Disorexia persistente há 3 semanas Sopro cardíaco esquerdo 2/6

Letargia e disorexia há 48h Palpação abdominal discretamente desconfortável

Os exames complementares realizados no CHV Frégis quando há uma suspeita de ureterolitíase, a não ser que o Veterinário que referenciou o caso já os tenha realizado e disponibilizado a informação, são análises sanguíneas (Bioquímica: ureia, creatinina, PAL, ALAT, glicemia, proteínas totais e albumina; Ionograma: Na+, Cl-, K+, Ca2+, pH, HCO3; Hematologia), análises urinárias (densidade urinária, tira urinária, bacteriologia e antibiograma) e imagiologia (ecografia abdominal).

O único exame complementar que foi sempre repetido, independentemente de já ter sido feito previamente, foi a ecografia abdominal. Isto porque é executada por um especialista em Imagiologia que tem competências e experiência suficientes para detetar alterações no TUS que podem facilmente passar despercebidas. Como é o caso da deteção de ureterólitos de pequenas dimensões, da localização exata do local de obstrução e da descrição detalhada das alterações ocorridas a nível renal.

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Em todos os casos clínicos recebidos no CHV Frégis foi feita uma ecografia abdominal tanto no sentido de confirmar o diagnóstico formulado pelo Veterinário que referenciou o caso, como de confirmar as suspeitas de obstrução ureteral dada a inespecificidade da sintomatologia e do exame físico, exceto no caso clínico nº 2. Neste caso a visualização radiográfica de ureterólitos de grandes dimensões e da nefromegalia bilateral, assim como os resultados das análises sanguíneas (i.e. azotemia, hiperfosfatemia e hipercalemia) contribuíram para que se optasse pela implementação de um tratamento médico temporário, no sentido de estabilizar estes valores, enquanto não se interviesse cirurgicamente.

As múltiplas alterações ecográficas renais e ureterais que ocorreram secundariamente à obstrução ureteral variaram nos casos acompanhados, seguindo contudo um certo padrão. Em 3 casos clínicos não se verificaram alterações no tamanho renal e, em contrapartida, em 6 casos observou-se uma nefromegalia unilateral, havendo evidências da síndrome “ rim grande, rim pequeno” num deles. De fato, no caso clínico nº 6 o rim direito estava aumentado de tamanho e o rim esquerdo atrofiado, provavelmente devido a uma obstrução crónica (Figura 13). Em todos os animais verificou-se uma hidronefrose associada a um hidroureter, a nível unilateral ou bilateral, exceto um, e em todos os casos foi detetada a presença de um ou mais ureterólitos. Foi também possível localizá-los dentro do ureter, e nalguns casos até determinar o tipo de obstrução (i.e. obstrução total ou parcial). A presença de ureterólitos foi detetada tanto a nível proximal, como no terço médio ou distal do ureter, independentemente destes revelarem ser microlitíases ou urólitos de grandes dimensões (Figura 11). Contudo, na maioria dos casos clínicos (5 de 8 casos) foram evidenciados um ou vários ureterólitos a nível proximal. Para além disso, em todos os animais foram detetados mais do que um ureterólito, no mesmo ureter. Nos casos clínicos nº 4 e 8 suspeitou-se da existência de uma nefropatia crónica subjacente, devido à deteção de focos hiperecóicos de mineralização ao nível do bacinete e do córtex renal e à diminuição da distinção corticomedular (Figura 12). Para além disso em quase todos os casos foram detetadas pequenas mineralizações na pélvis renal (que poderiam originar futuramente novos episódios de obstrução) e uma diminuição no diâmetro ureteral imediatamente após o cálculo. No único cão, em que foi aplicado um SUB, também se detetaram sinais de cistite moderada associada a cálculos vesicais. A formação de cones de sombra acústica secundários à presença de cálculos interferiu em alguns casos com o exame detalhado do TUS, podendo ter impossibilitado a deteção de mais ureterólitos ou alterações ureterais.

