UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO
CURSO DE MESTRADO EM ORTODONTIA
AVALIAÇÃO DAS CARACTERÍSTICAS OCLUSAIS NO SENTIDO
ANTEROPOSTERIOR NA DENTADURA DECÍDUA, EM PACIENTES COM
CECEIO ANTERIOR E/OU PROJEÇÃO LINGUAL ANTERIOR, NA
EMISSÃO DOS FONES LINGUOALVEOLARES [t], [d], [n] e [l].
CALED HAJAR TRAYA
Dissertação apresentada à Universidade Cidade de São Paulo, como parte dos requisitos para concorrer ao título de Mestre em Ortodontia.
UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO
CURSO DE MESTRADO EM ORTODONTIA
AVALIAÇÃO DAS CARACTERÍSTICAS OCLUSAIS NO SENTIDO
ANTEROPOSTERIOR NA DENTADURA DECÍDUA, EM PACIENTES COM
CECEIO ANTERIOR E/OU PROJEÇÃO LINGUAL ANTERIOR, NA
EMISSÃO DOS FONES LINGUOALVEOLARES [t], [d], [n] e [l].
CALED HAJAR TRAYA
Dissertação apresentada à Universidade Cidade de São Paulo, como parte dos requisitos para concorrer ao título de Mestre em Ortodontia.
Orientadora: Prof. Dra. Ana Carla Raphaelli Nahás Scocate.
Ficha Elaborada pela Biblioteca Prof. Lúcio de Souza. UNICID
AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE E COMUNICADA AO AUTOR A REFERÊNCIA DA CITAÇÃO.
São Paulo, ____ / ____/ _____
FOLHA DE APROVAÇÃO
Traya C. H. Avaliação das características oclusais no sentido anteroposterior na dentadura decídua, em pacientes com ceceio anterior e/ou projeção lingual anterior, na emissão dos fones linguoalveolares [t], [d], [n] e [l] [Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Universidade Cidade de São Paulo; 2009.
Dedicatória
“Em nome de DEUS, o clemente, o misericordioso”.
Dedico este trabalho primeiramente a Deus, pelo dom da vida.
Ao amor da minha vida, minha esposa Patrícia Fernanda Tavares Traya pelo carinho e dedicação e respeito nestes anos juntos. Obrigado por Existir
Ter você, é caminhar pela vida confiante... Sem medo de errar, mesmo errando, sem medo de me entregar, já entregue. Andar pelas flores, mesmo com arranhões. Ter você é querer ser melhor, é querer dar o melhor de mim, é ver as coisas de uma melhor forma, é ter força para lutar,crer, vencer. É poder te olhar nos olhos a cada chegada, ficar com saudades a cada ida.. Ir com você! Ter você é ter a mim mesmo.... É olhar no meu coração e ver, nele pulsa minha vida,pulsa você! Te amo! (Autor Desconhecido)
Aos frutos deste amor, minhas filhas Gabriela Tavares Traya e Manuela Tavares Traya razão pela qual eu luto, corro, choro, respiro e tiro forças para a cada dia, começar de novo.
Aos meus queridos pais, Abdul Rahman Mahmoud Traya (in memorian) e Mariam Hajar pelos exemplos dignos de vida e conduta, pelos sacrifícios em prol de minha formação humana e profissional.
“A neve e a tempestade matam as flores, mas nada podem contra as sementes.” (Khalil Gibran)
Ao meu sogro Agenor Sebastião Tavares e sogra Jane Andriani Tavares por sempre acreditarem em mim.
Aos meus irmãos Dr. Rached Hajar Traya e Dr. Gassan Traya pela amizade, incentivo e exemplo a me inspirar ser o que eu sou
A minha irmã Najla Hajar Traya que por seus irmãos se sacrificou e sempre os ajudou ser que são, doutores.
“ É preciso permitir que alguém nos ajude, nos apóie, nos dê forças para continuar. Se aceitamos este amor com pureza e humildade, vamos entender que o Amor não é dar ou receber , é participar.” (Paulo Coelho).
A todos que amo e que fazem parte da minha vida.
Agradecimentos especiais
Aos nossos Mestres que, mais do que dividir conosco o seu saber, souberam ser nossos companheiros, emocionando-se com nossas vitórias e nos suportando em nossas buscas pelo saber.
O meu obrigado àqueles que, quando tinham a obrigação de apenas lecionar, foram amigos, e, através dessa amizade, nos deram sua compreensão, reconhecimento e os meus mais sinceros agradecimentos.
À Profa. Dra ANA CARLA RAFHAELLI NAHÁS SCOCATE, orientadora deste trabalho pelos conhecimentos transmitidos, incentivo, apoio e pela amizade que sempre demonstrou.
À fonoaudióloga LUCIANA BADRA JABUR, cujos conhecimentos, participação e incentivo foram de fundamental importância para a realização deste trabalho
À fonoaudióloga Dra. IRENE QUEIROZ MARCHESAM, pela forma simples com que me acolheu e abriu as portas da sua casa, me ajudando, não poupando esforços que foram de fundamental importância para a realização desta pesquisa.
Ao Prof. Dr PAULO EDUARDO GUEDES DE CARVALHO, por nos tratar sempre como amigos, não nos deixando nunca acharmos que éramos alunos.
Ao Prof. Dr. FLAVIO VELLINI FERREIRA, coordenador do curso de Mestrado em Ortodontia da UNICID, exemplo de sabedoria, dedicação e profissionalismo, pelo carinho com que me recebeu.
Ao Prof. Dr. FLÁVIO AUGUSTO COTRIM FERREIRA, louvável exemplo de conduta profissional, pela amizade e apoio demonstrados.
Agradecimentos
Aos cirurgiões-dentistas e grandes amigos: meu sobrinho FAYSSAL AHMAD OMAR, RAFAEL RICHTER, ISABELLA BASTOS CARRARO, FLÁVIA FUSCO VEIGA, JOSÉ LAUFER NETO, ACIR SILVA, ISABELLA TONINELLO, JULIANA PAZZINATO, BRUNO KRAFT, VANESSA FARDIN, CLAUDIANNE CESCONETTO, MARCOS YOUSSEF, MELISSA ARAUJO, LEANDRO DUARTE E TATIANA GARIBA por sempre acreditarem nas minhas ideias.
“A ousadia em ser diferente reflete na sua personalidade, no seu caráter, naquilo que você é, e é assim que as pessoas lembrarão de você um dia.” (Wanessa Mello)
Ao meu grande amigo ÂNGELO LUÍS BASSO que nos momentos difíceis sempre mostrou seu lado forte, positivo, alegre em lidar com as adversidades e ao seu pai MOACIR BASSO (in memorian) que nos deixou ainda jovem e com a certeza da missão cumprida me fazendo ver que seu filho é assim, “o cara”...
“A amizade duplica as alegrias e divide as tristezas.” (Francis Bacon)
Aos Professores Doutores HÉLIO SCAVONE JUNIOR, FERREIRA, DANIELA GAMBA GARIB, KARYNA MARTINS DO VALE COROTTI pela amizade e pelos conhecimentos transmitidos ao longo do curso.
Às funcionárias SUZI e LINDA mais conhecida como (Mrs. Beautiful), pela amabilidade e presteza de seus serviços.
A minha fiel e responsável equipe: GISELE, EDICLÉIA, MICHELE, ANDRÉIA, JEYCE, ADRIANA, HELENA, CAROL, JULIANA, FRAN, JAMYLLY, ELAINE, SANDRA, ELAINE, ROSANA, BETI, JEFERSON E DEIZY pela dedicação e apoio no meu dia-a-dia.
Aos pacientes, indispensáveis à minha formação profissional.
Ao Sr. UBIRAJARA RAFAEL LEME, sempre preciso na compilação dos dados e nos recursos de informática.
Traya C. H. Avaliação das características oclusais no sentido anteroposterior na dentadura decídua, em pacientes com ceceio anterior e/ou projeção lingual anterior, na emissão dos fones linguoalveolares [t], [d], [n] e [l] [Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Universidade Cidade de São Paulo; 2009.
