A cárie dentária é uma doença caracterizada como multifatorial e comportamental que tem apresentado uma tendência mundial de declínio, sobretudo nos países industrializados. Porém, nos países pobres, a baixa condição socioeconômica da população pode ser um agravante direto para o aumento da prevalência da doença, ressaltando a necessidade de mudanças sociais e não apenas modificações dos hábitos individuais (CORTELLI, 2004).
No Brasil, o declínio da doença também é confirmado por levantamentos epidemiológicos de saúde bucal realizados a nível nacional e em vários municípios brasileiros. Narvai et al (1999) realizaram um trabalho sobre o, declínio de cárie em dentes permanentes de escolares brasileiros no final do século XX e apresentaram os seguintes resultados: em 1980 o CPO-D aos 12 anos era de 7,25, em 1986 6,65, em 1993 4,84, em 1996 3,06.
Em Caratinga-MG, até 1993, o programa de saúde bucal se restringia às ações curativas desenvolvidas por 4 cirurgiões dentistas (CD) e 2 auxiliares de saúde bucal (ASB). Modelo centrado no trabalho individual dos profissionais em gabinetes escolares. Com o advento do SUS, no final da década de 80, surgiu um novo modelo assistencial de saúde bucal de base epidemiológica (RONCALLI, 2000). Assim, realizou-se o primeiro levantamento epidemiológico em 1993, reportando a real necessidade de cuidados em saúde bucal dos escolares, com CPO-D de 4,90 e prevalência de 90%, considerada alta, pela OMS.
As medidas preventivas existentes eram: fluoretação da água de abastecimento público e uso de dentifrícios fluoretados, fato que se deu no final da década de 80. Segundo Narvai (2000), a incorporação do flúor aos dentifrícios foi crescente em todo o mundo ocidental. O seu poder preventivo está em torno de 20 a 40%, e é uma medida compatível com a
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fluoretação da água. Estes benefícios foram considerados importantes para o controle e declínio da doença cárie (NARVAI et al., 1999; RONCALLI, 2000; BALDANI et al., 2002; FRIAS, 2004; RAMIRES; BUZALAF, 2007; TENUTA, 2010)
Diante dos resultados encontrados em 1993, outras medidas preventivas como: educação para saúde, a escovação supervisionada e os bochechos fluoretados a 0,2 %, passaram a ser realizadas em todas as escolas e creches públicas do município, semanalmente. Evidenciação de placa bacteriana e aplicação tópica de flúor-gel a 1,23%, indicada para crianças acima de 6 anos, passa a ser realizada semestralmente, utilizando-se da escova. Essas atividades são desenvolvidas por técnicos em saúde bucal (TSB) e supervisionadas por cirurgiões dentistas (SMSC, 2008).
As atividades curativas e restauradoras foram intensificadas com o aumento de profissionais e consultórios fixos e móveis, permitindo o acesso de um maior número de escolares ao atendimento odontológico (SMSC, 2008).
Em 2000, decorridos sete anos de desenvolvimento do programa, o CPO-D aos 12 anos, nas escolas públicas, foi de 2,16, considerado de prevalência baixa pela OMS. Neste período (1993-2000) o CPO-D diminuiu 56%, o que segue a tendência nacional de declínio registrado pelo segundo levantamento realizado pelo Ministério da Saúde (2000-2003), que registrou uma queda de 54%, com um CPO-D de 2,78, atingindo a meta da OMS. Os resultados obtidos, no presente estudo, sugerem uma possível associação entre a tendência de declínio da cárie e os serviços em saúde bucal que oferecem a tríade educação/prevenção/restauração, o que também é coerente com Pinto (2000)
A ampliação do uso de fluoretos tópicos nos escolares atendidos pelo Programa de Saúde Bucal de 1993 a 2000, certamente contribuiu para a diminuição nos índices do CPO-D do município de Caratinga. Tal achado é corroborado por Marcenes e Bönecker (2000) que
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afirmam que o uso dos fluoretos através da água de abastecimento público, dentifrícios e bochechos é o fator isolado que mais provavelmente explica a redução da cárie observada nos países desenvolvidos e também no Brasil. Essas medidas preventivas básicas são disseminadas pela OMS, entidades governamentais e profissionais, por serem consideradas simples e de eficácia comprovada (OPAS).
