2 REVISÃO DE LITERATURA
Para um melhor entendimento e apreciação do tema abordado neste trabalho, a revisão de literatura está dividida em três tópicos: relações terminais dos segundos molares decíduos no plano sagital; a fala e suas alterações; e a relação da maloclusão com a fala.
2.1 Relações terminais dos segundos molares decíduos no plano sagital
Baume (1950) realizou um estudo em modelos seriados pertencentes a trinta crianças, com média de idade de cinco anos e meio, com o objetivo de avaliar a prevalência dos tipos de relações dos planos terminais dos segundos molares decíduos. Foi observada uma predominância da relação do plano terminal reto em 76% dos casos, seguido do degrau mesial em 14%, e 10% dos casos, classificados em degrau distal. Neste trabalho, o autor também classificou o arco decíduo em tipo I e tipo II de Baume, sendo o arco tipo I com a presença de espaços generalizados e o tipo II, sem a presença de espaços entre os dentes. Relatou-se que os espaços na dentadura decídua não são adquiridos, mas sim congênitos, descrevendo haver melhor prognóstico para pacientes que apresentam arco tipo I de Baume, no que se refere aos espaços necessários para os futuros dentes permanentes.
Clinch (1951) avaliou 61 crianças, entre três a oito anos de idade, com o objetivo também de se verificar a prevalência dos tipos de relações dos planos terminais dos segundos molares decíduos. A autora observou que a grande maioria das crianças da amostra (62,5%) apresentou o plano terminal reto, 31% apresentaram o degrau distal e 6,5%, o degrau mesial.
Já Bonnar (1956) observou, numa amostra composta de 29 crianças, com uma média de idade de cinco anos e cinco meses, que vinte dessas crianças (aproximadamente 62%), apresentaram o degrau mesial, ocorrendo uma condição unilateral em oito crianças do total de casos estudados.
Carlsen e Meredith (1960) descreveram a distribuição dos tipos de relações dos planos terminais dos segundos molares decíduos, por meio de um levantamento realizado em 109 modelos de estudo, pertencentes a crianças que compunham um grupo de estudos sobre crescimento craniofacial, na Universidade de Iowa (EUA). Cinquenta e três crianças eram do gênero masculino e 56, do feminino, enquadradas na faixa etária dos três anos e meio a cinco anos de idade. Os resultados mostraram que grande maioria (87%) dos modelos avaliados apresentava uma relação do tipo degrau mesial, sendo que os demais (13%) foram classificados em degrau distal e plano terminal reto.
Por outro lado, Kaufman (1967) estudou 330 crianças israelitas, e observou que a grande maioria desta amostra (68,3%) apresentou uma relação do tipo plano terminal reto e os demais (28,8%), uma relação em degrau mesial.
Foster e Hamilton (1969) estudaram a oclusão de 100 crianças da raça branca, sendo 56 do gênero masculino e 44, do feminino, na faixa etária dos dois anos e meio aos três anos de idade. As relações terminais dos segundos molares decíduos foram classificadas, de acordo com os autores, em classe I (plano terminal reto), classe II (degrau distal) e classe III (degrau mesial). Do total de crianças examinadas, 42 apresentaram a relação do plano terminal reto, 22 crianças, o degrau distal e, apenas, uma criança apresentou o degrau mesial. As demais crianças não puderam ser avaliadas, pois não apresentavam os segundos molares decíduos.
Nanda, Inamullah e Reena . (1973), examinaram 2500 crianças indianas na fase de dentadura decídua completa, na faixa etária dos dois aos seis anos de idade, com o objetivo de se verificar se a idade pode ser considerada um fator associativo ao tipo de plano terminal. A amostra foi dividida da seguinte maneira: 373 crianças entre dois e três anos de idade; 603, entre três e quatro anos; 745, entre quatro e cinco anos; e 779 crianças entre cinco e seis anos de idade. Utilizou-se o mesmo critério de classificação, das relações terminais dos Utilizou-segundos molares decíduos, preconizado por Foster & Hamilton (1969). Os resultados revelaram que o número de crianças em classe II permaneceu constante dos dois aos seis anos de idade; a frequência do número de crianças em classe I decresceu com o aumento da idade; enquanto que a relação em classe III demonstrou um recíproco crescimento com o passar dos anos.
