Estudos incluídos

Três estudos preencheram os critérios de inclusão desta revisão sistemática e foram incluídos McNeely et al., (2004); McNeely et al., (2008); e Lauchlan et al., (2010). As características de cada estudo estão descritas nas tabelas 1, 2 e 3.

Os estudos incluídos foram publicados em inglês. McNeely et al., (2004) e McNeely et al., (2008) foram desenvolvidos em Edmonton, Canadá. O estudo de Lauchlan et al., (2010) não descreveu onde foi desenvolvido o estudo. Todos os três estudos são ensaios clínicos randomizados, e aplicaram intervenções através de exercícios para o tratamento da disfunção de ombro em pacientes tratados com câncer de cabeça e pescoço.

Dois estudos McNeely et al., (2004) e McNeely et al., (2008), realizados pelo mesmo grupo de investigadores, utilizaram o mesmo protocolo, composto principalmente de exercícios de resistência progressiva. Outros exercícios foram realizados em conjunto como exercícios de amplitude de movimento e alongamento. O exercício de resistência progressiva foi comparado com o tratamento padrão. Uma diferença entre as intervenções aplicadas nos dois estudos é que no primeiro a intensidade do exercício começou com 1 a 2 kg, e no outro a intensidade no início foi de 25% a 30% de uma repetição máxima (1-RM). No estudo de Lauchlan et al., (2010) foi utilizado uma grande variedade de técnicas que incluíam: exercícios ativos livres,

alongamentos, tratamento postural, reeducação de musculatura postural escapulotorácica, fortalecimento muscular de ombro, por um período de três meses após a cirurgia. O grupo controle realizou apenas o tratamento fisioterápico de rotina durante o período hospitalar.

O estudo de McNeely et al., (2004) incluiu 20 participantes, e os desfechos analisados foram: amplitude de movimento ativa e passiva, dor e disfunção de ombro, qualidade de vida, taxa de recrutamento, e taxa de conclusão do tratamento e aderência ao tratamento. Em McNeely et al., (2008) foram incluídos 52 participantes, e os desfechos analisados foram dor e disfunção de ombro, força de extremidade superior, resistência muscular, amplitude de movimento ativa e passiva de ombro e qualidade de vida. Lauchlan et al., (2010) incluiu 32 participantes, e os desfechos analisados foram função de ombro e qualidade de vida.

Tabela1: Características do estudo incluído McNeely et al., (2004).

Métodos Ensaio clinico randomizado. Os pacientes foram divididos em dois grupos: grupo precoce (até duas semanas do esvaziamento cervical); e tardio: 8 semanas ou mais após esvaziamento cervical.

Participantes Todos pacientes foram diagnosticados com câncer de cabeça e pescoço, confirmados histologicamente com carcinoma de células escamosas. Critérios de inclusão: tratamento cirúrgico (esvaziamento cervical radical, esvaziamento cervical radical modificado e outras variações dos esvaziamentos cervicais seletivos), era necessário que os pacientes tivessem diagnóstico médico de disfunção em ombro (definida como escápula alada com a abdução de ombro no plano coronal e limitação da amplitude de movimento de ombro); escore na escala de Karnofsky maior ou igual a 60%; ausência de evidências de câncer residual na região cervical estabelecida por avaliação clínica ou tomografia computadorizada ou ressonância magnética; e ausência de metástase à distância.

Local do estudo: Cross Cancer Institute (CCI) e Universidade de Alberta em Edmonton, Canadá.

O grupo de pacientes precoces teve média e desvio padrão de 6.8 (1.3) semanas de intervalo do esvaziamento cervical até a intervenção, e o grupo tardio teve 97 (116.7) semanas.

Idade: média de 61 anos.

Gênero: 14 (82%) dos participantes eram do sexo masculino.

Estágio da doença: 3 (18%) dos pacientes estavam no estágio I da doença, 3 em estágio III e 11 (65%) em estágio IV.

