergo pathological alterations. It fully participates in all functions of the stomatognathic system with the appearance of pain and structural problems, a change in its normal structure would affect the system as a whole causing a reaction that would lead to the appearance of TMD signs and symptoms [2,31,34,43].
The associations between the TMD signs and symptoms studied may be of great value for the real and complete understanding of TMD signs and symptoms, their associations, proportions and etiology. More work on the associations are necessary for the development of clinical practices relevant to each case of patients diagnosed with Temporomandibular Disorder by dentists.
Conclusion
The female gender is more affected by the signs and symptoms of TMD, the age group most affected by signs and symptoms was between 40 and 70 years. Signs and symptoms of temporomandibular disorder that presented the greatest number of associations: difficulty in opening the mouth, tiredness on awakening, feeling of deafness, TMJ pain, palpation pain in masseter, temporal, trapezius muscles, resistance test, fatigue on chewing and spontaneous pain in temporal, masseter and frontal muscles. Masseter muscle pain and TMJ pain had the highest strength indexes in these associations.
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Tables
Tables: Table 1: Signs and symptoms of Temporomandibular Disorder considered for evaluation in the study.
Signs and Symptoms of Temporomandibular Disorder
TMD
Noise in ATM Mandibular Locking Difficulty Opening Mouth Dislocation of Mandible Feeling of Deafness Whistle
Pain in the ATM Tiredness to wake up Tiredness when chewing
Spontaneous pain in Temporal muscle Spontaneous pain in Masseter muscle Pain in the Frontal region
Pain in nape Back pain Blurred vision Feeling of vertigo Itching in the ears
Vertical Occlusion Dimension Absence of Christensen space Condylar Jump
Occlusion Type Resistence test Unilateral load Bilateral load
Pain on Palpation in Temporal muscle Pain on Palpation in Masseter muscle
Pain on Palpation in Sternocleidomastoid muscle Pain on Palpation in Trapezius muscle
Pain on Palpation in Platisma muscle Pain on Palpation in Digastric muscle
Pain on Palpation in Medial Pterygoid muscle Age
Table 2 – Sample characteristics
Criterion Levels n % Test de χ2
χ2 p Gender Male 69 39,20 8,20 0,0042* Female 107 60,80 Age 18-30 5 2,84 54,73 0,0001* 30-40 30 17,05 40-50 45 25,57 50-60 49 27,84 60-70 36 20,45 71-80 11 6,25 * Significant p-value
Table 3 - Characteristics of the associations of TMD signs and symptoms. Signs and Symptoms of TMD Mean of associations (32 = 100%) Standard deviation Higher number of associations Lowest number of associations 33 18 (57%) 7,8 28 (87%) Palpation pain in the Masseter muscle 2 (6%) Vertical Occlusion Dimension
Table 4- Signs and Symptoms of TMD with the highest number of associations with the highest V value of Cramér.
Signs and Symptoms of TMD
Number of Associations (33=100%)
Highest Value of V of Cramér and Significance
Difficulty opening the mouth 24 (75%)
Spontaneous pain in Masseter muscle (0,5321)
(p <0,0001)
Feeling of Deafness 26 (81%)
Palpation pain in Masseter muscle (0,4286) (p <0,0001) Pain in TMJ 26 (81%) Spontaneous pain in Masseter muscle (0,6717) (p <0,0001) Spontaneous Pain in Temporal Muscle 23 (71%) TMJ pain (0,5380) (p <0,0001) Spontaneous pain in the
Masseter muscle 26 (81%)
TMJ pain (0,6717) (p <0,0001) Spontaneous pain in frontal
region 24 (75%)
TMJ pain (0,3589) (p <0,0001)
Tiredness upon waking 27 (84%)
Spontaneous pain in masseter muscle (0,6386)
(p <0,0001)
Tiredness when chewing 24 (75%)
Spontaneous pain in masseter muscle (0,5907)
(p <0,0001)
Resistence test 24 (75%) Palpation pain in masseter muscle (0,5615) (p <0,0001) Palpation Pain Temporal
muscle 26 (81%)
TMJ pain (0,5384) (p <0,0001) Palpation pain Masseter
muscle 28 (87%)
TMJ pain (0,6282) (p <0,0001)
Palpation pain Trapezius 23 (71%) Palpation pain in masseter muscle (0,4218) (p <0,0001)
3. Discussão
O foco deste estudo foi caracterizar e identificar a inter-relação entre os sinais e sintomas de DTM presentes em voluntários diagnosticados com essa patologia. O conhecimento aprofundado dessas associações pode prover um melhor conhecimento do sistema estomatognático, podendo, assim, apoiar na tomada das decisões clínicas pertinentes a cada caso dos pacientes. Este estudo, sobre a associação dos sinais e sintomas da DTM, poderá ser de grande valia para os profissionais clínicos para se obter uma melhor interpretação desta patologia, aprofundando o conhecimento de cada sinal e sintoma envolvido a ela.
