CENTRO UNIVERSITÁRIO DE CARATINGA
PROGRAMA DE PÓS - GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA REABILITAÇÃO MESTRADO ACADÊMICO
ESTUDO EPIDEMIOLÓGICO DA CÁRIE DENTÁRIA E SUA RELAÇÃO COM AS CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS EM ESCOLARES DO MUNICÍPIO DE CARATINGA-MG.
ROSINEIDE HERINGER DA SILVA MOTTA
CARATINGA 2010
ROSINEIDE HERINGER DA SILVA MOTTA
ESTUDO EPIDEMIOLÓGICO DA CÁRIE DENTÁRIA E SUA RELAÇÃO COM AS CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS EM ESCOLARES DO MUNICÍPIO DE CARATINGA-MG.
Dissertação apresentada ao Centro Universitário de Caratinga como requisito parcial do Programa de Pós Graduação para a obtenção do Título de Mestre em Ciências da Reabilitação.
Orientador: Prof. Dr. Marcus Vinícius de Mello Pinto Co-orientadora: Prof.ª Dra. Lamara Laguardia Valente Rocha
CARATINGA 2010
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ROSINEIDE HERINGER DA SILVA MOTTA
ESTUDO EPIDEMIOLÓGICO DA CÁRIE DENTÁRIA E SUA RELAÇÃO COM AS CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS EM ESCOLARES DO MUNICÍPIO DE CARATINGA-MG.
Dissertação apresentada ao Centro Universitário de Caratinga como requisito parcial do Programa de Pós Graduação para a obtenção do Título de Mestre em Ciências da Reabilitação.
Aprovada em 27/08/2010 pelos membros da banca examinadora:
Orientador: Prof. Dr. Marcus Vinícius de Mello Pinto- UNEC
Co-orientadora: Prof.ª Dra. Lamara Laguardia Valente Rocha- UNEC
Avaliador: Prof. Dr. Mário Antônio Baraúna- UFU
CARATINGA 2010
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“A cabeça pensa a partir de onde os pés pisam. Para compreender, é essencial conhecer o lugar social de quem olha. Vale dizer: como alguém vive, com quem convive, que experiências tem, em que trabalha,que desejos alimenta, como assume os dramas da vida e da morte e que esperança os animam.
Isso faz da compreensão, sempre uma interpretação. Porque cada um... compreende e interpreta, a partir do mundo que habita.”
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DEDICATÓRIA
Dedico esse trabalho:
Ao meu esposo Jaime da Costa e Silva, e aos meus filhos Mayra, Júlia e Tomás, pela paciência e compreensão com que abdicaram da minha companhia em inúmeros e importantes momentos destes últimos dois anos. Amo vocês!
Ao meu pai e toda a minha família, que me forneceu apoio e respaldo para que eu pudesse levar meu trabalho adiante.
Ao Dr. Marco Antônio Junqueira, pelo idealismo e contribuição para com a saúde bucal das crianças do município de Caratinga.
À Dra Soraia Alves Nogueira Xavier, pelo exemplo de humildade, desprendimento e paixão pela saúde bucal coletiva, não medindo esforços para restaurar os sorrisos destas crianças.
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AGRADECIMENTOS
Em especial,
A Deus, por ter me concedido a vida e muitos motivos para agradecer. Ao Professor Doutor Marcus Vinícius de Mello Pinto, pelo profissionalismo e orientação segura na realização desta dissertação.
À Professora Doutora Lamara Laguardia Valente Rocha, pela orientação, estímulo, confiança e incansável colaboração no tratamento estatístico dos dados deste estudo.
Ao Professor Doutor André Luiz, pela amizade e valiosas sugestões que nortearam o início deste trabalho.
Ao Professor Doutor Amédis Germano dos Santos e Doutor Ademir, por contribuir prontamente com informações importantes, sempre que se fizeram necessárias.
A todos os professores do Curso de Mestrado em Ciências da Reabilitação, pelos importantes ensinamentos transmitidos.
Aos colegas de turma que compartilharam comigo os anos de estudo e expectativas, pelos bons momentos passados juntos.
Aos funcionários do Centro Universitário de Caratinga pela colaboração e carinho.
À Secretaria Municipal de Saúde e Centro Odontológico de Caratinga por fomentar os dados para esta pesquisa.
Às Escolas Públicas e Privadas que abriram suas portas para a realização deste trabalho.
A todas as crianças e pais que participaram prontamente desta pesquisa.
À minha amiga Ciça, pela amizade e valiosa colaboração no desenvolvimento deste trabalho.
À querida amiga Fernanda, pelo apoio e carinho sempre presente.
vi RESUMO
A cárie dentária é uma doença que está presente em todas as populações, variando a sua
prevalência e severidade, aumenta com a idade e pode causar grande impacto na qualidade de vida, interferindo nas atividades diárias. É um problema de saúde pública e ocorre entre 50% a 99% das pessoas, na maioria das comunidades, apresentando maior gravidade nos grupos socialmente marginalizados da população. Este estudo avaliou a prevalência de cárie dentária em crianças de 12 anos de idade, no período de 1993 a 2009, e a sua associação com as condições socioeconômicas em Caratinga-MG, onde é desenvolvido um programa de atenção à saúde bucal nas escolas públicas desde 1993. Dois tipos de informações foram reunidos: Dados da prevalência de cárie (CPO-D aos 12 anos) dos levantamentos epidemiológicos de saúde bucal realizados pelo departamento odontológico municipal e os dados sobre CPO-D e condições socioeconômicas que foram coletados pela pesquisadora, nas crianças de 12 anos das escolas públicas e privadas em 2009. Utilizaram-se os critérios da OMS (1991) para o levantamento de 1993 e OMS (1997) para os demais levantamentos. A amostra foi aleatória e estratificada quanto ao gênero. Os exames foram realizados nas escolas à luz natural, sem sonda exploratória. Através da análise estatística do teste de Kruscal-Wallis e Dunn’s, verificou-se uma queda significante (P= <0.0001) no CPO-D, de 4,90 em 1993, prevalência alta, segundo os critérios da OMS, para 2,16 em 2000 e 1,06 em 2008, considerada de prevalência baixa. O CPO-D em 2009 foi 1,00 nas escolas públicas e 0,58 nas escolas privadas, a média total foi de 0,79. Não apresentando diferença significativa entre os tipos de escolas e o gênero. Quanto aos componentes do CPO-D, observou-se uma diminuição no percentual de dentes cariados, um aumento dos obturados e a ausência de dentes perdidos, no último levantamento. O percentual de crianças livres de cárie (CPO-D=0) aumentou em 44%, indicando uma boa cobertura dos serviços assistenciais. As variáveis socioeconômicas avaliadas foram: número de pessoas no domicílio, escolaridade dos pais, renda salarial e número de bens. Resultados do teste Qui-quadrado demonstraram associação inversa significante entre prevalência de cárie e renda, posse de computador, microondas e aparelho de som. A prevalência da doença foi de 48% nas escolas públicas e de 32% nas escolas privadas. Apesar de existirem desigualdades socioeconômicas significantes entre as crianças das escolas públicas e privadas, não houve diferença significativa no CPO-D. Conclui-se que a fluoretação da água de abastecimento, o uso de dentifrícios fluoretados aliados à implementação do programa educativo e preventivo desenvolvido nas escolas públicas foram capazes de reduzir as desigualdades de saúde bucal influenciadas pelas diferenças socioeconômicas. Nesse sentido, confirma-se a importância da manutenção e ampliação dessas atividades, não só para reduzir a prevalência de cárie, mas também para atenuar o impacto das desigualdades socioeconômicas sobre as condições de saúde bucal.
