O objectivo deste capítulo é discutir os principais resultados obtidos tendo em conta o enquadramento teórico apresentado na primeira parte do trabalho, assim como reflectir à luz da evidência disponível sobre os aspectos mais relevantes, apresentando nalguns casos propostas alternativas.
A revisão da literatura demonstra que a segurança clínica e os EAs têm merecido a atenção dos governos de todo o mundo, com especial relevo para os países desenvolvidos. A própria OMS, chamou a atenção para esse problema ao definir em 2004, uma estratégia global sob o lema “First do no Harm”, através da World Alliance for Patient Safety.
A prestação de cuidados de saúde, pode causar dano aos doentes que procuram esses cuidados (Leape et al., 1991). Embora reconhecendo o risco associado à prestação de cuidados, a análise epidemiológica de EAs possibilita conhecer com maior profundidade a sua magnitude, bem como as suas consequências. Deste modo a segurança do doente (SD) surge com um evidente problema de saúde pública.
A SD é, como vimos ao longo deste trabalho, reconhecida como um dos mais importantes componentes da qualidade na prestação de cuidados. As consequências resultantes de falhas de segurança do doente têm importante impacto naturalmente nos próprios doentes, mas também nos profissionais de saúde e nas organizações que prestam esses cuidados. Essas consequências são visíveis ao nível da deterioração da confiança do doente para com o sistema (organizações e profissionais), nas dificuldades em atingir os outcomes previstos, (quer de qualidade, quer de actividade), e no aumento dos custos económicos e sociais (Arah e Klazinga, 2004; Wears, 2004).
Desta forma e apesar da recente e crescente atenção dada a esta temática, sente-se a necessidade de analisar e estudar de forma sistemática a inúmera evidência disponível. De acordo com Baker e colaboradores (Baker et al., 2004) as abordagens relacionadas com a qualidade e segurança dos doentes em saúde, têm de ser apoiadas por evidência de “qualidade certificada”, que sirva de apoio à tomada de decisão. O atual contexto económico mundial, chama ainda mais à atenção para o facto de os atuais sistemas de saúde estarem em eminente ruptura, apesar de todo o empenho diário dos profissionais de saúde. Na verdade assistimos a constantes e crescentes incrementos dos custos associados à prestação dos cuidados de saúde. Tal pressão resulta fundamentalmente de alterações
90 demográficas, como o incremento da esperança média de vida; o aumento do número de patologias, doenças crónicas e comorbilidades associadas (Calnan; Hutten; Tilgala, 2006); a introdução de inovação, quer ao nível do medicamento, quer dos meios de diagnóstico e terapêutica; a crescente globalização e a diminuição da assimetria de informação entre consumidor (utente) e prestador, que levou também a uma melhoria global da prestação de cuidados de saúde (Nolan, Bisognano, 2006). Tudo isto acontece num contexto global de recursos finitos onde, como vimos, existe simultaneamente uma crescente procura e uma crescente diversificação na utilização dos escassos recursos disponíveis, nomeadamente os financeiros.
Os sistemas de saúde e as organizações têm tentado conter o incremento de custos, através da implementação de sistemas de informação clínica que permitam um melhor conhecimento da realidade, monitorizando e diminuindo a fraude, reforçando a necessidade de definir e implementar guidelines e reduzindo o erro médico (Porter et al., 2013).
O actual contexto económico mundial, veio reforçar e dar maior relevância a esta questão. Na verdade, só na última década surgiram estudos com o objectivo principal de determinar o impacto económico da ocorrência de EAs. Até ao final do século passado os estudos realizados, tinham como objectivo principal determinar a incidência ou a frequência dos EAs e não os custos associados, como é facilmente verificável se analisarmos os três principais estudos nesta área (Leape et al., 1991; Thomas et al., 1999 ou Baker et al., 2004). Nestes estudos a valorização dos custos dos EAs era um dado adicional e complementar e não o objectivo principal do estudo. Na verdade, talvez possamos considerar que o primeiro estudo desenhado com o objectivo de avaliar esse impacto económico foi o de Lilian Hoonhout (Hoonhout et al., 2009), que determinou os custos médicos directos dos EAs em 21 hospitais Holandeses, com base em dados do ano 2004. Também nesse ano (Jha et al., 2009) publicam um artigo sobre o mesmo assunto, mas com uma abordagem metodológica diferente e onde não se procurava determinar a incidência dos EAs. A não existência de uma metodologia standard definida, quanto ao método e às variáveis a considerar na determinação dos custos associados aos EAs, será em nossa opinião, resultado da muito recente atenção dada pelos estudiosos a este tema, sendo uma questão de tempo até que o assunto seja mais estudado e se definam consensos sobre qual a metodologia mais correcta.
