DISCUSSÃO

6 DISCUSSÃO

Para um melhor entendimento deste capítulo referente ao estudo realizado, optou-se em dividi-lo em tópicos, nos quais se discorrerá a importância do tema abordado, aspectos da amostra e metodologia, interpretação e discussão dos resultados e considerações finais.

6.1 Considerações sobre o tema abordado.

Pouco se sabe, nos dias atuais, sobre os fatores primários determinantes que provocam as maloclusões e as alterações de fala. Na maioria das vezes, as características morfofuncionais são herdadas no sentido de que haja a normalidade, já que os caracteres genéticos são dominantes. Contudo, os elementos que participam do desenvolvimento e manutenção dessas características de normalidade são numerosos e sensíveis, principalmente em suas inter-relações. Com tudo, qualquer alteração ou modificação no mecanismo, quer seja anatômica ou funcional (mordida aberta, mordida cruzada, alteração da inserção ou tamanho do frênulo lingual, respiração, deglutição, mastigação e fonação), acarretará na alteração da forma, bem como esta poderá alterar a função, determinando desvios e deformidades morfofuncionais (PROFFIT, 1975; SUBTELNY, 1980; MC NAMARA, 1981; JABUR, 1994; LINO, 1997; ZORZI, 1998; KOTLOW, 1999; MARCHESAN, 2000; MESSNER, 2000; JABUR, 2002; MARCHESAN, 2002; MARCHESAN, 2004; TOMÉ et al., 2004; CAMARGO et al., 2008).

O ser humano se difere dos outros animais principalmente pela fala, ou seja, a articulação motora dos sons. Contudo, para que a articulação das palavras aconteça, os sistemas nervoso, muscular e esquelético precisam estar em unidade.

Dentro deste contexto, a fonética estuda os sons, analisando suas particularidades articulatórias, acústicas e perceptivas, e a fonologia estuda as diferenças fonêmicas intencionais, distintivas, ou seja, as que trazem diferença de significado. De acordo com Calou (1990), Yavas et. al. (1991) e Marchesan (2005), o som da fala é o fone, representado graficamente entre colchetes, enquanto a unidade da fonologia é o fonema. Para a produção da fala é preciso uma boa respiração, fonação, articulação, ressonância, audição, ou seja, tudo em perfeita harmonia, ocorrendo simultaneamente e de forma adequada, comandados pelo sistema nervoso central (MARCHESAN, 2008). Sem os mecanismos acima citados, a fala pode sofrer alterações, as quais correspondem às modificações que afetam os padrões de pronúncia ou de produção dos sons. Os distúrbios motores da fala podem ser resultantes de déficits neurológicos afetando a programação motora ou a execução neuromuscular da fala. Estas alterações estão ligadas principalmente às fases de programação e/ou execução neuromotora. Segundo Murdoch (1995), os nervos V Trigêmeo, VII Facial, IX Glossofaríngeo, X Vago, XI Acessório e XII Hipoglosso são vitais para a produção da fala.

A qualidade de muitos sons pode ser modificada, por exemplo, pelas mudanças na configuração do trato respiratório, do trato vocal e da anatomia da boca e de seus componentes, sendo importante conhecer em profundidade todos estes e outros elementos participantes da produção do som para a identificação e classificação das alterações articulatórias. De acordo com Zemlin (1998), a analogia física do mecanismo da fala consiste em: um estoque de energia (representado pelo mecanismo de respiração), elementos de vibração (representado por um sistema de válvulas) e um dispositivo de filtros.

Considera-se a língua o órgão mais importante na articulação da fala, devido à sua habilidade em apresentar rápidas mudanças de movimentação e forma. Quando algum tipo de anormalidade impede a correta articulação da língua com os lábios, dentes, alvéolos, palato duro e palato mole, ou quando da alteração da inserção e tamanho do frênulo, pode resultar em uma desordem da fala (COLEMAN; GULLIKSON, 1971; LEE, 1989; WRIGHT, 1995; KOTLOW, 1990; SANCHES, 1999; MESSNER, 2000; WERTZNER, 1990; GARCIA, 2002; LALAKEA, 2003; MRCHESAN, 2004). Alguns autores relataram que os estudos não conferem uma segurança quanto à padronização e classificação do frênulo lingual, pois vários fatores podem interferir na mensuração, tornando os resultados não fidedignos. Logo, sugeriu-se que ao realizar o exame clínico, o dado quantitativo seja sempre analisado em conjunto com o qualitativo. Adicionalmente, os mesmos autores mostraram que há uma relação direta entre as alterações de fala e a alteração do frênulo lingual (LEE, 1989; HAZELBAKER, 1993; KOTLOW, 1999; BALLARD, 2002; MARCHESAN, 2003).