Aira, Savara e Thomas (1973) realizaram um estudo longitudinal para determinar a distribuição dos tipos de planos terminais dos segundos molares decíduos, na dentadura decídua, e a sua influência na estabilização da oclusão inicial quando da erupção dos primeiros molares permanentes. Estudou 118 crianças européias (54 do gênero masculino e 64 do gênero feminino), numa faixa etária que variava dos quatro anos e meio aos 14 anos de idade. Da análise dos modelos de estudo dos pacientes, verificou-se que 14% dos hemiarcos apresentavam-se em degrau distal, 37% em plano terminal reto e 49% em degrau mesial. Em aproximadamente metade dos hemiarcos avaliados, o primeiro molar permanente erupcionou em topo, enquanto que o restante foi igualmente distribuído em relação de Classe II e normo-oclusão. A maioria dos primeiros molares permanentes que erupcionou em normo ou disto-oclusão não modificaram sua
relação durante a troca de dentes. Nos casos em que o primeiro molar permanente erupcionou em topo, 70% firmaram uma relação Classe II na dentadura permanente.
Albejante (1975) estudou os aspectos morfológicos e as alterações dimensionais dos arcos dentários decíduos, pertencentes a crianças brasileiras, sendo encontrado 83,3% dos casos em plano terminal reto, 8,3% em degrau mesial e 8,3 em degrau distal.
Valente et al. (1978) realizaram um estudo com o objetivo de se avaliar a relação anteroposterior dos segundos molares decíduos, por meio de exames clínicos, em 120 crianças brasileiras, divididas em quatro grupos, com 30 crianças cada. A faixa etária era dos dois aos seis anos de idade, sendo 15 crianças do gênero masculino e 15, do feminino em cada grupo. Os grupos foram divididos da seguinte forma: crianças dos dois aos três anos de idade; dos três aos quatro anos; dos quatro aos cinco anos; e dos cinco aos seis anos de idade. Os autores verificaram que a relação do tipo degrau distal ocorreu com maior frequência nas faixas etárias intermediárias (dos três aos cinco anos), enquanto que nas faixas etárias extremas (dos dois aos três anos e dos cinco aos seis anos), o plano terminal reto e o degrau mesial ocorreram com maior frequência.
Peter, Usberti e Issao (1981), com o objetivo de se estudar as prevalências da relação terminal dos segundos molares decíduos, examinaram clinicamente 120 crianças brasileiras, numa faixa etária dos três aos seis anos de idade. A amostra foi distribuída de acordo com o gênero, sendo 20 do gênero masculino e 20 do feminino em cada faixa etária, e de acordo com a idade (três aos quatro anos; quatro aos cinco anos; e cinco aos seis anos). Constatou-se que dos três aos quatro anos de idade, 10% possuíam uma relação terminal em degrau mesial e 90% em plano terminal reto. Dos quatro aos cinco anos de idade, 32,5 % apresentavam uma
relação terminal em degrau mesial e 67,5% em plano reto, e dos cinco aos seis anos de idade, 50% apresentavam uma relação terminal em degrau mesial e 50% em plano terminal reto.
Bishara et al. (1988), descreveram mudanças na relação molar da dentadura decídua para a permanente, por meio do estudo de modelos e cefalogramas, pertencentes a 121 crianças (81 do gênero masculino e 86 do gênero feminino), numa faixa etária dos três anos e meio aos 12 anos de idade. Dos 23 hemiarcos com degrau distal, 100% dos casos evoluíram para a Classe II. Dos 71 hemiarcos com plano terminal reto, 56,3% tornaram-se Classe I e 43%, Classe III. Os casos com degrau mesial foram mensurados em milímetros e dos 101 hemiarcos com degrau mesial em 1 mm, 76,2% evoluíram para a Classe I, 22,8% para a Classe II e apenas um hemiarco, para a III. Já, 47 hemiarcos com degrau mesial em 2 mm, 61,6% evoluíram para a Classe I, 12,8% para a Classe II e 19,1% para a III.
Em 1994, o estudo de Moura et al. analisou as alterações na relação molar entre as dentaduras decídua e mista em 278 crianças brasileiras, que apresentavam inicialmente a dentadura decídua completa, sendo que 133 eram do gênero masculino e 145 do feminino. Em uma primeira fase do estudo, as crianças foram avaliadas dos três aos seis anos de idade. Neste período, 81,9% dos casos apresentavam a relação terminal em plano reto, 13,2% em degrau mesial e 4,9% em degrau distal. Na segunda etapa do trabalho, 144 das 278 crianças foram reexaminadas na fase de dentadura mista (65 meninos e 79 meninas), numa faixa etária dos sete aos nove anos de idade. Neste período, 59,4% dos casos apresentavam-se em Classe I, 6,2% dos casos em Classe II, 3,8% em Classe III e 30,6% em topo.