Como vimos a recente importância dada ao impacto económico dos EAs, é porventura a principal razão para a existência de poucos estudos que estimem o impacto dos custos adicionais da ocorrência de EAs em hospitais, sendo esse número ainda mais reduzido quando se fala de cuidados de saúde primários e continuados (Jackson, 2009). Da análise
91 dos resultados dos vários estudos realizados e publicados, ressalta o facto das lesões resultantes dos EAs levarem a um aumento significativo dos custos com cuidados de saúde (Jha et al, 2009; Jackson, 2009; Ehsani, 2007).
Constatou-se também da análise da literatura, que não existe consenso quanto aos métodos utilizados, e à forma de cálculo dos custos associados aos EAs, bem como no que concerne à definição dos parâmetros e variáveis de custo a considerar (Jackson, 2009). De acordo com o autor, essa dificuldade resulta do facto de: i) haver uma grande variação no conceito e definição de EAs, que varia de estudo para estudo; ii) daí resulta uma dificuldade acrescida em definir o conceito de prevenção do EA, o que impede a valorização correcta do custo associado ao EA; iii) e da dificuldade em separar os custos associados ao tratamento do doente e os associados ao tratamento das complicações resultantes do EA. Estas evidências comprovam a grande complexidade do tema, pois envolve não só a definição de um consenso entre os estudiosos, o que não é fácil, como obriga à uniformização de sistemas de informação e métodos de reporte a um nível que vai para além da realidade de cada país, na medida em que envolve sistemas de financiamento também diferentes. Aliás a dificuldade na obtenção de consensos relativamente a este assunto, foi também visível durante a reunião de TGN realizada no âmbito deste estudo e de que falaremos adiante. A ausência dessa metodologia, naturalmente dificulta a comparação entre estudos e pode levar a que, em função da metodologia adoptada, sejam apresentados resultados díspares para a mesma população, diminuindo ou quase impedindo a reprodutibilidade dos dados, o que de momento, dificulta bastante a realização de revisões sistemáticas de literatura sobre este tema.
Os aspectos referidos (a existência de poucos artigos publicados; a inexistência de consenso relativamente à definição da metodologia mais indicada para a valorização dos custos associados à ocorrência de EAs e a indefinição quanto à escolha das variáveis a utilizar na sua determinação) foram o motivo principal pelo qual se tomou a decisão de optar pela realização de uma revisão narrativa, na medida em que essa metodologia permite uma abordagem menos sistemática da literatura disponível, assim como a formulação de opiniões sobre o tema em análise. Essas mesmas razões explicam também a dificuldade em avaliar e estudar a problemática do impacto económico dos EAs em meio hospitalar. De modo a tornar mais conclusiva e robusta a análise feita sobre este tema, optou-se por complementar a revisão narrativa da literatura com uma técnica de grupo nominal, que contou com a participação de nove peritos em várias áreas, que muito contribuiu para clarificar alguns aspectos e lançar algumas ideias sobre as questões em análise.
92 Na pesquisa de literatura para identificação da amostra de estudos a considerar, foram utilizadas fontes credíveis multidisciplinares, como a Web of Knowledge e, especificamente da área da saúde, a Medline-PubMed. A pesquisa nessas bases de dados foi complementada com o cruzamento de referências bibliográficas e pesquisa manual de artigos, o que está em linha com as características de uma pesquisa estruturada e fiável. A amostra final incluiu onze estudos, de seis países diferentes, que nos permitiu confrontar metodologias e sistemas de financiamento de saúde diferentes, contribuindo assim para uma visão mais ampla do problema em análise. No entanto foram consultados muitos outros artigos dos quais se destacam (Rigby; Clark; Runciman, 1999; Jackson, 2009; Backer et al., 2004), relevantes para a construção conceptual do presente trabalho e que muito contribuíram para fundamentar algumas das ideias que iremos discutir neste capítulo.