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Figura 11. A - Presença de um micro-ureterólito (<1mm) a nível do ureter distal, associado a um hidroureter. B - Identificação de um urólito ao nível do terço ureteral distal, posteriormente ao qual há uma diminuição do diâmetro ureteral; C - Hidronefrose e dilatação ureteral, secundárias à presença de pelo menos um ureterólito proximal de cerca de 9 mm; D - O ureter está dilatado devido à presença de pelo menos dois urólitos de cerca de 1 e 3 mm de diâmetro, após os quais o ureter retoma o seu diâmetro normal (Imagens gentilmente cedidas pelo CHV Frégis).

Figura 12. Imagens ecográficas do caso clínico nº 8, em que há suspeita da existência de uma nefropatia crónica subjacente. A - Rim direito com um córtex renal moderadamente espessado e hiperecóico e alguns focos hiperecóicos de mineralização ao nível do bacinete; B - Rim esquerdo onde se verifica uma atenuação na distinção corticomedular, uma dilatação piélica marcada e vários focos de mineralização do bacinete (Imagens gentilmente cedidas pelo CHV Frégis).

A B A B

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Figura 13. Imagens ecográficas do caso clínico nº 6, em que há evidências da síndrome “rim grande, rim pequeno”; A - Rim esquerdo atrofiado, com uma diminuição da distinção corticomedular e uma moderada dilatação piélica. B - Rim direito aumentado de tamanho e com uma marcada dilatação piélica (12×15mm) (Imagens gentilmente cedidas pelo CHV Frégis)

Os valores de ureia e creatinina foram medidos em todos os casos clínicos no CHV Frégis ou, caso esta medição já tivesse sido feita previamente pelo Veterinário, não foi repetida numa fase inicial. Os valores normais de ureia e creatinina em gatos estão englobados entre os 30-60 mg/dL e os 0,6-1,5 mg/dL e em cães entre os 21-60 mg/dL e os 0,5-1,5 mg/dL, respetivamente. Como se pode verificar nos gráficos das Figuras 14 e 15 relativos à evolução dos valores de ureia e creatinina a nível pré-operatório e pós-operatório, respetivamente, todos os animais tinham valores elevados antes da intervenção cirúrgica. Para além disso em todos os animais, exceto no caso nº 9, se verificou uma diminuição significativa nos valores de ureia e creatinina 2 a 3 dias após a cirurgia.

Figura 14. Representação gráfica da evolução dos valores de ureia a nível pré-operatório e pós-operatório. 0 50 100 150 200 250 300 350 400

caso 1 caso 2 caso 3 caso 4 caso 5 caso 6 caso 7 caso 8 caso 9

Ureia pré-operatória 227 385 216 270 105 255 120 172 236 Ureia pós-operatória 90 117 68 70 44 52 71 128 267 u re ia mg /d L A B

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Figura 15. Representação gráfica da evolução dos valores de creatinina a nível pré-operatório e pós-operatório.

Quanto às análises urinárias, o resultado da bacteriologia realizada a partir de uma amostra de urina obtida por cistocentese antes da cirurgia, foi negativo em todos os animais e não se observaram, através de exame microscópio, cristais em nenhuma das amostras. Contudo, estes resultados só foram obtidos alguns dias depois da cirurgia. Os valores de densidade medidos através do refratómetro variaram entre os 1,012-1,038 em gatos, estando o valor mais alto no limite inferior dos valores de densidade normal em gatos (1,035-1,06). Para além disso, os resultados obtidas na tira reativa apenas detetaram, no caso clínico nº 8, uma proteinúria (++) e bilirrubinúria (+) e, no caso nº 3, hemácias (++).

Quanto aos resultados do ionograma, em 5 dos 9 casos clínicos seguidos, não se verificaram alterações e nos restantes detetou-se uma hipercalemia, acompanhada em 3 deles de uma hiperfosfatemia. Os resultados da hematologia e bioquímica não evidenciaram alterações em nenhum dos casos clínicos.