No período de 2000 a 2008, ocorreu uma melhor estruturação e ampliação das clínicas de atendimento aos escolares em Caratinga, com a cobertura estendida para outras idades. A partir de 2003, três Equipes de Saúde Bucal (ESB) integram à Estratégia de Saúde da Família (ESF). Surge um novo modelo de atendimento. O indivíduo passa a ser visto dentro do contexto de família e comunidade, dando um enfoque socioeconômico. As ações preventivas são intensificadas para as gestantes e bebês. O tratamento restaurador é facilitado com a presença do profissional na comunidade. O dentista direciona as ações preventivas e restauradoras de acordo com as necessidades específicas daquela população, mediante levantamentos epidemiológicos. A equipe de saúde bucal vai ganhando espaço e em 2008
somam-se 10 ESB integrantes às ESF (SMSC, 2008).
Com relação ao segundo período (2000-2008), registramos uma queda do CPO-D de 2,16 para 1,06, ou seja, uma diminuição de 51% na prevalência da cárie dentária. O tempo de exposição à água fluoretada, a comercialização em larga escala dos dentifrícios fluoretados, e o direcionamento das ações preventivas e restauradoras pela equipe de saúde bucal da família concorreram para uma redução da doença. A redução do índice CPO-D em crianças de 12 anos, em Caratinga, no período de 15 anos foi de 78%. Verifica-se um declínio significante na prevalência da doença neste período. Esses resultados estão de acordo com o que tem sido relatado na literatura, uma vez que
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Bacabal, no Maranhão, apresentou uma redução de cárie de 61% após 11 anos de fluoretação da água de abastecimento. Londrina, Paraná, apresentou uma redução de 50% da doença no período de 11 anos (BASTOS et al., 2004). No município de São Paulo, o declínio da cárie dentária, aos 12 anos, foi da ordem de 68,2% entre 1986 a 1996, 10 anos (NARVAI et al, 2000). E em Goiânia, Reis et al (2009) registraram um declínio de 70,6 na média do índice CPO-D de 1988 a 2003 (15 anos).
Em relação aos componentes individuais do CPO-D (dentes cariados, perdidos e obturados) houve uma diminuição em todos eles, observada nos três levantamentos. Em 1993, a necessidade de tratamento (dentes cariados) e os dentes tratados (obturados) contribuíram, de forma semelhante, para o CPO-D. Já em 2000 e 2008, os dentes obturados passam a ter posição preponderante na determinação do CPO-D em relação aos outros componentes
(70%). Esse fato é justificado pelo aumento da oferta dos serviços odontológicos.
Registra-se, também, declínio no percentual de dentes perdidos com diferença significante entre o ano de 1993 e 2008. Já em 2009, não há registro de dentes perdidos nas escolas públicas e nem nas escolas privadas, revelando uma tendência altamente positiva dos serviços odontológicos em manter os dentes permanentes e alcançar a meta da OMS para 2010, que é de nenhum dente perdido aos 18 anos.
Benigeri et al (1998) afirmaram que o índice CPO-D apresenta certas limitações, pois todos os dentes perdidos são considerados por experiência de cárie. Porém, as perdas podem ser em decorrência de traumas, e, com o aumento da idade, pode estar relacionado com doença periodondal. O mesmo ocorre com os dentes restaurados, os quais são considerados como se tivessem sido atacados pela doença, uma vez que muitas restaurações são preventivas ou decorrentes de fraturas. Também consideram o fato de um dente cariado e um dente restaurado receberem o mesmo valor: o benefício do tratamento restaurador não agrega valor ao CPO-D, uma vez que transformar dente cariado em dente obturado não altera o índice.