Como vimos ao longo do trabalho, a literatura demonstra a importância que os eventos adversos têm nas admissões hospitalares e mais recentemente chama à atenção para o significativo impacto económico que a ocorrência de EAs têm nos orçamentos dos hospitais e nos orçamentos alocados pelos diversos países à saúde (vide tabela 4). Estes factos obrigam-nos naturalmente a reflectir sobre a importância da sua prevenção (The Council of the European Union, 2009; Levinson, 2010) e chama a atenção para a necessidade de definir conceptualmente guidelines sobre quais devem ser as variáveis a considerar para efeito do cálculo dos custos associados aos EAs e a metodologia a seguir para a sua determinação, pois só assim será possível definir os objectivos a atingir em termos de qualidade e comparar custos e resultados. É importante que a definição desses conceitos seja o mais ampla possível e de âmbito internacional de modo a poder ser aceite pela generaliedade dos estudiosos deste tema.
Metodologias de identificação de Eventos Adversos
Como referimos, uma das razões que dificulta a comparabilidade de resultados, entre estudos, é a ausência de uma definição única de EA (Jackson, 2009). No entanto da análise da literatura resulta claro que embora com pequenas variações, a definição de evento adverso é semelhante nos vários estudos consultados, parecendo existir algum consenso quanto a esse assunto. A metodologia padrão usada na maioria dos estudos selecionados, para determinar a frequência e natureza dos EAs ocorridos em meio hospitalar, foi a revisão retrospectiva dos processos clínicos (sete em onze), recorrendo a critérios de positividade pré-definidos, inicialmente definidos no Harvard Medical Practice Study (Leape et al, 1991) e adaptados a vários outros estudos, que após validação através da existência de pelo menos um critério de positividade é submetido a confirmação da ocorrência de EA, normalmente
93 por um ou mais médicos com experiência em codificação e auditoria clínica (Sousa et al., 2011).
Este método, considerado como Gold Standard, tem como principais vantagens a vasta quantidade de informação e de dados disponíveis e o elevado grau de precisão, tendo como principal limitação a qualidade da informação disponível nos processos clínicos, o consumo de tempo a que obriga e o facto de apenas considerar os EAs compatíveis com os critérios de positividade (Sari et al., 2007). No entanto esta limitação é normalmente ultrapassada, pelo facto de se considerar um número alargado de critérios de positividade. Existe neste método também alguma variabilidade inter-observacional que, de acordo com Lilford (2003), é moderadamente elevada, principalmente no que diz respeito à apreciação sobre causalidade e evitabilidade. Existem cada vez mais estudos que se baseiam nos indicadores Patient Safety Indicators (PSI) da AHRQ, que embora limitando a análise a vinte indicadores específicos de EAs e estando mais dependentes dos registos de codificação, permitem uma maior comparação entre estudos e uniformização de critérios (Jackson, 2009).
Como vimos dos onze estudos analisados com maior detalhe sete utilizam a revisão retrospectiva do processo clínico, para identificar a ocorrência de EAs e os restantes três (vide: tabela 3), utilizam modelos estatísticos e algorítmicos, o que cria dificuldades em termos de comparabilidade de resultados. O estudo de Shreve (2010) utiliza uma definição diferente de EA, considerando como base a definição de erro médico, de modo a adaptar a sua análise à informação recolhida com base nos pedidos de reembolso e reclamações às seguradoras, para pagamento de incidentes/acidentes médicos. Naturalmente que os resultados obtidos não poderão ser comparados com outros resultados obtidos, com base em outras definições de EAs.