Localização o tumor: o local mais prevalente foi orofaringe 7 (41%), seguido de laringe/hipofaringe 5 (29%), cavidade oral 2 (12%), 1 (6%) em nasofaringe, 1 em glândula parótida e 1 em local desconhecido.

Tratamento radioterápico: só não foi aplicado a um paciente, e os protocolos foram similares entre os dois grupos.

Tipos de esvaziamentos cervicais realizados: 7 (25%) ECR, 8 (29%) ECRM com retirada do V nível linfático, 3 (11%) ECRM com retirada do IV nível linfático e 10 (36%) ECS até nível III.

Medicação para dor e os exercícios anteriores foram vistos e nenhuma diferença entre os dois grupos foram demonstradas.

Intervenções Grupo intervenção: Pacientes realizaram 12 semanas de exercício de resistência progressiva, com frequência de três vezes por semana.

Exercícios de aquecimento: foi realizado 5 a 10 minutos de exercícios de amplitude de movimento antes do treinamento para a articulação glenoumeral na posição supina antes do fortalecimento.

Músculos fortalecidos: rombóides (retração escapular); levantador da escápula (elevação escapular); bíceps (flexão de cotovelo); tríceps (extensão de cotovelo); infra-espinhoso, deltóide posterior (rotação externa; e deltóide médio, supra-espinhoso e subescapular (abdução no plano da escápula). Intensidade: iniciado com pesos de 1 Kg a 2 Kg e progredindo conforme diretrizes. Os pacientes deveriam ser capazes de manter a postura e estabilidade escapular (ausência de escápula alada). Taxa de esforço percebido na escala de Borg de não mais que 13 de 20 (descrito como “ligeiramente cansativo”)

Repetições: 15 a 20 progredindo para no máximo 25 repetições inicialmente quando os pacientes realizavam apenas uma série.

Séries: Inicialmente uma série e progressão para duas. Quando pacientes eram capazes de realizar duas séries de 20 o peso foi aumentado.

Intervalo de descanso: 1 a 2 minutos entre cada exercício, e até 4 minutos entre as séries.

Tempo de contração concêntrica: aproximadamente 2 a 4 segundos com o paciente expirando.

Tempo de contração excêntrica: aproximadamente 4 segundos com o paciente inspirando.

Exercícios de desaquecimento: depois dos ERP, exercícios de alongamento com foco no peitoral maior, peitoral menor e serrátil anterior foram realizados por 5 a 10 minutos.

A carga foi reduzida se os participantes tivessem fadiga excessiva após o treinamento, dores musculares persistentes por mais que 48 horas e aumento de dor após o exercício. Os critérios para interrupção do exercício foram dor, tontura e mal-estar geral.

Grupo controle: realizaram o tratamento padrão, que consistia em exercícios de amplitude de movimento passivos e ativos e exercícios de alongamento. Na sexta semana de tratamento os participantes realizavam exercícios de fortalecimento nos movimentos de retração escapular e elevação com resistência aplicada por faixa elástica, sem aumento progressivo de carga.

Desfechos Amplitude de movimento ativa e passiva de articulação de ombro (mensurada por um goniômetro universal), no início, sexta semana e com 12 semanas. Índice de dor e disfunção de ombro (Shoulder Pain and Disability Index- SPADI): no início e décima segunda semana. Variando de 0 a 100, com valores maiores indicando maiores disfunções.

Qualidade de vida: avaliada pelo questionário (Functional Assessmente of Cancer Therapy- Head and Neck -FACT-H&N), as mensurações foram realizadas no início e na décima segunda semana.

Taxa de recrutamento: número de participantes randomizados dividido pelo número de participantes elegíveis.

Taxa de conclusão: número de participantes que completaram 12 semanas de intervenção dividido pelo número de participantes randomizados.

Aderência ao tratamento: número de sessões frequentadas divididas pelo continua...

número de sessões de exercícios agendadas.

Notas Este estudo foi descrito com estudo piloto e algumas limitações foram descritas: a necessidade de estratificação em relação a tipo de esvaziamento cervical, e um maior controle de fatores de confusão, e a falta de acompanhamento em longo prazo.