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Enfim, o índice CPO-D dá o mesmo valor ao dente cariado, restaurado e extraído, os quais evoluem diferentemente nos subgrupos de populações. O uso regular dos serviços odontológicos está positivamente associado com o número de dentes restaurados e negativamente associado com o número de dentes perdidos. Os autores ponderam que, devido a uma deficiência no índice CPO-D, alguns estudos demonstram que as pessoas que se beneficiam regularmente de serviços odontológicos não apresentam saúde dental melhor. Neste estudo, verifica-se que o declínio da doença foi significativo em ambos os gêneros, e não houve diferença significativa da prevalência de cárie entre os gêneros, o que corrobora com Bastos et al. (2004). No entanto, Lopes e Bastos (1988) citaram muitos trabalhos onde a maior prevalência da doença ocorreu no gênero feminino. Fonseca et al. (2001); Moreira (2007); Freitag (2008) também observaram uma maior prevalência da doença nas meninas. Os autores justificam seus achados no conhecimento de que as meninas apresentam uma cronologia de erupção mais precoce, o que também foi observado neste estudo.
Sales-Peres e Bastos (2002) encontraram resultados contraditórios na região centro-oeste de São Paulo, onde a maior prevalência da doença ocorreu nos meninos, exceto no município de Pongaí. Os mesmos autores citam que resultados semelhantes foram relatados em outros estudos realizados na mesma região e que mais investigações são necessárias para justificar as mudanças ocorridas na prevalência e severidade da cárie dentária. A justificativa em favor das meninas seria a conscientização ao autocuidado e melhor remoção mecânica de placa, os meninos talvez tenham um menor rigor com própria saúde geral.
Para a porcentagem de crianças livres de cárie (CPO-D=0) observa-se que ocorreu um aumento semelhante nos dois períodos (22,1%) totalizando 44,2%. Verifica-se também uma distribuição semelhante entre os gêneros. Em 2009 o CPO-D=0 foi de 60%, sendo 26% em escolas públicas e 34% nas escolas privadas e uma maior porcentagem de meninos sem
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experiência de cárie, 80%. Estudo de Sales-Peres (2002) encontrou resultados heterogêneos no estado de São Paulo. Alguns municípios com mais de 20% de crianças livres de cárie, outros com percentual de 5-20%, resultados com menos de 5% de crianças livres de cárie e alguns com 100% das crianças com experiência de cárie. No último levantamento epidemiológico realizado no Brasil (2000), o percentual foi de 30% livres de cárie, para a referida idade, concordando com os resultados deste trabalho, no mesmo ano. Moura (2008) reportou que em Campina Grande- Paraíba, em 2006 o percentual de livres de cárie aos 12 anos era de 30%. Em Campinas, 2002, 50% das crianças de 12 anos apresentavam livres de cárie (HOFFMAN, 2005). Cangussu (2004) relatou 49% de crianças livres de cárie em Salvador no ano de 2000.
Observa-se, também, neste estudo, o fenômeno da polarização da doença, onde um pequeno grupo passa a representar a maior prevalência e severidade da doença (15%) e um percentual maior se apresenta com poucas lesões (31%) ou livres de cárie (54%).
O cenário brasileiro é marcado pelas desigualdades. Estas estão presentes não apenas entre as grandes regiões do país, mas também entre os municípios de um estado e até mesmo nos diferentes bairros de um município. As características históricas, sociais, econômicas e culturais distintas fazem com que as populações apresentem perfis de saúde diferentes. Essas desigualdades são refletidas também nas condições bucais de uma população, dentre elas, a cárie dentária (PATUSSI, 2006). No Brasil, através dos levantamentos nacionais, observam-se as diferenças do CPO-D entre as grandes regiões, menores índices são encontrados nas regiões sul e sudeste (MS, 2004).