Um dos pontos a serem ressaltados neste estudo foi a incidência dos sinais e sintomas de DTM em relação ao gênero dos voluntários. Sobre essa discussão, a literatura apresenta autores que relatam que a patologia DTM está associada ao gênero. Em sua pesquisa, Helkimo, em 1974, determinou que, quando se avalia a incidência dos sinais e sintomas de DTM, para cada um voluntário do gênero masculino acometido desta patologia, o feminino apresentava quatro acometidos. Mas o autor ressaltou que as mulheres possuem maior preocupação e cuidado com a sua saúde oral e geral, com isso, estando mais presentes em levantamentos sobre a frequência de busca ao tratamento odontológico; sendo assim, também mais presentes em estudos sobre esta patologia, o que é comprovado por alguns estudos populacionais de secção transversal (Blanco-Aguilera et al., 2014).
Nos resultados deste estudo, encontramos maior número de voluntários (60,8%) do gênero feminino (Tabela 2). Sobre esse resultado, cogitamos que ele ocorreu devido ao gênero feminino estar mais associado à busca pelos tratamentos de ordem geral, não sendo a principal causa, portanto, o maior índice de acometimento nas mulheres dos sinais e sintomas de DTM; sendo que fatores hormonais e biológicos poderiam explicar esse resultado, mas não avaliamos essas características neste presente estudo. Esses achados se assemelham aos da literatura (Solberg et al.,1979, Szentpétery et al.,1986, Tervonen & Knuuttila, 1988, Mundt et al., 2005, Casanova-Rosado et al., 2006, Cruz et al., 2006, Marlund & Wannan, 2007, Kitsoulis et al., 2011).
Os resultados demonstraram que os voluntários se concentraram na faixa etária dos 40 aos 70 anos (Tabela 2). O maior número, nessa faixa, deve-se ao período em que esses voluntários tiveram grandes perdas dentárias, devido a problemas bucais, patologias, doença cárie, entre outros fatores, ocorrendo o aumento da procura por esses indivíduos para reabilitar essas regiões edêntulas. Como a seleção dos voluntários deste trabalho foi feita pelo banco de prontuários de pacientes que foram atendidos no curso de especialização em prótese dental, da Faculdade de Odontologia de Piracicaba (FOP-UNICAMP), da área do CETASE, encontramos um elevado número deles com ausência de dentes ou alterações neles. A DTM apresenta um grande envolvimento com os elementos dentários e a ausência deles propicia o desenvolvimento dos sinais e sintomas desta patologia (Costen et al.,1937, Ramfjord et al.,1966, Dawson et al.,1974, Helkimo et al.,1974b, De Boever et al.,1979, Silva et al., 1993. Svensson et al., 2005, Casanova-Rosado et al., 2006, Cuccia & Caradonna et al., 2009).
