A emergência de bactérias de Gram negativo com resistência aos antibióticos tem comprometido o tratamento de infeções causadas por estes agentes patogénicos, o que tem constituído um importante desafio, tanto a nível clínico como da comunidade (Rice, 2009). A resistência aos antibióticos β-lactâmicos mediada pela produção de β- lactamases representa uma preocupação acrescida, visto que este grupo de antibióticos é muito utilizado na prática clínica (Bush, 2013), contribuindo decisivamente para o aparecimento de fenótipos de multirresistência. Neste contexto, a introdução de novas classes de antibióticos tem permitido controlar a disseminação de bactérias resistentes. A tigeciclina, uma glicilciclina, é um antibiótico recentemente desenvolvido que constitui uma alternativa importante no tratamento de infeções causadas por bactérias resistentes ou multirresistentes (Fraise, 2006). Esta constatação suscitou a realização deste trabalho, uma vez que se pretendeu avaliar a atividade in vitro da tigeciclina em bactérias de Gram negativo com resistência aos antibióticos, sobretudo em bactérias produtoras de β-lactamases.
Assim, avaliou-se a suscetibilidade de 211 isolados de Gram negativo de forma a compreender o fenótipo destas bactérias face a diferentes antibióticos, analisando também a presença de multirresistência. Os resultados demonstraram que a maioria (90- 95%) dos isolados não eram suscetíveis às cefalosporinas de terceira geração (com CIM90 entre 32 e >64mg/L para cefotaxima e ceftazidima). Os carbapenemes, particularmente o meropeneme, constituíram a categoria de antibióticos menos afetado nesta classe, com 3-13% de suscetibilidade diminuída. Este facto foi também verificado em estudos realizados em Portugal (Mendonça et al., 2007; Mendonça et al., 2009), tendo sido, nestes casos, observado que bactérias de Gram negativo resistentes às cefalosporinas de terceira geração permaneciam, naquela data (em 1999 e de 2004 a 2006), suscetíveis aos carbapenemes, sugerindo que estes antibióticos podiam ser utilizados como terapêutica em infeções causadas por isolados produtores de ESBL.
Desde a introdução das fluoroquinolonas, estas tornaram-se num dos grupos mais utilizados na prescrição, a nível mundial, tendo-se verificado, no entanto, um aumento progressivo da resistência a esta classe em bactérias de Gram negativo, particularmente no que se refere à resistência mediada por plasmídeos, especificamente
63 pela ação de determinantes Qnr, de bombas de efluxo proteicas, QepA e OqxAB, ou da inativação enzimática conferida por Aac(6´)-Ib-cr (Rodríguez-Martínez et al., 2011). No presente trabalho, identificou-se uma elevada percentagem (72-88%) de isolados com suscetibilidade diminuída às fluoroquinolonas e uma CIM90 >8mg/L para a ciprofloxacina, em todas as espécies bacterianas estudadas. Esta diminuição da suscetibilidade em relação a estudos prévios em Portugal (CIM90 >2mg/L, 90% com suscetibilidade diminuída em E. coli, e 0% a 3,8% de isolados com suscetibilidade diminuída em K. pneumoniae) poderá dever-se à presença dos referidos mecanismos plasmídicos (Mendonça et al., 2007; Mendonça et al., 2009).
No que diz respeito aos aminoglicosídeos, classe de antibióticos utilizada com frequência no tratamento de bactérias de Gram negativo (Mingeot-Leclercq et al., 1999), detetou-se suscetibilidade diminuída na maioria dos isolados (57-73%), com exceção da amicacina para a qual foram detetados apenas 9% de isolados com suscetibilidade diminuída. Grande parte dos isolados estudados (69%) apresentou ainda suscetibilidade diminuída à associação trimetoprim/sulfamidas. Os isolados revelaram- se predominatemente suscetíveis à fosfomicina e aos nitrofuranos, sendo estes antibióticos frequentemente utilizados no tratamento de infeções urinárias (Ruxer et al., 2006). No que se refere à colistina, os isolados apresentaram também elevados níveis de suscetibilidade (96%), com exceção de M. morganii, P. mirabilis e S. marcescens (CIM90 >32mg/L), bactérias naturalmente resistentes a este antibiótico (CASFM, 2013). De facto, a colistina é um antibiótico que, atualmente, tem vindo a ser utilizado como alternativa no tratamento de infeções causadas por bactérias de Gram negativo com multirresistência aos antibióticos, especialmente em P. aeruginosa, A. baumannii e K.
pneumoniae (Giamarellou e Poulakou, 2009).