RESUMO
trespasse horizontal interincisivos e a idade da amostra (p = 0,0127 e 0,0232 respectivamente). Pôde-se concluir que os desvios fonéticos não apresentaram relação significante com o tipo de relação terminal dos segundos molares decíduos e as crianças com sobressaliência aumentada apresentaram projeção lingual durante a fala na sua maioria.
Traya C. H. Evaluation of the deciduous occlusal characteristics on its anteroposterior way, in patients with anterior lisping and/ or anterior tongue thrust, during the articulation of the lingua-alveolar phones [t], [d], [n] and [l] [Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Universidade Cidade de São Paulo; 2009.
ABSTRACT
age sample (p = 0, 0127 e 0, 0232 respectively). It was concluded that phonetic deviations didn’t show significant relation with the type of terminal relationship of the primary second molars and most of the children with increased overjet showed tongue thrust during speech.
LISTA DE TABELAS
p. Tabela 5.1 - Medidas descritivas para a idade (em meses) das crianças e para a
sobressaliência (em mm). ... 73 Tabela 5.2 - Distribuição da amostra segundo o gênero... 73 Tabela 5.3 - Distribuição da amostra segundo as relações terminais simétricas
dos segundos molares decíduos... 74 Tabela 5.4 - Distribuição da amostra segundo a presença de ceceio anterior... 75 Tabela 5.5 - Avaliação comparativa da prevalência de ceceio anterior em relação
à idade cronológica (em meses) e medida de sobressaliência (em mm). ... 75 Tabela 5.6 - Distribuição da amostra segundo o gênero e a presença de ceceio
anterior. ... 76 Tabela 5.7 - Distribuição da amostra segundo a presença de ceceio anterior
segundo as relações terminais simétricas dos segundos molares decíduos... 76 Tabela 5.8 - Resultado do teste do Qui-quadrado para a presença de ceceio
anterior. ... 76 Tabela 5.9 - Distribuição da amostra segundo a projeção lingual anterior na
emissão dos fones linguoalveolares [t], [d], [n] e [l]... 77 Tabela 5.10 - Avaliação comparativa da prevalência de projeção lingual anterior
na emissão dos fones linguoalveolares [t], [d], [n] e [l] em relação à idade cronológica (em meses) e medida de sobressaliência (em mm) ... 77 Tabela 5.11 - Distribuição da amostra segundo o gênero e a presença de
projeção lingual anterior na emissão dos fones linguoalveolares [t], [d], [n] e [l]. ... 78 Tabela 5.12 - Distribuição da amostra segundo a presença de projeção lingual
anterior na emissão dos fones linguoalveolares [t], [d], [n] e [l] segundo as relações terminais simétricas dos segundos molares decíduos... 78 Tabela 5.13 - Resultado do teste do Qui-quadrado para a presença de projeção
LISTA DE GRÁFICOS
p. Gráfico 5.1- Distribuição da amostra segundo o gênero... 73 Gráfico 5.2 - Distribuição da amostra segundo as relações terminais simétricas
dos segundos molares decíduos. ... 74 Gráfico 5.3 - Distribuição da amostra segundo a presença de ceceio anterior... 75 Gráfico 5.4 - Distribuição da amostra segundo a projeção lingual anterior na
LISTA DE FIGURAS
p.
Figura 4.1 - Plano Terminal Reto... 63
Figura 4.2 - Degrau Mesial ... 63
Figura 4.3 - Degrau Distal ... 63
Figura 4.4 - Trespasse horizontal interincisivos normal... 64
Figura 4.5 - Trespasse horizontal interincisivos aumentado... 64
Figura 4.6 - Trespasse horizontal interincisivos nulo. ... 65
SUMÁRIO
p.
1 INTRODUÇÃO... 1
2 REVISÃO DE LITERATURA ... 5
2.1 Relações terminais dos segundos molares decíduos no plano sagital ... 6
2.2 A fala e suas alterações ... 15
2.2.1 Frênulo Lingual ... 27
2.3 Relação da maloclusão com a fala ... 30
3 PROPOSIÇÃO... 56 4 MATERIAL E MÉTODOS ... 58 4.1 Material ... 59 4.2 Métodos ... 60 4.2.1 Calibração do examinador ... 61 4.2.2 Exame clínico... 61 4.2.3 Avaliação Fonoaudiológica ... 65
4.2.3.1 Prova auxiliar - Contexto Pessoal ... 66
4.2.3.2 Lista de Palavras - Monossílabos e Dissílabos ... 66
4.2.3.3 Apresentação de Gravuras para Nomeação Espontânea 67
4.2.3.4 Avaliação das Estruturas e Músculos Orofaciais... 67
4.2.4 Análise dos dados... 68
4.2.4.1 Armazenamento dos dados... 68
4.2.4.2 Análise estatística... 68
5 RESULTADOS ... 70
6 DISCUSSÃO... 79
6.1 Considerações sobre o tema abordado. ... 80
6.2 Aspectos da amostra e metodologia ... 84
6.3 Interpretação e discussão dos resultados ... 85
6.4 Considerações finais... 90
7 CONCLUSÕES... 92
REFERÊNCIAS... 94
ANEXO ... 102
1 INTRODUÇÃO
Uma alteração fonoarticulatória ocorre quando as estruturas envolvidas na fala não atingem o ponto articulatório correto de cada fone, podendo produzir um som dessemelhante do padrão aceito na comunicação interpessoal. Como exemplos desta alteração, citam-se o ceceio anterior, caracterizado pela pronúncia das fricativas alveolares [s] e [z], com o apoio da ponta da língua entre os dentes, e a projeção lingual anterior, quando da emissão dos fones linguodentais [t], [d], [n] e [l].
Estes distúrbios fonoarticulatórios podem ocorrer devido ao mau uso das estruturas, o que seria um problema funcional ou por uma alteração orgânica das mesmas. Souza (1999) enfatizou que os indivíduos com distúrbios de fala devem ser avaliados quanto às suas estruturas orais, mesmo na ausência de evidências orgânicas e que o tratamento deve alcançar êxito com uma atuação interdisciplinar das alterações miofuncionais, dentárias ou de base óssea envolvidas no ato da fala, clarificando o diagnóstico.
As alterações morfológicas também podem desencadear alterações funcionais, porém nem sempre uma alteração na forma determinará a presença de distúrbios fonoarticulatórios (SUBTELNY, 1980; MARCHESAN, 2002). Acredita-se também que o próprio organismo possui capacidade compensatória perante as suas limitações anatômicas. Entretanto, essas limitações, quando não compensadas adequadamente ou quando exigem um grau maior de adaptação funcional, podem levar a distúrbios da fala. De acordo com Galvão, Pereira e Bello (1994), e Silva, Gonçalves e Maia (1991), estudos epidemiológicos demonstraram que as maloclusões são prevalentes, em média, em 50% da população, sendo que as desarmonias oclusais predispõem às alterações fonoarticulatórias. Logo, essas últimas ocorreriam com frequência bastante elevada. Coleman e Gullikson (1971) também enfatizaram que crianças com problemas de fala já existentes, podem ter suas dificuldades acentuadas pela presença de uma oclusão dentária deficiente.
Pesquisas relacionando os problemas de fala com as maloclusões dentárias frequentemente deixam de ser conclusivas em decorrência de esses estudos envolverem vários fatores diferentes e de grande complexidade, tais como: populações, idiomas, metodologias, capacidade mental e auditiva, padrões de fala ambientais, motivação e a combinação de várias anomalias oclusais e fonoaudiológicas em um único indivíduo (LAINE, 1992; JUNQUEIRA, 1994; MARCHESAN, 1999; SAHAD et al., 2008). No entanto, problemas de fala têm sido relatados por estarem associados a diferentes maloclusões como: Classe I (TOMÉ et al., 1997), Classe III (GUAY, MAXWELL, BEECHER, 1978; LAINE, 1992), e trespasse vertical interincisivos negativo (BERNSTEIN, 1954; SAHAD et al., 2008).