Palavras-chave:
vii ABSTRACT
The dental caries is a disease that it is present in all population, ranging its prevalence and severity, increases over age and it can cause great impact in life quality, interfering in daily activities. It is also a problem of public health and occurs among 50% to 99% of most, community people, presented severity on groups socially marginalized of the population. This study evaluated the prevalence of dental caries in children about 12 years old, in the period of 1993 to 2009, and its association with the socioeconomic condition in Caratinga – MG, where is develop a program of attention to buccal healthy in public schools since 1993. Two types on information were gathered: data of prevalence of caries (DMFT around 12 years old) of epidemiologic surveys of buccal healthy made by the municipal dentistry department and the data about DMFT and socioeconomic conditions that were collected by the researcher, on 12 years old children in public and private schools in 2009. Was used the WHO criteria (1991) for the surveys of 1993 and WHO (1997) for the other surveys. The sample was random stratified according to the gender. The exams were made in schools on natural light, without exploratory probe. Through the statistical analysis of Kruskal-Wallis and Dunn’s test, there was significant drop (P= <0.0001) in DMFT of 4,90 in 1993, high prevalence, according to the criteria of WHO, for 2,16 in 2000 and 1,06 in 2008, considered of low prevalence. The DMFT in 2009 was 1,00 in public schools and 0,58 in private schools, the average total was 0,79. Not showing significant difference among the types of schools and genus. As the components of DMFT, it was observed a diminution in the percentage of decayed teeth, an increase of the obdurate and the absence of lost teeth, on the last survey. The percentage of free caries children (DMFT = 0) increase in 44%, indicating a good coverage of services care. The socioeconomic variables evaluated were: number of people in home, schooling of parents, wage income and number of possessions. IQ test results demonstrated significant inverse correlation between caries prevalence and income a possession of a computer, microwave and stereo system. There was no significant correlation among other socioeconomic variables and the DMFT. The prevalence of the disease was 48% in public schools and 32% in private schools. Despite exist significant socioeconomic inequalities among children in public and private school, they had no significant difference to DMFT. The prevalence of the disease was 48% in public schools and 32% in private schools. Despite exist significant socioeconomic inequalities among children in public and private school, they had no association to DMFT. Concludes that the water fluoridation supply, the use of fluoridated dentifrices allies to implementation of the educational and preventive program developed in public schools were capable to reduce the inequalities in buccal healthy influenced by socioeconomic differences. Accordingly, it is confirmed the importance of the maintenance and broadening of those activities, not just to reduce the prevalence of caries, but also to attenuate the impact of the socioeconomic inequalities on the buccal healthy condition.
Key words:
viii SUMÁRIO
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS...x
LISTA DE FIGURAS...xi LISTA DE TABELAS...xii 1 INTRODUÇÃO...1 2 OBJETIVOS...4 2.1 Geral...4 2.2 Específicos...4 3 HIPÓTESES...5 4 REVISÃO DE LITERATURA... 6 4.1 Cárie dentária...6 4.1.1 Conceito...6 4.1.2 Etiopatogenia...6 4.1.3 Manifestações clínicas...15 4.1.4 Diagnóstico ...16 4.1.5 Epidemiologia...17
4.2 Levantamentos epidemiológicos de saúde bucal...21
4.2.1 Levantamentos epidemiológicos de saúde bucal em Caratinga...24
5 METODOLOGIA...26
5.1 Delineamento da pesquisa...26
5.2 População em estudo...26
5.3 Seleção e cálculo da amostra...27
5.4 Critérios adotados nos levantamentos epidemiológicos...29
5.5 Questionário socioeconômico...30
5.6 Critérios de inclusão...31
ix 5.8 Comitê de ética... 32 6 RESULTADOS...34 7 DISCUSSÃO...41 8 CONCLUSÃO...52 REFERÊNCIAS...54 ANEXOS...67
x
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
CD - Cirurgião-Dentista.
CPO-D - Dentes Cariados, Perdidos e Obturados. EPI - Equipamentos de Proteção Individual. ESB - Equipe de saúde Bucal.
ESF - Estratégia de Saúde da Família.
IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. IDH - Índice de Desenvolvimento Humano.
LASER - Amplificação de Luz por Emissão Estimulada de Radiação. LED - Diodo Emissor de Luz.
LESB - Levantamento Epidemiológico de Saúde Bucal. MG - Minas Gerais.
MS - Ministério da Saúde.
OMS - Organização Mundial de Saúde.
OPAS - Organização Pan- Americana da Saúde. PNSB - Pesquisa Nacional de Saúde Bucal.
PNUD - Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento. PPM - Parte por Milhão.
SB - Saúde Bucal.
SMSC- Secretaria Municipal de Saúde de Caratinga SRE - Superintendência Regional de Ensino.
SUS - Sistema Único de Saúde.
UNEC - Centro Universitário de Caratinga.
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LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 - Fatores primários e secundários relacionados à etiopatogenia da doença cárie....7 FIGURA 2 - O desenvolvimento da cárie dentária...12
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LISTA DE TABELAS
TABELA 1 - Distribuição da amostra de crianças de 12 anos, segundo o número de dentes permanentes cariados, perdidos e obturados nos anos de 1993, 2000 e 2008, CPO-D médio e desvio padrão, Caratinga/MG...33
TABELA 2 – Variação entre o índice CPO-D com o gênero, em crianças de 12 anos das
escolas públicas, da área urbana de Caratinga- MG, nos anos de 1993, 2000 e 2008...34
TABELA 3 –Distribuição do índice CPO-D=0 e gênero, em crianças de 12 anos das escolas
públicas, da área urbana de Caratinga- MG, nos anos de 1993, 2000 e 2008...35
TABELA 4 - Distribuição da amostra, segundo a classificação da OMS, dos níveis de prevalência de cárie dentária, nos anos de 1993, 2000, 2008 e 2009...35
TABELA 5 -Distribuição da amostra de escolares de 12 anos das escolas públicas e privadas
segundo o número de dentes cariados, perdidos e obturados no ano de 2009, CPO-D médio e desvio padrão, Caratinga/MG...36
TABELA 6 – Distribuição do índice CPO-D e CPO-D=0 com o gênero, em crianças de 12 anos
das escolas públicas e privadas de Caratinga- MG, no ano de 2009...37
TABELA 7 - Análise de associação entre o índice CPO-D e as variáveis socioeconômicas, em crianças de 12 anos, das escolas públicas e privadas de Caratinga- MG, no ano de 2009...38
TABELA 8 - Análise de associação entre o tipo de escola e as variáveis socioeconômicas, em crianças de 12 anos, das escolas públicas e privadas de Caratinga- MG, no ano de 2009...38
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1 - INTRODUÇÃO
As doenças bucais são consideradas problemas de saúde pública devido a sua alta
prevalência e incidência no Brasil e no mundo (OMS, 1991; ANDRADE, 2000; OLIVEIRA, 2002; MS, 2004). Elas estão presentes em todas as populações, com variações na prevalência e severidade e aumentam com a idade, podendo causar grande impacto na qualidade de vida, interferindo diretamente no desempenho das atividades diárias. Essas doenças atingem, com maior gravidade, os grupos socialmente marginalizados da população (WINTER, 1990; OMS, 1997; PATTUSSI, 2000; MOYSÉS; GROISMAN, 2007).
A cárie dentária é uma doença infecciosa, complexa, crônica e caracterizada, atualmente, como multifatorial (THYLSTRUP ; FEJERSKOV, 1995). É resultante da ação de microorganismos Streptococcus mutans, que, na presença de carboidratos, produzem ácidos, causando uma desmineralização dos tecidos duros. Este processo depende da interação específica entre a microbiota, o hospedeiro e a dieta (KEYES, 1960) e é influenciado pelo fator tempo (THYLSTRUP ; FEJERSKOV, 1981). Normalmente não é autolimitante, podendo ocorrer na perda do elemento dentário (MALTZ ; CARVALHO, 1999; BUSATO et al., 2007).
A cárie dentária continua sendo o principal problema de saúde bucal no Brasil e na maioria dos países industrializados (MS, 1988, 1996, 2004; RONCALLI, 1998a; ANDRADE, 2000; PETERSEN, 2003). No entanto tem se observado uma tendência de queda em nível mundial, mais ou menos acentuada, dependendo do país (PETERSEN, 2003). A etiologia multifatorial da doença cárie permite várias interpretações das causas nas mudanças de prevalência, ao longo do tempo. Essas mudanças podem ser justificadas pelas alterações de hábitos alimentares (especialmente o consumo de açúcar), variação no padrão
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de higienização, uso de fluoretos, mudanças na virulência da microflora da placa bacteriana e variações de proteção do hospedeiro (PERES, 2000; CURY, 2001).
