DISCUSSÃO DOS TRÊS ESTUDOS

Esta investigação procurou analisar a associação e o poder preditivo da atividade física em diferentes domínios e intensidades com a área de gordura visceral e o índice de massa muscular esquelética em mulheres pós-menopáusicas. O estudo foi de corte transversal e inseriu-se no “Menopausa em Forma” (POCI/DES/59049/2004), um projeto aprovado pela Fundação para a Ciência e Tecnologia e que decorreu na Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro (Portugal), entre 2005 e 2009.

As mulheres que integraram a amostra foram selecionadas de um grupo de voluntárias que responderam a anúncios de jornal, panfletos distribuídos na comunidade, reportagens na televisão e rádio ou que foram encaminhadas pelo médico. A sua inclusão foi realizada após avaliação da história clínica e reprodutiva e mediante a verificação dos critérios de inclusão definidos no mesmo, tendo sido obtido de todas as participantes o consentimento informado assinado. Em relação a esta avaliação, foram consideradas as seguintes varáveis para efeitos de tratamento estatístico:

 Natureza da menopausa (natural ou induzida)  Tempo de menopausa (≤ 10 anos e > 10 anos)

 Terapia hormonal (não utilização ou utilização documentada)

 Regularidade da menstruação durante o período fértil (ciclos menstruais consistentes com uma duração entre 21 e 35 dias)

 Utilização de métodos contraceptivos (sim ou não)

A amostra considerada nos três artigos envolveu 239 mulheres pós-menopáusicas, com uma idade média de 57,4±6,6 anos, revelando a maioria dos seus elementos uma menopausa natural (75,2%), um tempo de menopausa inferior ou igual a 10 anos (59,2%) e o uso de terapia hormonal (54,1%). A utilização de métodos contraceptivos e a regularidade de períodos menstruais foram documentadas, respetivamente, por 71,6% e 85% das mulheres.

As avaliações da composição corporal foram conduzidas por um técnico previamente treinado para o efeito, tendo as normas de preparação sido conferidas a cada participante antes da avaliação. Para todas as variáveis antropométricas e da composição corporal foram

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determinados os erros técnicos, com base na realização da medição em duplicado em 10 mulheres pós-menopáusicas.

A área de gordura visceral variou entre 42,2 e 206,1 cm2, existindo 93,4% de mulheres com níveis superiores a 100 cm2. A menopausa apresenta forte associação com o aumento da área de gordura visceral. Lovejoy et al. (2011), evideciaram que a massa gorda total e abdominal aumentam de forma significativa na pós-menopausa, sendo observado um acréscimo significativo da gordura intra-abdominal e a diminuição da oxidação de gordura em 32%, quando comparadas a mulheres na pré-menopausa.

No que se refere à condição muscular, 90,7% das mulheres evidenciaram uma condição muscular normal, exibindo um índice de massa muscular esquelética [(massa muscular esquelética/peso)×100] superior a 28%. A sarcopenia, entendida pela perda da proteína muscular associada à redução da força muscular e da qualidade funcional (Kan et al., 2009), tende a afetar as mulheres particularmente após os 50 anos de idade (perda anual entre 0,6% a 2%) e sobretudo nos primeiros 3 anos após a instalação da amenorreia permanente. As fibras musculares de contração rápida (tipo II) são as mais afetadas por este processo, devido à presença de uma maior densidade de receptores para o estrogénio. As alterações da massa muscular (redução das fibras musculares do tipo II e ampliação das fibras musculares do tipo I e da gordura no músculo) e da força muscular (redução do número e recrutamento das unidades motoras e das fibras musculares de contração rápida) refletem alterações hormonais várias relacionadas não apenas com a redução do estradiol e da hormona do crescimento, mas também com a diminuição da aromatização periférica no decorrer do tempo de menopausa, com a menor sensibilidadde dos tecidos à insulina e com a ampliação de citocinas pro- inflamatórias como a interleucina 6 e o fator de necrose tumoral alfa (Maltais et al., 2009; Messier et al., 2011).

A limitada presença de mulheres com sarcopenia no nosso estudo pode refletir vários aspetos: (a) a idade média exibida pela amostra, sendo reconhecido que os níveis de sarcopenia I e II tendem a aumentar de forma vincada após os 59 anos de idade (Janssen et al. 2002); (b) o critério utilizado na classificação da sarcopenia (Messier et al., 2011); (c) a presença de uma elevada percentagem de mulheres com menopausa natural e; (d) o uso de terapia hormonal por por mais de metade da amostra, sendo referido por alguns autores (Sipilä et al., 2013) que a TH preserva a massa muscular e previne a infiltração da gordura no músculo, sendo os seus benefícios mais acentuados quando a sua utilização é combinado com

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a prática de exercício. Pode-se referir, contudo, que os resultados relacionados com o efeito da TH na condição muscular são ainda contraditórios na literatura, refletindo a presença de fatores de confudimento, entre os quais se incluem as doses de estrogénio utilizadas, a duração dos estudos e os níveis de atividade física, a dieta (proteínas, cálcio e vitamina D) e a medicação utilizada (Lee et al., 2007).