O tratamento médico no CHV Frégis é tentado, durante um período máximo de 24h, caso estejam reunidas algumas condições: não pode existir o risco de descompensação devido a uma cardiomiopatia, o tamanho e forma dos ureterólitos devem ser favoráveis à sua passagem e nenhuma consequência renal de obstrução deve ser detetada. No caso de se verificar uma destas condições, o caso é tratado como uma urgência cirúrgica. Logo, os casos em que se detetou um sopro cardíaco (nº 4 e 8), que são os mesmos em que se suspeitou da existência de uma nefropatia crónica subjacente, foram tratados como uma urgência cirúrgica. Assim como,

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 Caso 1 Caso 2 Caso 3 Caso 4 Caso 5 Caso 6 Caso 7 Caso 8 Caso 9 Creatinina Pré-operatória 12,5 20 13 10 3,4 10 5,6 8,74 6,8 Creatinina Pós-operatória 2,14 2,8 2,3 1,33 1,4 2 2,6 4,1 5,3 Cre ati n in a mg /d L

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no caso clínico nº 6, em que uma insuficiência renal crónica foi diagnosticada em 2009. A gestão médica baseou-se na aplicação de um protocolo de fluidoterapia, para corrigir a hipovolemia e os distúrbios eletrolíticos, e numa analgesia apropriada (bruprenorfina 15 µg/kg q6h). Para além disso, caso o animal estivesse disoréxico ou anorético, era colocada uma sonda nasoesofágica, o que se verificou em 7 dos 9 casos clínicos.

O protocolo de tratamento médico utilizado atualmente no CHV Frégis inclui também uma diurese forçada para tentar forçar a passagem dos urólitos, associando a fluidoterapia a um diurético, neste caso o manitol. Inicialmente, é administrado um bolus de manitol de 0,25 g/kg em 20 minutos, seguido de uma perfusão contínua de 1mg/kg/min. No caso de se recorrer a esta diurese forçada, o animal é transferido para a área dos cuidados intensivos para uma monitorização dos parâmetros cardiorrespiratórios todas as 2 h. Isto devido ao risco de desenvolver uma sobrecarga volémica (edema pulmonar e/ou derrame pleural), razão pela qual não se recorre ao tratamento médico em animais com problemas cardíacos. A alfuzosina é um espasmolítico (Xatral® 2,5 mg – 0,1 mg/kg PO BID) também administrado no sentido de promover a passagem dos ureterólitos. Após 24 h a seguir este protocolo, o controlo dos parâmetros renais e eletrólitos, assim como uma ecografia abdominal, são realizados para avaliar o rim e a potencial alteração da posição dos urólitos. No caso de não ser observada uma melhoria, a intervenção cirúrgica é proposta aos proprietários.

Este protocolo de diurese forçada foi tentado apenas no caso clínico nº 9, uma vez que o Veterinário que referenciou o caso iniciou um protocolo de fluidoterapia de menos de 24 h. Nesta ótica e dada a ausência de episódios anteriores de obstrução ureteral, optou-se por tentar esta abordagem, mas sem sucesso. A persistência da obstrução e o aumento da dilatação piélica tornaram a abordagem cirúrgica indispensável. Nos outros casos clínicos este protocolo não foi aplicado por duas razões, sendo a principal o fato da tentativa de recorrer à diurese forçada para desobstruir o ureter já ter sido realizada nas Clínicas Veterinárias que referenciaram os casos, ao longo de vários dias, e a outra a existência de episódios prévios de obstrução ureteral. Para além disso, foi administrado Cerenia® (citrato de maropitant) em todos os animais cuja história clínica incluía vómitos.