Neste estudo, com o objetivo de identificar e interpretar as associações entre os sinais e sintomas de DTM, sabe-se que essa patologia está associada à sintomatologia dolorosa na região pré-auricular, às ATMs e músculos da mastigação, aos distúrbios estruturais e funcionais no sistema mastigatório, à limitação ou ao desvio durante a realização dos movimentos mandibulares, e aos ruídos durante os movimentos funcionais das ATMs (Bell, 1991; Dolwick, 1995; Dworking, 1990; Silva et al., 2000). A DTM se apresenta como uma patologia com uma característica de etiologia multifatorial, assim, poderia estar envolvida a fatores psicológicos, anatômicos, fatores oclusais e neuromusculares (Schwartz, 1955; Solberg et al., 1972; Clark et al., 1987; Silva & Silva, 1990; Wang et al., 2013). De acordo com McNeill, em 1997, os portadores dessa patologia relatam em seus exames clínicos a presença comum da sintomatologia dolorosa nas regiões da face, do pescoço, dos ouvidos e da cabeça.
A inter-relação entre os sinais e sintomas de DTM ocorre porque esses fatores acometem os componentes constituintes do sistema estomatognático, logo por envolverem regiões de um mesmo sistema, entendemos que estão envolvidos. As dores, oriundas de algum componente do sistema estomatognático, estimulariam, então, outras áreas deste sistema, pois ambas são inervadas pelo nervo trigêmeo; gerando, assim, o aparecimento de diversos sinais e sintomas da DTM (Costen,
1937; Ramfjord, 1966; Bell, 1969; Dawnson, 1974; McNeill et al, 1990; Svensson et al., 2005). Através do V par de nervos cranianos (nervo trigêmeo), os impulsos sensitivos que são originados na face e na região da cavidade oral são levados diretamente para o tronco encefálico na região da ponte, gerando sinapses no núcleo do trato espinal trigeminal, que por sua vez recebe também impulsos de outros nervos, além do trigêmeo, tais como, os nervos cranianos do IX par (n. Glossofaríngeo), X par (n. Vago) e os nervos cervicais superiores (Okeson, 2006).
Neste estudo, colocando em pauta a incidência dos sinais e sintomas de DTM com o gênero de nossos voluntários, verificou-se que 60,80% eram do gênero feminino e 39,20% do gênero masculino. Sobre o gênero dos nossos voluntários, aqueles sinais e sintomas de DTM que estiveram associados significativamente a ele foram: sensação de surdez; dor espontânea no músculo temporal; dor espontânea no músculo masseter; dor espontânea na região frontal; cansaço ao acordar; sensação de vertigem; salto condilar; dor à palpação no músculo temporal; dor à palpação no músculo masseter; dor à palpação no músculo esternocleidomastoideo; dor à palpação no músculo trapézio; e dor à palpação no músculo digástrico (Solberg et al., 1979; Szentpétery et al., 1986; Ciancaglini et al., 1999; Mundt et al., em 2005; Kitsoulis, P. et al., 2011; Baldini, et al., 2014). Em relação a essas associações, foi constatado que eles estão associados ao gênero. O feminino apresentou maior incidência; conclui-se, portanto, que esse gênero possui maior associação a esses sinais e sintomas de DTM. Ao maior número de voluntários do gênero feminino, atribuímos ao número de pacientes atendidos no CETASE, em sua maioria mulheres, pois elas têm um envolvimento maior com os fatores comportamentais e sociais (Cruz, 2006). Blanco-Aguilera, em seu trabalho no ano de 2014, relatou que isso se deve também ao fato de que as mulheres demonstram ter uma preocupação com sua saúde em geral, inclusive com a oral.
Dentre os sinais e sintomas de DTM que estiveram associados significativamente ao gênero, a sintomatologia dolorosa espontânea no músculo temporal foi o sintoma que, por intermédio do teste de V de Cramér, que é utilizado para mensurarmos a força das associações, relatou ter um valor de 0,2645, ou seja, mesmo estando estatisticamente associado, este apresenta apenas 26,45% de força nessa associação, mesmo sendo o maior índice de força na associação com o gênero. O sintoma dor espontânea no músculo temporal não obteve um valor
elevado, pois esse resultado elucida que em apenas 26,45% dos casos estas variáveis estarão associadas. Os valores acima de 30% do coeficiente do V de Cramér foram escolhidos como associações frequentes e fortes. Com essa posição determina-se que nesta associação, essas variáveis estão associadas, mas apresentam um baixo índice de ocorrência clínica nos pacientes portadores da DTM. Observou-se que o gênero e a faixa etária dos voluntários desta pesquisa não apresentaram estar associados significativamente.