2 REVISÃO DE LITERATURA
Para um melhor entendimento e apreciação do tema abordado neste trabalho, a revisão de literatura está dividida em três tópicos: relações terminais dos segundos molares decíduos no plano sagital; a fala e suas alterações; e a relação da maloclusão com a fala.
2.1 Relações terminais dos segundos molares decíduos no plano sagital
Baume (1950) realizou um estudo em modelos seriados pertencentes a trinta crianças, com média de idade de cinco anos e meio, com o objetivo de avaliar a prevalência dos tipos de relações dos planos terminais dos segundos molares decíduos. Foi observada uma predominância da relação do plano terminal reto em 76% dos casos, seguido do degrau mesial em 14%, e 10% dos casos, classificados em degrau distal. Neste trabalho, o autor também classificou o arco decíduo em tipo I e tipo II de Baume, sendo o arco tipo I com a presença de espaços generalizados e o tipo II, sem a presença de espaços entre os dentes. Relatou-se que os espaços na dentadura decídua não são adquiridos, mas sim congênitos, descrevendo haver melhor prognóstico para pacientes que apresentam arco tipo I de Baume, no que se refere aos espaços necessários para os futuros dentes permanentes.
Já Bonnar (1956) observou, numa amostra composta de 29 crianças, com uma média de idade de cinco anos e cinco meses, que vinte dessas crianças (aproximadamente 62%), apresentaram o degrau mesial, ocorrendo uma condição unilateral em oito crianças do total de casos estudados.
Carlsen e Meredith (1960) descreveram a distribuição dos tipos de relações dos planos terminais dos segundos molares decíduos, por meio de um levantamento realizado em 109 modelos de estudo, pertencentes a crianças que compunham um grupo de estudos sobre crescimento craniofacial, na Universidade de Iowa (EUA). Cinquenta e três crianças eram do gênero masculino e 56, do feminino, enquadradas na faixa etária dos três anos e meio a cinco anos de idade. Os resultados mostraram que grande maioria (87%) dos modelos avaliados apresentava uma relação do tipo degrau mesial, sendo que os demais (13%) foram classificados em degrau distal e plano terminal reto.
Por outro lado, Kaufman (1967) estudou 330 crianças israelitas, e observou que a grande maioria desta amostra (68,3%) apresentou uma relação do tipo plano terminal reto e os demais (28,8%), uma relação em degrau mesial.
Nanda, Inamullah e Reena . (1973), examinaram 2500 crianças indianas na fase de dentadura decídua completa, na faixa etária dos dois aos seis anos de idade, com o objetivo de se verificar se a idade pode ser considerada um fator associativo ao tipo de plano terminal. A amostra foi dividida da seguinte maneira: 373 crianças entre dois e três anos de idade; 603, entre três e quatro anos; 745, entre quatro e cinco anos; e 779 crianças entre cinco e seis anos de idade. Utilizou-se o mesmo critério de classificação, das relações terminais dos Utilizou-segundos molares decíduos, preconizado por Foster & Hamilton (1969). Os resultados revelaram que o número de crianças em classe II permaneceu constante dos dois aos seis anos de idade; a frequência do número de crianças em classe I decresceu com o aumento da idade; enquanto que a relação em classe III demonstrou um recíproco crescimento com o passar dos anos.
relação durante a troca de dentes. Nos casos em que o primeiro molar permanente erupcionou em topo, 70% firmaram uma relação Classe II na dentadura permanente.
Albejante (1975) estudou os aspectos morfológicos e as alterações dimensionais dos arcos dentários decíduos, pertencentes a crianças brasileiras, sendo encontrado 83,3% dos casos em plano terminal reto, 8,3% em degrau mesial e 8,3 em degrau distal.
Valente et al. (1978) realizaram um estudo com o objetivo de se avaliar a relação anteroposterior dos segundos molares decíduos, por meio de exames clínicos, em 120 crianças brasileiras, divididas em quatro grupos, com 30 crianças cada. A faixa etária era dos dois aos seis anos de idade, sendo 15 crianças do gênero masculino e 15, do feminino em cada grupo. Os grupos foram divididos da seguinte forma: crianças dos dois aos três anos de idade; dos três aos quatro anos; dos quatro aos cinco anos; e dos cinco aos seis anos de idade. Os autores verificaram que a relação do tipo degrau distal ocorreu com maior frequência nas faixas etárias intermediárias (dos três aos cinco anos), enquanto que nas faixas etárias extremas (dos dois aos três anos e dos cinco aos seis anos), o plano terminal reto e o degrau mesial ocorreram com maior frequência.
relação terminal em degrau mesial e 67,5% em plano reto, e dos cinco aos seis anos de idade, 50% apresentavam uma relação terminal em degrau mesial e 50% em plano terminal reto.
Bishara et al. (1988), descreveram mudanças na relação molar da dentadura decídua para a permanente, por meio do estudo de modelos e cefalogramas, pertencentes a 121 crianças (81 do gênero masculino e 86 do gênero feminino), numa faixa etária dos três anos e meio aos 12 anos de idade. Dos 23 hemiarcos com degrau distal, 100% dos casos evoluíram para a Classe II. Dos 71 hemiarcos com plano terminal reto, 56,3% tornaram-se Classe I e 43%, Classe III. Os casos com degrau mesial foram mensurados em milímetros e dos 101 hemiarcos com degrau mesial em 1 mm, 76,2% evoluíram para a Classe I, 22,8% para a Classe II e apenas um hemiarco, para a III. Já, 47 hemiarcos com degrau mesial em 2 mm, 61,6% evoluíram para a Classe I, 12,8% para a Classe II e 19,1% para a III.
Johannsdottir et al. (1997) estudaram a prevalência das maloclusões em 396 crianças (204 do gênero masculino e 192 do gênero feminino), com média de idade de seis anos e sete meses, por meio de modelos e radiografias. Os hemiarcos foram analisados separadamente e a relação terminal mais prevalente foi o degrau mesial (59%), seguida do degrau distal (22%), e plano terminal reto (19%). Dos casos com degrau distal, 100% tornaram-se Classe II. Já, os casos com degrau mesial, 91% tornaram-se Classe I, 1% Classe II e 8% Classe III. Nos hemiarcos em que os primeiros molares permanentes não haviam sido erupcionados, uma relação terminal de topo foi encontrada associada a uma relação de Classe I.
Di Nicoló (1998) em um estudo longitudinal com uma amostra de 90 pacientes observou que a grande maioria dos pacientes na fase de dentadura decídua apresentava o plano terminal reto (64%), seguido do degrau mesial (25%) e do distal (11%). Estes pacientes foram acompanhados durante a dentadura mista e permanente e conclui-se que a maioria dos casos diagnosticados com plano terminal reto (75%) e degrau mesial (82%) na dentadura decídua desenvolveram uma relação de Classe I entre os molares permanentes. A relação de Classe II dos primeiros molares permanentes foi a mais frequentemente encontrada nos casos diagnosticados com degrau distal na fase decídua.
arco Tipo I, com diastemas generalizados, e arco Tipo II com ausência de diastemas descritos por Baume em 1950. Foram obtidos modelos de estudo de vinte e sete crianças de ambos os gêneros, numa faixa etária entre quatro e seis anos de idade, sendo todos na fase de dentadura decídua. Nenhum dos pacientes tinha sido submetido ao tratamento restaurador ou ortodôntico. Os resultados mostraram que o degrau mesial foi o mais prevalente, seguido do plano terminal reto e por último, o degrau distal. Com relação aos arcos, o Tipo I foi o mais frequente, independente do tipo de plano terminal observado.
relação de topo e 10% para degrau mesial. Os resultados sugeriram que ocorrem modificações significantes nas relações terminais dos segundos molares decíduos, após a erupção dos primeiros molares permanentes.
foi o plano reto, sendo favorável para o estabelecimento de uma oclusão normal,quando da erupção dos dentes permanentes.