Johannsdottir et al. (1997) estudaram a prevalência das maloclusões em 396 crianças (204 do gênero masculino e 192 do gênero feminino), com média de idade de seis anos e sete meses, por meio de modelos e radiografias. Os hemiarcos foram analisados separadamente e a relação terminal mais prevalente foi o degrau mesial (59%), seguida do degrau distal (22%), e plano terminal reto (19%). Dos casos com degrau distal, 100% tornaram-se Classe II. Já, os casos com degrau mesial, 91% tornaram-se Classe I, 1% Classe II e 8% Classe III. Nos hemiarcos em que os primeiros molares permanentes não haviam sido erupcionados, uma relação terminal de topo foi encontrada associada a uma relação de Classe I.
Di Nicoló (1998) em um estudo longitudinal com uma amostra de 90 pacientes observou que a grande maioria dos pacientes na fase de dentadura decídua apresentava o plano terminal reto (64%), seguido do degrau mesial (25%) e do distal (11%). Estes pacientes foram acompanhados durante a dentadura mista e permanente e conclui-se que a maioria dos casos diagnosticados com plano terminal reto (75%) e degrau mesial (82%) na dentadura decídua desenvolveram uma relação de Classe I entre os molares permanentes. A relação de Classe II dos primeiros molares permanentes foi a mais frequentemente encontrada nos casos diagnosticados com degrau distal na fase decídua.
Barbosa, Di Nicoló e Ursi (2000) tiveram como proposta em seu trabalho estudar a prevalência dos planos terminais dos segundos molares decíduos e o tipo de arco. De acordo com os autores, o conhecimento da oclusão durante o período da dentição decídua pode auxiliar o clínico a acompanhar o desenvolvimento de pacientes jovens, a fim de interceptar maloclusões na dentição permanente. A relação terminal dos segundos molares decíduos foi classificada como degrau mesial, degrau distal e plano terminal reto. Já os arcos foram classificados como
arco Tipo I, com diastemas generalizados, e arco Tipo II com ausência de diastemas descritos por Baume em 1950. Foram obtidos modelos de estudo de vinte e sete crianças de ambos os gêneros, numa faixa etária entre quatro e seis anos de idade, sendo todos na fase de dentadura decídua. Nenhum dos pacientes tinha sido submetido ao tratamento restaurador ou ortodôntico. Os resultados mostraram que o degrau mesial foi o mais prevalente, seguido do plano terminal reto e por último, o degrau distal. Com relação aos arcos, o Tipo I foi o mais frequente, independente do tipo de plano terminal observado.
Dutra e Toledo (2004) tiveram como objetivo em seu estudo acompanhar as mudanças que ocorreram com as relações terminais dos segundos molares decíduos, antes da erupção dos primeiros molares permanentes até a fase de intercuspidação dos mesmos. Foram examinadas 721 crianças, dos quatro aos cinco anos de idade, na fase de dentadura decídua, sendo que apenas 60 crianças foram selecionadas para participarem deste estudo. A amostra foi dividida em três grupos de 20 crianças cada, sendo 10 do gênero masculino e 10 do gênero feminino, de acordo com a classificação das relações terminais dos segundos molares decíduos em plano terminal reto, degrau mesial e degrau distal, proposta por Baume (1950). Foi verificado que no grupo em que as crianças apresentavam os segundos molares decíduos em plano terminal reto, 40% mantiveram esta mesma relação, enquanto que 50% modificaram este padrão oclusal para relação de degrau mesial e 10%, para degrau distal. No grupo em que a relação terminal dos segundos molares decíduos apresentava-se em degrau mesial, 45% mantiveram esta mesma relação terminal, enquanto que 55% progrediram para uma relação de topo. Por último, o grupo que apresentava os segundos molares decíduos em degrau distal, 30% mantiveram este padrão oclusal, 60% modificara o padrão oclusal para uma
relação de topo e 10% para degrau mesial. Os resultados sugeriram que ocorrem modificações significantes nas relações terminais dos segundos molares decíduos, após a erupção dos primeiros molares permanentes.