A idade dos voluntários, nesta pesquisa, apresentou estar associada, significativamente, ao ruído articular, à sensação de surdez, ao cansaço ao acordar, à dimensão vertical de oclusão e ao tipo de oclusão. A associação com a Dimensão Vertical de Oclusão (DVO) foi aquela que obteve um maior índice de força quando associada à idade dos voluntários sendo o valor de 0,3053; com isso, em 30,53% dos casos estarão ambas associadas. A associação da faixa etária dos pacientes com esses sinais e sintomas pode estar relacionada com o motivo da procura deles por atendimentos, pois este estudo se utilizou de prontuários de pacientes que foram atendidos ou estavam em atendimento no curso de especialização em prótese dental da Faculdade de Odontologia de Piracicaba (FOP-UNICAMP), da área do CETASE. Os voluntários poderiam ter procurado o atendimento devido a dores e alterações no sistema estomatognático, mas um dos principais motivos dessas procuras deve-se às suas necessidades de reabilitação oral. Um fator envolvido nessa associação é a ausência ou as alterações de forma dos elementos dentários, que ocorrem devido à ausência de cuidados com os elementos dentários durante o passar dos anos (Pesquisa Nacional de Saúde, 2013). Esses elementos são parte altamente envolvida e importante no sistema estomatognático. A sua ausência, alterações de forma, alterações nos padrões oclusais, guia incisivo e canino ausentes ou insuficientes, e, entre outras alterações em seu desenvolvimento normal e sua função habitual, podem ser um fator desencadeador dos sinais e sintomas de DTM (Costen, 1937; Ramfjord, 1966; Helkimo, 1974b; De Boever, 1979; Silva, 1993; Casanova-Rosado et al., 2006; Kanavakis & Mehtab, 2014).
A avaliação da associação entre os sinais e sintomas de DTM foi o foco deste estudo, entendemos que esta patologia demonstra uma característica multifatorial, com isso, fortalece a grande importância do conhecimento prévio da
Anatomia, Fisiologia, Neurologia, Reumatologia, Ortopedia e Psicologia (McNeill et al., 1980; Clark et al.,1987; Sharma & Jurel et al.,2011).
Por meio dos resultados sobre os sinais e sintomas de DTM associados às ATMs (Tabela 4), encontrou-se um grande número de associações entre os 33 sinais e sintomas avaliados: o ruído articular obteve 22 associações (68,75%) com a dor na ATM apresentando como sua associação mais forte, assim, em 56,15% dos casos esse sinal e sintoma ocorreriam conjuntamente; o travamento mandibular obteve 21 associações (65,62%) e sua associação com maior força foi com a dor espontânea no músculo masseter, com 49,72% de chance de ocorrerem conjuntamente; a dificuldade de abertura de boca obteve 23 associações (71,87%) e a dor espontânea no músculo masseter foi a associação com maior força com este sinal, com 53,21% dos casos associados; o deslocamento mandibular com 18 associações (56,25%) e a associação com maior força foi com o travamento mandibular, que obteve a chance de ocorrer mutuamente em 43,54% dos casos; a sensação de surdez com 26 associações (81,25%) e em 42,86% dos casos a dor à palpação no músculo masseter estará associada, que foi sua associação de maior força; o apito ou zumbido nos ouvidos com 12 associações (37,50%) e a sua maior força na associação foi com a sensação de surdez, com 34,33% de estarem associados; a dor na ATM obteve 26 associações (81,25%) e em 67,17% dos casos esta estará associada à dor espontânea no músculo masseter, sendo a sua associação de maior força.
A ATM possui características únicas, sofrendo alterações e danos em seus componentes (côndilo, disco e eminência articular) devido a uma carga excessiva que ultrapassa a sua capacidade de suporte da sua fisiologia normal. Essas alterações causam o aparecimento dos sinais e sintomas de DTM, como a sintomatologia dolorosa em seus componentes e o aparecimento de problemas estruturais. Neste trabalho, foi encontrada a associação destes sinais e sintomas, envolvidos com a ATM, com diversos sinais e sintomas de outros componentes do sistema estomatognático, como a dor espontânea no músculo masseter, travamento mandibular, dor à palpação no músculo masseter e a sensação de surdez. Essas associações demonstram que a ATM é constituinte do sistema estomatognático, que é um sistema complexo e completo. O acometimento de um de seus componentes causaria o desarranjo e envolvimento de todo o sistema e de seus componentes
(Costen, 1937; Schwartz, em 1955; Mongini, em 1986; Marklund & Wänman, em 2007).