2.2 A fala e suas alterações
linguais na emissão dos fones [t], [d], [n] e [l], ocorrendo pressão da língua sobre os incisivos superiores, em sentido vestibular. Além das funções do sistema estomatognático, um minucioso diagnóstico da fonoarticulação deve ser realizado, pois, segundo os autores, não é suficiente um correto posicionamento lingual somente durante a deglutição, mas sim também durante a fonação. Concluindo, os pesquisadores relataram que a persistência dos problemas de fala pode estar relacionada aos insucessos dos tratamentos ortodônticos.
Wertzner (1990), em sua revisão de literatura sobre a fala e suas alterações na língua portuguesa, afirmou que a articulação dos sons da fala é uma função que se efetua com envolvimento dos órgãos chamados articuladores. De acordo com o autor, esses órgãos pertencem aos aparelhos digestório e respiratório, tendo, portanto, funções primárias correspondentes a esses aparelhos. Assim, são considerados como órgãos articuladores (sistema sensório-motor oral) a laringe, a faringe, o palato mole, o palato duro, a língua, os dentes, os lábios e as fossas nasais. A articulação de cada fone, ou seja, a sua produção, ocorre na forma em que os órgãos articuladores se dispõem, uns em relação aos outros – como, por exemplo, os fones linguoalveolares [t], [d], [n], e [l] - o que significa que são emitidos com o toque, ou aproximação, da língua nos alvéolos e/ou face palatina dos incisivos superiores. Já nos fones [s] e [z], a zona de articulação é palatal, ou seja, o som é emitido com o dorso da língua aproximando-se do palato duro. Contudo, enfatizou o autor, que a função da articulação não se reduz ao mecanismo dos órgãos articuladores. Ela depende também dos aspectos cognitivos e psicossociais do indivíduo. Considerando a criança desde o seu nascimento até os 12 anos de idade, de forma geral há uma grande prevalência de alterações da articulação da fala principalmente até os 7 anos de idade.
é a capacidade de produzir os sons da fala e a capacidade fonológica é a capacidade de empregar um som com valor contrastivo.
Segundo Zorzi (1998), as alterações de fala podem ser mais bem compreendidas se forem classificadas em distúrbios fonológicos, distúrbios neurogênicos e alterações músculo-esqueletais, sendo estas últimas correspondentes aos distúrbios causados por problemas na musculatura, ossos ou cartilagens envolvidas na produção da fala, se alterando o ponto articulatório e não o modo de articulação. A fala, quando alterada, pode se apresentar com palavras que tenham fones omitidos, substituídos, distorcidos ou articulados de forma imprecisa. De maneira geral, as omissões e substituições são mais frequentes nos distúrbios fonológicos assim como as distorções são mais presentes nas alterações músculo-esqueletais. A imprecisão articulatória pode ocorrer por alteração muscular, esquelética ou neurológica, podendo ser um indicador auxiliar no diagnóstico. De acordo com o autor, as possíveis causas de uma distorção são as alterações anatômicas da face, da boca e de suas estruturas e o posicionamento inadequado dos órgãos fonoarticulatórios, principalmente da língua, lábios e dentes, e os indivíduos que distorcem, buscam ajustes ou compensações para uma fala mais inteligível.
distúrbio de fala corresponde a um desvio fonético, decorrente de alterações músculo-esqueletais, e julga-se ser verdadeira a relação entre a fala e o sistema miofuncional orofacial, já que a articulação dos sons da fala depende da presença, postura e movimentação dos órgãos fonoarticulatórios. Considera-se o distúrbio articulatório um distúrbio de fala relacionado às alterações músculo-esqueletais, uma vez que o distúrbio articulatório funcional corresponde aos desvios fonológicos, descartando anormalidades anatômicas, dentre outras. O autor relata que o distúrbio de fala em questão, decorrente de alterações músculo-esqueletais por alterações de forma e/ou tamanho destas mesmas estruturas, constitui um desvio fonético e não um desvio fonológico. Enfatizou-se que mesmo na ausência de evidências orgânicas, os indivíduos com distúrbios de fala devem ser avaliados quanto às suas estruturas orais, e que para alcançar êxito no tratamento destes distúrbios, eles devem ser tratados com uma atuação interdisciplinar das alterações miofuncionais, dentárias ou de base óssea envolvidas no ato da fala, clarificando o diagnóstico.
fonológica ou mesmo neurológica. As estruturas musculares ou ósseas, e as próprias funções orofaciais são possíveis causas de interferência na produção da fala. Mais especificamente, as tonsilas aumentadas, a respiração oral, as maloclusões, os diferentes movimentos mandibulares, a quantidade aumentada ou diminuída de saliva, o frênulo lingual alterado, as modificações estruturais da cavidade oral, a macroglossia, os dentes em posição diferente da habitual, a hiperplasia da gengiva, as disfunções da articulação temporomandibular, e até os piercings colocados na língua são fatores que podem interferir diretamente na produção da fala.
aprendizado. Adicionalmente, o menor rendimento físico está relacionado a uma oxigenação diminuída preferindo, portanto, os respiradores orais, atividades que não exijam grandes esforços físicos. Ressaltou-se a importância do diagnóstico e tratamento precoce dos respiradores orais, bem como, a importância de um tratamento multidisciplinar, devendo os profissionais encaminharem os pacientes para que eles recebam um tratamento adequado.
um predomínio estatisticamente significante de crianças com ceceio anterior na faixa etária dos quatro aos cinco anos, enquanto houve um decréscimo na faixa dos três aos seis anos. As alterações oclusais no plano vertical anterior ocorreram em 50% das crianças com ceceio anterior, sendo que a alteração oclusal mais frequente foi a mordida aberta anterior (73,53%), embora não estatisticamente significante. O ceceio anterior não demonstrou estar relacionado às alterações oclusais examinadas, concluindo os autores que tais alterações podem ser um risco para o desenvolvimento do ceceio, mas não determinantes para a sua ocorrência.
ceceio anterior é favorecido, assim como a anteriorização do ponto de articulação dos fones linguodentais. Na maloclusão de Classe II de Angle, pelo fato de haver discrepância anteroposterior da maxila com a mandíbula, observa-se que os fones bilabiais são produzidos com o lábio inferior em contato com os dentes incisivos superiores, ao invés do contato com o lábio superior. O ceceio lateral também pode ocorrer devido à parte média da língua se manter próxima ao palato duro, diminuindo desta forma, o espaço de saída do ar. Observa-se, nestes casos, que o deslize anterior da mandíbula é frequente, com amplidão do espaço interno, facilitando o correto posicionamento da língua na produção dos fones e favorecendo uma articulação mais fechada. Na maloclusão de Classe III de Angle, observa-se uma mudança do ponto articulatório das fricativas [f] e [v], onde a produção das mesmas fica invertida, ou seja, o lábio superior se articula com os dentes inferiores na produção destes sons. Além disso, ocorre maior uso do lábio superior nos plosivos e maior participação da parte média da língua durante a fala, para que a língua possa alcançar o palato para a produção de todos os sons que necessitam deste ponto de apoio. A autora também relata que o frênulo lingual, quando alterado, traz várias modificações para os movimentos da língua e dos lábios, assim como para a correta e precisa articulação de alguns fones.
fala, assim como para diagnosticar e tratar, de forma correta, pacientes que necessitem de ajuda profissional que, tecnicamente, o levará a se comunicar melhor. De acordo com os autores, os exames realizados por imagem de ressonância magnética possibilitam estudar o trato vocal e a produção dos sons da fala sem oferecer riscos à saúde do falante, devido à ausência de radiação, permitindo ainda a adequada visualização dos tecidos moles (músculos) envolvidos na produção da fala. Esclareceu-se que o aparelho respiratório participa na produção da fala por meio do controle do fluxo aéreo expiratório, gerando a corrente de ar egressiva que é à base da geração das fontes de ruído e de sonoridade, sendo a sonoridade das vogais produzida na laringe pela vibração das pregas vocais. O aparelho digestório contribui com os articuladores ativos (lábios, língua, mandíbula e palato mole), passivos (dentes, palato duro e parede posterior da faringe) e mais os ressoadores (cavidades oral, nasal, faríngea e labial). Os ressoadores modificam o som produzido na glote, sendo possível a articulação de diversos segmentos consonantais e vocálicos. Considerar a relação entre as esferas de produção e percepção, bem como a variabilidade da fala, configura-se relevante para a clínica de fala na Fonoaudiologia, ao fornecer subsídios para compreensão dos fenômenos da fala, de acordo com os autores.