Tabela 2: Características do estudo incluído McNeely et al., (2008).

Métodos Ensaio clinico randomizado. Participantes foram estratificados por localização do tumor (cavidade oral/orofaringe versus hipofaringe/laringe versus tireóide) e por tipo de esvaziamento cervical (esvaziamento cervical radical versus esvaziamento cervical radical modificado/ variações dos esvaziamentos cervicais seletivos).

Participantes Local do estudo: Instituto Cross Cancer e Universidade de Alberta em Edmonton, Canadá.

Idade: média de 52 anos variando de 32 a 76 anos. Gênero: 15 (29%) eram do sexo feminino.

Tempo desde a cirurgia até a intervenção: média de 15 meses, variando de 2 a 180 meses, 22 (42%) dos participantes tinham menos que 9 meses até a intervenção , 8 (15%) tinham de 8 a 17 meses, e 23 (44%) tinham mais de 18 meses.

Diagnóstico: 32 (62%) tinham diagnóstico de câncer em cavidade oral/orofaringe, 12 (23%) na laringe/hipofaringe, 2 (4%) em tireóide, 2 (4%) em parótida, 2 (4%) em mandíbula e 2 (4%) em local desconhecido.

Estágio da doença: 30 (58%) estavam em estágio IV, 12 (23%) em estágio III, 6 (12%) em estágio II e 3 (6%) em estágio I.

Tipos de esvaziamentos cervicais: 40 (77%) realizaram esvaziamento cervical bilateral, 9 (17%) realizaram esvaziamento cervical radical, 5 (10%) esvaziamento cervical radical modificado com sacrifício do músculo esternocleidomastóideo, 20 (38%) esvaziamento cervical radical para nível 5 e 18 (35%) fizeram esvaziamento cervical seletivo com preservação do 5º nível linfonodal.

Radioterapia: 37 (71%) realizaram radioterapia bilateral, 5 (10% realizaram radioterapia com intensidade modulada e 2 (4%) realizaram radioterapia unilateral.

Quimioterapia: 9 (17%) receberam Cisplatino, 3 (6%) Carboplatina e 2 (4%) Carboplatina/Cisplatina associada a 5-Fluouracil.

Medicamentos para dor: 12 (23%) tomavam medicamentos diariamente. Todas características dos participantes foram balanceadas entre os dois grupos de intervenção, e não houve diferenças estatisticamente significantes nos critérios descritos acima.

Intervenções Grupo intervenção: exercício de resistência progressiva (ERP), 12 semanas de intervenção, duas sessões por semana com opção de uma terceira no centro de tratamento ou em casa.

Exercícios de amplitude de movimento passivo e ativo, exercícios de alongamento e exercícios posturais.

Músculos fortalecidos: rombóides/trapézio médio, levantador da escápula/trapézio superior, bíceps e tríceps, deltóide e peitoral maior.

Intensidade: Foi baseada em 1-repetição máxima (1-RM), pacientes começaram exercício com 25% a 30% de 1-RM, progredindo devagar para 60% a 70% de seus valores de 1-RM no final das 12 semanas. Pacientes deveriam ser capazes de manter postura e estabilidade escapular (sem continua...

escápula alada). Percepção de esforço pela escala de Borg não mais que 13 a 15 de 20 (descrito como “ligeiramente cansativo” a “cansativo”)

Resistência era aumentada em 1 kg a 2.5 kg se o participante fosse capaz de realizar duas séries de 15 repetições.

Número de séries: 2. Repetições: de 10 a 15.

Intervalo de descanso: 1 a 2 minutos entre cada exercício, e até 4 minutos entre as séries.

Tempo de contração concêntrica: aproximadamente 2 a 4 segundos com o paciente expirando.

Tempo de contração excêntrica: aproximadamente 4 segundos com o paciente inspirando.

Exercícios de desaquecimento: depois dos ERP, exercícios de alongamento com foco no peitoral maior e menor e serrátil anterior foram realizados por 5 a 10 minutos.