Os fatores determinantes da qualidade de vida, refletidos no IDH, mostraram-se estatisticamente correlacionados com a prevalência de cárie nos estados brasileiros (MOYSÉS, 2000). No estado de São Paulo, Sales-Peres; Bastos (2002) identificou uma maior prevalência de cárie nos municípios de médio e pequeno porte. No Paraná, os municípios de
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pequeno porte, além de apresentaram padrões de alta, e muito alta prevalência de cárie, também são os que possuem as piores médias dos indicadores de desenvolvimento social (BALDANI et al. (2002). E cidades, com renda familiar mais elevada, tendem a apresentar menores índices de CPO-D e uma maior porcentagem de crianças sem experiência de cárie (MS, 1988, 1996, 2004; ARDENGHI, 2006).
A partir da década de 80, a literatura tem demonstrado uma relação consistente entre condição socioeconômica e cárie dentária em crianças, apesar dos desenhos específicos e dos diferentes padrões de medidas e de amostra dos estudos realizados (MOYSÉS, 2000; PERES et al., 2000; PATUSSI et al., 2000; BALDANI et al., 2002, 2004; ARDENGHI, 2006; MOURA et al., 2008; CORTELLAZZI et al., 2009). O conhecimento sobre os determinantes sociais da doença é importante tanto do ponto de vista científico quanto político, em especial, no planejamento de serviços odontológicos, permitindo a identificação dos grupos de maior risco, alocando recursos para famílias, escolas e áreas onde eles são mais necessários.
No atual estudo, observou-se, através de análise bivariada pelo teste Qui-quadrado, uma diferença significativa entre as condições socioeconômicas e o tipo de escola. As crianças das escolas privadas apresentaram melhores condições socioeconômicas do que as escolas públicas. Traebert et al. (2001) confirmam esses resultados e ponderam que, o tipo de escola, hipoteticamente, revela o peso de fatores socioeconômicos que atuam como determinante das doenças. Estudar em escola pública ou privada é um indicador socioeconômico, uma vez que a maioria das crianças que freqüentam as escolas privadas pertence a famílias com renda salarial mais alta do que as crianças das escolas públicas.
Os resultados, apresentados neste trabalho, também sugerem que as crianças com melhores rendas familiares apresentaram um menor CPO-D. Quanto aos bens, não foi observada uma associação do número total e CPO-D, mas quando identificamos o tipo de bem, encontramos uma associação entre o CPO-D e a posse de aparelho de som, microondas e
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computador. As crianças que possuem esses bens apresentaram uma menor prevalência da doença.
Um estudo realizado por Lucas (2005) em 65 municípios de Minas Gerais, utilizando dados de levantamentos realizados entre 1996 e 1999, demonstrou que os municípios com mais de cinco anos de fluoretação da água, maior porte e maior nível de escolaridade, apresentaram um menor CPO-D. Em contradição, no município de Pedra Azul, foram encontradas boas condições de saúde bucal, aos 12 anos de idade, apesar do baixo índice de desenvolvimento, escolaridade e renda. Resultados semelhantes também foram observados por Patussi (2000) no Distrito Federal, onde numa população de piores condições de vida foi encontrado um menor CPO-D, quando comparado às regiões de média e alta renda.
Os resultados do trabalho de Gushi et al. (2005) demonstraram que não ser estudante, estudar em escola pública, renda salarial inferior a 5 salários e não ter carro influenciaram na maior experiência de cárie em adolescentes do estado de São Paulo.
Moreira (2007), em João Pessoa, encontrou uma diferença fortemente significante entre os dois tipos de escola e o CPO-D, e cada um dos seus componentes, apresentando-se mais elevados nas escolas públicas do que nas particulares, 51,6% e 9,3% de prevalência respectivamente.
Cortellazzi et al. (2009) realizaram um estudo em pré-escolares, em Piracicaba, onde através de análise bivariada pelo teste Qui-quadrado, mostrou associação inversa entre cárie dentária e renda familiar mensal, escolaridade do pai e da mãe, tipo de escola e posse de automóvel.