Camargo et al. (2008) esclareceram que a fala é uma função adaptada que utiliza os aparelhos respiratório e digestório. De acordo com os autores, o aparelho fonador utiliza as vias aerodigestivas superiores e a fala engloba os seguintes mecanismos: 1) neurolinguísticos (programação e processamento da fala); 2) aerodinâmico (movimentação da corrente de ar para a produção dos sons da fala); 3) fonatório (movimentação das pregas vocais); 4) articulatório (movimentação dos articuladores); 5) acústico (formação de fontes e filtros no aparelho fonador e radiação no ar); e 6) auditivo (recepção e decodificação dos sons pelo aparelho auditivo).
músculos trapézio e esternocleiodomastoídeo; e por último o XII Hiplogosso - inerva todos os músculos intrínsecos e os extrínsecos da língua. De acordo com a descrição anterior, os nervos V Trigêmeo, VII Facial, IX Glossofaríngeo, X Vago, XI Acessório e XII Hipoglosso são vitais para a produção da fala. A autora afirma que além do sistema neurológico, é necessário compreender os demais mecanismos que permitem a existência da fala, sendo esta considerada muito complexa.
2.2.1 Frênulo Lingual
Durante a aprendizagem da fala, vários problemas podem ocorrer como: imprecisão da articulação da fala; fone [r] brando com troca por outro fone ou com distorção; pequena abertura da boca durante a fala; e imprecisão ou ineficácia dos movimentos da língua em movimentos isolados. Segundo Zorzi, as alterações de fala podem ser mais bem compreendidas se as classificarmos como distúrbios fonológicos, distúrbios neurogênicos e alterações músculo-esqueletais. Dentro deste contexto, estudos vêm sendo realizados por fonoaudiólogos com o objetivo de clarificar a hipótese, de que alterações no tamanho e inserção do frênulo lingual podem causar distúrbios na fala.
grande prega mediana de túnica mucosa que percorre desde a gengiva, da face lingual da crista alveolar anterior, para a face póstero-inferior da língua.
Garcia (2002), em sua revisão de literatura, relatou que 48,81% de indivíduos que apresentavam alterações no frênulo, apresentavam alterações na fala. Adicionalmente, o autor relatou diversas formas de mensuração dos frênulos linguais, de acordo com a literatura pesquisada: comprimento médio do frênulo com menos de 10 mm - anquiloglossia suave; entre 10 e 15 mm - moderada; mais que 15 mm - anquiloglossia severa tipo 1; e anquiloglossia severa tipo 2 - frênulos que clinicamente eram classificados como severa anquiloglossia, embora tivessem menos que 15 mm de comprimento. Em outro trabalho citado por Garcia, o indivíduo era solicitado a colocar a língua para fora, e usando-se uma régua, tomava-se o comprimento da língua livre classificando-se em: clinicamente aceitável - maior que 16 mm; classe I - anquiloglossia média de 12 a 16 mm; classe II - anquiloglossia moderada de 8 a 11 mm; classe III - anquiloglossia severa de 3 a 7 mm e classe IV - anquiloglossia completa menor que 3 mm. E por último,o autor citou a escala de Hazelbaker para avaliação do frênulo, observando a aparência e os movimentos da língua, a elasticidade e local de inserção do frênulo, bem como, seu comprimento: maior, menor ou igual a 1 cm.
paquímetro, foram tomadas medidas das quais se classificaram da seguinte forma: frênulo normal - inserção da metade da face inferior da língua (face sublingual) até o assoalho da boca; frênulo curto – inserção na crista alveolar inferior ou logo abaixo dela; e frênulo com inserção anteriorizada - inserção da metade da face sublingual até a ponta da língua. Dos 1402 pacientes avaliados, 127 (9%) apresentaram a inserção do frênulo alterada (curto ou com inserção anteriorizada). Dos 127 pacientes com frênulo alterado, 62 (48,81%) apresentaram alterações de fala. As alterações mais frequentes foram as omissões e substituições no [r] brando, no arquifonema {R}, nos grupos consonantais, com [r] no [lh], e nos sibilantes [s] e [z]. Foram ainda encontrados ceceio anterior e lateral. Os frênulos de 21 pacientes foram classificados como curtos, e destes, 12 (57%) apresentaram alterações de fala. Dos 106 pacientes com inserção anteriorizada do frênulo, 50 (47,2%) apresentaram alterações de fala. A autora, mediante a análise estatística, concluiu que o frênulo lingual alterado predispõe às alterações de fala.
Marchesan (2004) ressaltou que a mensuração da língua na papila dividida pela medida da abertura da boca pode auxiliar na identificação de uma anormalidade do frênulo e que os problemas mais frequentes causados pelo frênulo alterado são os relacionados à fala,à alimentação (principalmente durante a fase de amamentação), à movimentação da língua e à deglutição.
quando os sons são adquiridos, a fala fica imprecisa como um todo, pelo fato de haver diminuição da abertura da boca. Nestes casos, a cirurgia do frênulo pode ser indicada para uma correta aquisição dos sons da fala e os exercícios de língua também podem auxiliar bastante, já que permitem que a língua encontre formas de compensações para obter uma fala com menor interferência.
2.3 Relação da maloclusão com a fala
Bernstein (1954) considerou vaga a afirmação de muitos fonoaudiólogos da época que as maloclusões eram responsáveis por algumas alterações da fala. Para tanto, o autor realizou exames de oclusão em crianças com e sem alteração de fala. Foram selecionadas crianças de uma escola pública, sendo 437 crianças com alterações de fala e 446, com fala normal. As crianças com problemas de fala foram divididas em dois grupos, com e sem maloclusões, e para classificar as características oclusais, utilizou-se a classificação de Angle, o trespasse vertical e o horizontal anterior. Após a análise dos resultados, constatou-se que os problemas de fala não se relacionaram com as maloclusões, com exceção da mordida aberta anterior. O autor concluiu que existe uma forte relação entre a mordida aberta anterior com o ceceio anterior, no entanto sem existir uma proporcionalidade entre a severidade do ceceio e a severidade das maloclusões avaliadas. Adicionalmente, concluiu-se que as crianças com problemas de fala não possuíam maior número de maloclusões do que as crianças sem esses problemas.
ceceio foi dividido em dois subgrupos: subgrupo com ceceio anterior e subgrupo com ceceio lateral. Já o grupo controle (G2) era composto por crianças sem ceceio. Todas as crianças da amostra foram submetidas a exames fonoaudiológicos e clínicos odontológicos. A análise estatística dos dados mostrou uma relação significante (p<0,01) entre a mordida aberta anterior e o ceceio anterior. A avaliação entre as crianças com ceceio anterior e o grupo controle mostrou que o grupo experimental apresentou diminuição na distância intermolares superiores, aumento na distância intercaninos inferiores e aumento no comprimento do arco inferior. Atribuiu-se isto a uma postura baixa e protrusiva da língua, favorecendo o crescimento mandibular, diminuição do trespasse vertical interincisivos e da distância intermolares superiores. Não houve diferenças estatísticas entre os Grupos 1 e 2 em relação ao estágio de desenvolvimento dentário, o que permitiu concluir que o ceceio anterior não se relaciona com o atraso da erupção dos incisivos permanentes. Os resultados não evidenciaram diferenças morfológicas oclusais significantes entre as crianças com e sem ceceio e que esta alteração da fala não foi considerada um fator etiológico das maloclusões, mas sim, em alguns casos, a postura lingual inadequada, dependendo da intensidade e frequência de sua força.