Parece portanto possível consensualizar que a fonte de informação a utilizar na determinação da ocorrência de EAs, seja a informação constante do registo clínico do doente. A utilização do registo clinico electrónico é preferível na medida em que contem informação mais completa e facilmente utilizável, do que a existente no registo clínico em papel, pois permite consultar e cruzar várias fontes de informação (por exemplo informação administrativa e informação clinica), e não está dependente da variabilidade /entendimento da caligrafia. A principal limitação, na utilização generalizada desse sistema de informação poderá ser o custo inicial associado à implementação do sistema electrónico (Brennan, 2005). Em Portugal existem ainda hospitais sem processo clinico electrónico e, até que o mesmo seja alargado a todas as unidades de saúde, há que criar condições para a melhoria da qualidade dos registos clínicos em papel, pois se não é fácil conhecer a verdadeira
94 prevalência dos EAs, também não será fácil saber quanto estes oneram os custos da saúde (Fragata, 2011).
Dificuldades na identificação dos Eventos Adversos
Devido a questões culturais e a um conjunto de procedimentos necessários, de modo a garantir a confidencialidade e o anonimato da referenciação dos EAs, a percentagem de EAs relatados é muito inferior ao número real de eventos efectivamente ocorridos. Este assunto é relevante na medida em que a dificuldade em identificar o real número de EAs faz com que a estimativa dos custos apresentada nos vários estudos disponíveis, possa estar subvalorizada, como é referido na generalidade dos artigos, não correspondendo portanto, ao real impacto financeiro da ocorrência de EAs. Efectivamente, de acordo com Wu (2010), apenas 10 a 20% dos incidentes são efectivamente reportados. Tal facto resulta, como referido no capítulo dois, de inúmeros factores dos quais se destacam a cultura de culpabilização ainda existente e o receio das consequências em termos profissionais e de imagem para o profissional, que associa a ocorrência do erro à má prática indivídual, ao invés de o considerar numa perspectiva sistémica, organizacional e de equipa. Também a não obrigatoriedade de reporte da ocorrência de incidentes de EAs é outra razão fundamental para a fraca detecção dos mesmos (Fragata, 2011).
O estabelecimento da obrigatoriedade da referenciação dos diversos tipos de EAs, salvaguardando sempre o anonimato e utilizando um sistema de informação de fácil preenchimento, com EAs padrão e respostas padronizadas (embora sempre com a possibilidade de introdução de comentários), ajudará a apressar a alteração cultural que se exige e a ser uma solução para este problema. A Direcção Geral de Saúde, já disponibiliza um sistema que corresponde a este objectivo, designado por SNNIEA. Uma outra alternativa, porventura ainda mais funcional e que pressupõe a obrigatoriedade do reporte, seria o desenvolvimento de um sistema de informação que permitisse a automatização de todo o processo, através do cruzamento automático da informação contida no processo clinico electrónico com determinados “triggers” que permitam a identificação de possíveis incidentes ou acidentes (EAs) sem necessidade de reporte, facilitando dessa forma o acesso à informação e diminuindo os custos com o mesmo, cabendo neste caso aos codificadores a validação dos casos detectados e salvaguardando dessa forma a confidencialidade da informação.
A generalidade dos estudos analisados utilizaram a classificação de GDH, nas suas várias versões, para estimar a ocorrência e os custos dos EAs.
95 Determinação dos Eventos Adversos em meio hospitalar
No presente trabalho optou-se por estudar o impacto económico da ocorrência de EAs em meio hospitalar, essencialmente por duas razões: a existência de poucos estudos sobre o impacto económico dos EAs e o facto da generalidade dos mesmos incidir sobre o contexto hospitalar (Jackson, 2009); e o interesse particular do autor na área hospitalar por ter representado desde sempre a sua área de actividade profissional. As razões para uma maior atenção dada ao impacto económico dos EAs em contexto hospitalar, parecem ser o resultado do facto da gravidade, consequências económicas e impacto mediático destes, ser maior no meio hospitalar do que noutras áreas da prestação de cuidados, como a do ambulatório, levando a uma maior exposição e consequências para os envolvidos. Adicionalmente é no contexto hospitalar que existe mais informação disponível e onde, apesar das limitações referidas, os custos são mais fáceis de estimar.