Carvalho e Valença (2004) objetivaram avaliar a prevalência das características normais da oclusão decídua em pré-escolares, de dois a seis anos de idade, matriculados em creches públicas de João Pessoa/PB. Foram analisadas, por uma única examinadora, 774 crianças, das quais 223 (55,6% do gênero masculino; 44,4% do gênero feminino) atenderam aos critérios de inclusão pré-estabelecidos. Foram verificados, de acordo com Baume (1950), o tipo de arco; a presença ou ausência de espaço primata; e a relação terminal dos segundos molares decíduos. Os dados foram submetidos ao teste do Qui-Quadrado (p<0,05). Na maxila e na mandíbula, 65,9% e 64,9% das crianças apresentavam arco tipo II (p>0,05), respectivamente. Na maxila, os espaços primatas estavam presentes em 83,9% das crianças para ambos os hemiarcos, e, na mandíbula, tal característica foi registrada em 51,6%. Houve uma redução estatisticamente significante na presença de espaço primata, em ambos os hemiarcos, para a idade dos quatro aos seis anos. A relação terminal simétrica dos segundos molares decíduos, mais frequentemente observada, foi o plano terminal reto (46,4%), seguida do degrau mesial (41,6%) e do degrau distal (12%). Não foram encontradas diferenças significantes entre tipo de arco, espaço primata e relação terminal dos segundos molares decíduos, quando comparados os gêneros e idades. Concluiu-se que o tipo de arco mais prevalente foi o tipo II, havendo um número expressivo de crianças que não apresentava espaço primata no arco mandibular, apontando para uma maior probabilidade de desarmonia oclusal na mandíbula. Adicionalmente, a relação terminal mais frequente
foi o plano reto, sendo favorável para o estabelecimento de uma oclusão normal,quando da erupção dos dentes permanentes.
Prado et al. (2007) avaliaram os relacionamentos dos segundos molares decíduos, no sentido anteroposterior, em 268 crianças, de ambos os gêneros, na faixa etária dos três aos seis anos de idade, com dentadura decídua completa, matriculadas em pré-escolas da cidade de São Paulo. As crianças foram examinadas em máxima intercuspidação habitual e as relações terminais dos segundos molares decíduos foram classificadas em: plano terminal reto, degrau mesial e degrau distal. As frequências das características observadas foram comparadas segundo idade, gênero e grupo étnico, pelo teste do Qui-Quadrado (p<0,05). De acordo com os resultados, o plano terminal reto foi observado em aproximadamente 59% das crianças, nos três grupos etários estudados (3-4,4-5 e 5-6 anos). A prevalência do degrau mesial variou de 24,5% a 31,1%, e do degrau distal de 10,2% a 16,3%. Não houve diferença significativa entre os grupos etários, na amostra total. A análise do dimorfismo sexual demonstrou que, na idade dos cinco anos, a prevalência de plano terminal reto foi maior para o gênero masculino (69%), que o feminino (49%), com p=0,004. Contudo, para o degrau mesial, o gênero feminino apresentou maior prevalência (34,4%), em comparação ao masculino (15%), com p=0,002. Quanto ao grupo étnico, o plano terminal reto ocorreu em 66,2% dos melanodermas e 53,7% dos leucodermas (p=0,006). Para os leucodermas, o degrau mesial foi mais frequente (35%) em relação aos melanodermas (21,8%), com p=0,002. Os autores concluíram que a relação terminal dos segundos molares decíduos em plano terminal reto é mais prevalente, podendo haver diferenças quanto ao gênero e grupo étnico, quando avaliado o degrau mesial.