características fonoarticulatórias, durante a emissão do fone [s], as seguintes características: relação de topo dos incisivos; posição da ponta da língua lingualmente aos incisivos; desoclusão dos dentes posteriores; íntimo contato do dorso da língua com o palato e com os processos alveolares; variação na posição vertical da ponta da língua; e elevação do osso hióide em 5mm da sua posição original. A única diferença entre os grupos 1 e 2 foi que no grupo 2 houve uma retrusão da língua em relação aos incisivos superiores, tendo como resultado dessa manobra um posicionamento lingual relativamente adequado à mandíbula retruída. Os indivíduos do grupo 3 possuíam como características: a ponta da língua projetada além dos incisivos inferiores, aproximando-se da face palatina dos incisivos superiores protruídos; um trespasse horizontal interincisivos aumentando, tanto em repouso quanto durante a emissão do fone [s]; e um posicionamento mais inferior do osso hióide. Devido à variedade de relacionamentos existentes entre os problemas oclusais, de fala e projeção lingual, os autores alertaram que pesquisas devem ser cuidadosamente realizadas com o objetivo de se analisar o comportamento muscular e suas relações com estruturas específicas durante a fala e deglutição.
fonoarticulatórios, características oclusais (distância intermolares, distância intercaninos, altura do palato, maloclusões, trespasse vertical interincisivos, trespasse horizontal interincisivos e diastemas superiores) e medidas cefalométricas (ângulo ANB). Os resultados mostraram que não houve diferença estatisticamente significante entre as idades e os gêneros em relação aos problemas fonoarticulatórios, assim como não se relacionaram os problemas de fala com as maloclusões. Contudo, houve uma relação significante (p<0,001) entre a presença do ceceio anterior com o trespasse vertical interincisivos aumentando (mordida aberta) e os diastemas ântero-superiores. Segundo o autor, essas características oclusais não influenciaram as habilidades fonoarticulatórias dos pacientes, concluindo que as maloclusões têm um pequeno efeito sobre os problemas de fala.
de extrema importância a ajuda do fonoaudiólogo na melhora e correção do problema apresentado.
Segundo Graber (1974), apesar de ser o tecido ósseo um dos mais duros do corpo, ele é um dos mais plásticos e que mais responde às forças geradas durante as funções.
McGlone e Proffit (1974) estudaram os padrões de pressão lingual durante a fala em crianças com ceceio anterior e lateral, comparando-os com crianças com fala normal. Para a realização dessa pesquisa, os autores avaliaram os movimentos linguais, utilizando-se de um transdutor de pressão intraoral confeccionado individualmente para cada criança. A amostra consistiu em 23 crianças com idades variando entre sete e 11 anos, divididas em 3 grupos: 12 crianças com fala normal, 6 crianças com ceceio anterior e 5 crianças com ceceio lateral. Após a familiarização das crianças com o uso dos transdutores de pressão, por um período de 48 a 72 horas, para que os resultados não sofressem alterações, as crianças foram estimuladas pelos examinadores a emitir palavras contendo os fones fricativos. Os resultados indicaram que, durante a emissão dos fones fricativos [s] e [z], as crianças com ceceio lateral sofreram uma significativa pressão lingual na região mediana do arco superior (incisivos centrais) quando comparados com a emissão de outros fones. Já, as crianças com ceceio anterior, as pressões linguais foram diferentes durante a emissão de todos os fones avaliados quando comparadas às crianças com fala normal, sendo essas diferenças grandes o suficiente para mostrar uma significância estatística somente nas pressões realizadas na região dos caninos superiores durante a emissão dos fones fricativos [s] e [z].
faixa etária, relacionando as forças musculares geradas pela língua e pelos lábios durante o repouso, a deglutição de saliva e a fala com o formato dos arcos dentários e a posição dos dentes. Para a avaliação do posicionamento lingual e labial, utilizou-se um transdutor de pressão intraoral que registrou os pontos de contato das estruturas musculares durante as suas movimentações e em repouso O autor concluiu que a forma dos arcos dentários influencia de maneira significativa o padrão funcional muscular dos lábios e da língua, sendo que o contrário, a influência da função sobre a forma, normalmente não acontece. Também constatou que as forças musculares de repouso dos lábios e da língua parecem ter maior influência na forma dos arcos dentários do que as forças encontradas durante a deglutição ou a fala. A pesquisa indicou que as influências musculares que afetam a posição vertical dos dentes, apesar de serem observadas clinicamente, não foram bem esclarecidas, necessitando de mais estudos sobre a posição lingual e as forças geradas durante o seu repouso em comparação com a postura e as pressões resultantes durante a fala e a deglutição. Como conclusão final de seu trabalho, o autor declarou que a adaptação funcional à forma é muito intensa, sendo que 80 a 90% dos casos de maloclusões são tratados com sucesso e sem recidivas ou necessidade de tratamento fonoaudiológico. Porém, o desafio maior, de acordo com o autor, está em descobrir as falhas da adaptação funcional nos casos restantes (10 a 20%), nos quais esta não ocorre mesmo após a correção ortodôntica das maloclusões.
define a posição dos dentes não é determinado somente pelas forças ortogônicas dos lábios e da língua, mas sim por outros fatores que devem ser levados em consideração, como as forças de erupção e de oclusão, considerando a fala como um componente de baixa intensidade e de curta duração dentre os fatores envolvidos.
Guay, Maxwell e Beecher (1978) analisaram em 12 adolescentes a posição habitual da língua em repouso e durante a emissão do fone [s], por meio de exames radiográficos e acústicos. A amostra compôs-se de sete participantes do gênero masculino e cinco do gênero feminino, com uma média de idade de 13 anos, sendo todos com maloclusão de Classe III de Angle e com mordida cruzada anterior, não se levando em consideração a natureza da maloclusão (dentária ou esquelética), e se era causada por deficiência de crescimento maxilar ou prognatismo mandibular. Os resultados mostraram que 11 jovens estudados possuíam alteração na emissão do fone [s], e destes apenas um compensou funcionalmente. Isto porque todos os casos apresentaram posicionamento lingual mais retruído e inferiorizado que o normal quando em estado de repouso. Em relação à fala, ocorreu uma aproximação dos incisivos inferiores com os superiores, facilitando desta forma a emissão do fone [s]. Os autores denotaram uma rotação mandibular no sentido horário, apresentando como consequência uma desoclusão dentária posterior e aumento na dimensão vertical. Os autores afirmaram que por ser o espaço intra-oral reduzido nos casos de maloclusões de Classe III, a compensação visualizada é uma tentativa funcional do organismo em se adaptar a este espaço diminuído, aumentando-o.
em 325 do gênero feminino e 126 do gênero masculino. A média de idade dos indivíduos envolvidos na pesquisa foi de 23,4 anos, sendo que todos possuíam audição normal. Toda a amostra foi examinada por dois fonoaudiólogos que, além do diagnóstico, classificaram os problemas de fala em relação à necessidade de tratamento e pontos de articulação dos fones. Em 85% dos casos, os diagnósticos interexaminadores foram idênticos, havendo assim uma confiabilidade nos dados. Um cirurgião-dentista examinou e anotou todos os dados de interesse para essa pesquisa, relativos à relação interincisivos: trespasse horizontal, trespasse vertical, apinhamentos e diastemas. A idade, o gênero, o número de dentes permanentes perdidos e a história de tratamentos anteriores (fonoaudiológico e/ou ortodôntico) também foram registrados. Na análise de co-variância, nenhum desses fatores foi associado às variações no grau do trespasse horizontal interincisivos e à ocorrência de problemas fonoarticulatórios. Já o grau do trespasse vertical interincisivos e os problemas de fala mostraram-se diferentes entre os gêneros. Os resultados mostraram que não houve associação entre os problemas de fala e apinhamentos, tanto na maxila como na mandíbula. Em relação aos diastemas entre os incisivos superiores, eles foram associados às várias distorções dos sons da fala. Os autores concluíram que o trespasse horizontal interincisivos aumentado e o trespasse vertical interincisivos negativo mostraram-se relacionados de modo estatisticamente significante às distorções dos fones fricativos.
posteriormente se avaliar a fonoarticulação dos pacientes. A análise dos dados colhidos permitiu aos autores constatar que 56 crianças, do total pesquisado, apresentaram problemas de fala. Os pesquisadores não encontraram diferenças significativas entre os gêneros e que, de cada duas crianças, uma possuía problemas de fala, sendo que a proporção para os que apresentavam maloclusão de Classe I e Classe II foi de uma criança com problemas de fala em cada duas com esses tipos de maloclusões. Já na presença de Classe III de Angle, a relação foi de uma para um, ou seja, 100% dessas crianças apresentaram problemas de fala. Dentre os problemas de fala, 66% das crianças apresentaram transtornos fonoarticulatórios.