Como as alterações de fala apresentam diferentes origens, o seu conhecimento, bem como, o tratamento aplicado é de extrema importância para uma resposta favorável. Vale à pena ressaltar que “tratar” não significa “curar”, e sim promover novas adaptações ou compensações, no afã de se melhorar significativamente a fala. O ideal é que se trate a causa, no entanto, nem sempre é possível. Nesta situação, uma adaptação funcional se faz presente (HARRINGTON e BRREINHOLT, 1963; PROFFIT, 1975; GUAY, MAXWELL e BEECHER,1978; ZORZI, 1998; SANTOS e PEREIRA, 2001; JABUR, 2002; CAMARGO, 2008).

A respiração oral, de acordo com os estudos atuais, se caracteriza como um dos fatores interferentes, de caráter relevante, para as alterações de fala (BACON e

DUBOIS, 1977; MARCHESAN, 2002; MARCHESAN, 2004). O paciente, ao parar de respirar pelo nariz e iniciar uma respiração oral, poderá apresentar alterações como as assimetrias faciais, problemas posturais, oclusais e má função dos órgãos fonoarticulatórios (SUBTELNY, 1980; McNAMARA, 1981; MARCHESAN e KAUKER, 1995, MARCHESAN, 2002). Dentro das causas de obstrução das vias aéreas, o quadro alérgico com hipertrofia de mucosa é a causa mais frequente (KIMMELMAN, 1989; SMITH e GONZALEZ, 1989; VALERA, 2003). Segundo alguns estudos, a respiração oral está diretamente relacionada às alterações de fala (BACON e DUBOIS, 1977; MARCHESAN, 2002; MARCHESAN, 2004).

Os autores Souza (1999) e Marchesan (2002) relataram que é necessário um encaminhamento do paciente com alteração fonoarticulatória pelos profissionais da área de saúde ao fonoaudiólogo, o qual necessita ter conhecimento dos padrões corretos de fala, sendo fundamental para o diagnóstico e terapia. Deste modo, quando aplicada a terapia, a chance de recidiva se torna menor, contribuindo com a manutenção dos resultados obtidos entre a forma e a função. Adicionalmente, os autores enfatizaram que a correção deve ser realizada o mais precocemente possível para que padrões de fala inadequados não sejam fixados, contribuindo com a automatização da maneira correta de falar.

Com relação ao tecido ósseo, que apesar de ser um dos tecidos mais duros do corpo humano, ele é um dos mais plásticos e que mais responde às forças geradas durante as funções (GRABER, 1974), sendo pertinente relatar que as forças musculares, de acordo com a sua duração e intensidade, influenciam o posicionamento dentário. As forças resultantes da fonação e da deglutição, mesmo sendo de maior intensidade e intermitentes, não apresentam grande influência sobre os dentes em comparação às forças de repouso, pois estas, mesmo sendo de

menor intensidade, são contínuas (INGERVALL e SARNAS, 1962; PROFFIT, 1978; VAN DER LINDEN, 1990).

A avaliação do desenvolvimento da oclusão durante o período da dentição decídua é importante pois auxilia o clínico na prevenção e interceptação de maloclusões nas fases de dentadura seguintes (BARBOSA, DI NICOLÓ e URSI, 2000). Desta forma, a classificação do tipo de plano terminal que apresenta os segundos molares decíduos pode predizer a relação dos primeiros molares permanentes. Neste contexto, há discordância entre os autores no que se refere à mutabilidade do plano terminal dos segundos molares durante a fase de dentadura decídua para a mista. Alguns autores relataram haver variações na relação molar durante a dentição decídua (NANDA, INAMULLAH E REENA, 1973; ARYA, SAVARANA E THOMAS, 1973; PETERS, USBERTI E ISSAO, 1981; DUTRA e TOLEDO, 2004.

Tendo em vista os aspectos comentados anteriormente, o atual estudo se propôs avaliar a prevalência e as inter-relações dos diferentes tipos de planos terminais dos segundos molares decíduos, do ceceio anterior e da projeção lingual anterior na emissão dos fones linguoalveolares [t], [d], [n], e [l].