Os níveis de atividade física habitual foram avaliados na amostra através da utilização da versão longa do International Physical Activity Questionnaire, sendo a sua aplicação e tratamento realizados pelo mesmo técnico e tendo sido adotadasas orientações de processamento e de análise dos dados disponíveis no site www.ipaq.ki.se. Este instrumento está traduzido em várias línguas e revela um elevado nível de equivalência cultural (ex. atribuição do mesmo significado à terminologia e numeração utilizada) podendo ser utilizado na comparação dos níveis de atividade física de indivíduos de vários países, o que explica a sua extensa aplicação em estudos desenvolvidos na União Europeia.

A versão longa do IPAQ, utilizada na presente dissertação de doutoramento, tem a vantagem de proporcionar a apreciação da atividade física em quatro domínios (trabalho, meio de transporte, doméstico/jardinagem e lazer), considerando como referência os 7 dias que precedem a sua aplicação, sendo solicitado aos entrevistados a indicação da frequência e da duração da caminhada, da atividade física moderada e vigorosa durante pelo menos 10 minutos.

A validade e a fiabilidade da versão longa deste questionário é referenciada em vários estudos (Craig et al., 2003; Hafstromer et al., 2006), sendo contudo indicado por alguns autores (Fillipas et al., 2010; Hagströmera et al., 2007)que os níveis de atividade física obtidos através desta versão sobrestimam o tempo de atividade física vigorosa e sobretudo moderada, já que a primeira está associada à prática de atividades físicas estruturadas que resultam numa melhor recordação em comparação com as atividades de menor intensidade, acumuladas ao longo do dia. Pelas razões apontadas, a utilização do IPAQ é recomendada para a triagem dos níveis de atividade física habitual mas não para a medição rigorosa dos mesmos (Hagströmera et al., 2007).

A Figura 1 exibe os níveis de atividade física apresentados pelas mulheres pós- menopáusicas que integraram os 3 artigos. O dispêndio calórico semanal referente à atividade física total foi de 5411,5 kcal, valor superior ao indicado pelo American College of Sports

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Medicine (entre 1200 a 2000 kcal/semana) para reduzir o peso e melhorar algumas condições

crónicas de saúde associadas habitualmente ao seu excesso.

Figura 1 - Níveis de atividade física (AF) apresentados pelos elementos da amostra

Para Fogelholm & Kukkonen-Harjula (2000), um gasto calórico de pelo menos 2000 kcal/semana, com a execução de 250 a 300 minutos por semana de atividade moderada reflete-se numa maior perda de peso nas mulheres adultas e minimiza a possibilidade de reganho de mesmo. Pela observação da Figura 2, verificamos que mais da metade da amostra apresentou um dispêndio calórico semanal igual ou superior a 1601 kcal/semana (53,3%), através da prática de caminhada, e igual ou superior a 2283 kcal/semana (59,4%), mediante a realização de atividade física de intensidade moderada.

Figura 2 - Caraterização do dispêndio calórico semanal associado à prática de caminhada e de atividade física de intensidade

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A prática regular da atividade física demonstrou um efeito protetor para o excesso de gordura visceral e a sarcopenia em mulheres pós-menopáusicas. O desenvolvimento de programas adaptados de exercício em contexto individual ou em grupo e reunindo níveis adequados de intensidade, duração e frequência é crucial na atenuação dos ganhos de adiposidade e do declinio da massa muscular esquelética induzidos pelo envelhecimento e pela menopausa, ainda mais quando, comparativamente ao género masculino, a mulher tende a revelar uma menor regularidade na prática de atividade física, sobretudo no tempo de lazer, e que se agrava com a idade.

Modestas reduções do peso obtidas através da prática de exercício originam perdas preferenciais de gordura visceral, preservando a massa magra e prevenindo o declínio do dispêndio energético. No presente estudo foi evidenciado que a atividade física de caminhada ofereceu proteção para a sarcopenia e o excesso de gordura visceral, obtendo-se como pontos de corte os valores de 580 a 816 kcal/semana para a prevenção da sarcopenia; e iguais ou superiores 1601 kcal/semana para proteção do excesso de gordura visceral. Kemmler et al (2013), constataram que para prevenção da sarcopenia, a combinação da atividade aeróbica com o treino resistido proporcionava beneficios na massa muscular esquelética apendicular e na massa magra. Num estudo recente (Barbat-Artigas, Dupontgand, Pion, Feiter-Murphy & Aubertin-Leheudre, 2014) foram evidenciados benefícios na qualidade muscular de mulheres com mais de 60 anos. Uma investigação realizada por Chiang, Wahlqvist, Huang & Chang (2013), envolvendo 1712 individuos que foram acompanhados durante três anos, demonstrou que níveis de atividade física de 300 a 2000 kcal/sem apresentavam associação com a prevenção da sarcopenia. Também Bann et al. (2014) revelaram que uma maior frequência da prática de atividade física no tempo de lazer na fase adulta estava associada a níveis acrescidos de massa muscular apendicular na mulher. Por outro lado, Penninx et al (2001), demonstraram que o exercício aeróbio promove importantes melhorias na aptidão aeróbia, na aptidão física funcional e na autonomia de indivíduos de ambos os géneros, com idade igual ou superior a 60 anos.

