4 MATERIAL E MÉTODOS
Este estudo clínico foi desenvolvido em conformidade com as normas e os preceitos adotados pela Comissão de Ética em pesquisa da Universidade Cidade de São Paulo – UNICID, tendo sido aprovado sob o protocolo nº. 13358794 (ANEXO A).
4.1 Material
Seleção da amostra
Neste trabalho, foram examinados prontuários clínicos pertencentes ao banco de dados do Departamento de Ortodontia da Universidade Cidade de São Paulo – UNICID, referentes às crianças brasileiras, de ambos os gêneros, na fase de dentadura decídua, matriculadas em uma Escola Municipal de Educação Infantil da zona leste da cidade de São Paulo.
Para melhor atender às necessidades deste estudo, todos os prontuários que se apresentaram com os dados incompletos, ou seja, sem as informações necessárias para a realização desta pesquisa foram desconsiderados, bem como, os que apresentaram diferenças superiores a seis meses na época de realização dos exames clínicos odontológicos e fonoaudiológicos, e crianças na fase de dentadura mista. Os exames clínicos odontológicos e fonoaudiológicos foram realizados nos anos de 2000 e 2003.
Critérios de inclusão
Os prontuários das crianças que foram incluídas nesta amostra atenderam aos seguintes critérios de inclusão:
1. Termos de consentimento assinados pelos pais/responsáveis; 2. Questionários totalmente e adequadamente respondidos;
3. Aceitação por parte da criança durante os procedimentos de exame clínico; 4. Dentadura decídua completa, sem a presença de dentes permanentes
irrompidos ou em irrupção;
5. Ausência de lesões de cárie extensas ou perda de estrutura coronária que comprometessem a oclusão;
6. Ausência de perdas precoces de dentes decíduos; 7. Ausência de qualquer tipo de trauma;
8. Ausência de deficiência visual e/ou auditiva e/ou mental; 9. Ausência de tratamento ortodôntico e/ou fonoaudiológico.
Foram avaliadas na época, somente crianças presumivelmente saudáveis, que não apresentaram características sugestivas de fissuras lábios-palatais ou quaisquer outras anomalias que poderiam contribuir para o estabelecimento de maloclusões.
Em razão dos critérios de inclusão adotados, do total de 450 prontuários avaliados, chegou-se a um número de 220 prontuários compondo a amostra deste trabalho.
4.2 Métodos
Mediante a explanação detalhada acerca dos objetivos e delineamento do levantamento de dados nas escolas, enviou-se, na época, um termo de
consentimento livre e esclarecido aos pais/responsáveis (APÊNDICE B), informando-os a respeito da pesquisa, sua importância e seus objetivos, juntamente com um questionário sobre problemas de fala e outras características relativas à saúde geral das crianças (APÊNDICE C).
Convém salientar que, embora as informações a serem estudadas tenham sido coletadas anteriormente, ainda não foram avaliadas com o enfoque proposto.
4.2.1 Calibração do examinador
Previamente ao início da fase de exame clínico, foi realizado um treinamento para calibração do examinador. A calibração incluiu o exame de oclusão em 24 crianças, por duas vezes, com intervalo de 15 dias entre as avaliações. Esse procedimento foi efetuado com os pré-escolares da EMEI envolvida no estudo, em ambiente escolar, para simulação do levantamento epidemiológico. A calibração teve como finalidades esclarecer as principais dúvidas em relação aos dados clínicos analisados e padronizar o método de avaliação e anotação das informações referentes a cada indivíduo. Os dados obtidos a partir da calibração foram submetidos à estatística Kappa (K) para análise da reprodutibilidade. Foi calculado um índice K superior a 0,81, indicando ótima concordância intraexaminador.
4.2.2 Exame clínico
Somente foram avaliadas as crianças que devolveram o termo de consentimento livre e esclarecido com a assinatura dos pais/responsáveis, atestando que estavam cientes dos procedimentos a serem realizados e que consentiam a participação de seus filhos neste projeto.