A título de exemplo, referira-se o caso dos EAs decorrentes da prescrição incorrecta de medicação, que apesar de acontecerem com frequência, não têm normalmente consequências tão gravosas, quer em termos clínicos quer financeiros, quando comparados com os EAs que ocorrem em contexto hospitalar, que em função das características especificas da actividade hospitalar, nomeadamente a actividade cirúrgica e de cuidados intensivos, conduzem à ocorrência de EAs normalmente de maior gravidade e impacto económico (Fragata, 2011). Os estudos incluídos na amostra determinam os custos dos EAs em contexto hospitalar.
Determinação dos custos directos
No presente trabalho de projecto optámos por considerar apenas o impacto dos custos directos na ocorrência de EAs em meio hospitalar, em primeiro lugar porque é esse o objectivo do presente trabalho e também porque como referido anteriormente, a literatura disponível utilizar maioritariamente esse tipo de custos na determinação do impacto económico dos EAs (Hoonhut et al, 2009; Jha; Orav; Epstein, 2009; Rigby; Clark; Runciman, 1999). Tal facto resulta de serem esses os custos que estão mais directamente relacionados com a prestação de cuidados hospitalares e da dificuldade em determinar os custos indirectos e directos externos aos serviços de saúde, associados à ocorrência de EAs. Os custos directos considerados nos artigos utilizados, dizem respeito aos custos com cuidados hospitalares, nomeadamente internamento, urgência, procedimentos cirúrgicos e médicos, custos com medicamentos, consumíveis e MCDT`s e com profissionais, assim como consideram na generalidade dos casos os custos administrativos associados ao funcionamento de um hospital. Com excepção do estudo de Shreve et al., (2010) que inclui
96 o impacto económico da redução da produtividade, os restantes estudos considerados incluem os custos directos, conforme definidos anteriormente, e não incluem outros custos relacionados com o paciente, tais como taxas moderadoras ou seguros.
Neste trabalho de projecto, optámos por não considerar os custos directos externos que incluem os custos associados à reabilitação, consultas médicas e de enfermagem em ambulatório, custos com transporte, lares ou internamento para reabilitação ou com processos litigiosos, pela dificuldade em encontrar literatura onde esses custos sejam estimados.
Também os custos indirectos associados aos EAs não foram considerados, com a excepção referida anteriormente. Nesta área incluem-se os custos associados à perda de produtividade dos doentes ou terceiros, devido a doença do doente, faltas ao trabalho, por invalidez ou morte prematura. Estes custos são particularmente relevantes quando atingem pessoas jovens ou activas. Dessa forma neste trabalho de projecto não se entra em linha de conta com as consequências e impacto para a economia e para o desenvolvimento da sociedade, que a perca de anos de vida pode ter para a sociedade. Tal facto significa que não estamos a valorizar o tempo dos doentes (Pritchard e Sculpher, 2000).
Metodologias e variáveis utilizadas na determinação do impacto económico dos EAs
Como vimos os custos dos EAs têm sido avaliados em vários estudos realizados principalmente nos EUA, Austrália e nalguns países da Europa. Na sua maioria são estudos que avaliam os custos directos dos EAs e que demonstram um impacto significativo no aumento dos custos hospitalares. De acordo com Goodman et al., (2011) e o FNQ (2010) os custos resultantes dos EAs representam nos EUA, entre 2 a 10% dos custos totais em saúde. Muitos desses custos estão associados à prestação de cuidados desnecessários, erros médicos e infecções hospitalares podendo causar sequelas ou até morte (Smith et al., 2012). Como vimos anteriormente, verifica-se que têm vindo a ser realizados vários estudos visando determinar a frequência e natureza dos EAs em meio hospitalar, utilizando várias metodologias, existindo no entanto alguma diversidade nos critérios e métodos utilizados. A maioria dos estudos reportam-se a intervalos de tempo determinados e utilizam matrizes do tipo observacional, analítica, com base em estudos do coorte retrospectivo, tendo como base a análise de processos clínicos (Sousa et al., 2011) e utilizam a metodologia usada pelo HMPS, replicada em vários outros estudos realizados em diversos países, como foi o caso em sete dos onze estudos incluídos na amostra final. Na generalidade dos estudos valorizam-se os custos directos calculados com base no prolongamento da alta através da determinação do número de dias adicionais de internamento (DAIs), calculados como o