Os Levantamentos Epidemiológicos de Saúde Bucal são importantes para o conhecimento do estado atual da saúde/doença de uma população e suas necessidades de tratamento, visando ao planejamento ou controle das ações de saúde bucal. Eles produzem dados básicos confiáveis para desenvolver programas e para monitorar as mudanças nos níveis e padrões das doenças, ao longo do tempo (OMS, 1991, 1997). Portanto, é necessário que haja rigor metodológico a fim de garantir reprodutibilidade, validade e confiabilidade para comparações nacionais e internacionais (RONCALLI, 1998 b).
O índice CPO-D (dentes cariados, perdidos e obturados), descrito por Klein e Palmer (1937) e modificado pela OMS, ainda é o indicador mais usado para medir a experiência de cárie. Seu valor expressa a soma do número de dentes permanentes cariados, perdidos (extraídos ou extração indicada) e obturados em um indivíduo. Em um grupo de indivíduos, o índice CPO-D é resultado da soma de todos os dentes acometidos por cárie dentária dividido pelo número de indivíduos (OMS, 1991, 1997).
A idade de 12 anos foi escolhida como idade de monitoramento global da cárie dentária para comparações internacionais e acompanhamento das tendências da doença, através do índice CPO-D. Neste período, é provável que todos os dentes permanentes (28), exceto os terceiros molares, já tenham erupcionados e a coleta de dados é facilitada junto às escolas (OMS, 1991, 1997).
Evidências científicas apontam para uma associação entre classe social e prevalência e severidade de cárie dentária, Marcenes e Bonecker (2000). Cortellazzi et al., (2009) reportaram que a experiência de cárie diminui com o aumento do nível socioeconômico, independente da fluoretação da água. Porém, em áreas com água fluoretada, a diferença na prevalência da doença diminui bastante (BALDANI et al., 2002). Identificar os fatores
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coletivos de risco à cárie dentária (sociais, econômicos, culturais) é um forte instrumento para entender o processo saúde-doença em grupos sociais, bem como a identificação dos grupos de maior risco os quais devem receber atenção prioritária nos programas de saúde (BALDANI et al., 2004).
Considerando que a epidemiologia em saúde bucal brasileira é pouco expressiva e que a cárie dentária é a doença bucal de maior prevalência nos escolares 60% a 90% (PETERSEN, 2003), podendo causar dor, sofrimento, prejuízo funcional e estético, efeito deletério na auto-estima, afetar as atividades cotidianas na escola, em casa, e ser motivo de perda de milhões de horas de trabalho em todo o mundo (MOYSES ; GROISMAN, 2007). E que as informações dos levantamentos epidemiológicos municipais são pouco utilizadas e muitas vezes, sequer são publicadas (BALDANI et al., 2002) é relevante avaliar a prevalência de cárie dentária em crianças de 12 anos de idade, de Caratinga - MG, durante um período de 15 anos (1993 a 2008), frente a um Programa de Saúde Bucal onde foram desenvolvidas ações para prevenir a doença, promover e restabelecer a saúde bucal dos escolares e fazer uma associação com os fatores socioeconômicas (2009) a fim de contribuir para uma discussão mais abrangente sobre a relação saúde bucal e condições socioeconômicas, utilizando outras variáveis além do tipo de escola.
Este trabalho deverá acrescentar informações técnico-científicas para os profissionais da área e para os gestores dos serviços de saúde pública, contribuindo para o planejamento, desenvolvimento e avaliação dos programas de prevenção e tratamento das doenças bucais, em especial, a cárie dentária, na cidade de Caratinga - MG.
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2 - OBJETIVOS
2.1 - Geral
- Avaliar a prevalência de cárie dentária em crianças de 12 anos de idade, em Caratinga- MG,
na implantação e desenvolvimento de um Programa de Atenção em Saúde Bucal e sua relação com os fatores socioeconômicos.
2.2 - Específicos
- Coletar os dados dos Levantamentos Epidemiológicos de Saúde Bucal (LESB) realizados em Caratinga-MG, em 1993, 1999, 2000 e 2008;
- Realizar o Levantamento Epidemiológico de cárie dentária e aplicar o questionário socioeconômico nas crianças de 12 anos das escolas públicas e privadas em 2009;
- Comparar a prevalência de cárie, através do índice CPO-D, nos LESB;
- Avaliar os componentes do índice CPO-D, dentes cariados, perdidos e obturados nos LESB;
- Comparar a prevalência de cárie entre os gêneros;
- Comparar o número de crianças livres de cárie, CPO-D= 0 nos LESB;
- Avaliar a distribuição dos valores do CPO-D nos grupos de crianças e
- Relacionar os índices CPO-D com as condições socioeconômicas de crianças de 12 anos das escolas públicas e privadas em 2009.
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3 - HIPÓTESES
Supõe-se que ocorreu uma diminuição na prevalência de cárie dentária nas crianças de 12 anos de idade, das escolas públicas de Caratinga - MG no período de 1993 a 2008 (15 anos) após a implantação e desenvolvimento de um Programa de Atenção em Saúde Bucal pela Prefeitura Municipal de Caratinga (PMC).
Supõe-se também que os fatores sócio-econômicos interferem nos fatores determinantes da cárie dentária e, desta maneira, estarão associados com o índice CPO-D das crianças em estudo (2009) e, que ocorra a polarização da doença em alguns grupos.
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4 - REVISÃO DE LITERATURA
4.1- Cárie Dentária 4.1.1- Conceito
“Cárie dentária” é uma expressão usada para definir uma cavidade no dente, e que pode
comprometer esmalte, dentina e polpa. Para Fejerskov (1997) esse termo é impreciso, pois o processo da cárie dentária é dinâmico e ocorre durante toda a vida do indivíduo. É resultante dos episódios de desmineralização/remineralização causados pela ação bacteriana na superfície do dente e, predominando a desmineralização, pode resultar na perda mineral e cavitação.
4.1.2- Etiopatogenia da cárie dentária
A cárie dentária é uma doença infecciosa, complexa, crônica e caracterizada,
atualmente, como multifatorial (THYLSTRUP ; FEJERSKOV, 1995). É resultante da ação de microorganismos Streptococcus mutans, que na presença de carboidratos fermentáveis, produzem ácidos, causando uma desmineralização dos tecidos duros. Este processo depende da interação entre os fatores determinantes: a microbiota, o hospedeiro e a dieta (KEYES, 1960). E é influenciado pelo fator tempo (THYLSTRUP ; FEJERSKOV, 1981). Normalmente não é autolimitante, podendo ocorrer na perda do elemento dentário (MALTZ; CARVALHO, 1999; BUSATO, et al., 2007).
Os fatores determinantes para o desenvolvimento da doença são considerados fatores primários e são completados pelos fatores secundários ou confundidores: classe social, renda, escolaridade, conhecimento, comportamento e atitudes, pois influenciam, de certa forma, os
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fatores primários. Dessa forma a cárie dentária tem sido relatada como uma doença comportamental (FEJERSKOV; MANJI, 1990). Veja na figura1.
FIGURA 1 – Fatores primários e secundários relacionados à etiopatogenia da doença cárie.
Fonte: Fejerskov ; Manji (1990).
4.1.2.1- Estudo dos fatores primários
A tríade de Keys (1960), representada na Figura 1 pelo dente, o depósito microbiano e
a dieta, elucidou que a interação específica entre esses fatores é que vai desencadear o processo de desmineralização/mineralização na superfície do esmalte dentário.
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Hospedeiro
O indivíduo é o portador da doença cárie, porém o dente é a estrutura diretamente
afetada, e alguns fatores devem ser analisados. A saliva também é um importante fator de proteção na doença cárie dentária que deve ser considerado (FERNANDES; BÖNECKER, 2008).
