Exercícios terapêuticos para disfunção em ombro em pacientes tratados com câncer de cabeça e

O objetivo do tratamento oncológico não é somente erradicar ou controlar a doença maligna e aumentar a sobrevida dos pacientes, mas também manter ou restabelecer uma vida com qualidade. (Erisen et al., 2004) Nesse contexto os pacientes que realizaram tratamento de câncer de cabeça e pescoço podem se beneficiar de uma intervenção ainda na fase de internação e que seja continuada no ambulatório por tempo indeterminado com intuito de prevenir ou evitar a instalação da disfunção de ombro. (Kowalski et al., 2002)

Os exercícios terapêuticos são fundamentais para melhorar ou restaurar a função de uma pessoa ou para prevenir sua disfunção. Este termo também é expresso pelo termo cinesioterapia e é definido como um treinamento planejado e sistemático de movimentos corporais, posturais ou atividades físicas no intuito de proporcionar ao paciente meio de: tratar ou prevenir comprometimentos; melhorar, restaurar ou potencializar a função física; prevenir ou reduzir fatores de risco ligados à saúde; aperfeiçoar o estado de saúde geral, seu preparo físico ou sensação de bem-estar. (Kisner, Colby, 2009)

Com este propósito a terapia através de exercícios físicos é a modalidade terapêutica mais importante para o tratamento das disfunções físicas. O fortalecimento muscular pode ser realizado de forma isométrica, isotônica ou isocinética. Exercícios isométricos são utilizados em articulações com dor e instabilidade, este tipo de exercício não acontece movimento articular e acontece uma contração estática. Exercício isotônico acontece movimento articular sobre uma variedade de cargas impostas. E exercícios isocinéticos utilizam um aparelho onde a velocidade do movimento articular é sempre o mesmo independente da força aplicada pelo paciente. (Erisen et al., 2004)

Exercícios de amplitude de movimento (ADM) são divididos em ADM passiva, ADM ativa e ADM ativo-assistida, o qual no primeiro o movimento articular é produzido por uma força externa, ocorrendo pouca ou nenhuma contração muscular voluntária, a força externa pode ser gerada por outra pessoa, um aparelho, pela gravidade ou por outra parte do corpo da própria pessoa. Exercício de ADM ativa acontece movimento articular, produzido pela contração muscular do paciente. Exercício de ADM ativo-assistida há uma assistência externa que auxilia na movimentação de uma determinada articulação para promover o movimento desejado. (Kisner, Colby, 2009)

Exercícios de alongamento geralmente são aplicados com o objetivo de melhorar a amplitude movimento articular e a mobilidade dos tecidos moles que passam pela articulação. (Hertling, Kessler, 2006) São geralmente aplicados de forma conjunta a outras técnicas de fisioterapia nos pacientes tratados com câncer de cabeça e pescoço. (McNeely et al., 2004; McNeely et al., 2008; Salerno et al 2002)

Em um estudo não randomizado desenvolvido na Itália com 60 indivíduos com diagnóstico de câncer de cabeça e pescoço e que realizaram esvaziamento cervical funcional, os pacientes foram divididos em dois grupos, grupo que realizou fisioterapia cerca de 3 vezes por semana no hospital com início do tratamento cerca de 15 a 30 dias após esvaziamento cervical, e após a alta hospitalar a fisioterapia era realizada no ambulatório de fisioterapia; e grupo que não realizou o tratamento. O protocolo de tratamento consistia em exercício passivo de elevação frontal do braço no plano da escápula com paciente nas posições supina e semi-sentado; exercício passivo de elevação frontal do braço com as mãos entrelaçadas nas posições supina e semi-sentada e exercícios de alongamentos; rotação externa com cotovelo alinhado ao corpo e flexionado a 90º e rotação interna com as mãos posicionadas atrás do corpo. Seis meses após a cirurgia, os pacientes que realizaram fisioterapia tiveram resultado estatisticamente significante em relação elevação frontal passiva, movimentação ativa de ombro, dor, atividades de trabalho e laser e escore de Constant, comparados aos pacientes não tratados. (Salerno et al., 2002)

Em uma série de casos desenvolvida no Japão foram incluídos 10 pacientes com câncer de cabeça e pescoço e que realizaram ECR e tiveram paralisia completa do nervo espinhal acessório, o tratamento consistia em instruções para relaxamento muscular, re-aprendizado de movimentos de ombro, massagem nos músculos ao redor do trapézio, instruções para auto-cuidados com o ombro, exercícios de amplitude de movimento ativos e passivos, exercícios de lixar e limpeza, exercícios de fortalecimento muscular isométrico e instruções e exercícios para atividades de vida diária. Os resultados apresentados foram estatisticamente significantes na melhora da amplitude de movimento ativa e passiva de abdução e flexão. (Chida et al., 2002)

Em um estudo retrospectivo que utilizou o mesmo protocolo descrito acima foi demonstrado que a terapia ocupacional não foi capaz de melhorar a dor ao repouso e ao movimento, mas foi efetiva em melhorar a amplitude de movimento do ombro em flexão ativa, abdução ativa, flexão passiva e abdução passiva. (Shimada et al., 2007)

