5.1Sumário dos principais resultados
Os resultados dessa revisão sistemática demonstraram um efeito positivo a favor dos exercícios de resistência progressiva (ERP) comparado ao tratamento padrão aplicado em pacientes tratados com câncer de cabeça e pescoço. Cabe enfatizar que os participantes incluídos nos ensaios clínicos que identificamos tiveram uma ampla variação de tempo entre o procedimento cirúrgico e o início da intervenção fisioterápica. Os dados que foram agrupados dos estudos de McNeely et al., 2004 e McNeely et al., 2008 demonstraram que o ERP foi capaz de melhorar a dor em ombro, disfunção de ombro, amplitude de movimento ativa da articulação de ombro (rotação externa) e amplitude de movimento passiva da articulação de ombro (abdução, flexão, rotação externa e abdução horizontal). Não se tem fortes evidências para afirmar que um programa composto por exercícios com foco na disfunção de ombro seja capaz em melhorar a qualidade de vida destes pacientes. Mas há a necessidade de um maior número de estudos com critérios metodológicos rigorosos para demonstrar se esses pacientes podem se beneficiar das intervenções através de exercícios e se estas intervenções podem impactar em sua qualidade de vida.
Em um estudo (McNeely et al., 2008), o programa de ERP melhorou de forma significativa a força e a resistência de musculatura escapular. Os estudos de McNeely et al.,2004 e McNeely et al., 2008 descreveram efeitos adversos relacionados à intervenção, demonstrando que o protocolo de intervenção através de exercícios é seguro para esta população. Os resultados obtidos em relação à aderência ao tratamento sugerem que os pacientes submetidos ao tratamento com foco no ERP possuem uma melhor aderência comparada ao tratamento padrão. Mas estes achados devem ser interpretados com cautela, pois a aderência ao tratamento em ensaios clínicos pode não ser a mesma na prática clínica. No estudo Lauchlan et al., (2010) não foi demonstrada diferença estatisticamente significante para qualidade de vida e função de ombro entre o grupo que realizou exercícios por 3 meses imediatamente após a cirurgia comparado com o grupo que realizou o tratamento de rotina (fisioterapia respiratória e aviso verbal para movimentação precoce de pescoço e ombro).
5.2 Aplicabilidades da evidência
Os estudos incluídos nesta revisão sistemática responderam nossa pergunta parcialmente, com algumas limitações. Há poucos ensaios clínicos randomizados publicados com foco no tratamento através de exercícios para disfunção de ombro em pacientes tratados com câncer de cabeça e pescoço. Uma ampla estratégia de busca em diversas bases de dados eletrônicas foi desenvolvida para tentar identificar o maior número possível de estudos sobre o tema, mesmo assim obtivemos um pequeno número de estudos. Só pudemos agrupar os dados de dois estudos em metanálise e não foi possível a realização de análise de subgrupo. Desta maneira não pudemos investigar se as intervenções aplicadas possuem melhor efeito do tratamento em pacientes que realizaram esvaziamentos cervicais menos radicais comparado aos pacientes que realizaram esvaziamentos cervicais radicais e se o exercício aplicado de forma precoce é superior ao exercício aplicado tardiamente.
Somente foram identificados dois tipos de protocolos que utilizavam exercícios para esta população. Um com foco no exercício de resistência progressiva e outro que aplicou uma variedade de técnicas. Outras técnicas de fisioterapia devem ser investigadas, pois uma ampla variedade de técnicas está disponível na literatura para tratamento da disfunção de ombro causada pelo tratamento de câncer de cabeça e pescoço.
5.3 Qualidade da evidência
Foram incluídos três estudos nesta revisão, somente o estudo de McNeely et al., (2008) foi classificado como baixo risco de viés para todos os seis domínios da ferramenta desenvolvida pela Colaboração Cochrane para análise do risco de viés de ensaios clínicos. Os outros dois estudos (McNeely et al., 2004; Lauchlan et al., 2010) foram classificados como alto risco de viés. Estes estudos tiveram limitações como falta de cegamento dos avaliadores dos desfechos, incertezas quanto à ocultação de alocação e outros vieses que podem impactar de forma significativa no efeito da intervenção que estava sendo testada.
Um julgamento geral foi realizado para descrever a qualidade da evidência para os desfechos analisados nos estudos incluídos. Baseado no sistema The Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation Working Group (GRADE). (Schünemann et al., 2008) A qualidade da evidência foi julgada como moderada, como um estudo foi julgado como baixo risco de viés (McNeely et al., 2008) e o outro como alto risco de viés (McNeely et al., 2004).
5.4 Potenciais vieses desta revisão sistemática
Nós utilizamos uma estratégia de busca sensibilizada para identificar estudos relevantes para esta revisão sistemática, todas as referências dos estudos foram analisadas e entramos em contato com o primeiro autor dos ensaios clínicos para tentarmos identificar estudos sobre o tema.
A seleção, extração de dados e avaliação do risco de viés foram feitas de forma independente pelo primeiro e segundo autor e nenhuma discordância foi observada entre os dois.
5.5 Acordos e desacordos com outros estudos e revisões
Esta é a primeira revisão sistemática sobre o tema. Outros estudos que aplicaram intervenções através de exercícios em pacientes tratados com câncer de cabeça e pescoço foram publicados na literatura, mas estes não são estudos randomizados. Em um estudo controlado, mas não randomizado, que utilizou exercícios de amplitude de movimento combinado com alongamento, foi demonstrado que o grupo que realizou exercícios após o esvaziamento cervical teve uma melhora estatisticamente superior que o grupo que não recebeu nenhum tratamento em relação à flexão passiva de ombro, flexão ativa de ombro, abdução, rotação externa, rotação interna, dor, atividades diária, atividades de recreação, repouso noturno e habilidade em elevar o braço. (Salerno et al., 2002) Esses achados estão de acordo com nossos achados, que demonstraram que intervenção através de exercício é capaz de melhorar a amplitude de movimento da articulação do ombro, dor e disfunção. Em uma série de
casos (Chida et al., 2002) e em um estudo retrospectivo (Shimada et al., 2007), que utilizaram um mesmo protocolo de exercícios que consistia em exercícios de amplitude de movimento ativa e passiva, exercícios de lixar e limpeza e exercícios isométricos combinados com outras técnicas de relaxamento, foi demonstrado que os exercícios tiveram efeito benéfico para os movimentos de abdução e flexão, tanto ativos quanto passivos. Mas não foi demonstrado benefícios na dor ao utilizar este protocolo.