Antunes (2006) apontou a escolaridade como indicador mais importante da condição socioeconômica para estudos relacionados à saúde. A educação dá acesso a uma determinada ocupação, permitindo um nível de renda, e isso pode influenciar o acesso a diferentes comportamentos em relação à saúde. A escolaridade materna tem sido relatada como um
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importante indicador socioeconômico na prevalência de cárie (MOREIRA, 2007; MOURA, 2008). Portanto, neste trabalho, não houve associação estatisticamente significante entre esta variável e o índice CPO-D.
Nadanovsky (2000) ponderou que pessoas com renda familiar baixa tendem a consumir açúcar em mais quantidade e frequência. E mães de classe social baixa tendem a amamentar seus filhos por menos tempo, e acrescentar açúcar e farinhas às mamadeiras. Pais com maior grau de escolaridade tendem a escovar seus dentes mais vezes, e a higienizar a boca dos seus filhos precocemente, atitudes com impacto significativo na saúde bucal. Além disso, as instalações sanitárias adequadas facilitam a prática de higiene pessoal.
Moysés (2000) afirmou que as desigualdades sociais em saúde evoluem, porque as populações de baixa renda podem ter menos interesse em proteger a sua saúde, adotando “comportamentos perigosos e prejudiciais” a si e a seus filhos, como: aumento no consumo e
freqüência de açúcar, comida de baixo teor nutricional, uso do tabaco, álcool, falta de exercícios físicos e a baixa utilização de cuidado de saúde preventivo, disponível. Esse comportamento é conseqüência da “falta de educação”. O autor acrescenta que “os diferenciais em saúde bucal são expressões biológicas de fatores socioeconômicos, e que a cárie dentária também é uma expressão da biologia da desigualdade”.
Entre as limitações deste estudo, destacam-se a não utilização dos dados referentes aos levantamentos epidemiológicos do meio rural, haja vista, que o município é grande, com distritos distantes da cidade, apresentando suas particularidades quanto as suas condições socioeconômicas, água fluoretada, acesso às medidas preventivas e restauradoras dos serviços odontológicos, que, provavelmente, influenciarão na saúde bucal das suas crianças.
Embora, no presente estudo, o impacto das medidas preventivas não tenha sido mensurado, destaca-se a importância do acesso à água fluoretada, o uso de dentifrícios fluoretados, e a implementação do programa desenvolvido com estratégias de educação em
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saúde bucal e o uso de fluoretos tópicos, extensivos aos escolares, no controle da cárie dentária. Resultados semelhantes foram relatados por Baldani et al. (2002), os quais atribuem a essas medidas a capacidade de reduzir sensivelmente o impacto negativo das desigualdades socioeconômicas sobre a prevalência da doença cárie, ainda que, não obstante, não as possam neutralizar.
Segundo o estudo de Celeste (2007), os indivíduos que residiam em municípios com mais procedimentos preventivos em saúde bucal apresentaram menos chance de ter cavidades cariosas, indicando um efeito positivo dos serviços.
Para Freitag (2007), é necessário manter a tríade educação/prevenção/restauração, aplicando os conhecimentos epidemiológicos e técnico-científicos para reparar os danos e promover conscientização na população quanto aos determinantes sociais do processo saúde-doença bucal. Reduzindo, assim, o índice CPOD em todas as idades, priorizando a população de maior risco.
Nesse sentido, é necessário incentivar estudos sobre desigualdades socioeconômicas e saúde bucal, a fim de identificar os fatores de risco e desenvolver intervenções mais estritas para minimizar tais desigualdades e seus efeitos. A possibilidade de conhecer fatores de risco para a cárie dentária permite adequar os cuidados de saúde bucal e reorientar gastos em prevenção, respeitando-se, assim, o princípio da equidade.
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