A carga foi reduzida se os participantes tivessem fadiga excessiva após o treinamento, dores musculares persistentes por mais que 48 horas e aumento de dor após o exercício. Os critérios para interrupção do exercício foram dor, tontura e mal-estar geral.

Grupo controle: Tratamento padrão consistia em exercícios supervisionados de amplitude de movimento ativa e passiva, exercícios de alongamento, exercícios posturais, e fortalecimento muscular básico com pesos (1 a 5 kg) e resistência aplicada por elásticos.

Músculos treinados: rombóides/trapézio médio, levantador da

escápula/trapézio superior, bíceps e tríceps, deltóide e peitoral maior.

Para participantes que restauraram a função ativa do trapézio, exercícios focados no trapézio foram introduzidos nas semanas 6 e 8 da intervenção.

Desfechos Dor e disfunção de ombro avaliado pelo questionário (Shoulder Pain and Disability Index-SPADI). Com scores variando de 0 a 100, com os maiores valores representando maiores disfunções.

Força muscular de extremidade superior: avaliada pelo teste de 1-RM na remada sentada e supino.

Resistencia muscular: foi utilizado um teste submáximo na remada sentada, foi estipulado um peso de 50% de 1-RM dos valores iniciais de cada participante, e o teste foi executado numa cadência de 22 repetições por minuto. O número de repetições foi multiplicado pelo peso em kg.

Amplitude de movimento de ombro ativa e passiva (mensurada por um goniômetro universal): no início e décima segunda semana.

Qualidade de vida: Avaliada pelo questionário (Functional Assessment of Cancer Therapy-Anemia, FACT-An). E pelo questionário (Neck Dissection Impairment Index-NDII).

Aderência ao tratamento Efeitos adversos.

Tabela 3: Características do estudo incluído Lauchlan et al., (2010). Referência adicional: Lauchlan et al., (2003).

Métodos Ensaio clínico randomizado. Descrito como um ensaio exploratório.

Participantes Pacientes foram selecionados se eles tivessem realizados esvaziamento cervical seletivo ou esvaziamento cervical radical.

Os detalhes relevantes dos participantes como gênero, idade, estágio da doença não foram descritos no artigo.

Pacientes foram excluídos se eles tivessem doença cardíaca ou respiratória, alterações cognitivas, alguma prévia lesão significante no braço, ombro, pescoço ou peito; se apresentavam a com capsulite adesiva da articulação glenoumeral.

Intervenções Grupo intervenção: Exercícios ativos em todos os movimentos fisiológicos da articulação glenoumeral, alongamento passivo da articulação glenoumeral, tratamento postural, reeducação de musculatura postural escapulotorácica, fortalecimento muscular de musculatura de ombro com faixas elásticas para promover resistência a todos os músculos envolvidos em todos os movimentos de ombro, instruções para o paciente e folheto de instruções. Isto foi associado com o tratamento de rotina no pós-operatório (cuidados respiratórios), orientações verbais para realização de movimentos precoces de ombro e cervical associado com exercícios ativos livres de todos os movimentos da articulação de ombro.

Duração: três meses de assistência fisioterápica ambulatorial, imediatamente após alta do hospital.

Frequência: três vezes por semana no primeiro mês, duas vezes por semana no segundo mês e uma vez por semana no terceiro mês.

Grupo controle: cuidados de rotina da fisioterapia no período pós-operatório no hospital (cuidados respiratórios, e instruções verbais para movimentação precoce de ombro afetado e pescoço)

Desfechos Disfunção de ombro foi avaliada pelos questionários (Americam Shoulder and Elbow Surgeons Shoulder Assessment- ASSESSA) e pelo (Constant Shoulder Assessment)

Qualidade de vida: este desfecho foi mensurado utilizando o questionário SF- 12. Um questionário encurtado do SF-36.

Todas as mensurações foram feitas no período pré-operatório e um ano após a cirurgia.

Notas As características basais dos participantes não foram descritas e informações sobre a intervenção como intensidade, duração dentre outras não foram mencionadas no texto.