Globalmente, verificou-se que 89% dos isolados apresentaram multirresistência aos antibióticos, tendo-se detetado vários perfis de multirresistência, incluindo, principalmente, suscetibilidade diminuída aos antibióticos β-lactâmicos, às fluoroquinolonas, aos aminoglicosídeos e à combinação trimetoprim/sulfamidas. Estes resultados estão de acordo com aqueles apresentados no relatório anual da Rede Europeia de Vigilância da Resistência Antimicrobiana (EARS-Net, 2011; EARS-Net, 2012) relativa a 2010 e 2011, a qual refere este perfil de resistência (antibióticos β- lactâmicos, fluoroquinolonas e aminoglicosídeos) como um dos mais preocupantes na Europa, para isolados de E. coli e K. pneumoniae com origem invasiva (líquido cefalorraquidiano e sangue).
64 Como referido anteriormente, com o aumento da resistência bacteriana aos antibióticos e ausência de investigação na conceção de novos agentes antimicrobianos, a tigeciclina representa uma nova alternativa terapêutica (Gupta et al., 2012; Livermore, 2011). Globalmente, este estudo demonstrou que 73% dos isolados estudados eram susceptíveis à tigeciclina. Estes estão representados por 93% de E. coli, 90% de
Enterobacter spp./C. freundii, 57% de K. pneumoniae, 33% S.marcescens e 20% M. morganii.
Um estudo multicêntrico Europeu referente à vigilância da ação da tigeciclina (T.E.S.T, Tigecycline Evaluation and Surveillance Trial) em bactérias de Gram negativo, de diferentes hospitais da Europa (2004-2009), revelou que os isolados apresentavam suscetibilidade diminuída à maior parte dos antibióticos ensaiados, com exceção da tigeciclina, carbapenemes e amicacina (Andrasevic e Dowzicky, 2012), cuja tendência é semelhante à encontrada neste estudo. No entanto, analisada a suscetibilidade da tigeciclina em função da espécie bacteriana, nos 211 isolados estudados, evidenciaram-se níveis mais elevados de suscetibilidade nos isolados de E.
coli e Enterobacter spp./C. freundii com CIM90 de 1mg/L (valor na gama da suscetibilidade). Globalmente, E. coli tem sido descrita como mais suscetível à tigeciclina (CIM90 0,25 a 0,5mg/L) (Andrasevic e Dowzicky 2012; Huang et al., 2012; Nørskov-Lauritsen et al., 2009; Sader et al., 2013; Zhang et al., 2004), em relação ao valor de CIM90 1mg/L obtido neste estudo. De facto, tem sido descrita uma baixa frequência de suscetibilidade diminuída à tigeciclina em isolados de E. coli na Europa (Grandesso et al., 2010; Sader et al., 2013), representando apenas 7% do total de isolados neste estudo (CIM90 2mg/L). Estes isolados suscetíveis à tigeciclina mostraram-se ainda suscetíveis ao imipeneme e não suscetíveis às fluoroquinolonas e cefalosporinas de terceira geração, como observado por outros autores (Nørskov- Lauritsen et al 2009; Zhang et al., 2004).
Ainda no grupo dos isolados suscetíveis à tigeciclina, mas das espécies de
Enterobacter spp./C. freundii verificou-se que 90% eram suscetíveis áquele antibiótico
e as suas CIMs variavam entre ≥0,25 e 8mg/L, tendo-se constatado valores semelhantes no estudo T.E.S.T com isolados obtidos no período de 2004-2007 (Nørskov-Lauritsen et al 2009). Verificou-se ainda baixa frequência de suscetibilidade diminuída ao imipeneme com CIM90 0,5mg/L, o que corrobora os resultados obtidos naquele estudo Europeu (Andrasevic e Dowzicky, 2012). Considerando a totalidade dos isolados de
65 tigeciclina, também exibindo uma baixa frequência na Europa, nomeadamente no Reino Unido (Andrasevic e Dowzicky, 2012; Woodford et al., 2007).