A presente pesquisa demonstrou que o nivel de atividade física de caminhada (gasto energético igual ou superior a 1601 kcal/semana) apresentou associação para proteção do excesso de gordura visceral apenas nas mulheres não utilizadoras de terapia hormonal e nas que documentaram a presença de ciclos menstruais de 21 a 35 dias durante o período fértil. As três principais sociedades internacionais de menopausa evidenciaram beneficios ao nível

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da doença de Alzeimer, determinados tipos de cancro (endométrio, colón e mama), doença coronária e diabetes mellitus, condições acomunadas ao excesso de AGV. Segundo o

American College of Sports Medicine (2000), um gasto calórico de 1200 a 2000 kcal

apresenta associação com a redução da gordura corporal e proteção para doenças metabólicas e cardiovasculares, sendo também relatado que a atividade física com a duração de 150 minutos por semana, por períodos minimos de pelo menos 10 minutos, demonstra oferecer efeitos significativos no aumento da aptidão cardiorespiratoria e na proteção de alguns fatores de risco para doença cardíaca e diabetes do tipo 2 (ACSM, 2010).

Foi também evidenciado na nossa investigação que a atividade moderada, reunindo um dispêndio calórico semanal igual ou superior a 2283 kcal, proporcionava proteção para o excesso de gordura visceral, independentemente da terapia hormonal e da natureza dos ciclos menstruais na fase reprodutiva. De acordo com Lovejoy et al. (2008), o gasto calórico semanal de pelo menos 2000 kcal favorece a manutenção da gordura visceral em niveis adequados, promovendo efeitos na melhoria dos triglicéridos e do colesterol das lipoproteínas de elevada densidade na mulher pós-menopáusica. Num outro estudo, realizado por Fogelholm & Kukkonen-Harjula (2000), um gasto calórico de pelo menos 2000 kcal/semana, relacionado com a execução de 250 a 300 minutos por semana de atividade moderada, apresentou associação significativa com a redução da massa gorda. Já Pitanga et al. (2011) documentam que a atividade física realizada em intensidade moderada com uma duração de pelo menos 150 min/semana oferece proteção para as comorbidades cardiovasculares em mulheres obesas.

A atividade moderada, com um gasto calórico adequado,está comparativamente aos níveis vigorosos, melhor adaptado a mulheres pós-menopáusicas com excesso de adiposidade e com uma menor aptidão física, infundindo nestas maior energia, autoeficácia (maior confiança na sua capacidade para mudar comportamentos) e bem-estar psicológico. O cumprimento do nivel de atividade física moderado e seu equivalente gasto energético revela- se importante particularmente na presença de um excesso de peso e/ou estilo de vida sedentário, contribuindo na atenuação dos ganhos de adiposidade central e da perda dos componentes da massa isenta de gordura, conferindo à mulher bem-estar psicológico e contribuindo para o aumento da sua adesão ao exercício (Vallance et al., 2011).

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6.2. LIMITAÇÕES

Várias limitações são apontadas na execução desta dissertação de doutoramento, das quais destacamos as seguintes:

a) ETNIA – Sendo reconhecido na literatura que os níveis de adiposidade e a condição muscular variam com a etnia, os resultados apresentados podem não ser aplicados a mulheres pós-menopáusicas não caucasianas. Sabe-se, por exemplo, que as mulheres africano-americanas e as hispânicas exibem maior risco de obesidade, comparativamente às caucasianas e que os picos de massa gorda (alcançados pelas caucasianas entre os 50 e os 59 anos), são atingidos mais cedo nas mulheres asiáticas (Kuk et al, 2009).

b) AMOSTRA – A inclusão das participantes neste estudo obedeceu à verificação de critérios de inclusão específicos pelo que nem todos os membros da população de mulheres pós-menopáusicas tiveram igual probalidade de integrar a amostra, induzindo desta forma algum erro amostral (diferença entre os resultados obtidos na amostra e os que teriam sido alcançados na população alvo). A presença de um maior número de elementos na amostra teria também sido importante.

c) DIETA - O não controlo da dieta pode ter provocado algum viés de mensuração nas variaveis da composição corporal (massa gorda, área de gordura visceral e massa muscular esquelética).

d) COMPOSIÇÃO CORPORAL – A utilização da bioimpedância octopolar que apesar de vários estudos documentarem a sua validade, este instrumento não se revela ser o melhor método para avaliação das variáveis da composição corporal.

e) ATIVIDADE FÍSICA – O instrumento utilizado para avaliar a duração e a intensidade da atividade física (IPAQ), pode gerar vies de momória e sobrestimar o tempo de atividade física vigorosa e moderada.