Um relato de caso publicado em 2001, no qual foi utilizado um amplo programa de fisioterapia composto de várias técnicas, como mobilização articular de escápula e glenoumeral, exercícios de amplitude de movimento passiva, exercícios ativo-assistidos, facilitação neuromuscular proprioceptiva, estabilização escapular, bandagem para facilitar a função de trapézio médio e inferior, estimulação elétrica neuromuscular, exercício de fortalecimento de forma excêntrica com utilização de faixas elásticas e hidroterapia. Demonstrou ter benefícios em relação à melhora da amplitude de movimento ativa em abdução, amplitude de movimento de rotação e flexão lateral de cervical, força muscular de deltóide anterior, trapézio superior e deltóide médio, trapézio médio e inferior e esternocleidomastóideo. Cabe salientar que neste estudo a paciente apresentava lesão do nervo espinhal acessório devido a uma endarterectomia, e não após tratamento oncológico. (Laska, Hannig, 2001)

Em um relato clínico publicado foi descrito um protocolo de tratamento para pacientes após esvaziamentos cervicais, foram mencionados exercícios pendulares para melhora da amplitude de movimento de ombro e exercícios de fortalecimento muscular isocinético, os exercícios isocinéticos são aplicados de acordo com a tolerância de cada paciente com movimentos de flexão e extensão de 0º a 90º com o paciente na posição supina, abdução e adução até 90º com o paciente na posição sentada, rotação medial e lateral com o paciente de pé, abdução horizontal e adução na posição supina. O objetivo primário do fortalecimento isocinético é desenvolver a força muscular utilizando exercícios que causem um desconforto mínimo, o objetivo secundário é aumentar a amplitude de movimento da articulação do ombro. O estágio final da reabilitação consiste na realização de exercícios isotônicos domiciliares e educação do paciente. (Herring et al., 1987)

Exercícios de resistência progressiva tem sido foco de investigação em alguns estudos, os principais objetivos do tratamento são a prevenção da queda de ombro, reduzir ou eliminar a dor, evitar a contratura de peitoral, melhorar a estabilidade escapular fortalecendo a musculatura adjacente para compensar a perda de função do músculo trapézio. Esta intervenção tem se demonstrado benéfica quando aplicada aos pacientes com câncer de cabeça e pescoço. (McNeely et al., 2004; McNeely et al., 2008; McNeely et al., 2004a)

Em uma série de casos publicada por McNeely et al., (2004a), foi observado em 3 pacientes com disfunção do músculo trapézio que o ERP foi capaz de melhorar a amplitude de movimento, dor e força muscular de ombro. Os exercícios utilizados foram remada sentada para fortalecimento de rombóides; elevação de ombro para elevador de escápula; flexão de cotovelo para bíceps; extensão de cotovelo para tríceps; rotação externa para infra-espinhoso, deltóide posterior e redondo menor e abdução de ombro para fortalecimento de deltóide médio, supra-espinhoso e cabeça longa do bíceps. Exercícios de amplitude de movimento e alongamentos também foram realizados. Nos casos em que os ERP não eram capazes de serem iniciados devido a dor, foi utilizado mobilização articular, exercícios de ADM passiva e exercícios isométricos antes do início dos ERP. (McNeely et al., 2004a)

Nos estudos randomizados e controlados que utilizaram ERP, foi observada a eficácia da aplicação do ERP em pacientes que realizaram tratamento de câncer de cabeça e pescoço. Os principais desfechos favoráveis foram dor, disfunção de ombro, ADM, força muscular de extremidade superior e resistência muscular comparados ao tratamento padrão. (McNeely et al., 2004; McNeely et al., 2008)

3.1 Tipo de estudo

Revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados.

3.2 Local do estudo

Pós graduação em Medicina Interna e Terapêutica- Disciplina de Medicina de Urgência e Medicina Baseada em Evidências da Universidade Federal de São Paulo; e Centro Cochrane do Brasil.

3.3 Critérios de inclusão 3.3.1 Tipos de estudos

Ensaios clínicos randomizados em que utilizavam alguma intervenção por meio de exercícios para o tratamento da disfunção de ombro causada pelo tratamento de câncer de cabeça e pescoço.

3.3.2 Tipos de participantes

Adultos, com diagnóstico clínico e histológico de câncer de cabeça e pescoço, em qualquer estágio da doença, e com disfunção de ombro causada pelo tratamento oncológico (tratamento cirúrgico associado ou não a radioterapia ou quimioterapia, tratamento radioterápico associado ou não a quimioterapia).

3.3.3 Tipos de intervenções

O grupo intervenção deveria realizar qualquer tipo de tratamento através de exercícios terapêuticos com foco na disfunção de ombro causada pelo tratamento de câncer de cabeça e pescoço. Dentre esses estão exercícios ativos, passivos e ativo- assistidos, alongamentos, exercícios de resistência progressiva, facilitação

neuromuscular proprioceptiva, podendo ser combinado ou não com tratamento farmacológico.

O grupo controle poderia realizar qualquer outra intervenção, como não tratamento, tratamento padrão, placebo, exercícios simulados e intervenções farmacológicas.

3.3.4 Tipos de desfechos

Os desfechos somente foram avaliados se os autores dos ensaios clínicos tivessem descrito o método utilizado para avaliação do desfecho ou se tivessem utilizado um instrumento validado e reconhecido que pudesse permitir replicação. 3.3.4.1 Desfechos primários Dor em ombro Disfunção de ombro 3.3.4.2 Desfechos secundários Qualidade de vida

Amplitude de movimento ativa e passiva de ombro

Força de musculatura escapular

Resistência de musculatura escapular

Efeitos adversos

3.4 Estratégia de busca para identificação dos estudos