6.2 Aspectos da amostra e metodologia

A amostra deste trabalho constituiu de 220 indivíduos, considerando ser um número expressivo, superior ao das amostras utilizadas em outros trabalhos realizados na mesma linha de pesquisa (INGERVALL e SARNAS, 1962; SUBTELNY, MESTRE e SUBTELNY, 1964; McGLONE e PROFFIT, 1974; GUAY, MAXWELL e BEECHER, 1978; DWORKIN, 1980; ZALDIVAR, RODRIGUES e

PEREZ, 1987; TOMÉ et al., 1997; FARRET et al., 1998; TOMÉ et al., 1998; ROSSI e ÁVILA, 1999; SANTOS e PEREIRA, 2001; PEÑA et al, 2004; TOMÉ et al., 2004; FONSECA et al., 2005; VILLANUEVA et al., 2006.).

Os métodos empregados para a coleta e a análise dos dados seguiram um padrão semelhante aos critérios utilizados por outros pesquisadores em seus estudos (BERNSTEIN, 1954; INGERVALL e SARNAS, 1962; LUBIT, 1967; DWORKIN, 1980; LAINE, JAROMA e LINNSALO, 1987; PALVIAINEN e LAINE, 1990; LAINE, 1992; JUNQUEIRA, 1994; MOURA, 1994; TOMÉ e tal.,1997; FARRET et al. 1998; ROSSI; ÁVILA, 1999; TOMITA et al., 2000; TOMÉ et al., 2004; FONSECA et al., 2005; VILLANUEVA et al., 2006; SAHAD et al., 2008). Cabe salientar que outros trabalhos (ROSSI e ÁVILA, 1999; SAHAD et al., 2008) também utilizaram prontuários clínicos para a realização de suas pesquisas envolvendo problemas oclusais e suas relações com as alterações fonoarticulatórias, confiabilizando a atual metodologia empregada.

6.3 Interpretação e discussão dos resultados

De acordo com diversos estudos literários, que abordaram a maloclusão, julga-se verdadeiro afirmar que a prevalência de desvios da normalidade da oclusão atinge, em média, 50% da população e que os distúrbios fonoarticulatórios podem estar associados a estas maloclusões (GALVÃO; PEREIRA; BELLO, 1994). Sendo assim, a associação entre os dois fatores (maloclusão e alteração fonoarticulatória) foi objetivo deste atual estudo.

Mediante a análise descritiva, em um total de 220 crianças, 54,5% era do gênero feminino e 45,5% do masculino, com a média de idade de 63 meses (5 anos

e 3 meses), variando entre 39 meses (3 anos e 3 meses) e 81 meses (6 anos e 9 meses). Adotou-se para este estudo, para a associação do plano terminal dos segundos molares decíduos com as alterações fonoarticulatórias, apenas as crianças que apresentaram simetria entre os lados direito e esquerdo, totalizando 192 crianças com os seguintes resultados: PTR 69,3%, DM 18,7% e DD 12,O%, que coincidiram com a prevalência de alguns estudos já realizados (BAUME, 1950; CLINCH, 1951; KAUFMAN e KOYOUMDJISKY, 1967; FOSTER e HAMILTON, 1969; ALBEJANTE, 1975; PETERS, USBERTI e ISSAO, 1981; MOURA, 1994; DI NICOLÓ, 1998; CARVALHO e VALENÇA, 2004; PRADO et al., 2007), contrapondo-se, no entanto, com a prevalência de outros (BONNAR, 1956; CARLSEM e MEREDITH, 1960; ARYA, SAVARA e THOMAS, 1973; JOHANNSDOTTIR, WISTH e MAGNUSSON et al., 1997; BARBOSA, DI NICOLÓ e URSI, 2000;).

A maioria dos estudos, em concordância com o atual estudo, mostrou que o PTR é o mais prevalente na população, seguido do DM (BAUME, 1950; CLINCH, 1951; KAUFMAN e KOYOUMDJISKY, 1967; FOSTER e HAMILTON, 1969; ALBEJANTE, 1975; PETERS, USBERTI e ISSAO, 1981; MOURA, 1994; DI NICOLÓ, 1998; CARVALHO e VALENÇA, 2004; PRADO et al., 2007), Entretanto, outros trabalhos científicos evidenciaram o inverso, ou seja, o DM sendo mais prevalente que o PTR (BONNAR, 1956; CARLSEM e MEREDITH, 1960; ARYA, SAVARA e THOMAS, 1973; JOHANNSDOTTIR, WISTH e MAGNUSSON et al., 1997; BARBOSA, DI NICOLÓ e URSI, 2000).