Van Der Linden (1990) relatou que, em oclusões normais, as forças aplicadas aos arcos dentários durante a ação de deglutição e repouso pela língua são maiores que aquelas produzidas pelos lábios e que, durante o crescimento craniofacial, a posição da musculatura em repouso influencia categoricamente a forma dos arcos dentários e a morfologia facial, devido à sua ação contínua. Isso se deve ao fato de que, apesar de as forças exercidas durante a ação de deglutição serem duas a três vezes maiores do que aquelas em repouso, o tempo total diário em que estão ativas é em média, de 10 minutos, não produzindo movimentações dentárias. O autor também afirmou que, de maneira análoga à ação de deglutição, os dentes também não são movimentados em resposta às forças geradas na fonação. Porém, o autor afirmou que existe a probabilidade de que as forças envolvidas na fonação e deglutição sejam de relevância primária na origem e manutenção de uma mordida aberta, e que as forças que a língua e os lábios em repouso podem exercer sobre o longo eixo dos dentes são provavelmente de maior importância.
que pode refletir uma etiologia comum ao defeito da fala e aos aspectos neuromusculares da maloclusão. Os atrasos na maturação do desenvolvimento das coordenações orais, ou a existência de patologias neurais que afetem as coordenações orais podem contribuir para elas. Por outro lado, enfatizou-se que o meio ambiente, fatores de aprendizagem ou a surdez (periférica ou central) podem produzir uma fala anormal em um paciente com uma oclusão ideal. De acordo com o autor, a existência de uma alteração na articulação da fala pode ser detectada fazendo-se o paciente repetir algumas frases chave, designadas para ajudar na identificação das consoantes com emissões alteradas. Alguns pacientes, por concentração, produzirão uma fala perfeita, no entanto, quando não são observados, podem cometer repetidos erros. As deficiências sensoriais orais ou a falta de habilidades motoras orofaciais podem ser comuns para os transtornos de deglutição e de fala, entretanto, a presença da função anormal da língua durante a deglutição não é necessariamente uma indicação de que esta ocorrerá durante a fala. O autor reforçou que ao observar a fala de um paciente, o cirurgião-dentista deve estar especialmente alerta para o erro articulatório nos casos de interposição lingual visível durante a fala, nos casos de mordida cruzada posterior severa, sobressaliência aumentada e mordida aberta anterior, sendo que, na presença dessas maloclusões, os fones fricativos [s] e [z] têm maior probabilidade de sofrerem distorções. A posição vertical da cadeira odontológica, ou seja, com o paciente sentado, sem que o encosto seja reclinado, segundo o autor proporciona um ângulo adequado para a observação das posições e dos movimentos linguais durante a fala.
universitários, com média de idade de 23 anos. Para tanto, a amostra foi constituída de 325 alunos do gênero feminino e 126 do masculino. Destes, todos apresentavam audição normal, 11% haviam recebido tratamento ortodôntico e 6%, passaram por terapia fonoaudiológica. Após serem avaliados por dois fonoaudiólogos separadamente para indicar o grau de confiabilidade, foram diagnosticados problemas de fala, com resultados idênticos em 85% dos casos. Os problemas de fala foram diagnosticados acusticamente, considerando sempre o erro de localização da língua durante a emissão do fone, o que levou a categorização como anterior, posterior, lateral ou sem classificação dos sons, e o tipo de problema sonoro. Os problemas fonoaudiológicos possibilitaram a classificação destes padrões em grau 1 e grau 2, considerando que somente o grau 2 é que apresentava necessidade de tratamento. Os resultados evidenciaram que o alto risco em desenvolver problemas de fala, especialmente com as consoantes produzidas mais anteriormente, estava relacionado aos indivíduos que apresentavam relação molar de Classe II e III, sobressaliência aumentada, mordida aberta anterior ou mordida cruzada posterior. Foi também evidenciado que quando é diagnosticada a mordida aberta anterior, sem a presença de outras maloclusões, é raro que esta esteja associada às alterações de fala, mas que se ocorressem, seriam suaves. Logo, o autor afirmou que quando a mordida cruzada anterior estiver acompanhada de outra maloclusão, principalmente a relação de Classe IIl de molar, ela pode causar severas alterações na pronúncia dos fones, dificultando assim a fala.
etária dos três anos (36%), havendo uma queda sensível na faixa dos quatro anos (19,5%), uma manutenção aos cinco anos (36%) e uma suave queda aos seis anos de idade (15%). Também observou que a maior parte das crianças de três anos e meio a seis anos de idade, com ceceio anterior, apresentou trespasse vertical interincisivos normal. Já as de quatro anos, apresentaram, em sua maioria, a mordida aberta anterior. Em relação aos tipos de trespasses verticais interincisivos nos grupos etários de três e cinco anos, o trespasse vertical negativo aparece em segundo lugar, estando em primeiro lugar no grupo etário dos quatro anos e se igualando aos outros tipos de trespasse vertical interincisivos no grupo de seis anos de idade. Até a idade de seis anos, dos casos com trespasse vertical interincisivos negativo, 48% apresentaram ceceio anterior. Após essa faixa etária, essa porcentagem sofreu um decréscimo, justificado pelo autor como resultado da eliminação de hábitos de sucção.
[s] e o trespasse vertical interincisivos. Concluiu-se que, a partir dos três anos de idade, o ceceio anterior diminui significativamente com o aumento da idade e, após os seis anos, a diminuição foi mais acentuada para as crianças da escola particular, sendo que para as crianças da escola pública, a diminuição se acentuou a partir dos sete anos, podendo ser justificado pela menor valorização de um padrão correto de fala por parte dos pais dessas crianças. Não houve relação entre o ceceio anterior e a presença de maloclusão na escola particular. Porém, na escola pública, encontrou-se uma associação significativa entre esencontrou-ses dois fatores, comprovando o fato de que outros aspectos devem interferir nessa relação. Segundo o autor, o ceceio anterior dos três aos oito anos de idade pode ser considerado uma etapa natural do desenvolvimento da fala da criança.
de distorções na emissão dos fones [s] e [z]. Em relação à posição lingual, durante o repouso e a deglutição, as crianças com o hábito de sucção digital também apresentaram um desvio significativo em relação às crianças sem esse hábito. No entanto, em relação aos pontos de contato da língua durante a fonoarticulação, não houve diferença significativa entre as crianças que apresentavam o hábito de sucção digital e as que não apresentavam, pois durante a emissão destes fones, 71% de todas as crianças que participaram do estudo apresentaram uma postura lingual mais baixa (interdental). Não foram constatadas diferenças estatísticas no que diz respeito às raças e idade. Os autores sugeriram a realização de outras pesquisas referentes ao tema, principalmente em crianças que apresentem mordida aberta anterior, considerando o posicionamento da língua durante a emissão dos fones [s] e [z].