Dente
Os fatores relevantes relacionados aos dentes são: maturação pós-eruptiva, presença de
contato com o dente antagonista e a morfologia da coroa.
Após a irrupção dos dentes na cavidade bucal, ocorre uma maturação secundária, que é definida como um depósito de mineral dos fluidos orais no esmalte dentário superficial. O equilíbrio bioquímico nos processos de desmineralização/mineralização, é que vai manter a estabilidade dos minerais do esmalte. Nestes processos, há uma troca de íons (carbonato e sódio são liberados e o flúor é retido) (FERNANDES; BÖNECKER, 2008).
Os dentes apresentam maior risco para desenvolverem cárie nos primeiros quatro anos após a irrupção, pois o esmalte é mais suscetível à desmineralização (CARVALHO, 1989; KOTSANOS, 1991). A saliva é responsável pela manutenção de íons em contato com a superfície do esmalte (KIDD, 1987).
Segundo Carvalho et al. (1989), a presença de contato com o dente antagonista, ou seja, entrar em oclusão também é um fator de proteção, pois aumenta a capacidade de autolimpeza. Além disso, quando o dente alcança a linha de oclusão, ele fica mais exposto e facilita o acesso das cerdas da escova durante a higienização.
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A morfologia da coroa também deve ser considerada, pois dentes com fossas e fissuras profundas, acumulam o biofilme tornando o dente mais vulnerável (FERNANDES; BÖNECKER, 2008).
Saliva
A saliva é um importante fator de proteção na doença cárie dentária, pois realiza funções como diluição e neutralização dos ácidos (capacidade tampão), elimina substâncias com potencial cariogênico e apresenta constituintes que agem especificamente nos microrganismos da placa bacteriana. Logo que a saliva entra em contato com a superfície dentária, forma-se uma película adquirida, que é uma camada de glicoproteínas ácidas (mucinas) adsorvidas ao esmalte. Com o tempo, essas glicoproteínas tornam-se insolúveis, dando início ao biofilme. Assim, a saliva age como uma membrana que reduz a mobilidade de íons e lubrificantes, previne o crescimento de hidroxiapatita e reduz a velocidade da desmineralização (KIDD, 1987).
Para que a saliva exerça suas funções é necessário que haja um volume salivar suficiente, e a mastigação é o principal estímulo para a secreção salivar (JOHANSSON, 1993).
Microrganismos
As bactérias causadoras da cárie dentária não são estranhas à cavidade bucal e podem
ser encontradas na placa bacteriana, na saliva e na língua. A espécie S.mutans e S. sobrinus são os microrganismos mais associados à cárie dentária em humanos. Sendo que o S. mutans é
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encontrado em 90% dos indivíduos e o S. sobrinus é encontrado numa prevalência menor, na população (LOESCHE, 1986).
Os microrganismos são transmitidos entre humanos via contato salivar, e a sua implantação na boca se dá a partir da colonização das superfícies dentárias. Essas bactérias são simultaneamente acidogênicas e acidúricas, isto é, produzem ácidos e sobrevivem no meio ácido. A produção de ácidos na placa dental é um pré- requisito para o desenvolvimento das lesões cariosas (LEMBO, 2000).
Dieta
A dieta pode interferir na doença cárie dentária de duas maneiras: local e sistêmica. Antes da erupção dos dentes, há uma manifestação dos efeitos sistêmicos ou nutricionais na formação dos dentes e na composição da saliva. Após a erupção, têm-se os efeitos locais do metabolismo dos alimentos na placa bacteriana e na saliva. Os mecanismos da dieta na superfície dos dentes são extremamente relevantes na cárie dentária (SCHEININ et al., 1975; VIGNARAJAH, 1992; BOTELHO, 2006; FERNANDES; BÖNECKER, 2008).
Os nutrientes mais importantes que influenciam na formação dos dentes são: o cálcio, o fósforo, a vitamina D, o açúcar e o flúor. Embora esses fatores sejam importantes, eles atuam apenas como fatores modificadores, pois os substratos presentes no esmalte/biofilme é que vão ser decisivos no processo da doença (FERNANDES; BÖNECKER, 2008).
O amido, a sacarose, a frutose e a glicose são os carboidratos mais consumidos pelo homem. Algumas pesquisas em humanos mostraram o papel dos açúcares na patogenicidade da cárie dentária (FERNANDES; BÖNECKER, 2008). A correlação entre o consumo de açúcar e presença de cárie foi estabelecida através de quatro variáveis: a quantidade ingerida, freqüência da ingestão, o tipo de açúcar e o seu estado físico, ao ser levado à boca, e são
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consideradas relevantes para a doença cárie dentária. O amido por si só parece não ser cariogênico para o homem, porém quando industrializado e ou associado com a sacarose, ele aumenta o metabolismo pelas bactérias e o tempo de permanência na cavidade bucal é também aumentado, potencializando a sua cariogenicidade (RUGG- GUNN, 1991).
A educação sobre a dieta deve ser feita nos primeiros anos de vida. Os hábitos alimentares estabelecidos precocemente na vida da criança influenciarão seu futuro padrão alimentar. E o padrão de consumo de açúcar, relacionado a futuras lesões cariosas, poderá já estar estabelecido nos primeiros 12 meses da criança (JOHANSSON, 1993).
Tempo
Thylstrup e Fejerskov (1981) observaram que a cárie dentária não se comportava da
mesma maneira nos portadores de fatores determinantes, ou seja, nem todos desenvolviam a doença. Assim, acrescentaram à tríade de Keyes, o fator tempo, pois a formação do biofilme e o processo de desmineralização demoram algum tempo para ocorrer.
A interação entre os fatores primários: hospedeiro, dieta e microrganismo vai
desencadear os processos de desmineralização/mineralização na superfície do esmalte dentário e demanda um tempo. A desmineralização ocorre quando a saída de íons dos tecidos mineralizados do dente for superior á entrada. Haverá mineralização quando a saliva neutralizar o pH e restituir esses minerais para o dente . Esses minerais restituídos são menos solúveis do que os originais, tornando o esmalte ou a dentina mais resistente a um novo ataque, principalmente se o flúor estiver presente na cavidade bucal (OSTROM, 1984). O tempo de desmineralização é aumentado pela freqüência da ingestão de sacarose, e pelo tempo que o biofilme fica na superfície dental, sem remoção. As quedas mais
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pronunciadas do pH ocorrem após três dias de depósito do biofilme (THYLSTRUP et al., 1994). Na Figura 2 está esquematizada a dinâmica do desenvolvimento da cárie dentária.
1 Acúmulo de microrganismos sobre os dentes 2 Ingestão de açúcar. 3 Produção de ácido.
4 Queda de pH.
4a Desmineralização: perdas de minerais Ca e P. 5 Início da reversão do pH.
6 Retorno do pH à normalidade.
6a Remineralização: ganho de minerais Ca e P. 7 Repetição do ciclo.
8 Manisfetação da lesão de cárie.
FIGURA 2 - O desenvolvimento da cárie dentária.
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4.1.2.2 - Determinantes sociais da doença
Conhecendo os fatores determinantes da doença cárie, podemos interferir na sua
evolução de forma a modificar a tríade: dieta, hospedeiro e microbiota. Sendo a cárie uma doença multifatorial, a sua prevenção baseia-se na intervenção do desenvolvimento dos microrganismos cariogênicos na superfície dentária, através do controle da ingestão de carboidratos fermentáveis, remoção do biofilme dentário e manutenção de fluoretos na cavidade bucal. São medidas relativamente simples, mas que requerem alterações de hábitos e estilos de vida não compatíveis com a saúde bucal, e que estão associados com os condicionantes sociais, econômicos e culturais de uma população (FERNANDES; BÖNECKER, 2008).