Outro fator a ser avaliado sobre as associações é a relação entre a posição dos côndilos, a coluna cervical e a postura da cabeça. Deve ser compreendida como uma equação de equilíbrio dinâmico: Postura Mandibular↔Postura da cabeça+Postura do pescoço. Segundo o autor Urbanowicz, em 1991, quando temos uma alteração na posição ideal da mandíbula devido a uma alteração no padrão oclusal ou postural, esta ação causa o deslocamento direto para região lateral, a um reposicionamento da postura da cabeça e da coluna cervical para que a equação se estabilize. Mas nesta equação há uma variável importante, o Δt. Este que se descreve sobre o tempo que essa alteração na postura delonga até o momento que o paciente acometido tenha, enfim, uma reação adaptativa. A equação ficaria montada como Postura Mandibular↔Postura da cabeça+Postura do pescoço + Δt. Com o envolvimento dessas estruturas, temos, assim, um envolvimento de sinais e sintomas diferentes dentro do sistema estomatognático, associadas com grande intensidade, comprovando os achados deste trabalho, com a associação dos sinais e sintomas envolvidos diretamente com a ATM, com grande porcentagem de todos os sinais e sintomas estudados nesta pesquisa.
Os sinais e sintomas de DTM relacionados diretamente à ATM que demonstraram estar associados a um número maior de sinais e sintomas foram: sensação de surdez e o apito ou zumbido nos ouvidos, sendo que estes sintomas não são amplamente estudados na literatura quanto à sua relação com a DTM (Silva, et al., 2000; Cruz, et al., 2006; Ribeiro, et al., 2009). Ambos os sintomas otológicos que descrevemos, apresentaram, dentre suas amplas associações com grande parte dos sinais e sintomas de DTM estudados, que tiveram como associação de maior força com a sintomatologia dolorosa no músculo masseter (espontânea ou palpação). Essa comprovação se afirma devido à associação entre as partes componentes do sistema mastigatório.
Nas associações entre os sinais e sintomas de DTM que estão relacionadas à ATM, encontramos que quase todos os sinais e sintomas estão associados, a única exceção é a não associação do apito ou zumbido com a dor na região da ATM, ruído nos ouvidos e deslocamento da mandíbula. Acreditamos que
esse achado, com um grande número de associações, deve-se ao fato de que esses sinais e sintomas da DTM que acometem a região da ATM estão envolvidos, com isso, quando um paciente apresenta um desses sinais e sintomas, haverá uma grande probabilidade da presença de outros sinais e sintomas.
Os sinais e sintomas das questões diretas relacionadas à musculatura (Tabela 5) obtiveram um grande número de associações. Quando avaliamos individualmente cada um desses sinais e sintomas, observamos que a dor espontânea no músculo temporal teve 23 associações (71,87%). A associação com maior força foi com a dor na ATM, em 53,80% das vezes estes estarão associados; em relação à dor espontânea no músculo masseter teve 26 associações (81,25%), a associação mais forte foi com a dor na ATM, com 67,17% de chance de estarem associadas; sobre a dor espontânea na região frontal, esta obteve 24 associações (75%), a associação com maior força foi com a dor na ATM, com 35,89% de chance de estarem associadas; a dor na nuca obteve 18 associações (56,25%), a associação com maior força foi com a dor na ATM, com 40.36% de chance de se apresentarem associadas; a dor nas costas obteve 17 associações (53,12%), a associação com maior força foi com a dificuldade de abertura, a probabilidade de estarem associadas é 36,41%; sobre o cansaço ao acordar, este se apresentou com 27 associações (84,37%), a dor espontânea no músculo masseter obteve a associação com maior força com esse cansaço, com 63,86% de estarem associadas quando avaliadas; e o cansaço ao mastigar teve 24 associações (75%), a associação com maior força foi com a dor espontânea no músculo masseter e com a probabilidade de 59,07% de estarem associadas.