A intervenção cirúrgica foi realizada no mesmo dia que a consulta, excetuando o caso clínico nº 9, após a obtenção do consentimento da parte dos proprietários. Para tal, um cirurgião explicou-lhes os possíveis riscos decorrentes da cirurgia (e.g. infeção e deiscência dos pontos de sutura, cistite, obstrução do SUB, infeção urinária, uroabdómen), os custos associados à mesma e a necessidade de uma monitorização periódica do SUB a longo prazo. No CHV Frégis,

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de entre todas as opções cirúrgicas existentes para a resolução de obstruções ureterais, tem sido norma, nos últimos anos, a aplicação do SUB em todos os gatos. Em cães preconiza-se a aplicação endoscópica de um stent do tipo duplo pigtail, contudo no caso clínico nº 4 optou-se por um SUB dada a deteção ecográfica de sinais de cistite moderada, que poderia rapidamente agravar-se optando-se pelo stent.

Uma vez o diagnóstico feito e a obtenção do acordo dos proprietários, os animais foram transferidos para a Cirurgia onde foram submetidos a um protocolo analgésico e anestésico, entubados e o abdómen ventral tosquiado e preparado de forma asséptica. A indução anestésica foi feita com diazepam e propofol, seguida da sua manutenção com isoflurano e oxigénio a 100%. Durante toda a duração da cirurgia foi monitorizada de forma contínua a saturação de oxigénio no sangue (SpO2), a pressão parcial de CO2 no final da expiração (ETCO2), o

eletrocardiograma (ECG), a pressão arterial não invasiva (PNI) e a temperatura retal (TR). A técnica cirúrgica utilizada no CHV Frégis é similar à descrita pelos seus autores, Berent e Weisse, estando a ser testada uma variante da mesma. Atualmente, o material necessário à colocação do SUB é fornecido pela Norfolk Vet Products® _{que disponibiliza aos}

clientes dois tipos de kits adaptados ao tamanho do animal, o SUB1001K (Figura 16) utilizado em gatos e cães de pequeno porte e o SUB2001K para cães de grande porte. Os kits contêm um tubo de nefrostomia do tipo locking loop (tamanho 6.5 Fr e 8 mm de diâmetro) que está acoplado a uma cânula rígida e trocarte com estilete, necessários para o seu posicionamento dentro da pélvis renal. Este cateter renal possui uma banda radiopaca de poliuretano na base do “laço”, visível sob fluoroscopia, assim como uma extremidade cónica que permite uma inserção renal atraumática. O cuff de Dacron e a manga de silicone servem de travão, impedindo a deslocação do SUB e permitindo a sua fixação no córtex renal. O cateter de cistostomia (tamanho 7 Fr) possui múltiplas fenestrações na sua extremidade e, neste caso, não termina em

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Figura 16. Material necessário para a colocação do SUB. A - Cateter de nefrostomia; B - Válvula subcutânea com os cuffs azuis; C - Cuffs azuis e cuff de Dacron; D - Agulha de Huber; E - Fio guia com ponta em J; F - Agulha de Huber de 22 G e conetor em T; G - Cateter; H - Cateter de cistostomia (Imagem gentilmente cedida pelo CHV Frégis).

O tubo de nefrostomia é inserido no rim afetado sobre um fio guia hidrofílico de 0,035” com ponta em J, que forma o dito locking loop enrolando-se sobre si mesmo, dentro da pélvis renal. O kit também inclui uma válvula subcutânea de 3 ou 2 vias, cuja principal vantagem é, em caso de obstruções ureterais bilaterais, possibilitar a colocação de apenas um tubo de cistostomia (Berent e Weisse, 2013a). A parte do diafragma em silicone permite recolher amostras de urina, realizar ureteropielografias e cistografias de contraste, drenar e fazer o flush do sistema (Berent e Weisse, 2013b). O adaptador de 2 vias é utilizado apenas quando o animal não está a tolerar bem a anestesia, sendo necessário interromper rapidamente a cirurgia. Os cuffs azuis são uma das adaptações feitas ao SUB com o intuito de diminuir a percentagem de complicações intraoperatórias e pós-operatórias ao impedirem fugas de urina na junção entre os cateteres e a válvula subcutânea. Alguns dos materiais que não são fornecidos pela Norfolk Vet Products® e que são necessários para o sucesso da cirurgia são um cateter de 18 G, cola de cianocrilato e uma agulha de Huber de 22 G (Berent e Weisse, 2011). Para além disso, antes da cirurgia é essencial fazer o flush dos cateteres, fio guia e válvula para garantir a sua permeabilidade (Berent e Weisse, 2013a). Todo o material referido anteriormente está exposto na Figura 16.