Neste contexto, sugere-se não existir uma unanimidade em relação à frequência dos planos terminais dos segundos molares decíduos, quando o PTR é comparado ao DM. Contudo, o DD é o menos prevalente, sendo esta característica unânime na literatura.

Quando avaliado o ceceio anterior, a prevalência foi de 25% para a amostra total, ou seja, menos de um terço das crianças avaliadas. Quando relacionada esta alteração de fala com a idade e sobressaliência, não houve significância estatística entre os dois grupos (valores p= 0,9707 e 0,6177, respectivamente). Adicionalmente, indo ao encontro dos estudos (LUBIT, 1967; FONSECA, 2005) a associação do ceceio anterior com o gênero também não mostrou significância estatística, com p= 0,755 (24,0% para o gênero masculino e 25,8%, para o feminino), contrapondo os estudos existentes na literatura acerca do assunto (TOMÉ et. al, 2004).

Quando associado o tipo de plano terminal dos segundos molares decíduos com o ceceio anterior, o resultado estatístico não mostrou ser significante (p= 0,90). Convém salientar que, mesmo não havendo associação significativa, a presença de ceceio anterior entre as crianças com planos terminais simétricos foi de 1 para 3, enquanto para os assimétricos, a relação foi de aproximadamente 1 para 8. Os dados deste trabalho concordam com a literatura que afirmaram não haver relação entre a presença de ceceio anterior com o tipo de maloclusão no sentido anteroposterior (LUBIT, 1967; LAINE; JAROMA e LINNASALO, 1987; ZALDÍVAR, RODRIGUES e PÉREZ, 1987; PALVIAINEN e LAINE, 1990; MOYERS, 1991; LAINE, 1992).

Já, a prevalência da projeção lingual anterior na emissão dos fones linguoalveolares [t], [d], [n] e [l] na fala foi de 33,2%, sendo um número superior ao do ceceio. Quando relacionada esta alteração de fala com a idade e sobressaliência, houve significância estatística entre os fatores, com p valores de 0,0232 e 0,0127, respectivamente. Este resultado sugere que crianças com trespasses horizontais interincisivos e com idades mais avançadas apresentam maior possibilidade em

projetar a língua durante a fala no [t], [d], [n] e [l]. Quando pesquisada a literatura, não se encontrou trabalhos que relacionassem estes fatores.

A associação da presença de projeção lingual anterior na emissão dos fones linguoalveolares [t], [d], [n] e [l] com o gênero não mostrou significância estatística, com p= 0,958 (31,3% para o gênero masculino e 37,3%, para o feminino). Quando comparada esta alteração com o plano terminal dos segundos molares decíduos também não foi obtido resultado significativo (p= 0,37), não se comparou com a literatura uma vez que não existem trabalhos científicos relacionando estes dois fatores. Mesmo não havendo associação significativa, a presença de projeção lingual entre as crianças com planos terminais simétricos foi de 1 para 2, enquanto para os assimétricos, a relação foi de aproximadamente 1 para 5.

Muitas pesquisas realizadas não obtiveram resultados conclusivos na tentativa de se relacionar as alterações fonoarticulatórios com as maloclusões e estruturas envolvidas neste processo. No entanto, alguns autores relataram em seus estudos haver uma relação direta entre a presença do ceceio anterior e a projeção lingual anterior na emissão dos fones linguoalveolares e vários tipos de maloclusão. Entre elas, a maloclusão de Classe II (ZALDÍVAR; RODRIGUES; PÉREZ, 1987; ZALDÍVAR; RODRIGUES; PÉREZ, 1987; PALVIAINEN; LAINE, 1990; LAINE, 1992; FARRET et al., 1998; ROSSI e ÁVILA, 1999; MARCHESAN, 2000; JABUR, 2002; MARCHESAN, 2004; VILLANUEVA et al., 2006); a maloclusão de Classe III (GAY, MAXWELL e BEECHER, 1978; ZALDÍVAR, RODRIGUES e PÉRES, 1987; PALVIAINEN; LAINE, 1990; LAINE, 1992; FARRET et al., 1998; ROSSI e ÁVILA, 1999; MARCHESAN, 2000; SANTOS e PEREIRA, 2001; JABUR, 2002; MARCHESAN, 2004; VILLANUEVA et al., 2006); o trespasse vertical interincisivos (SAHAD et al., 2008); e o trespasse horizontal interincisivos (LUBIT, 1967; LAINE;

JAROMA e LINNASALO, 1987; ZALDÍVAR, RODRIGUES e PÉREZ, 1987; PALVIAINEN e LAINE, 1990; MOYERS, 1991; LAINE, 1992; MARCHESAN, 2000). O atual estudo não mostrou significância associativa entre os diversos tipos de planos terminais dos segundos molares decíduos com as alterações fonoarticulatórias; no entanto o resultado significativo da associação da projeção lingual anterior com o trespasse horizontal interincisivos sugere que a sobressaliência aumentada predispõe à projeção lingual, enfatizando-se o quão importante é tratar pacientes com este tipo de maloclusão.