Na presente investigação foi observada CIM90 4mg/L para a tigeciclina no total de K. pneumoniae, sendo esta uma diluição superior às CIM90 descritas em estudos recentemente realizados (Andrasevic e Dowzicky, 2012; Huang et al., 2012; Nørskov- Lauritsen et al 2009). É de realçar que as CIMs para a tigeciclina em K. pneumoniae foram superiores aos valores observados para as espécies acima referidas, tal como descrito por Souli et al. (2006). De facto, nos últimos anos verificou-se um aumento da ocorrência de isolados de K. pneumoniae com suscetibilidade diminuída à tigeciclina (Woodford et al., 2007; Vázquez et al., 2008). De forma similar, neste estudo, 43% dos isolados apresentaram suscetibilidade diminuída com CIM90 8mg/L. Adicionalmente, a frequência dos isolados de K. pneumoniae com suscetibilidade diminuída às cefalosporinas de terceira geração e às fluoroquinolonas foi baixa (97% a 100%) em isolados suscetíveis, tal como descrito por Andrasevic e Dowzicky (2012) e Nørskov- Lauritsen et al. (2009). No que se refere ao imipeneme constatou-se uma elevada suscetibilidade, com resultados similares aos estudos acima referidos (CIM90 0,5mg/L).
Relativamente aos isolados de S. marcescens com suscetibilidade diminuída às cefalosporinas de terceira geração (CIM90 >64mg/L) apenas 33% do total apresentou suscetibilidade à tigeciclina, com CIM90 de 2mg/L, como reportado por Kresken et al., (2011) na Alemanha. No que diz respeito a M. morganii, tem sido demonstrado que estes isolados não são geralmente suscetíveis à tigeciclina, com valores de CIM 1- 8mg/L (Stein e Craig, 2006; Zhang et al., 2004). Neste estudo, os valores de CIM variaram entre 1 e 16mg/L, com CIM90 8mg/L. Por último, a tigeciclina não se mostrou ativa em isolados de P. mirabilis, com CIM90 8mg/L, uma vez que terá, de acordo com alguns autores (Visalli et al., 2003), suscetibilidade diminuída intrínseca a este antibiótico, havendo ainda estudo prévios nos Estados Unidos da América e na China que corroboram estes resultados (Gales e Jones, 2000; Zhang et al., 2004).
Pelo exposto, pode afirmar-se que os isolados de Gram negativo em estudo com resistência aos antibióticos são, maioritariamente, suscetíveis à tigeciclina. Contudo, a vigilância da suscetibilidade deste antibiótico em Portugal é da maior relevância, especificamente em K. pneumoniae, uma vez que esta espécie apresenta os níveis de resistência mais elevados a este antibiótico, sendo ainda uma importante causa de infeções nosocomiais (Hentschke et al., 2010). Esta monitorização é também importante
66 no caso dos isolados de E. coli, uma vez que ainda é o principal agente de infeções urinárias, intra-abdominais e da pele a nível mundial (Linkevicius et al., 2013).
A incidência da suscetibilidade diminuída à tigeciclina, por grupo etário, permitiu verificar que a sua maior frequência ocorria em doentes com idade ≥65 anos. Tal pode resultar de a idade potenciar o risco e a suscetibilidade às infeções, uma vez que os doentes deste grupo etário estão mais vulneráveis e estão mais sujeitos a hospitalizações, pois, na realidade, 54% das infecções hospitalares surgem em doentes com mais de 65 anos (Swartz, 1994).
O presente trabalho teve ainda como objectivo analisar a suscetibilidade diminuída à tigeciclina em relação à suscetibilidade a outros antibióticos. Assim, uma percentagem elevada (70%) dos isolados de Gram negativo com multirresistência eram suscetíveis à tigeciclina, principalmente isolados de E. coli, K. pneumoniae e
Enterobacter spp./C. freundii, como anteriormente descrito na Índia e na Grécia (Gupta
et al., 2012; Souli et al., 2006). Os 30% de isolados com multirresistência e suscetibilidade diminuída à tigeciclina eram, sobretudo, das espécies K. pneumoniae, P.
mirabilis, M. morganii e S. marcescens. Ainda neste âmbito, um estudo realizado na
Grécia reportou 7,9% de suscetibilidade diminuída num total de 152 isolados de
Enterobacteriaceae com multirresistência (Falagas et al., 2010). O amplo espetro de
atividade da tigeciclina tem levado a várias investigações clínicas, de forma a que possa ser utilizada no tratamento de infeções nosocomiais ou adquiridas na comunidade (Stein e Babinchak 2013).