O animal é posicionado em decúbito dorsal e uma laparotomia média ventral é realizada, a partir de 2 cm cranialmente ao umbigo até ao púbis, expondo a bexiga, os rins e os ureteres (Berent e Weisse, 2013b). O exame detalhado destas estruturas permitiu corroborar alguns dos

A B C D E D F G H

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achados ecográficos, como no caso clínico nº 2 em que se visualizaram múltiplos ureterólitos ao longo dos ureteres e uma marcada hipertrofia renal (Figura 17), assim como detetar alterações que não foram evidenciadas nos exames complementares. A gordura peri-renal ao nível do polo caudal do rim é dissecada expondo 1-2 cm da cápsula renal (Berent e Weisse, 2015).

Figura 17. Laparotomia exploratória da cavidade abdominal permite visualizar múltiplos cálculos ureterais e uma hipertrofia renal unilateral (Imagem gentilmente cedida pelo CHV Frégis).

A técnica cirúrgica que está a ser testada no CHV Frégis não inclui o uso da orientação fluroscópica ou ecográfica descrita pelos autores para o posicionamento dos cateteres de nefrostomia e cistostomia. O acesso à pélvis renal é obtido com um cateter de 18 G que é inserido através da cápsula renal exposta, sendo uma amostra de urina recolhida para urianálise e cultura, caso já não tenha sido obtida previamente. A etapa seguinte, caso se recorra à fluoroscopia, consistiria na execução de uma pielografia anterógrada, utilizando uma solução de contraste de Iohexol, para visualizar a pélvis renal e o ureter proximal. O fio guia hidrofílico de 0,035” com ponta em J é posteriormente avançado, através da agulha de 18 G, até ficar enrolado no interior da pélvis renal. A partir daqui, a agulha pode ser removida e a posição do fio guia é mantida com o auxílio de uma pinça hemostática, sendo o cateter de nefrostomia (acoplado à cânula e trocarte) avançado sobre ele. Uma vez no interior, o trocarte vai sendo retirado à medida que o cateter é avançado, ajudando neste processo movimentos de torção. Sob orientação fluoroscópica seria possível observar o cateter a adquirir a forma do fio guia e a banda radiopaca a atingir o interior da pélvis renal (Berent e Weisse, 2013a), no entanto no CHV Frégis opta-se pela estimativa visual do momento em que a banda radiopaca atinge a pélvis. Esta estimativa pode ser facilmente realizada tendo em conta o momento em que a banda entra no interior do córtex renal e, para além disso, o fato de na maioria dos casos haver uma

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hidronefrose grave, exclui o problema da introdução do cateter para além da banda radiopaca. O fio que permite bloquear o locking loop é então puxado e mantido sob tensão com uma pinça hemostática, o que permite manter o “laço” em posição e evitar a formação de vincos. O cuff de Dacron e a manga de silicone são então avançados até à cápsula renal e mantidos em posição aplicando cola de cianocrilato (Johnson, et.al., 2015), garantindo desta forma tanto o posicionamento do cateter de nefrostomia, como a ausência de perdas de urina. Todo este procedimento pode ser realizado em um (5 de 9 casos) ou ambos os rins (4 de 9 casos), em casos de obstruções bilaterais (Figura 18).

Figura 18. Fotografia obtida depois da colocação de 2 cateteres de nefrostomia num caso de obstrução ureteral bilateral (Imagem gentilmente cedida pelo CHV Frégis).