Dentre os sinais e sintomas envolvidos na musculatura com dor espontânea estudados neste trabalho, aqueles que obtiveram um maior número de associações foram a dor espontânea no músculo masseter (26), e o cansaço ao acordar (27), estando associados a mais de 60% dos sinais e sintomas de DTM. Sobre a força destas associações, vale ressaltar que esses sintomas citados apresentam entre eles uma associação de alta força, em 59,07% dos casos estudados, estes estarão associados. Os resultados de diversas pesquisas corroboram com este trabalho, demonstrando um alto índice de envolvimento com a DTM (Costen, 1937; Mongini, 1986; Dworking, el al., 1990; de Wijer, 1996; Marklund & Wänmam, 2007).
Quando foi feita a avaliação da associação dos sinais e sintomas da DTM que se envolvem nos músculos mastigatórios, causando sintomatologia dolorosa espontânea, constatou-se que esses sinais e sintomas se apresentam associados, em sua maioria, exceto o cansaço facial ao acordar, às dores nas costas, as quais não demonstraram estar associadas. Essa associação, entre os episódios de dor espontânea em músculos do sistema mastigatório, comprova que esses músculos possuem uma inter-relação muito forte. Logo conjectura-se que isso ocorre devido a eles, pois possuem funções essenciais dentro do sistema estomatognático; e quando existe algo que altere a fisiologia e seu funcionamento normal, uma alteração patológica se desenvolve no sistema e, assim, todos os seus componentes são envolvidos e afetados, desencadeando a sintomatologia dolorosa espontânea.
Na tabela 6, temos, em conjunto, agrupadas várias partes da ficha clínica usada para o exame e o diagnóstico da DTM, compreendendo as questões diretas relacionadas a relatos de sinais e sintomas inespecíficos, eventos clínicos, testes de carga e o teste de resistência. O anuviamento visual obteve apenas seis associações (18,75%), a associação que obteve maior força foi com o sintoma dor nas costas, com a chance de estarem associadas em 28,73%; a sensação de vertigem obteve 18 associações (56,25%), a associação com a dor à palpação no músculo masseter foi a com maior força, em 41,60% dos casos estarão associados; a sensação de coceira nos ouvidos foi encontrada em 19 associações (59,37%), a sua associação com o cansaço ao mastigar obteve o maior índice de força dentre as associações, com um percentual de 31,24% de estas estarem associadas; já a dimensão vertical de oclusão, por sua vez, estava associada a apenas 2 (6,25%) sinais e sintomas, dentre eles a sua associação com a idade dos voluntários que obteve um maior índice de força, demonstrando estar envolvida em 30,53% das vezes em que foram encontradas durante o exame dos voluntários; a ausência do espaço de Christensen esteve associada a apenas 4 (12,5%), e a sua associação com maior força foi com tipo de oclusão dos voluntários, com um porcentual de 30,40% dos casos estarem associadas; o salto condilar esteve associado a 13 (40,62%) dos sinais e sintomas e a associação com maior força foi com a dor à palpação do músculo digástrico (31,37%); o tipo de oclusão apenas esteve associado a 2 (6,25%) dos sinais e sintomas, com a associação com a ausência do espaço de Christensen como sua associação de maior índice de força (30,40%);
teste de resistência obteve 24 associações (75%), e a associação à dor à palpação no músculo masseter foi a com maior força (56,15%); e sobre os testes de carga, tanto o unilateral e como o bilateral, esses obtiveram respectivamente 12 e 14 associações (37,5% / 43,75%), e suas associações com maior força foram entre eles mesmos, sendo que em todos os casos esses testes estavam associados (100%).