2.2 A fala e suas alterações
Harrington e Breinholt (1963) estudaram as alterações no mecanismo da musculatura oral relacionando o desenvolvimento da oclusão e a fonoarticulação. Os autores relataram que, na presença de problemas estruturais orais, o organismo apresenta uma compensação ou adaptação natural do padrão de movimentação muscular, denominada de “hábitos”, mas que, na verdade, isto representa um esforço para a manutenção dos padrões de mastigação, deglutição e fala. Em alguns casos, na presença de certas condições (anatômicas, neurológicas e fisiológicas), a adaptação muscular pode influenciar de maneira negativa a oclusão e a fala. As alterações de fala foram consideradas como fatores importantes para o diagnóstico de um comportamento inadequado de todo o mecanismo funcional. Segundo os autores, dentre os fatores etiológicos da síndrome da disfunção do mecanismo músculo-oral, a respiração oral aparece em primeiro lugar, tendo como consequência uma postura incorreta da língua durante a deglutição e o repouso, pressionando os dentes de maneira indesejável. A respiração oral pode ser resultante de uma obstrução nasal, normalmente gerada por renite alérgica ou presença de adenóide hipertrófica, sendo essa última a causadora de um rebaixamento postural do palato mole, limitando a sua movimentação durante as funções do sistema estomatognático. Outro importante fator etiológico da síndrome é a presença de hábito de sucção de dedos, principalmente quando este persiste além dos cinco ou seis anos de idade. Foi relatada pelos autores uma íntima relação entre o padrão mastigatório e o da fala, e com relação à fonoarticulação, notou-se uma grande incidência de alterações na emissão dos fones fricativos [s] e [z], relacionando a mordida aberta anterior ao ceceio anterior em pacientes com a síndrome do mecanismo músculo-oral. Também foram observadas projeções
linguais na emissão dos fones [t], [d], [n] e [l], ocorrendo pressão da língua sobre os incisivos superiores, em sentido vestibular. Além das funções do sistema estomatognático, um minucioso diagnóstico da fonoarticulação deve ser realizado, pois, segundo os autores, não é suficiente um correto posicionamento lingual somente durante a deglutição, mas sim também durante a fonação. Concluindo, os pesquisadores relataram que a persistência dos problemas de fala pode estar relacionada aos insucessos dos tratamentos ortodônticos.
Dworkin (1980) investigou as relações das forças de protrusão da musculatura lingual e padrões de diadococinesia lingual em indivíduos com ceceio anterior, de acordo com suas severidades, na emissão dos fones fricativos. Foram formados dois grupos: um grupo experimental, com 45 crianças com ceceio anterior (21 do gênero masculino e 24 do gênero feminino), e um grupo controle, com o mesmo número de crianças com fala normal e sem histórico de problemas fonoarticulatórios. A média de idade dos participantes foi de oito anos. Todas as crianças foram avaliadas individualmente, por meio de testes fonoaudiológicos, e as crianças com ceceio anterior foram subdivididas em cinco subgrupos, conforme a sua severidade. A força protrusiva da musculatura lingual foi avaliada e mensurada em todas as crianças, com o uso de uma mola de compressão especificadamente construída para esse fim, tendo uma escala variando de 0 a 2200 gramas. Os resultados revelaram que os indivíduos com ceceio anterior, quando comparados ao grupo controle, possuíam menores forças protrusivas da musculatura lingual e a significância dessas diferenças aumentava com o grau de severidade do ceceio anterior. Todas as crianças com ceceio anterior moderado e severo mostraram um significativo padrão de diadococinesia lingual lento.
Wertzner (1990), em sua revisão de literatura sobre a fala e suas alterações na língua portuguesa, afirmou que a articulação dos sons da fala é uma função que se efetua com envolvimento dos órgãos chamados articuladores. De acordo com o autor, esses órgãos pertencem aos aparelhos digestório e respiratório, tendo, portanto, funções primárias correspondentes a esses aparelhos. Assim, são considerados como órgãos articuladores (sistema sensório-motor oral) a laringe, a faringe, o palato mole, o palato duro, a língua, os dentes, os lábios e as fossas nasais. A articulação de cada fone, ou seja, a sua produção, ocorre na forma em que os órgãos articuladores se dispõem, uns em relação aos outros – como, por exemplo, os fones linguoalveolares [t], [d], [n], e [l] - o que significa que são emitidos com o toque, ou aproximação, da língua nos alvéolos e/ou face palatina dos incisivos superiores. Já nos fones [s] e [z], a zona de articulação é palatal, ou seja, o som é emitido com o dorso da língua aproximando-se do palato duro. Contudo, enfatizou o autor, que a função da articulação não se reduz ao mecanismo dos órgãos articuladores. Ela depende também dos aspectos cognitivos e psicossociais do indivíduo. Considerando a criança desde o seu nascimento até os 12 anos de idade, de forma geral há uma grande prevalência de alterações da articulação da fala principalmente até os 7 anos de idade.
Para Yavas et al. (1991), a Fonética é a ciência que estuda as características dos sons produzidos pelos órgãos vocais, especialmente quando utilizados para a fala. O estudo do som sob o enfoque fonético engloba tanto o aspecto articulatório (conjunto de movimentos produzidos pelos órgãos vocais para a realização de um