Fator socioeconômico e outros
Além dos fatores determinantes a doença cárie dentária é influenciada por outros
fatores como: idade, sexo, raça, padrão familiar e genético (OMS, 1997; SALES-PERES; BASTOS, 2002). A prevalência de cárie aumenta com a idade, mulheres podem apresentar índice CPO-D mais altos que os homens, os povos africanos e indianos têm experiência de cárie menor do que os europeus (FERNANDES; BÖNECKER, 2008).
A saúde das pessoas é muito influenciada pelos fatores socioeconômicos. E as diferenças nas condições socioeconômicas, que significam diferenças na renda familiar, grau de instrução, valores, atitudes, estilo de vida e acesso aos serviços de saúde e lazer hoje, parecem ser os fatores determinantes mais importantes para a doença cárie dentária (MOURA et al., 2008).
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Evidências científicas apontam para uma associação entre classe social e prevalência e severidade de cárie dentária. Assim sendo, as pessoas de alto nível social apresentam uma condição de saúde melhor do que as do nível socioeconômico médio, que, por sua vez, apresentam uma melhor condição do que as pessoas do nível socioeconômico baixo (MARCENES; BÖNECKER, 2000).
Cortellazzi et al. (2009) reportaram que a experiência de cárie diminui com o aumento do nível socioeconômico, independente da fluoretação da água. Porém em áreas com água fluoretada, a diferença na prevalência da doença diminui bastante (BALDANI et al., 2004). Nadanovsky (2000) ponderou que pessoas com baixa renda familiar tendem a ingerir mais açúcar.
O Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) elaborado pelo Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento (PNUD) é freqüentemente usado em estudos epidemiológicos, e o seu valor varia de 0-1. Este indicador parte do princípio de que renda, saúde e educação são elementos fundamentais da qualidade de vida de uma população. O Brasil ocupava a 75ª posição entre 182 países do mundo em 2007, com o IDH de 0,808,
considerado elevado. A cidade de Caratinga apresentava um IDH de 0,754 em 2000 (PNUD). As condições bucais de uma população, entre elas a cárie dentária, estão fortemente
relacionadas com os fatores de ordem econômica, social e ambiental de uma população. Esta doença é reflexo das desigualdades socioeconômicas vividas por diferentes populações (WATT; SHEIHAM, 1999; LOCKER, 2000; MOYSES, 2000).
As disparidades de ordem socioeconômicas e históricas são marcantes no cenário brasileiro e levam à criação de ambientes com perfis de saúde bem distintos. A prevalência das doenças bucais aumenta nas populações com indicadores socioeconômicos mais baixos (LORETTO, 2000). Estudos mostram que há uma correlação estatisticamente significante entre os indicadores socioeconômicos e a prevalência de cárie. Os municípios com melhores
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condições de vida apresentaram menores índices do agravo da doença (BALDANI et al.,2002). E as capitais com melhores perfis socioeconômicos apresentaram os menores valores no índice CPO-D e maior porcentagem de crianças livres de cárie (MS, 2004).
4.1.3 - Manifestação clínica da doença
A doença cárie dentária se estabelece na cavidade bucal, antes mesmo das primeiras
manifestações clínicas. Isto porque as primeiras perdas minerais não são visíveis clinicamente (MALTZ; CARVALHO, 1999).
A manifestação clínica da doença cárie é caracterizada pela desmineralização no esmalte dentário, causada pela ação dos ácidos produzidos pelas bactérias constituintes do biofilme bucal. Esta manifestação observada pode ser de uma doença em desenvolvimento ou de um episódio passado e não a doença em si (FEJERSKOV, 1997).
A lesão inicial de cárie torna-se clinicamente visível após vários episódios de desmineralização e manifesta-se como uma coloração esbranquiçada pela perda de translucidez do esmalte, sendo considerada ativa quando se apresenta rugosa e opaca. Estas manchas brancas podem ser identificadas clinicamente quando a superfície do esmalte é seca com ar comprimido. Em um estágio mais avançado, as lesões podem ser identificadas na presença de saliva. A manifestação clínica da doença só é percebida pela população num estágio bem avançado, ou na presença de sintomatologia dolorosa. Quando, na verdade, a doença já se instalou há muito tempo (FERNANDES; BÖNECKER, 2008).
A impossibilidade do controle da perda mineral leva à progressão da doença, iniciando no esmalte e progredindo para a dentina, formando uma cavidade com a presença de tecido dentinário amolecido e de cor marrom clara, podendo levar à destruição total do dente. Havendo modificações nas condições que levaram ao desequilíbrio do processo
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desmineralização/remineralização, pode ocorrer a inativação da lesão, manifestando-se clinicamente como uma cavidade com tecido duro e escurecido ou uma superfície lisa e brilhante (MALTZ; CARVALHO, 1999).
4.1.4 - Diagnóstico
O diagnóstico da doença cárie é um fator essencial para a elaboração de um plano de
tratamento abrangente e que vise à promoção de saúde, onde as medidas preventivas possam substituir as intervenções restauradoras desnecessárias, e muitas vezes, prejudiciais (ZANIN et al., 2007).
O conhecimento amplo dos múltiplos fatores que envolvem o desenvolvimento da doença, a habilidade prática do profissional e a sua capacidade para interpretar os sinais e métodos mais adequados para a identificação da doença são essenciais para um bom diagnóstico e tratamento das lesões (ZANIN et al., 2007).
O método de diagnóstico através da inspeção visual, baseia-se no registro de alterações na coloração e configuração anatômica do dente ou das superfícies examinadas e deve ser capaz de detectar os primeiros sinais clínicos da doença. Para aumentar a confiabilidade deste método, é necessário que haja uma iluminação adequada, e os dentes devem ser limpos e secos com jatos de ar. Este método, sem outro exame complementar, apresenta limitações no diagnóstico das lesões de superfícies proximais, quando a lesão é pequena. O exame radiográfico é o exame complementar mais usado para detectar essas lesões (EKSTRAND, 2000).
O exame tátil, através de sondagem, é atualmente contra indicado, pois a sua utilização pode provocar danos irreversíveis em superfícies desmineralizadas (EKSTRAND et al., 1987) e transmitir microrganismos cariogênicos de um dente para outro (LOESCHE, 1979). O uso
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da sonda exploradora não proporciona uma melhora significativa no diagnóstico de lesões cariosas, quando comparado à inspeção visual isoladamente (LUSSI, 1991, 1993; PENNING, 1992).
O uso de corantes ou evidenciadores de cárie também podem ser usados para diagnóstico, porém o seu uso não é aceito universalmente, devido à sua capilaridade principalmente na superfície pulpar, podendo ocorrer um desgaste desnecessário das estruturas dentais. É o método mais confiável para diagnosticar tecido cariado quando se vai restaurar no mesmo dia (HENZ, 1997).
Em tempos de prevenção precoce, novos conceitos se estruturam na promoção de saúde e os avanços tecnológicos propiciam diagnósticos clínicos cada vez mais precisos e métodos de tratamentos menos invasivos e que minimizam a dor. O uso da luz têm sido muito estudado e utilizado para a prevenção e tratamento das doenças na área médica e odontológica. A transiluminação com fibra ótica, led e laser surge como métodos auxiliares para o diagnóstico da doença cárie, permitindo um diagnóstico precoce das lesões cariosas, em uma fase de passível remineralização (ZANIN et al. 2007).
4.1.5 - Epidemiologia
A cárie dentária é uma doença que afeta o homem desde a pré-história (ZHANG, 1982).
Apesar de estar sempre presente na história da humanidade, a doença tornou-se um problema de saúde pública na Europa e América do Norte, em meados do século XVIII, com a manufatura e o comércio do açúcar. Acredita-se que as mudanças ocorridas no padrão alimentar da população, aumentando a freqüência do consumo de açúcar, levou a doença, até então pouco freqüente, a um quadro de epidemia (HUME, 1996).
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A partir da década de 70, após um período de alta prevalência da doença, verificou-se uma inversão deste quadro, inicialmente, nos países desenvolvidos (GLASS, 1982; DE LIEFD, 1988; MURRAY, 1994) e, posteriormente, em países em desenvolvimento, como o Brasil (MS, 1988, 1996).
