Apêndice 1 - Materiais e Métodos
1 Seleção da amostra
Neste estudo clínico observacional, selecionamos, aleatoriamente, 176 prontuários clínicos do arquivo de pacientes do CETASE (Centro de Estudo e Tratamento das Alterações Funcionais do Sistema Estomatognático – Anexo 1) referentes aos pacientes tratados e em tratamento no Curso de Especialização em Prótese Dental da FOP/UNICAMP.
Os prontuários clínicos compreendem a ficha clínica do CETASE (Anexo 1) e exames radiográficos.
Os registros dos prontuários clínicos selecionados contêm as avaliações anamnésicas e exames físicos, intra e extrabucal, preconizados pela ficha clínica do CETASE, da Faculdade de Odontologia de Piracicaba (Zanatta et al., 2006; Paixão et al., 2007), para o diagnóstico de DTM.
Os aspectos éticos relacionados a esta pesquisa foram avaliados e aprovados pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Odontologia de Piracicaba - UNICAMP (CAAE 77567617.0.0000.5418– Anexo 3).
2. Critérios de Inclusão e Exclusão
Foram excluídos prontuários clínicos cujas fichas clínicas estavam preenchidas incorretamente ou incompletas.
Todos os prontuários clínicos deveriam conter o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido devidamente preenchido e assinado pelos pacientes (Anexo 3).
Foram excluídos do presente estudo prontuários clínicos de pacientes menores de 18 anos e com histórico de ocorrência de trauma na região de cabeça e
pescoço; cirurgias em região de ATM e histórico médico de doenças degenerativas das articulações.
3. Instrumentos de Avaliação
Foi avaliada a inter-relação entre os sinais e sintomas da DTM a partir da ficha clínica do CETASE, sendo que os voluntários apresentavam o diagnóstico de presença desta patologia com 30% de respostas positivas para os exames físicos e anamnésicos contidos na ficha clínica do CETASE (Anexo 1). Os sinais e sintomas avaliados estão contidos na Tabela 1.
Como citado anteriormente, para a caracterização dos sinais e sintomas de DTM presentes, foi utilizada a Ficha Clínica do CETASE. Essa ficha foi desenvolvida com objetivo de permitir a identificação de sinais e sintomas de DTM de forma simples e completa; assim como possibilitar a elaboração de diagnósticos diferenciais fundamentados em evidências clínico-científicas (Silva et al., 1990; Paixão et al., 2007)e consequentemente sugerir modalidades terapêuticas efetivas. Segue abaixo uma breve descrição da ficha (Anexo 1):
Para facilitar a caracterização e análise dos dados obtidos, a ficha é dividida em duas partes. A primeira, Questionário Anamnésico, é subdividida em quatro subitens:
A – Relato Espontâneo do Paciente. Neste subitem, é dada ênfase às queixas principais do paciente e às suas expectativas quanto ao tratamento que está procurando, descartando-se as possíveis patologias de origem sistêmica;
B – Questões diretas relacionadas às ATMs. Foram incluídas sete questões diretas (sim ou não), relativas aos possíveis sinais e sintomas relacionados às ATMs, referentes à percepção de ruídos nos ouvidos, travamento, dificuldades na abertura e fechamento da boca e percepção de deslocamento da mandíbula quando mastiga;
C – Questões diretas relacionadas à musculatura. Referem-se a sete questões diretas (sim ou não), relativas a possível sintomatologia relacionada à
musculatura mastigadora, procurando detectar também possíveis pontos de gatilho e regiões afetadas ao nível de base de cabeça, pescoço e coluna cervical;
D – Questões diretas relacionadas aos relatos de sinais e sintomas inespecíficos. Neste subitem incluem-se quatro questões relativas à sintomatologia em estruturas conectadas anatômica e funcionalmente com o sistema estomatognático, na tentativa de se buscar possíveis correlações com algumas áreas médicas.
A segunda parte da ficha é subdividida em dois itens: Exame Clínico e Exame Físico.
- Exame Clínico. Os dados referentes ao exame clínico foram obtidos obedecendo às seguintes questões: presença de assimetria facial; utilização prévia de aparelhos ortodônticos; características da dimensão vertical (DV - diminuída, normal ou aumentada, de acordo com os critérios de Willis, 1930); presença de desvio de linha média; limitação de abertura de boca; oclusão molar em protrusão; oclusão molar em trabalho e em balanço; mordida cruzada anterior o posterior; presença de guias em incisivo e em canino; ausência de dentes; e salto condilar em abertura e tipo de oclusão (classificação de Angle);
- Exame Físico. Foram realizados testes de resistência e de carga, objetivando verificar a influência do fator oclusal na manifestação sintomatológica dos pacientes. O exame físico foi complementado por meio da palpação dos músculos temporal anterior, médio e posterior; masseter superficial e profundo, esternocleidomastoídeo, trapézio cervical, platisma, pterigoideo medial e musculatura supra-hióidea.
Para a realização deste estudo, foram consideradas as respostas positivas sobre a inter-relação dos sinais e sintomas contidos nos itens B, C e D do Questionário Anamnésico; as características da DV, ausência do espaço Christensen, salto condilar e tipo de oclusão descritos no Exame Clínico e; respostas positivas para os testes carga e resistência e para a palpação nos músculos
temporal, masseter, esternocleidomastoideo, trapézio, supra-hioideos e pterigoideo medial descritos no Exame Físico.
A Tabela 1 apresenta os sinais e sintomas considerados para avaliação no estudo.
Sinais e Sintomas de Desordens Temporomandibulares Avaliados
DTM
Ruído Articular
Travamento Mandibular
Dificuldade de Abertura de Boca Deslocamento da Mandíbula Sensação de Surdez
Apito ou zumbido nos Ouvidos Dor na ATM
Cansaço ao Acordar Cansaço ao Mastigar
Dor espontânea no músculo Temporal Dor espontânea no músculo Masseter Dor na região do Frontal
Dor na Nuca Dor nas Costas Anuviamento Visual Sensação de Vertigem Coceira nos ouvidos
Dimensão Vertical de Oclusão Ausência do espaço de Christensen Salto Condilar
Tipo de Oclusão Teste de resistência Carga unilateral Carga bilateral
Dor à palpação no músculo Temporal Dor à palpação no músculo Masseter
Dor à palpação no músculo Esternocleidomastoideo Dor à palpação no músculo Trapézio
Dor à palpação no músculo Platisma Dor à palpação no músculo Digástrico Dor à palpação no músculo Pterigoide Medial Idade
Gênero
Tabela 1: Demonstrativo dos sinais e sintomas de Desordem Temporomandibular considerados para avaliação no estudo.
A avaliação da sensibilidade dolorosa foi mensurada de acordo com a Escala Visual Analógica/Numérica combinada (Figura 1) (Zanatta et al., 2006).
Figura 1: Escala Visual Analógica/Numérica combinada utilizada.
4. Análise dos Resultados
Os dados foram analisados por meio de tabelas de contingência unidimensionais complementadas pelo teste de Qui-quadrado, para testar a hipótese de igualdade de proporções e de bidimensionais complementada pelo teste de Qui- quadrado de máxima verossimilhança (G2), para teste da hipótese da ausência de associação entre linhas e colunas da tabela e pelo coeficiente V de Crámer, para mensurar a magnitude da associação entre as variáveis. Todos os cálculos foram efetuados por meio do sistema SAS (SAS Institute Inc. The SAS System, release 9.4. SAS Institute Inc., Cary - NC, 2010).