Para o exame clínico (APÊNDICE D), foram utilizados: espátulas de madeira descartável, lápis, caneta e fichas clínicas, especialmente elaboradas para este projeto. Os exames clínicos foram realizados no próprio ambiente escolar, com a criança comodamente sentada e direcionada para uma fonte abundante de luz artificial. Todos os exames foram iniciados pedindo-se às crianças que executassem abertura oral máxima e, posteriormente, solicitou-se que ocluíssem em máxima intercuspidação habitual (MIH), para coleta dos dados.
Para a avaliação e classificação do relacionamento das superfícies distais dos segundos molares decíduos foram aplicados os critérios propostos por Baume (1950):
Plano Terminal Reto (PTR):
As superfícies distais dos segundos molares decíduos coincidem em um mesmo plano vertical (Figura 4.1);
Figura 4.1- Plano Terminal Reto
Degrau Mesial (DM):
A superfície distal do segundo molar decíduo inferior localiza-se mais para mesial em relação à superfície distal do segundo molar decíduo superior
(Figura 4.2);
Figura 4.2 - Degrau Mesial
Degrau Distal (DD):
A superfície distal do segundo molar decíduo inferior localiza-se mais para distal em relação à superfície distal do segundo molar decíduo superior
(Figura 4.3).
Para avaliação e classificação do trespasse horizontal interincisivos (sobressaliência) foram utilizados os critérios propostos por Foster e Hamilton (1969):
Normal:
As bordas incisais dos incisivos superiores localizam-se a uma distância de 1 mm a 2 mm para vestibular em relação às bordas incisais dos incisivos inferiores (Figura 4.4).
Figura 4.4 - trespasse horizontal interinci-sivos normal.
Aumentado:
As bordas incisais dos incisivos superiores localizam-se a uma distância de 3 mm ou mais para vestibular em relação às bordas incisais dos incisivos inferiores (Figura 4.5).
Figura 4.5 - trespasse horizontal interincisivos aumentado.
Nulo:
As bordas incisais dos incisivos superiores localizam-se a uma distância igual a zero em relação às bordas incisais dos incisivos inferiores, caracterizando em uma mordida de topo (Figura 4.6).
Figura 4.6 - trespasse horizontal interincisivos nulo.
Negativo:
As bordas incisais dos incisivos superiores localizam-se a uma distância de -1 mm ou mais para palatino em relação às bordas incisais dos incisivos inferiores (Figura 4.7).
Figura 4.7 - trespasse horizontal interincisivos negativo.
4.2.3 Avaliação Fonoaudiológica
A avaliação da comunicação oral foi realizada individualmente, em cada criança, no próprio ambiente escolar, sendo eleita uma sala considerada silenciosa, a fim de se evitar interferências externas. As crianças foram examinadas por duas
fonoaudiólogas experientes, pertencentes ao corpo docente da Universidade Cidade de São Paulo, para se avaliar clinicamente a presença de distúrbios na fala, sendo de interesse particular desta pesquisa a presença ou não de ceceio anterior e/ou projeção lingual nos fones linguoalveolares [t], [d], [n] e [l]. A sequência de avaliação foi realizada da seguinte maneira:
4.2.3.1 Prova auxiliar - Contexto Pessoal
Teve como objetivo atenuar, por meio de uma interação inicial, a artificialidade da situação de exame, visando uma situação descontraída e, de maneira informal, sugerindo perguntas que são as usualmente utilizadas nos primeiros contatos entre adultos e crianças (BRAZ; PELLICCIOTTI, 1988), (APÊNDICE E).