Segundo a OMS, a cárie dentária permanece como um dos maiores problemas na saúde bucal na maioria dos países industrializados, afetando cerca de 60-90 % dos escolares e praticamente todos os adultos. O Brasil foi referido como um país detentor de altos índices de prevalência de doenças bucais, em particular a cárie dentária, ocupando em 1986 o terceiro lugar de maior prevalência de cárie no mundo (RONCALLI, 1998a). No entanto, informações epidemiológicas apontam para uma queda de prevalência e gravidade da doença em vários países nas últimas décadas (DE LIEFDE, 1988; MURRAY, 1994; OMS, 1997; PIEPER; SCHULTE, 2004). No Brasil, este fenômeno também tem sido observado e registrado nos últimos anos (MS, 1988, 1996, 2004).
O declínio da cárie dentária ocorreu no mundo e no Brasil, acompanhado de modificações no padrão da doença como: diminuição na velocidade de progressão, aumento de lesões restritas ao esmalte, especialmente nas superfícies oclusais e sua distribuição na população. Quanto à distribuição na população, o fenômeno é conhecido como polarização da doença, que é a concentração da maior parte da cárie em uma minoria da população (WEYNE, 1997; NADANOVSKY, 2000; CANGUSSU, 2004). Esta vulnerabilidade à doença pode estar relacionada a uma exposição mais intensa dos fatores de risco e a miséria social (MARTINS et al., 1999).
Para Marcenes e Bönecker (2000) estudos realizados em municípios brasileiros nos quais a mesma área foi estudada, em duas ou mais ocasiões distintas, confirmam que a prevalência e a severidade de cárie estão diminuindo no Brasil. Tais estudos, apesar de não serem representativos nacionais, contribuem substancialmente para validar a redução na
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prevalência e severidade de cárie relatada em toda a nação. Mesmo apresentando diferenças nos critérios de diagnóstico utilizado, variação entre examinadores e da seleção de amostra, os resultados são consistentes e significativos para uma redução na prevalência da cárie dentária, fazendo com que o Brasil apresente, atualmente, um dos mais baixos índices da América Latina. Os autores comentam que os resultados apresentados na Primeira Conferência Internacional sobre o Declínio da Cárie Dentária indicaram que o uso de flúor na forma de dentifrício, bochecho e na água de abastecimento público é o fator isolado que mais provavelmente explica a redução da cárie observada nos países desenvolvidos. Esta também é uma explicação viável para a redução na prevalência e severidade da cárie no Brasil.
Segundo Roncalli (2000) há fortes evidências de que o declínio da cárie no Brasil se deve à mudança nos critérios de diagnóstico e o aumento da oferta do flúor. O mesmo considera que a consolidação do SUS e a reorganização dos serviços de saúde bucal, com ênfase nas atividades de promoção de saúde, também tiveram uma participação importante na redução da doença. A introdução dos procedimentos coletivos e o processo de municipalização, com a participação popular foram ganhos do SUS que mudaram o quadro epidemiológico da doença em várias localidades. O referido autor comenta que a doença cárie é socialmente determinada e a assistência odontológica é muito limitada, e que a melhoria das condições de saúde e qualidade de vida foram os fatores comuns entre os países que experimentaram redução nos seus índices de cárie.
Narvai et al. (2001) realizaram um estudo para comparar dados obtidos de três levantamentos epidemiológicos realizados no município de São Paulo, em 1996 e 1998, com diferentes critérios de diagnóstico de cárie dentária. Os autores concluíram que os diferentes critérios empregados foram irrelevantes para alterar significativamente os valores médios do CPO-D nos três levantamentos.
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No estado do Paraná, Baldani et al. (2002) realizaram um estudo a fim de analisar a prevalência de cárie em crianças de 12 anos e relação com os fatores socioeconômicos e observaram menor prevalência da doença nos municípios de maior porte, com maior número de domicílios com água fluoretada e com melhores condições de vida. Houve associação do agravo da doença com a pobreza, piores indicadores educacionais e maior aglomeração domiciliar. Os autores concluíram que o uso dos fluoretos é capaz de minimizar sensivelmente o impacto negativo das desigualdades socioeconômicas sobre a prevalência da cárie dentária.
Outros autores que investigaram as possíveis razões para o declínio da cárie no Brasil concluíram que a fluoretação das águas de abastecimento público (KALAMATIANOS; NARVAI, 2006), dentifrícios fluoretados e a descentralização do sistema de saúde brasileira devem ser consideradas (NARVAI et al., 1999). E que bochechos com flúor, aplicações tópicas de flúor, mudança no consumo de açúcar, melhoria na higienização dos dentes, educação em saúde bucal, mudança no diagnóstico de cárie e melhoria das condições sócio-econômicas também são fatores contribuintes para o declínio da doença (PINTO, 2000).
Cury (2004) comenta que especialistas do mundo todo reconhecem o uso amplo de fluoretos, com destaque para os dentifrícios fluoretados, como a principal causa para o declínio da doença cárie. Em todos os países em que houve uma significativa redução na prevalência da doença, o fluoreto estava sendo utilizado, de alguma forma, e, independente da forma em que o fluoreto é utilizado, o seu mecanismo de ação é considerado o mesmo: quando presente na cavidade bucal interfere inibindo o processo de desmineralização e ativando a remineralização dental.
Ramires e Buzalaf (2007) realizaram uma revisão de literatura sobre os benefícios da fluoretação da água de abastecimento público nos cinqüenta anos no Brasil, e concluíram que esta medida deve ser mantida, pois é um dos meios mais efetivos para manter constante a
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presença de flúor na cavidade bucal e é reconhecida como um importante fator para o declínio da prevalência da cárie dentária.
4.1.5.1 - Levantamentos epidemiológicos de saúde bucal
A epidemiologia é uma poderosa ferramenta no campo do planejamento em saúde. Os Levantamentos Epidemiológicos de Saúde Bucal (LESB) são usados para a coleta de informações sobre as condições bucais de uma população e suas necessidades (PEREIRA et al., 2003). Eles produzem dados básicos confiáveis para desenvolver programas e para monitorar as mudanças nos níveis e padrões da doença. São parte essencial das obrigações dos dirigentes e outros administradores dos serviços odontológicos (OMS, 1997).
A OMS vem estabelecendo padrões para os LESB, desde a década de 60. As propostas de estruturação dos levantamentos e assessorias são oferecidas aos países e pesquisadores a fim de alcançar padronizações para comparações nacionais e internacionais. A metodologia dos levantamentos vem passando por modificações a fim de adequá-los às reais condições bucais das populações. A OMS já publicou os manuais de instruções em quatro edições: 1971, 1977, 1987, 1997 (RONCALLI, 1998 b; NARVAI et al., 2001).
Os países que seguem as orientações de saúde bucal da OMS realizam periodicamente levantamentos epidemiológicos para aferir a prevalência de cárie e avaliar os programas governamentais de prevenção em saúde bucal e planejar outras ações. A Inglaterra e os países nórdicos detêm bases de dados de prevalência de cárie desde o início do século XX. (Organização Pan-Americana de Saúde- OPAS).
O índice CPO-D, descrito por Klein e Palmer (1937) e modificado pela OMS (1997) ainda é um instrumento aceito internacionalmente e largamente utilizado em pesquisas epidemiológicas para medir a experiência de cárie em dentes permanentes. Seu valor expressa
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a prevalência de cárie dentária no indivíduo ou em uma população estudada e é calculado a partir da quantidade de dentes permanentes cariados, perdidos e obturados. A prevalência de cárie pode ser expressa pela média do CPO-D e pela percentagem de indivíduos com CPO-D≠0, ou seja, com experiência de cárie.
A idade de 12 anos foi escolhida pela OMS como idade de monitoramento global da cárie para comparações internacionais e acompanhamento das tendências da doença. Neste período, é provável que todos os dentes permanentes (28), exceto os terceiros molares, já tenham erupcionados e a coleta de dados é facilitada junto às escolas de ensino fundamental (OMS, 1997)
No Brasil, a epidemiologia em saúde bucal é pouco expressiva, mas tem apresentado um sensível crescimento a partir do final da década de 80 com o advento do Sistema Único de Saúde (SUS) que desafiou os serviços públicos odontológicos na implementação de modelos de base epidemiológica, gerando informações sobre saúde bucal (RONCALLI et al., 2000).