Considerando as implicações clínicas da resistência aos antibióticos β- lactâmicos e a sua contribuição em fenótipos de multirresistência, foram também investigados os mecanismos associados a essa resistência, nomeadamente a produção de β-lactamases.
A prevalência de isolados produtores de β-lactamases tem vindo a aumentar e está presente em vários países Europeus. A suscetibilidade diminuída às cefalosporinas de terceira geração resulta, muitas vezes, da produção de ESBL da família CTX-M, entre os isolados de E. coli e K. pneumoniae, nomeadamente na Europa (Cantón et al., 2008). Também nesta investigação, foram detetados 161 genes blaCTX-M em isolados com suscetiblidade diminuída às cefalosporinas de terceira geração e com sinergia ao ácido clavulânico, essencialmente em E. coli e K. pneumoniae, a maioria identificados como blaCTX-M-15 e bla CTX-M-15-tipo. Esta evidência mostra a persistência de isolados com este mecanismo de resistência em Portugal, pois previamente tinha sido observada uma
67 maior frequência daqueles genes nestas espécies, expressando, portanto, um fenótipo ESBL associado à produção de CTX-M-15 (Machado et al., 2007; Mendonça et al., 2007; Mendonça et al., 2009). Foram ainda detetadas outras enzimas CTX-M do grupo 1, tais como CTX-M-1 e CTX-M-32, sendo esta última detetada em P. mirabilis, para além de E. coli. Quanto às enzimas CTX-M do grupo 9, nomeadamente CTX-M-14, foram identificadas em isolados de E. coli. Esta enzima CTX-M-14 já foi igualmente descrita em E.coli nos estudos de Mendonça et al. (2007) e Manageiro et al. (2012a), também aqui demonstrando a sua permanência em Portugal, nomeadamente em meio hospitalar.
Os isolados produtores de ESBL CTX-M apresentaram, maioritariamente, fenótipo de suscetibilidade diminuída às cefalosporinas de terceira geração e ao aztreonam. A prevalência da β-lactamase CTX-M adquiriu proporções endémicas em muitos países, tendo sido encontrada em muitos dos isolados estudados neste estudo (76%). Deste modo, e tal como já sublinhado por Bonnet (2004), deve ser dada atenção ao aumento da prevalência de β-lactamases CTX-M, pois pode estar associado à disseminação de genes blaCTX-M mediada por plasmídeos ou outros elementos genéticos móveis, bem como à disseminação de clones específicos (nomeadamente, epidémicos e/ou locais) (Livermore et al., 2007).
Na família SHV as enzimas ESBL são, frequentemente, encontradas em isolados de K. pneumoniae. Contudo, têm sido também evidenciadas em E. coli, Enterobacter spp., C. freundii, S. marcescens e M. morganii (Choi et al., 2007; Voets et al., 2012), sendo a enzima SHV-12 a mais prevalente nesta família e identificada, neste estudo, em
E. coli, E. aerogenes, E. cloacae, C. freundii e S. marcescens, para além de K. pneumoniae. A enzima SHV-55 foi observada pela primeira vez em Portugal em K. pneumoniae por Mendonça et al., (2006), tendo também sido identificada neste estudo
num isolado de K. pneumoniae. Foi ainda encontrada a ESBL SHV-2 em K.
pneumoniae, a qual foi também reportada previamente em estudos portugueses
(Machado et al., 2007; Mendonça et al., 2009).
Da família TEM, foram detetadas duas ESBL, TEM-10 num isolado de P.
mirabilis e TEM-4 num isolado de E. coli. A enzima TEM-10 já foi encontrada em P. mirabilis noutros países, como França, Estados Unidos, África do Sul (Bonnet et al.,
1999), não tendo sido reportada nesta espécie, em Portugal, a nosso conhecimento. Outras enzimas não ESBL foram detetadas neste estudo, como as penicilinases TEM-1 e TEM-1-tipo, SHV-1 e SHV-1-tipo, SHV-11 e SHV-36 em isolados com
68 suscetibilidade diminuída às penicilinas, isoladamente ou em coprodução com outras β- lactamases. Foram identificadas as enzimas TEM-1 e TEM-2 num isolado com fenótipo de ESBL, o que sugere a sobre-expressão destas enzimas parentais (TEM-1 e/ou TEM- 2) e/ou a produção de uma β-lactamase de uma família não pesquisada que justifique o fenótipo de ESBL; este fenótipo ESBL poderá ainda sugerir a expressão de enzimas parentais em associação com perda de porinas (Wu et al., 2001).