Os resultados expressados na tabela 6 apresentam o maior número de associações desta parte da ficha clínica CETASE (Anexo 1) para o diagnóstico da DTM. Quando avaliamos as associações com o teste de resistência, este obteve 24 associações com os sinais e sintomas de DTM. O teste de resistência, quando avaliado na literatura, não é amplamente citado ou estudado quanto ao seu uso para o diagnóstico dos sinais e sintomas de DTM (Silva & Silva, 1990; Silva et al.,1993; Silva et al., 2000; Cruz et al., 2006; Ribeiro et al., 2009), mas neste trabalho, esse teste se apresentou associado à grande parte dos sinais e sintomas estudados (75%), ele se refere ao exame intraoral da resistência à carga sobre os dentes, no qual investigamos a influência da carga direta sobre os elementos dentários. Ele corresponde aos achados sobre a sintomatologia dolorosa nos componentes do sistema mastigatório, sendo fatores predisponentes para o desenvolvimento e desencadeamento da DTM.
Os maiores índices de força nas associações nesses sinais e sintomas foram encontrados com a dor à palpação no músculo masseter e nos testes de carga unilateral e bilateral, tendo respectivamente os valores de 56,15% e 100% como seus maiores valores, com seus respectivos sinais e sintomas. A associação entre o teste de resistência com a dor à palpação no músculo masseter apresentou um alto índice de força (56,15%). Acredita-se que esse fato ocorre devido à indicação desse teste, pois é utilizado para confirmar o diagnóstico prévio de sintomatologia dolorosa nos músculos mastigatórios. O músculo masseter é um componente principal do sistema mastigatório; conclui-se, então, que com a correta aplicação e indicação desse teste ajudaria num diagnóstico preciso da presença de sintomatologia dolorosa nos músculos mastigatórios. O resultado da associação entre os testes de carga unilateral e bilateral é devido ao fato de que eles são utilizados com a mesma indicação e finalidade.
Quando os resultados da Tabela 6 são avaliados separadamente, sobre os sinais e sintomas inespecíficos, estes amplamente estudados na literatura como o anuviamento visual e a sensação de coceira e corrimento nos ouvidos, tornam-se os principais sinais dentro deste item da ficha clínica (Silva et. al., 2000; Cruz, 2006; Ribeiro, 2009). Silva, em 1993, descreveu sobre o aparecimento desses sintomas, acompanhados de outros oftálmicos e auditivos, que apresentavam estar associados à DTM. Essa associação dos sintomas com a DTM ocorre por causa da relação anatomo-funcional entre as vias acústicas e visuais com o nervo trigêmeo.
O sinal clínico da ausência do espaço de Christensen apresentou-se associado a poucos dos sinais e sintomas de DTM. Associou-se apenas ao tipo de oclusão dos voluntários e à dor à palpação no músculo temporal significativamente. Podemos justificar este resultado em função das alterações na oclusão dos pacientes. Poderia ser uma das causas para o aparecimento desse sinal, como por exemplo, a ausência do guia em canino, oclusão molar em trabalho e oclusão molar em balanço (Silva et al., 2000).
Outro sinal clínico que não apresentou estar associado à grande parte dos sinais e sintomas de DTM foi a Dimensão Vertical de Oclusão (DVO) dos voluntários. Mas foi associada à dificuldade de abertura da boca e à idade deles. Sobre esses que estão associados à DVO, entendemos que quando há uma alteração em uma das estruturas, ocorre uma alteração em todo o sistema estomatognático e isso causaria impactos profundos no sistema e acometimento de dores nos componentes; podemos citar uma situação que quando há uma redução na DVO, devido à ausência, alterações de forma ou de posição, destruição dos elementos dentários durante o envelhecimento dos voluntários, a resposta do sistema é possivelmente o deslocamento dos côndilos para uma região superior e posterior. Embasados em trabalhos na literatura, conseguimos reconhecer que esse deslocamento dos côndilos, leva a um posicionamento anormal, devido às alterações na oclusão, e há o desenvolvimento de dores e sintomas otológicos por causa da compressão da região retrodiscal (De Boever, 1979). Outra situação causada pela diminuição da DVO é a redução no espaço para o disco articular causando sua compressão pelos côndilos. De acordo com Schwartz, em 1955, e Laskin, em 1969, um fator de agravamento dessas alterações patológicas é a presença de espasmos nos músculos pterigoideos laterais, causados pelo