Classe I de Angle se mostrou mais prevalente (73,17%) em relação às demais. Os autores concluíram que as crianças com problemas de fala apresentavam na sua maioria maloclusões de Classe I de Angle.
de fala (14,29%). Entretanto, na maloclusão de Classe III, os resultados foram altamente significativos, com 80% dos pacientes com problemas de fala. Não houve relação significativa entre a maloclusão e o gênero. As crianças que apresentaram mordida cruzada anterior, não apresentaram fala anormal por causa do mecanismo de compensação do lábio inferior na produção dos sons da fala, enquanto várias crianças com maloclusões de Classe I e III de Angle apresentaram alterações do [r].
Rossi e Ávila (1999) analisaram a produção fonoarticulatória dos fones [t], [d], [s] e [z] em adolescentes com oclusão normal e com maloclusões dentárias. Para a coleta dos dados, utilizaram prontuários de avaliação dentária e fonoaudiológica, sendo que esta envolveu a análise da musculatura facial e labial, bem como as distorções de fala de 186 escolares, sendo 83 do gênero masculino e 103, do feminino, com idades variando entre 10 e 17 anos. Dos indivíduos analisados, 45% apresentaram oclusão normal e 86,55%, algum tipo de maloclusão dentária (Classes I, II ou III de Angle). A comparação estatística, pelo teste do Qui-Quadrado (p≤0,05), entre o tipo de oclusão e a presença de distúrbios fonoarticulatórios, não apresentou diferença estatisticamente significante. Os autores concluíram que há várias possibilidades de relação entre a produção fonoarticulatória e as características oclusais.
posicionada quando o paciente apresenta mordida aberta anterior ou quando este apresenta um padrão facial alongado (dolicofaciais). Acrescentou ainda que a projeção lingual se faz presente, na maioria dos casos, quando o paciente se encontra em fase de trocas dentárias e incisivos ausentes. Denotou-se que o formato da face, o posicionamento da cabeça, bem como o do pescoço, o tipo de oclusão, de respiração e o tônus muscular da língua são fatores de importância, pois podem influenciar o posicionamento lingual. Em suas conclusões, a autora ressaltou que as terapias fonoarticulatórias não devem ser as mesmas para todos os pacientes, pois os casos devem ser examinados e tratados de forma individualizada.
diastemas anteriores colabora também com o ceceio anterior, pois conforme relatou a autora, sem o aumento vertical do espaço intra-oral e a redução dos diastemas, a correção do padrão incorreto de fala se torna muito difícil.
Tomita et al. (2000) desenvolveram um estudo epidemiológico transversal com a finalidade de avaliar os problemas de fala e hábitos orais deletérios e suas relações com a oclusão dentária em pré-escolares. A amostra consistiu de 618 crianças de ambos os gêneros, nas faixas etárias dos três aos cinco anos de idade. A classificação de Angle foi adotada para avaliação dos aspectos morfológicos da oclusão, bem como, características de trespasse horizontal e vertical interincisivos, diastemas, apinhamentos, mordida aberta anterior, mordida cruzada total, mordida cruzada anterior, e mordida cruzada posterior uni e bilateral. A maior prevalência de maloclusão foi observada no grupo etário dos três anos, ocorrendo um decréscimo significativo nos grupos de quatro e cinco anos de idade (p<0,05). No que concerne à fala, os autores não relacionaram as dificuldades fonoarticulatórias com as maloclusões.
movimentação destas estruturas. Os resultados encontrados confirmaram os dados da literatura, mostrando que pacientes possuidores da maloclusão de Classe III de Angle apresentam alterações articulatórias e desenvolvem mecanismos compensa-tórios, entendidos como mecanismos de apoio, que na sua maioria apresenta o ponto articulatório do fone incorreto. Entretanto, nessas condições, o paciente pode ou não produzir um som que seja satisfatório.
Jabur (2002) relatou que os pontos tocados pela língua durante a deglutição coincidem com os pontos tocados durante a articulação da fala. Assim, a ocorrência da projeção lingual anterior durante a deglutição pode estar correlacionada à projeção lingual anterior na emissão dos fones fricativos [s] e [z] (ceceio anterior) e linguoalveolares [t], [d], [n] e [l]. Entretanto, ressaltou que nem todo paciente portador de deglutição atípica apresenta, necessariamente, tais alterações na fala. Da mesma forma, como nas outras funções, é possível fazer uma associação entre a articulação dos fones e maloclusão e o tipo facial. É comum observar, em indivíduos com maloclusão de Classe II esquelética, um deslize anterior da mandíbula e projeção anterior da língua na emissão dos fones fricativos [s] e [z]. Já nos pacientes com Classe III, os movimentos da ponta da língua podem ser substituídos pelo meio ou dorso lingual na emissão dos fones linguoalveolares [t], [d], [n], e [l], e nas mordidas abertas anteriores, uma projeção lingual anterior na emissão desses mesmos fones. De acordo com a autora, é de fundamental importância o conhecimento das alterações miofuncionais por parte do ortodontista, evitando recidivas nos tratamentos ortodônticos das maloclusões e tornando os seus encaminhamentos mais precisos, assertivos e eficientes.
num período de oito meses, com 50 pacientes escolhidos aleatoriamente entre aqueles que compareceram para as consultas ortodônticas neste período. No exame ortodôntico, avaliou-se a existência de desvios oclusais como mordida aberta anterior, mordida cruzada anterior, protrusão, mordida cruzada posterior unilateral ou bilateral e diastemas. No exame fonoaudiológico, os autores avaliaram os pontos articulatórios e a presença de dislalia. No exame da articulação isolada, avaliaram-se os níveis de articulação I (situado entre os lábios e os dentes, com sons produzidos em M, P, B, F e V); II (situado entre a borda inferior dos incisivos superiores e o limite da face interna alveolar superior, estendida de 1 a 2 cm a partir da gengiva, com sons produzidos em T,D,N,L,S e R); III (correspondente à zona que margeia os limites entre o terço anterior e terço médio da abóbada palatina, com sons produzidos em CH,LH e NH); e IV (situado no limiar da garganta, tomando-se a base da língua, o velo palatal e parede da faringe, com sons produzidos em K,J e GU). As análises foram realizadas pelo sistema EPIG, mediante a opção Check, utilizando o teste do Qui-Quadrado (p≤0,05). Os autores concluíram que as falhas de oclusão, frequentemente, são acompanhadas de alterações na pronúncia, sendo as causas mais frequentes das alterações da fala e que a protrusão (35% dos casos) e os diastemas dentários (16% dos casos) provocam as alterações articulatórias com maior frequência. Os autores também concluíram que a ocorrência de maloclusões está relacionada com a presença de hábitos orais deletérios, que podem ser prevenidos.
resulta-dos encontraresulta-dos permitiram concluir que não existe relação entre o ceceio anterior e a faixa etária dos três aos sete anos de idade.
Villanueva et al. (2006), objetivaram determinar os padrões de articulação dos fones consonantais em indivíduos chilenos, de fala espanhola, com maloclusões de Classe I, II e III esquelética e comparar as diferenças fonéticas que existem entre as classes esqueléticas. Foram selecionados 54 indivíduos que cumpriram os critérios de inclusão previamente determinados mediante um exame clínico intra-oral e por meio da análise cefalométrica de Ricketts. Foi realizado um exame fonoarticulatório padronizado para determinar os fones modificados e o padrão articulatório compensatório realizado pelos participantes. Os resultados mostraram trocas nos pontos articulatórios dos fones consonantais nas três classes esqueléticas, com diferenças significativas nos grupos de fones anteriores e médios entre os pacientes de Classe I e II. Já os pacientes com Classe I e III mostraram diferenças para os fones anteriores. Entre os pacientes dos grupos de Classe II e III, não se observou diferenças significativas. Relataram-se modificações e compensações qualitativamente distintas entre as classes esqueléticas. Conclui-se que os pacientes Classe I, II e III esqueléticas apresentam um grau de modificação do ponto articulatório dos fones consonantais distintos e que as diferenças observadas estavam relacionadas aos padrões esqueléticos próprios de cada classe.