Para posicionar o cateter de cistostomia é necessário efetuar uma sutura em bolsa de tabaco no ápex da bexiga, sendo esta posteriormente puncionada com uma lâmina de bisturi para aceder ao lúmen vesical usando o cateter de cistostomia (Johnson, et.al., 2015). O cuff de Dacron é então avançado até estar em contacto com a serosa vesical, sendo o comprimento do cateter que permanece dentro da bexiga adaptado ao tamanho da mesma. A sutura em bolsa é apertada à volta do cateter de cistostomia e o cuff é fixado à parede vesical com 3 ou 4 pontos de sutura e cola de cianocrilato (Berent e Weisse, 2013a; Berent e Weisse, 2015). Uma vez os cateteres de cistostomia e nefrostomia posicionados poderia realizar-se um estudo de contraste, recorrendo à fluoroscopia, para garantir o seu correto posicionamento.

Na etapa seguinte a pele e o tecido subcutâneo, do lado do rim afetado, são dissecados para expor a musculatura abdominal. Com uma pinça mosquito, a musculatura abdominal exposta é perfurada e o fio que permite bloquear o “laço” do tubo de nefrostomia é arrastado através deste orifício, juntamente com o cateter. Mantendo esta tensão, o cateter é ligado à válvula subcutânea e um dos cuffs azuis é ajustado entre esta união, o que permite seccionar o

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fio, uma vez que isto já não implica a perda do locking loop. É essencial verificar que não reste fio visível nesta junção, uma vez que é um lugar propício para perdas de urina (Berent e Weisse, 2013a). Caso não haja outra opção senão manipular a ponta do cateter, como no caso da manipulação do cateter de cistostomia, esta deve ser posteriormente seccionada. O procedimento utilizado para o tubo de cistostomia é similar ao descrito anteriormente. O cateter de nefrostomia é ligado ao bordo caudal da válvula subcutânea e o de cistostomia ao bordo cranial (Berent e Weisse, 2015). Durante esta etapa é necessário garantir que haja aproximadamente 1 cm de cateter entre os cuffs azuis e o seu ponto de entrada na parede abdominal, obtendo-se desta maneira uma curvatura ideal para impedir que se criem vincos no SUB (Figura 19). Uma vez o sistema posicionado é efetuado o flush do mesmo em duas etapas. Num primeiro tempo é bloqueado manualmente em ambos os lados para verificar que não hajam perdas de urina na junção cateter-válvula e, num segundo tempo, procede-se ao flush do SUB na tentativa de detetar algum problema (Berent e Weisse, 2013a). Resta fixar a válvula subcutânea à parede abdominal com um fio de sutura 2-0 ou 3-0 não absorvível e fechar o abdómen de maneira convencional.

Não ocorreram complicações a nível intraoperatório em nenhum dos casos clínicos. Para além disso, no caso clínico nº 4 também se realizou uma cistostomia para retirar os cálculos vesicais que tinham sido detetados à ecografia e radiografia abdominais. O fato de não se recorrer à ecografia ou fluoroscopia, permitiu tornar a execução desta técnica cirúrgica ainda mais rápida, não comprometendo a sua correta execução.

Figura 19. Fotografia da parte final da cirurgia de colocação de um SUB, onde se observa a ligação dos cateteres de cistostomia e nefrostomia à válvula subcutânea (Imagem gentilmente cedida pelo CHV Frégis).

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No pós-operatório imediato é realizada uma radiografia abdominal com a injeção de produto de contraste radiopaco no SUB para verificar o bom posicionamento do sistema e a ausência de perdas de urina. Através de uma agulha de Huber é injetado progressivamente 3 ml de contraste Omnipaque® (Iohexol 350 mg Iodo/ml) no diafragma da válvula subcutânea (Figura 20), visualizando-se a presença de contraste tanto ao nível da bexiga, como da pélvis renal.

Figura 20. Radiografias ventro-dorsal e latero-lateral obtidas depois da injeção do contraste, observando-se a presença deste tanto na cavidade piélica, como vesical (Imagens gentilmente cedidas pelo CHV Frégis).

Para além disso, a analgesia (durante o período de hospitalização), a fluidoterapia e a alimentação, através da sonda nasoesofágica ou entérica, foram mantidas. Um seguimento dos