4.2.3.2 Lista de Palavras - Monossílabos e Dissílabos
Objetivou avaliar a recepção e a emissão de vocábulos em que estão representados os fones da Língua Portuguesa e a emissão de sequências fonológicas em contextos fonéticos diferentes. Essa lista (APÊNDICE F) foi elaborada relacionando a extensão vocabular e é composta por grupos de vinte vocábulos, monossílabos e dissílabos. Houve na lista um balanceamento quanto à seleção de vocábulos oxítonos e paroxítonos com sílabas tônicas abertas e fechadas, e ainda existindo também a preocupação com a ocorrência de todos os fones. Na fala espontânea, havendo a não ocorrência dos diversos tipos de fones da língua e de todas as posições que podem ocupar na sílaba e na palavra, deixando a amostra incompleta, justifica-se a necessidade de usar uma lista de palavras. Mediante a apresentação das palavras em ritmo regular, sem entonação enfática e
com intensidade normal de voz, foi solicitado ao examinador que as repetisse. Evitou-se fornecer o apoio visual na emissão do examinador (BRAZ; PELLICCIOTTI, 1988).
4.2.3.3 Apresentação de Gravuras para Nomeação Espontânea
A fala espontânea é um meio para a obtenção de uma amostra linguística, de forma a apresentar o sistema próprio da criança, sem possibilidade do desvirtuamento da imitação e também mostrando a produção de fones, sílabas e palavras dentro de frases. As gravuras auxiliam, estimulando as crianças a nomear, caracterizar e descreverem ações. O instrumento proposto é composto de cinco desenhos temáticos, os quais são utilizados para estimular a produção de vocábulos que pertencem ao repertório de crianças a partir de 3 anos de idade. Os desenhos estimulam as crianças a produzirem sons em diferentes posições nas palavras e vocábulos, que são diferentes quanto à estrutura silábica e quanto ao número de sílabas. Em relação às normas de aplicação, cada gravura foi apresentada à criança, que foi solicitada a nomear e caracterizar de forma informal. Como apoio ao examinador, havia uma lista de palavras (APÊNDICE G), que deveriam ser emitidas espontaneamente após a visualização de cada gravura. Caso isso não ocorresse, o procedimento era repetido até se atingirem resultados satisfatórios (YAVAS; HERNANDORENA; LAMPRECHT, 2002).
4.2.3.4 Avaliação das Estruturas e Músculos Orofaciais.
Cada criança foi examinada com o auxílio de luvas e espátulas de madeira descartável, observando-se as estruturas e músculos orofaciais (APÊNDICE H): palato, língua, lábios, mandíbula, dando-se muita atenção ao tônus, posição habitual
de repouso e mobilidade da língua e lábios. Também se verificou a presença de restrições do espaço intra-oral e alterações morfológicas e funcionais que pudessem interferir na produção dos sons na fala (JABUR, 2002).
4.2.4 Análise dos dados
4.2.4.1 Armazenamento dos dados
Todas as informações retiradas do banco de dados neste estudo foram armazenadas num arquivo de dados com a utilização de Recursos Técnicos Informatizados: Plataforma Windows XP e tabelas do Excel 2003 (MicrosoftTM).
4.2.4.2 Análise estatística
Foi realizada análise estatística descritiva em relação ao plano terminal dos segundos molares decíduos, para a avaliação na amostra total, com o objetivo de relacionar as crianças que apresentavam simetria em relação ao lado direito e esquerdo.
Realizou-se a análise estatística descritiva, abrangendo a média/mediana da idade e sobressaliência, bem como, o cálculo e tabulação da amostra em relação à prevalência dos gêneros e do tipo de relação terminal dos segundos molares
decíduos em termos percentuais e valores absolutos e relação à amostra que
apresentou simetria, e suas relações com ceceio anterior e/ou projeção lingual anterior na emissão dos fones [t], [d], [n] e [l].
Em uma segunda etapa, aplicaram-se as análises de significância estatística, mediante o teste de Mann-Whitney para a comparação entre os grupos com e sem alterações de fala em relação à idade e à sobressaliência, e o teste do Qui-quadrado
para a verificação das possíveis associações entre os problemas fonoaudiológicos e as relações terminais simétricas dos segundos molares decíduos da amostra. O nível de significância estatística adotado foi de 0,05 (95% de confiança).