Entre os isolados produtores de SHV-12 foi ainda identificado um isolado de E.
cloacae que co-expressava a ESBL GES-7, a qual, originalmente, foi identificada num
isolado clínico de E. cloacae, na Grécia (Kartali et al., 2002). Desde então, já foi também descrita noutras espécies e países, como por exemplo, em K. pneumoniae no Brasil e em Portugal (Dropa et al., 2010; Manageiro et al., 2012b), sendo esta, no entanto, a primeira descrição de GES-7 em E. cloacae, em Portugal.
As carbapenemases KPC encontram-se disseminadas em vários hospitais e áreas no mundo, sendo predominantemente encontradas em K. pneumoniae (Endimiani et al., 2009; Patel e Bonomo, 2013). Foram identificados, neste estudo, cinco enzimas KPC-3, em quatro isolados de K. pneumoniae e num isolado de E. aerogenes. Dos cinco isolados, verificou-se menor CIM (16mg/L) ao imipeneme em E. aerogenes. Bratu et al. (2005) reportaram valores similares em E. aerogenes produtor de KPC-3, no entanto, têm sido descritos valores superiores em K. pneumoniae (Endimiani et al.,2009), tal como observado neste estudo (CIM imipeneme 128 e 256mg/L). Valores de CIM elevados para o imipeneme, em K. pneumoniae, podem dever-se ao aumento da expressão da β-lactamase KPC em associação com a perda de OMPs (p.e. OmpK-35) na membrana externa dos isolados de K. pneumoniae, como reportado por Endimiani et al. (2009). A distribuição de carbapenemases KPC em várias espécies e regiões tem sido associada à disseminação dos genes que codificam estas enzimas por plasmídeos (Patel e Bonomo, 2013). Posteriormente, seria interessante efetuar a conjugação destas estirpes de forma a determinar se o seu suporte genético é plasmídico e, no caso de serem obtidos transconjugantes, qual o tipo de plasmídeo.
Num grupo de dez isolados produtores de ESBL CTX-M, com suscetibilidade diminuída ao ertapeneme não foi observada qualquer evidência da produção de carbapenemases pelos testes efetuados. A diminuição da suscetibilidade aos carbapenemes em Enterobacteriaceae pode estar associada à produção de ESBL combinada com a diminuição de permeabilidade. Tal acontece devido à alteração ou
69 regulação de porinas, alteração das PBPs, ou ainda por ação de bombas de efluxo (Patel e Bonomo, 2013).
Os genes AmpC mediados por plasmídeos têm sido identificados a nível mundial, em isolados nosocomiais e adquiridos na comunidade, sendo facilmente detetados em Enterobacteriaceae. As β-lactamases CMY-2 são as mais prevalentes e amplamente disseminadas (Jacoby, 2009). O gene blaDHA-1 e o gene blaCMY-2 foram recentemente encontrados, em Portugal, nos isolados clínicos de K. pneumoniae e E.
coli respetivamente (Manageiro et al., 2012a). Neste estudo, foram também
identificadas as enzimas, DHA-1 e CMY-2, nas mesmas espécies. Em ambas havia co- produção da enzima CTX-M. Adicionalmente, num grupo de isolados de E. coli e K.
pneumoniae com suscetibilidade diminuída à cefoxitina não foram detetados genes que
codificassem β-lactamases AmpC mediadas por plasmídeos, atribuindo-se este fenótipo à possível perda de porinas. A enzima AmpC MIR-1 é cromossómica em isolados de E.
cloacae (Jacoby, 2009). A focagem isoelétrica revelou pI 8 e 8,2, respetivamente, em
dois isolados de E. cloacae estudados, que correspondiam à enzima MIR-1identificada. Estes isolados exibiram suscetibilidade diminuída a todas as cefaloprinas de espetro alargado, com exceção do cefepima. Já Conceição et al., (2004), que reportou os primeiros isolados de E. cloacae produtores de MIR-1, em Portugal, identificou um fenótipo semelhante. Num dos isolados produtor de MIR-tipo, detetou-se coexpressão com a enzima SHV-12, tal como foi também observado num estudo realizado na Coreia do Sul (Lee et al., 2003).