O primeiro levantamento epidemiológico de saúde bucal de base nacional foi realizado
em 1986 pelo Ministério da Saúde no qual foram coletados dados referentes à cárie dentária, doença periodontal, necessidade de prótese e acesso aos serviços odontológicos da população urbana de 16 capitais. O índice CPO-D foi de 6,65 aos 12 anos com prevalência acima de 90% (MS, 1988).
Em 1996, o MS realizou o segundo levantamento em 27 capitais, pesquisando apenas cárie dentária, em crianças de 6 a 12 anos, e reportou um CPO-D de 3,06 aos 12 anos com prevalência de 75%. A análise comparativa de ambos os estudos apontou uma queda de 54% para o índice CPO-D na idade de 12 anos (MS, 1996).
No período de 2000 a 2003, o MS realizou SB 2000, levantamento epidemiológico de cárie dental, doença periodontal, má oclusão, fluorose e uso e necessidade de próteses, onde
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foram examinadas 175.000 pessoas envolvendo do bebê ao idoso, em 250 municípios de todo o país e registrou um índice CPO-D de 2,78 aos 12 anos (MS, 2004).
Além dos levantamentos nacionais, vários municípios brasileiros têm realizado seus estudos e confirmam uma redução na prevalência da cárie. No município de Bilac, São Paulo, Martins et al. (2006) concluíram que ocorreu uma redução de 50% na prevalência de cárie dentária, nos escolares de 12 anos, do ensino público, no período de 1998 a 2004.
Cangussu e Castellanos (2004) em Salvador examinaram 3313 adolescentes, e concluíram que a prevalência da cárie dentária é baixa, CPO-D aos 12 anos de 1,44 e há iniqüidades na distribuição da doença em áreas geográficas distintas.
Em Florianópolis, o índice CPO-D médio variou de 9,20 em 1971 para 1,40 em 2002 (BASTOS et al., 2004). Hoffmann (2005) relatou uma queda no índice CPO-D aos 12 anos de 7,36 em 1961 para 1,34 em 2002 na cidade de Campinas. Em Lajeado-RS, Freitag (2008) relatou uma queda de 3,82 em 2000 para 2,7 em 2007.
Gushi et al. (2008) avaliaram a prevalência de cárie dentária em adolescentes do Estado de São Paulo, em 1998 e 2002, e observaram uma queda no CPO-D aos 12 anos de 3,72 em 1998 para 2,52 em 2002.
Reis et al. (2009) investigaram a prevalência e severidade da doença em crianças de 12 anos em Goiânia, no período de 1988-2003 e verificaram uma redução de 70,6% na média do CPO-D.
Medidas simples e eficazes de prevenção em saúde bucal são disseminadas pela OMS, pelos profissionais de odontologia, diversos organismos internacionais e governos de todo o mundo, e são:
- fluoretação da água de abastecimento público; - fluoretação dos dentifrícios;
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- aplicação tópica de flúor feita por profissionais da área; - autocuidado de higiene bucal;
- dieta alimentar balanceada, reduzindo os alimentos compostos por açúcares entre as refeições (uso inteligente do açúcar).
Nos países industrializados, estas medidas têm sido capazes de reduzir significantemente a prevalência da cárie. Porém, nos países pobres, os índices da doença continuam elevados, carecendo de uma assistência odontológica básica. Como os problemas e as necessidades variam de um local para outro, OMS vem estimulando e assessorando cada um a desenvolver programas e estratégias próprios (OPAS).
Em 1982, a OMS estabeleceu metas como forma de avaliar e estabelecer parâmetros para a melhoria das condições de saúde bucal das populações. Essas metas são baseadas na avaliação do índice CPO-D. Para o ano de 2000, o CPO-D aos 12 anos deveria ser menor ou igual a 3,0. Em 2010 o CPO-D deve ser menor que 1,0 aos 12 anos e não haver perda dental aos 18 anos, devido à cárie dentária (OPAS).
4.1.5.2 - Levantamentos epidemiológicos de saúde bucal em Caratinga
A cidade de Caratinga está localizada no leste mineiro, com uma população de 81.000 habitantes (IBGE) e apresentava um IDH de 0,754 em 2000 (PNUD). A primeira medida de saúde pública, no controle da cárie dentária, foi a fluoretação da água de abastecimento público ocorrida em 1980 (SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE CARATINGA-SMSC, 2008). Segundo Frias; Lima (2004) e Ramires e Buzalaf (2007); esta medida é considerada como um fator importante para o declínio da prevalência da cárie dentária e deve ser mantida e monitorada, a fim de que o teor de flúor permaneça dentro dos padrões adequados para o controle da cárie dentária e prevenção da fluorose. Segundo os relatórios
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dos LESB, em Caratinga, este monitoramento é realizado mensalmente pelo departamento odontológico municipal desde 1996. As amostras da água são coletadas em sete distritos sanitários da cidade e as análises são realizadas no laboratório da Universidade Estadual de Campinas-UNICAMP. São consideradas dentro do padrão de potabilidade as amostras que apresentam a concentração de 0,6 a 0,8mg/L ou ppm (parte por milhão) de flúor. A concentração ideal é 0,7 ppm , considerando a temperatura média anual de 22,7o C (SMSC, 2008).
Com o advento do Sistema Único de Saúde- SUS, no final da década de 80, foi implantado um modelo de assistência com base epidemiológica aos serviços públicos de saúde bucal. Assim, em 1993, foi realizado o primeiro levantamento epidemiológico de saúde bucal, nos escolares da rede pública do município de Caratinga – MG, para a implantação de um programa de assistência à saúde bucal. A partir daí, houve uma implementação das medidas de prevenção, promoção e restabelecimento da saúde bucal nos escolares da rede pública de ensino. As atividades de caráter preventivo como: educação para saúde, bochechos com flúor, escovação supervisionada, aplicação tópica de flúor eram desenvolvidas nas próprias escolas. Os procedimentos curativos e restauradores eram direcionados para os consultórios odontológicos municipais (SMSC, 2008)
No período de 1993 a 2008, foram realizados nove levantamentos epidemiológicos com intervalos de dois anos, de acordo com os critérios da OMS (1987, 1997) e coordenados pela mesma cirurgiã-dentista. A pesquisadora participou de alguns dos levantamentos como examinadora, relatora e coordenadora. Este trabalho utiliza destes dados a fim de avaliar a prevalência da cárie dentária em crianças de 12 anos durante este período de tempo e fazer uma associação da prevalência da doença com as condições socioeconômicas.
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5 - METODOLOGIA
5.1 - Delineamento da pesquisa
Foi realizado um estudo retrospectivo, para avaliar a prevalência da cárie dentária
utilizando dados secundários provenientes dos levantamentos epidemiológicos de saúde bucal, realizados pelo departamento odontológico municipal da cidade de Caratinga - MG, nos anos de 1993, 2000 e 2008. Estes dados foram disponibilizados pela Secretaria Municipal de Saúde e Centro Odontológico Municipal, através de um consentimento livre e esclarecido (Anexos A e B).
Para avaliação da associação entre a prevalência da cárie dentária e condições socioeconômicas, foi realizado um estudo transversal com aplicação de um questionário estruturado envolvendo um grupo de crianças de 12 anos de escolas públicas e privadas, no ano de 2009. Estes resultados foram analisados em função do levantamento epidemiológico de cárie dentária, através do índice CPO-D realizado nesta mesma amostra (Anexos C, D, E, F).
5.2 - População em estudo
A amostra consistiu de crianças de 12 anos examinadas nos levantamentos de 1993, 2000 e 2008 pelo departamento odontológico municipal de Caratinga e crianças, da referida idade, das escolas públicas e privadas, examinadas em 2009.