Segundo algumas pesquisas, os problemas de fala, especificamente o ceceio anterior e a projeção lingual anterior na emissão dos fones linguoalveolares, sofrem uma redução espontânea em sua prevalência, diretamente proporcional ao avanço da idade (COLEMAN e GULLIKSON, 1971; GUAY, MAXWELL e BEECHER, 1978; PALVIAINEN e LAINE, 1990; WERTZNER, 1990; JAROMA e LAINE, 1992; JUNQUEIRA, 1994; MOURA, 1994; TOMÉ et al., 1997; MARCHESAN, 1999; TOMÉ et al., 2004; FONSECA et al., 2005). De acordo com o trabalho atual não se avaliou diferentes faixas etárias, mas tomou-se o cuidado em se formar uma amostra homogênea (média de idade e mediana muito próximas).

Sugere-se a realização de estudos epidemiológicos longitudinais, em futuras pesquisas, para que se possa avaliar a prevalência das alterações fonoarticulatórias em relação ao progredir da idade e pesquisas que envolvam métodos auxiliares de diagnóstico como Cefalometria, Tomografia computadorizada e Modelos de estudo, com o objetivo de se avaliar as estruturas orofaciais, bem como, o padrão facial genético, visando um maior esclarecimento da associação entre alterações fonoarticulatórios e maloclusões (BERNSTEIN, 1954; INGERVALL e SARNAS, 1962; SUBTELNY, MESTRE e SUBTELNY, 1964; LUBIT, 1967; COLEMAN e

GLULLIKSON, 1971; PROFFIT, 1975; GUAY, MAXWELL e BEECHER, 1978; DWORKIN, 1980; LAINE, JAROMA e LINNSALO, 1987; ZALDIVAR, RODRIGUES e PERES, 1987; PALVIAINE e LAINE, 1990; LAINE, 1992; MOURA, 1994; JUNQUEIRA, 1994; KELLUM et al., 1994; TOMÉ e tal., 1997; FARRET et al., 1998; ROSSI e ÁVILA, 1999; MARCHESAN, 2000; TOMITA et al., 2000; SANTOS e PEREIRA, 2001; PEÑA et al, 2004; TOMÉ et al., 2004; VILLANUEVA et al., 2006; SAHAD et al., 2008).

6.4 Considerações finais

A Fonoaudiologia em conjunto com profissionais da área da saúde procuram melhorar as alterações de fala, tornando o indivíduo, que convive com este problema, mais sociável e consciente. Deduz-se, por meio dos resultados apresentados nesta pesquisa, contrapondo com alguns trabalhos aqui citados em relação a outras maloclusões, que não há uma relação direta entre os alterações fonoarticulatórias estudadas e o plano terminal dos segundos molares decíduos. Adicionalmente, não foram encontradas pesquisas, na atual revisão de literatura, que apoie esta conclusão.

Contudo, é incorreto responsabilizar somente a maloclusão como sendo a causadora de alterações fonoarticulatórias, pois pesquisas anteriores afirmaram que outros aspectos devem interferir nesta relação (JUNQUEIRA, 1994). A combinação de vários tipos de maloclusões presentes em um único indivíduo, aliados ao padrão facial genético desfavorável, presença de hábitos orais deletérios, tônus alterado da musculatura oral, modo de respiração e o tipo de deglutição, aumentam, em grande número, a probabilidade do surgimento de alterações de fala (LAINE, 1992;

MARCHESAN, 1999; MARCHESAN, 2000; VILLANUEVA et al., 2006; SAHAD et al., 2008).

Sugere-se a realização de estudos epidemiológicos longitudinais, em futuras pesquisas, para que se possa avaliar a prevalência das alterações fonoarticulatórias em relação ao progredir da idade. Alguns autores afirmaram existir uma relação entre o avanço da idade e a diminuição das alterações fonoarticulatórias (PALVIAINEN e LAINE, 1990; WERTZNER, 1990; JUNQUEIRA, 1994; MARCHESAN, 1999; TOMÉ et al., 2004).