No que diz respeito à suscetibilidade à tigeciclina em isolados produtores de β- lactamases os dados reportados pelo estudo T.E.S.T (Nørskov-Lauritsen et al., 2009) revelaram que a tigeciclina foi um dos antibióticos com maior atividade in vitro em isolados de E. coli e K. pneumoniae produtores de ESBL. Sader et al. (2013) verificaram resultados semelhantes. No presente estudo, a maioria dos isolados produtores de CTX-M apresentavam multirresistência aos antibióticos, tal como em isolados do período 2004-2006, recolhidos em Portugal (Mendonça et al., 2007). Verificou-se a suscetibilidade da tigeciclina em grande parte dos isolados produtores de CTX-M-15(-tipo), CTX-M-1 e CTX-M-14. Em relação, aos isolados produtores de CTX-M-32 a maioria não eram suscetíveis à tigeciclina, tal como o isolado produtor de TEM-10. Isto resulta do facto de 67% das enzimas CTX-M-32 detetadas serem produzidas por P. mirabilis, bem como TEM-10, pois esta espécie bacteriana tem suscetibilidade diminuída intrínseca à tigeciclina (Visalli et al., 2003). De um modo
70 geral, os isolados produtores de penicilinases e ESBL SHV, bem como de penicilinases TEM, mostraram-se suscetíveis à tigeciclina.
Os isolados produtores de carbapenemases constituem uma preocupação, pois possuem resistência a praticamente todos os antibióticos β-lactâmicos, tendo, frequentemente, multirresistência aos antibióticos (Patel e Bonomo, 2013). Contudo, a utilização da tigeciclina recebeu destaque, recentemente, por ter sido uma das únicas alternativas (além da colistina) no tratamento de infeções causadas por um isolado de E.
coli produtor de NDM-1 (Kumarasamy et al., 2010). É de salientar a suscetibilidade da tigeciclina nos isolados produtores de KPC-3, neste estudo, com CIM50 e CIM90 de 1mg/L (gama de suscetibilidade), o que está de acordo com os estudos realizados anteriormente por Castanheira et al. (2008) e Sader et al. (2013).
Nos 16 isolados sem evidência fenotípica e genotípica da produção de ESBL, a resistência às cefalosporinas de terceira geração poderá dever-se a uma sobre-expressão de penicilinases e/ou β-lactamases cromossómicas, bem como, eventual produção de β- lactamases não pesquisadas.
Os resultados do presente estudo sugerem que a tigeciclina poderá representar uma alternativa em casos de infeções causadas por isolados produtores de ESBL, principalmente CTX-M, e ainda nos casos de isolados com resistência aos carbapenemes e produtores de KPC.
Alterações nucleotídicas nos repressores marR e ramR têm sido identificadas como uma via de aquisição de suscetiblidade diminuída à tigeciclina, em E. coli e K.
pneumoniae, respetivamente, levando à sobre-expressão da bomba de efluxo AcrAB
(Hentschke et al., 2010; Keeney et al., 2008). Neste sentido, e considerando a importância da tigeciclina no tratamento de infeções por bactérias multirresistentes, estudaram-se as sequências nucleotídicas daqueles genes, de forma a compreender os mecanismos associados à resistência observada.
No que se refere ao gene marR, embora os isolados de E. coli estudados tenham apresentado variações ao nível da sua suscetibilidade à tigeciclina, todos os isolados à exceção de um (TG60), apresentaram alterações nucleotídicas responsáveis pelas substituições aminoacídicas G103S e Y137H na proteína MarR. O isolado TG60, suscetível quer à tigeciclina quer à ciprofloxina, apresentou uma sequência wild-type.
71 De acordo com um trabalho realizado por Kim et al. (2004), que incidiu no estudo de mutações no gene marR, foram também deduzidas as substituições aminoacídicas G103S e Y137H e realçada a sua associação com o aumento da resistência à ciprofloxacina. De facto, no presente estudo, os isolados com estas substituições aminoacídicas revelaram CIM >8mg/L à ciprofloxacina, com exceção de uma (TG177), a qual era apenas resistente à norfloxacina. A bomba de efluxo AcrAB funciona como um mecanismo de defesa em E. coli, cuja expressão pode resultar da indução por antibióticos ou ainda por mutações no gene marR, conferindo resistência às