Disfunção de ombro em pacientes tratados com câncer de cabeça e pescoço

(1906) e este procedimento cirúrgico se tornou popular no tratamento das metástases linfonodais em pacientes com câncer de cabeça e pescoço. O principal foco do tratamento naquela época era o controle da doença. E com as morbidades apresentadas após este procedimento cirúrgico houve a necessidade da utilização de procedimentos cirúrgicos menos radicais (esvaziamento cervical radical modificado) e começaram então a preservar o nervo espinhal acessório (XI par de nervo craniano) nestas cirurgias com intuito de causar menos disfunção de ombro. (Rogers et al., 2004)

Os procedimentos cirúrgicos causam o que é chamada de síndrome do ombro, definida como uma inclinação de ombro, escápula alada, incapacidade de encolher o ombro e uma dor monótona e mal localizada que está presente em todos os pacientes e é agravada pelo movimento, especialmente o de abdução. (Nahum et al., 1961)

Outros termos relacionados a este problema são encontrados na literatura como: síndrome do esvaziamento cervical radical, síndrome do 11º nervo e síndrome do nervo espinhal acessório. (Lauchlan et al., 2008)

Diversas morbidades são causadas em região de ombro pelos esvaziamentos cervicais, como dor, limitação da amplitude de movimento e escápula alada, o que pode impactar diretamente na qualidade de vida destes pacientes devido ao fato de que a função de ombro é fundamental na realização de diversas atividades de vida diária. (van Wouwe et al., 2009)

De modo geral há um consenso entre os estudos de que os esvaziamentos cervicais mais radicais causam maior disfunção em ombro, e tem sido demonstrado que a disfunção de ombro é o principal problema em longo prazo para estes pacientes. (Rogers et al., 2004; Laverick et al., 2004)

Alguns estudos relatam a presença de problemas em ombro em cerca de 50% a 100% dos pacientes, e a causa principal desta disfunção seria o sacrifício do nervo espinhal acessório. Por outro lado em procedimentos em que o nervo é preservado (ECRM) as queixas relacionadas ao ombro são relatadas em torno de 31% a 60% dos pacientes. E após esvaziamentos cervicais seletivos as queixas são em torno de 29% a 39%. (Dijkstra et al., 2001)

Um estudo que utilizou eletromiografia para identificar lesão no nervo espinhal acessório, identificou que após a cirurgia tanto o grupo que realizou ECR quanto o grupo que realizou ECRM tiveram alterações na condução do estímulo nervoso até o músculo trapézio. Os valores de condução foram inferiores nos pacientes tratados com ECR comparados aos ECRM, nestes últimos observou-se uma melhora significativa da condução nervosa durante o período pós-operatório e após 9 meses sugerindo uma reinervação, mas cabe salientar que os valores não retornaram aos seus valores prévios de normalidade. As alterações eletromiográficas presentes nos

procedimentos que preservaram o NEA foram atribuídas à retração do nervo e do músculo esternocleidomastóideo no ato cirúrgico causando neuropraxia do nervo. (Orhan et al., 2007)

A dor em ombro nestes pacientes é alegada como uma consequência da disfunção do nervo acessório que causa uma sobrecarga da articulação do ombro devido à incapacidade do músculo trapézio de estabilizar a escápula. Embora a disfunção do nervo tenha uma relação significante com a dor em ombro, um estudo demonstrou que apenas 51% dos pacientes com dor tinham a disfunção do NEA. (van Wilgen et al., 2003)

Portanto a origem exata da dor após os esvaziamentos cervicais ainda é desconhecida, e diversas sugestões estão sendo feitas, como ombro congelado secundário, hipertrofia da articulação esternoclavicular, estiramento excessivo dos músculos romboides e levantador da escápula, lesões de nervos sensoriais cutâneos e neuromas que também podem desencadear dor em ombro. (van Wilgen et al., 2003a; van Wilgen et al., 2003) Um modelo proposto por Panjabi (1992) para entender o movimento normal e os fatores que levam a disfunção da coluna lombar foi adaptado para exemplificar a disfunção de ombro em pacientes que realizaram tratamento de câncer de cabeça e pescoço (figura 11). Seu conceito sugere que a lesão de qualquer estrutura pertencente a um ou mais subsistemas, desencadeará em disfunção de todo o sistema envolvido. (Lauchlan et al., 2008)

Fonte: Lauchlan et al., 2008 Figura 12: Subsistemas: ativo, passivo e de controle.

A lesão do nervo espinhal acessório e consequente desnervação do músculo trapézio é a sequela mais importante do esvaziamento cervical, pois este músculo é responsável pela rotação escapular e por dar suporte a esta articulação. Este e um músculo anatomicamente grande e consiste em três partes distintas: porção superior, média e inferior, cada uma exercendo diferentes funções. A porção superior e inferior exerce rotação externa de escápula, e esta ação é necessária para que se consiga realizar abdução do braço na articulação glenoumeral acima do nível desta articulação. (Nori et al., 1997)

As figuras 13 e 14 abaixo demonstram um paciente com disfunção de ombro após esvaziamento cervical, fica claro a alteração do posicionamento escapular comparado ao ombro contralateral, com depressão da escápula, rotação para baixo, inclinação, flacidez e alteração da amplitude de movimento ativa de abdução.

Fonte: Herring et al., 1987 Figura 13: Atrofia de trapézio direito devido à lesão do nervo espinhal acessório e

consequente perda do suporte desta musculatura.

Fonte: Herring et al., 1987 Figura 14: Abdução ativa de ombro direito de paciente após esvaziamento cervical.

É possível que o tratamento radioterápico possa influenciar na disfunção de ombro destes pacientes. No estudo de Karamam e colaboradores foi demonstrado um efeito negativo da irradiação sobre o NEA, podendo ser ocasionado pelo efeito direto da radioterapia sobre o nervo ou pelo dano indireto causado pelas alterações em estruturas próximas levando a compressões do NEA. (Karaman et al., 2009)

Em um estudo transversal desenvolvido por Chepeha et al., (2009) a radiação demonstrou ser um fator negativo importante para a função de ombro a longo prazo, mas não foi estatisticamente significante. O estudo de van Wouwe et al., (2009) demonstrou que pacientes que realizam tratamento não cirúrgico de câncer de cabeça e pescoço também apresentam disfunção de ombro, mas em menor grau comparado aos que realizam cirurgia. No estudo de Taylor et al., (2002) o tratamento radioterápico foi uma variável descrita como um fator desfavorável de qualidade de vida relacionado ao ombro.

Por outro lado alguns estudos não demonstram a piora da função de ombro com a radioterapia, como no estudo de Inoue et al., (2002), que não identificou diferença estatisticamente significante entre os pacientes que receberam irradiação associada à cirurgia. Erisen et al., (2004) também não identificaram nenhum efeito negativo em relação à força muscular, amplitude de movimento e grau de desnervação nos pacientes que realizaram a radioterapia adjuvante comparado com cirurgia apenas.

2.5 Exercícios terapêuticos para disfunção em ombro em pacientes tratados com