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5.3 - Seleção e cálculo da amostra
5.3.1 - Cálculo da amostra dos levantamentos de 1993, 2000 e 2008
Para calcular a amostra, neste período, foi levantado junto à 6ª Superintendência Regional de Ensino (SRE) o número de escolas públicas (n=19) e privadas (n=3) de ensino fundamental. O número de crianças, de 12 anos de idade, matriculadas nos anos de 1993, 2000 e 2009 foi levantado nas escolas públicas e privadas da zona urbana de Caratinga.
Para o cálculo da amostra a cada ano, utilizou-se da fórmula estatística proposta por Barbeta (2002), para pequena população, considerando um erro amostral de 5%, desta forma:
onde:
n0 é a primeira aproximação do tamanho da amostra
E0 é o erro amostral tolerável (Ex.: 5% = 0,05)
onde:
N é o número de elementos da população n é o tamanho da amostra
Assim, no ano de 1993 o número de crianças de 12 anos, matriculadas nas escolas de ensino fundamental era de 936 nas escolas públicas e 122 em escolas privadas, totalizando 1058 escolares. Com a aplicação da fórmula, foram considerados os dados relativos a 272 crianças. Em 2000, havia 892 crianças de 12 anos matriculadas em escolas públicas e 135 em escolas privadas, totalizando 1027 escolares. Foram considerados os dados relativos a 288 crianças. Para calcular a amostra de 2008, foi levantado o número de crianças matriculadas no
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ano de 2009, n= 955 crianças de 12 anos matriculadas em escolas públicas e 157 em escolas privadas, totalizando 1112 escolares. Sendo a amostra de 294 crianças.
Para obter a amostra do tipo aleatória simples e estratificada em relação ao gênero, utilizou-se de números aleatórios em cada extrato, segundo Pereira (2003).
5.3.2 – Cálculo da amostra para o levantamento epidemiológico de 2009.
Segundo o manual da OMS (1997), o número de indivíduos a ser examinado em cada grupo etário varia de 25 a 50, dependendo da prevalência e da severidade da doença. Para a idade de 12 anos, é estabelecida a seguinte escala de severidade:
CPO-D 0,1 a 1,1 – prevalência muito baixa;
CPO-D 1,2 a 2,6 – prevalência baixa, mais de 20% livres de cárie;
CPO-D 2,7 a 4,4 – prevalência moderada, 5 a 20% livres de cárie;
CPO-D 4,5 a 6,5 – prevalência alta, menos de 5% livres de cárie;
CPO-D igual ou maior 6,6 – prevalência muito alta.
Assim, para o levantamento de 2009, a amostra foi calculada tomando como base a prevalência de cárie dentária encontrada no período de 1993 a 2008. Foi usado o número máximo de indivíduos (50) para cada tipo de escola, totalizando 100 indivíduos com equivalência entre os gêneros.
Foram convidadas a participar da pesquisa as três escolas privadas da cidade que têm alunos de 12 anos. Para as escolas públicas, realizou-se um sorteio de três escolas situadas em distritos sanitários diferentes.
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5.4 - Critérios adotados nos levantamentos epidemiológicos.
Os critérios adotados nos levantamentos referentes aos anos de 1993, 2000 e 2008
foram obtidos através de relatórios do departamento odontológico da Secretaria Municipal de Saúde de Caratinga. Não havia nenhuma publicação científica dos resultados até abril de 2009, quando a autora deste trabalho os apresentou em Conferência no XII Congresso de Odontologia do Espírito Santo.
O levantamento de 1993 foi realizado por 5 cirurgiões-dentistas (CD), em 14 escolas públicas da área urbana de Caratinga e em todas as crianças que estavam presentes no dia do exame.
Em 2000, os exames foram realizados em 14 escolas públicas, por 4 cirurgiões- dentistas, e foi feito um sorteio dos alunos para serem examinados.
Em 2008, os exames foram realizados por 8 examinadores divididos em duas equipes de 4. Os examinadores eram os dentistas responsáveis pelas Equipes de Saúde Bucal da Família (ESBF) de 8 distritos sanitários. Foram examinadas 50 crianças de 10 distritos sanitários da referida idade, totalizando 500 crianças, seguindo as normas da OMS para cálculo da amostra segundo a prevalência de cárie. Quando não encontrava o número suficiente da amostra na escola do distrito, buscavam-se as crianças moradoras do distrito, nas escolas centrais ou nas suas residências.
Os levantamentos foram realizados de acordo com os critérios da OMS (1991, 1997) e Informe técnico de saúde bucal-MG (SILVA, 1995) coordenados pela mesma cirurgiã-dentista. A equipe examinadora variou neste período, mas, segundo os relatórios, em todos os levantamentos foram realizados treinamentos e calibração da equipe examinadora com concordância intra e inter-examinador, modelo simplificado, acima de 80%.
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O índice usado para prevalência de cárie dentária foi o CPO-D, seguindo as normas e critérios de diagnóstico recomendados pela OMS (1991, 1997). A unidade de medida utilizada no exame foi o dente, e restringiu-se à coroa dental.
Os exames foram realizados nas áreas livres das escolas, à luz natural, por meio de inspeção visual, onde o examinador ficava sentado de frente para a criança e o anotador em uma posição que dava para ver o rosto do examinador.
Os materiais usados para a realização dos exames foram: EPI (máscaras, gorros, luvas e jalecos), espátulas e palitos de madeira, gaze, cotonetes, espelhos bucais e formulários do levantamento. Não foi usada a sonda exploradora, para diagnóstico de cárie, em nenhum dos levantamentos.
Foi realizado um levantamento epidemiológico de cárie dentária nas crianças das escolas públicas e privadas, no ano de 2009, seguindo os mesmos critérios dos levantamentos anteriores (Anexo H). A pesquisadora e examinadora realizou um treinamento e exames de calibração em 20 crianças, de uma das escolas sorteadas. Os exames foram repetidos após 6 dias. Aplicou-se o método de concordância intra-examinador, modelo simplificado, obtendo um resultado de 92%, considerado de ótima concordância (PROJETO SB2000, 2001).
5. 5 - Questionário socioeconômico
Foi aplicado um questionário estruturado para avaliar as condições socioeconômicas das crianças de 12 anos das escolas públicas e privadas, examinadas em 2009. O modelo do questionário foi extraído do Projeto SBBRASIL 2010 com algumas modificações e propostas para a Pesquisa Nacional de Saúde Bucal (PNSB) em 2010-MS. As variáveis socioeconômicas avaliadas foram: número de pessoas residentes na casa, número de
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dormitórios, escolaridade dos pais, renda familiar e número de bens na residência. Foi distribuído um número de questionários 20% maior do que o tamanho da amostra, tendo em vista as possíveis desistências ou a não entrega destes pelos escolares envolvidos (Anexo G). O questionário foi respondido em casa juntamente com a família e os pais assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.
5.6 - Critérios de inclusão
Os critérios de inclusão para a pesquisa nos períodos anteriores a 2009 foram crianças de 12 anos de idade, das escolas públicas, examinadas nos LESB e sorteadas (amostra aleatória), cujos exames estavam devidamente preenchidos e legíveis. Foram excluídos os alunos, cujos exames estavam incompletos e/ou rasurados.
Para o levantamento de 2009, foram incluídos os alunos da rede particular e pública, que desejaram participar da pesquisa, cujos pais ou responsáveis assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido, responderam corretamente o questionário socioeconômico e que estavam presentes na escola no dia do exame bucal.
5.7 - Análise estatística.
Os resultados foram analisados pelo software Sigma Stat 6.0, considerando-se diferenças significativas para P<0,05. Foram empregados testes de estatística descritiva de todos dados analisados, além de se observar a distribuição destes. Em todas as análises feitas, a distribuição dos dados não foi normal, optando-se assim por testes não paramétricos. Na análise do índice CPO-D, em relação aos anos de 1993, 2000 e 2008 foi feita análise de variância pelo teste Kruskal-Wallis e comparação múltipla pelo teste de Dunn’s, os valores
